Din aceeași categorie

ORL.ro

Abstracte Forum ORL.ro 2015

ORL.ro

Cancerul foselor nazale şi al sinusurilor paranazale - Caz clinic: formaţiune tumorală nazoetmoidală dreaptă - carcinom adenoid chistic slab diferenţiat

ORL.ro

Paroxismia vestibulară - compresia vasculonervoasă a nervului cohleo-vestibular

Introducere

Meatoplastia are ca scop asigurarea unei ventilaţii efi­cien­te a stratului epidermic al conductului auditiv ex­tern pe toată lungimea sa, precum şi a epiteliului de aco­pe­rire a cavităţilor otomastoidiene postoperatorii.

Se disting, astfel, două variante de meatoplastii:

1. Meatoplastia pentru tratamentul otitelor externe cronice recidivante şi pentru abordul chirurgical endaural al afecţiunilor conductului auditiv şi al urechii medii.

2. Meatoconcoplastia ca timp operator în efectuarea tehnicilor deschise sau în revizia cavităţilor umede otomastoidiene postoperatorii.

Ambele variante de meatoplastii se impun pentru prevenirea sau pentru tratarea unor patologii cronice secundare locale.

1. Meatoplastia pentru corectarea unui meat auditiv extern ineficient

Conductul auditiv extern (CAE) este acoperit de un tegument care îşi modifică grosimea şi structura histologică în funcţie de profunzimea sa. Stratul epi­der­mic al acestuia se întinde de la nivelul meatului auditiv extern până pe suprafaţa membranei timpanice, cu 3-5 straturi de celule epidermice. Fiziologia normală a multiplicărilor celulare superficiale şi modalitatea eliminării straturilor de cheratină au fost descrise de D. Boedts încă din 1978⁽²⁾.

Cercetările sale microscopice cu martori aplicaţi pe suprafaţa membranei timpanice au demonstrat că eliminarea straturilor superficiale de cheratină se produce dinspre umbo către periferie şi în continuare spre meatul auditiv extern. Pentru ca această mişcare mi­croscopică să se producă este necesar ca suprafaţa mem­branei timpanice şi a epidermului CAE să fie bine ventilată şi să fie menţinută uscată.

Un orificiu meatal îngustat, printr-o conformaţie ana­to­mică aparte, un conduct auditiv extern strâmt şi cudat exagerat favorizează întreţinerea unui grad de umi­ditate crescut după spălat, baie, duş sau piscină, la care se pot suprapune şi eventuale depozite ceruminoase. În acest fel se creează condiţiile ca suprafaţa epider­mu­lui să nu se mai poată descuama normal (cheratina să nu se mai detaşeze), stratul epitelial extern să se macereze şi să dispară bariera normală antimicrobiană şi antifungică. Astfel poate să apară suprainfecţia lo­ca­lă cu stafilococ, Proteus, Pseudomonas, Escherichia coli, Aspergillus sau Monilia, agenţii patogeni constataţi cel mai frecvent în etiologia otitelor externe cronice bac­te­rie­ne sau micotice.

Otitele externe cronice pot recidiva la bolnavii care prezintă conformaţia anatomică menţionată anterior, precum şi la cei cu un teren alergic sau diatezic mai greu de corectat.

Referindu-ne la conformaţia anatomică a meatului auditiv extern, acesta poate fi cu dimensiuni reduse, atât prin proiecţia exagerată spre anterior a cartilajului concal, cât şi printr-un rebord osos posterior hiper­tro­fic al conductului sau printr-un cartilaj tragal supra­dimensionat. În aceste condiţii, meatul auditiv extern nu se mai prezintă sub forma unui orificiu rotund sau ovalar, ci sub forma unei fante (figura 1), în care se poate aplica cu dificultate un specul auricular de mici dimensiuni. Rezultă astfel o aeraţie insuficientă a tegumentului conductului, ceea ce reprezintă o condiţie esenţială în apariţia patologiei secundare. În acelaşi timp, posibilitatea abordării unei chirurgii endaurale pentru patologia CAE şi a urechii medii este practic imposibilă.
 

Corectarea chirurgicală în astfel de cazuri se poate realiza prin meatoplastie, a cărei realizare chirurgicală a fost descrisă în două variante, de către doi autori, Mirck şi Hunsaher.

În pregătirea preoperatorie este important ca afec­ţiu­nea inflamatorie cronică, în general localizată în jumă­ta­tea internă a CAE, să fie tratată astfel încât otoreea să fie absentă şi tegumentul conductului să nu prezinte sem­ne inflamatorii recente. Anestezia este de obicei locală, cea generală fiind rezervată copiilor sau persoanelor anxioase.

Intervenţia chirurgicală

Tehnica operatorie Mirck presupune incizii pentru crearea a trei lambouri epidermice triunghiulare, decolarea cu tot cu pericondru de pe cartilajul concal (figura 2), secţionarea şi ablaţia excesului de cartilaj concal (figurile 3 şi 4), finalizată prin rabatarea în poziţiile iniţiale ale lambourilor decolate şi sutura lor cu fire atraumatice (figurile 5 şi 6).
 

Tehnica operatorie Hunsaher

În această tehnică se practică incizii longitudinale la orele 12.00 şi 6.00 din profunzime, de pe conductul osos de la jumătatea CAE, în contact cu acesta, spre exterior, până la 8-10 mm de marginea posterioară a concăi. Cele două incizii se unesc printr-o contraincizie concavă, orientată spre interior, aceasta interesând tegumentul şi pericondrul până la cartilajul concal. Lamboul se decolează de pe cartilaj şi în profunzimea conductului, având în atenţie ca acesta să rămână intact până la decolarea sa de pe peretele posterior osos al CAE (figura 7). Se pune astfel în evidenţă cartilajul concal, care se va exciza împreună cu ţesutul fibroconjunctiv subiacent până la nivelul suprafeţei osoase a conductului. Dacă rebordul osos posterior se bombează prea mult, limitând diametrul normal anteroposterior al meatului, se recomandă aplatizarea sa cu freza. Lamboul tegumentar eliberat se repoziţionează cu o tracţiune uşoară spre exterior (figura 8). Rezultă astfel un exces tegumentar în capătul exterior al lamboului, care se secţionează şi se suturează, ca grefă de piele liberă, în regiunea superioară rămasă descoperită. Sutura cu fire atraumatice a lamboului şi a grefei va oferi o deschidere largă meatală cu vedere directă asupra membranei timpanice (figura 9). Pansamentul otochirurgical se schimbă la 7-10 zile, odată cu îndepărtarea firelor. Tratamentul antibiotic general nu este obligatoriu. Căldura locală aplicată timp de 7-10 zile favorizează vindecarea şi integrarea grefei de pielea liberă.
 

Rezultatele postoperatorii deosebite ne-au determinat să folosim această tehnică în ultimii 30 de ani, contribuind decisiv la vindecarea otitelor externe cronice recidivante şi a miringitelor cronice granuloase⁽⁸⁾.

2. Meatoplastia (meatoconcoplastia) ca timp operator în tehnica deschisă sau în revizia ca­vi­tăţilor otomastoidiene umede postoperatorii

a. În tehnica deschisă, scopul intervenţiei este obţinerea unui orificiu meatal cu o deschidere direct proporţională cu suprafaţa cavităţii operatorii, care va necesita o ventilaţie suficientă. Deschiderea largă va permite accesul direct asupra tuturor pereţilor cavităţii mastoidiene.

Tehnica operatorie folosită se poate schematiza după cum urmează:

1. Incizie retroauriculară la 15-20 mm de inserţia pa­vi­lionului, efectuată de la începutul operaţiei, decolarea păr­ţilor moi cu lambou mic musculoperiosteal (la care se va renunţa în final), scheletizarea tegumentului pe­re­ţilor superior, posterior şi inferior de pe planul fi­bro­cartilaginos, de pe conduct şi conservarea lui în pro­fun­zime cât este posibil, secţionarea acestuia în apropierea le­ziunilor.

2. Decolarea pavilionului spre anterior şi fixarea cu de­păr­tă­torul autostatic.

3. Recoltarea unui fragment de aponevroză temporală cât mai mare.

4. Îndepărtarea leziunilor, obţinerea unei cavităţi post­­ope­ratorii timpano-atico-mastoidiene, cu con­ser­va­­rea structurilor anatomice care să permită o re­con­struc­­ţie funcţională imediată sau ulterioară (timpul 2 func­ţional).

5. Evaluarea dimensiunilor cavităţii mastoidiene după aplatizarea rebordurilor osoase superior, posterior şi inferior, cu pereţii fără recesuri (funduri de sac), cu zone de os frezat sănătos şi cu aplatizarea masivului facial. Dacă este necesar, se vor micşora dimensiunile unui cartilaj tragal hipertrofic (figura 10).
 

6. Efectuarea a patru incizii longitudinale principale în lamboul posterior fibrocartilaginos, la orele 12, 2, 4 şi 6 pentru urechea stângă şi 12, 10, 8 şi 6 pentru ure­chea dreaptă (figura 11). Aceste incizii pornesc de la ni­velul concăi până la marginea profundă a lamboului fi­bro­cartilaginos. Se creează astfel trei lambouri (postero-su­perior, posterior şi postero-inferior), care în partea ex­ter­nă au în structură cartilaj concal şi ţesut fibro­con­junc­tiv subiacent (figura 11). Acest ţesut şi cartilajul se decolează, păstrând pericondrul în grosimea lamboului tegumentar, şi se îndepărtează, mai mult sau mai puţin, în funcţie de mărimea cavităţii. Se secţionează în aşa fel încât linia de exereză cartilaginoasă să se suprapună aproximativ cu rebordurile osoase ale cavităţii postoperatorii (linia punctată din figura 11).
 

7. Acoperirea cavităţii postoperatorii cu fragmente de aponevroză temporală, cu sau fără reconstrucţia unui neotimpan, peste care se aplică epidermul lambourilor meatoconcale.

8. Fixarea pericondrului posterior concal la periostul din marginea rebordurilor osoase ale cavităţii, în trei puncte de sutură pentru cele trei lambouri, tracţionând mult spre posterior pavilionul.

9. Din tracţiunea posterioară rezultă un exces de tegument la nivelul inciziei retroauriculare de cir­ca 10-15 mm lăţime, sub forma unei semilune care se excizează. Subţierea acestui tegument prin în­de­păr­tarea ţesutului adipos permite obţinerea a două tri­un­ghiuri care se vor fixa ca grefe de piele liberă la ni­ve­lul zonelor descoperite ale inciziilor de la orele 12 şi 6 (figura 12).
 

Înaintea efectuării pansamentului otochirurgical sunt necesare inspecţia cavităţii mastoidiene, irigarea cu betadină diluată, aspiraţie, irigarea cu soluţie de antibiotic (după antibiogramă) şi aspiraţia finală.

La cazurile care prezintă un tragus hipertrofic care ar putea diminua diametrele noului meat, se recomandă rezecţia parţială pentru micşorarea acestuia.

10. Pansamentul otochirurgical al cavităţii se face cu mătase de paraşută pe liniile de incizie a lambourilor şi cu gelfoam, tegumentul lambourilor acoperind fragmentele de aponevroză. Nu se aplică meşe de tifon în cavitate.  

11. Sutura inciziei retroauriculare după ablaţia excesului de tegument.

12. Menţinerea dimensiunilor noului orificiu meatal cu un conformator improvizat din capătul unei seringi de 2 sau 5 centimetri cubi, în funcţie de mărimea acestuia. In­tro­du­cerea acestui conformator nu trebuie să preseze lam­bou­rile din structura noului meat, pentru a nu determina per­turbarea vascularizaţiei locale şi necroza secundară a lambourilor. Se menţine dimensiunea noului meat până la cicatrizarea finală şi, prin amplasarea mai multor meşe subţiri de tifon, care să nu atingă pereţii ca­vi­tăţii, să se realizeze în acelaşi timp şi absorbţia epan­şa­mentului serohematic postoperatoriu. Schimba­rea periodică a acestor meşe şi aspirarea superficială a cheagurilor din cavitate pe durata a 10-14 zile, urmărirea menţinerii asepsiei locale şi a diametrelor noului meat până la vindecarea definitivă sunt la fel de importante ca şi ceilalţi timpi operatori. Profilaxia infecţiei secundare este determinantă până la cicatrizarea finală. 

b. În revizia cavităţilor umede sau instabile, care nu au o meatoplastie corespunzătoare, timpii operatori sunt aceiaşi, cu menţiunea că reintervenţia trebuie să corecteze conformaţia cavităţii postoperatorii şi îndepărtarea eventualelor leziuni restante (surplomburi osoase ale rebordurilor, masiv facial înalt, granulaţii, zone de osteită, funduri de sac etc.). Frezarea surplomburilor osoase trebuie să obţină o cavitate cu pante line (clasica comparaţie cu „farfuria de supă”), cu vizibilitate perfectă prin orificiul de meatoplastie asupra recesului posterior, a vârfului mastoidei şi zonei timpano-aticale.

În această variantă a tehnicii, decolarea părţilor moi trebuie să urmărească evidenţierea rebordurilor osoase ale cavităţii mastoidiene şi protejarea epidermului în zonele cele mai profunde, până la nivelul leziunilor.

După îndepărtarea zonelor de granulaţie şi osteită restante, precum şi după frezarea surplomburilor osoase, cavitatea va avea dimensiuni şi o suprafaţă mai mare de acoperit. Acoperirea zonelor de os proaspăt frezate se poate face cu fragmente de aponevroză temporală sau cu mici fragmente de grefă de piele liberă (recoltate cu dermatomul), între acestea lăsându-se un spaţiu de circa 2 mm.

Crearea lambourilor meatoconcale, aplicarea lor în cavitate, fixarea prin sutură pe periostul mastoidian, pansamentul otochirurgical al cavităţii şi al orificiului meatal, sutura retroauriculară, menţinerea dimensiunilor noului meat, îngrijirile şi evoluţia post­ope­ratorie sunt similare cu cele din efectuarea tehnicii deschise.

La toate variantele de meatoplastii în perioada post­ope­ratorie se poate stimula circulaţia prin şedinţe de căldură locală, favorizând astfel integrarea grefelor de piele liberă, vindecarea şi reepitelizarea cavităţii mastoidiene. Este interzisă umezirea pansamentului şi ulterior a pătrunderii apei în cavitate, în scopul prevenirii suprainfecţiei secundare, precauţie pe care pacientul trebuie s-o respecte în totalitate.

Prezentarea acestei tehnici de meatoconcoplastie, verificată în numeroasele cazuri din ultimii ani, are ca scop îmbunătăţirea tehnicilor din tratatele clasice, care după cicatrizarea finală determinau obţinerea unor diametre insuficiente sau chiar un grad de stenozare a noului orificiu meatal.

Rezultatele ambelor variante de meatoplastie s-au concretizat prin vindecarea otitelor externe cronice recidivante, precum şi în obţinerea unor cavităţi postoperatorii stabile, bine aerate, fără patologie secundară. Aceste cavităţi au necesitat o igienizare superficială la 6, 12 sau chiar 24 de luni pentru îndepărtarea descuamărilor epiteliale normale sau a depunerilor ceruminoase lamelare.

Concluzii

1. Meatoplastia contribuie decisiv la vindecarea otitelor externe cronice recidivante la pacienţii cu o ventilaţie insuficientă a conductului auditiv extern.

2. Necesitatea meatoplastiei în chirurgia otologică s-a impus odată cu apariţia „bolii cavităţii postoperatorii otomastoidiene”, a numeroaselor recidive locale cu otoree, granulaţie sau colesteatoză.

3. Tehnica operatorie trebuie să asigure fixarea lambourilor meatoconcale pe periostul rebordurilor cavităţii mastoidiene primare sau după revizia chirurgicală, evitându-se astfel tendinţa de strângere, de micşorare, în cursul procesului de cicatrizare a meatului nou creat.

4. Aeraţia suficientă a cavităţii otomastoidiene se obţine printr-un meat cu dimensiuni adecvate mărimii suprafeţei de ventilat.