Din aceeași categorie
Introducere
Chirurgia endoscopică rinosinuzală a crescut ca pondere în rezolvarea modernă a majorităţii afecÅ£iunilor ce implică sinusurile ÅŸi fosele nazale. Există operaÅ£ii unde ne putem întâlni cu complicaÅ£ii de tip hemoragic, ceea ce impune prezenÅ£a unui câmp operator clar, în vederea continuării pas cu pas a tehnicilor chirurgicale în funcÅ£ie de reperele existente.
Intraoperator, hemoragiile pot fi minore, medii sau majore, fiecare dintre acestea având o modalitate aparte de rezolvare. Gravitatea sângerării Å£ine de patologia preexistentă. Există intervenÅ£ii chirurgicale cu risc de sângerare crescut: sinuzitele complicate cu un status infecÅ£ios ridicat, reintervenÈ›iile chirurgicale (revision surgery), tumorile benigne, tumorile maligne etc.
Atât timp cât nu există patologie tumorală, cele mai importante surse de sângerare sunt reprezentate de pata vasculară Kiesselbach ÅŸi de intervenÅ£iile chirurgicale care se adresează cornetului nazal inferior. Un rol esenÅ£ial în succesul intervenÅ£iei chirurgicale îl deÅ£in metodele de hemostază realizate la sfârÅŸitul operaÅ£iei (tamponament nazal).
Materiale ÅŸi metode
Ca variante de hemostază în hemoragiile minore, avem mijloace de aplicare locală cu meÅŸe hemostatice, cu substanÅ£e vasoconstrictoare sau infiltraÅ£ie cu soluÅ£ie de xilină adrenalinată la nivelul zonelor adiacente hemoragiei. Alte metode de hemostază locală sunt reprezentate de:
• electrocauterul bipolar sau monopolar (figura 1), utilizat la nivelul zonelor hemoragice;
• vaporizarea laser prin circumscrierea zonei hemoragice;
• hemostaza prin radiofrecvenţă;
• coagularea cu argon-plasmă din boala Rendu-Osler.
Pot fi utilizate, de asemenea, soluÅ£ii topice precum Arista (agent hemostatic biodegradabil sub formă de pulbere, ce se resoarbe complet în 24-48 de ore de la aplicare), acidul tranexamic (antifibrinolitic, ce inhibă competitiv activarea plaminogenului în plasmină)(1,2), Vivostat (ce permite pregătirea fiabilă ÅŸi reproductibilă a fibrinei autologe sau îmbogăţite plachetar prin procesarea de sânge de la pacient)(3,4,5) ÅŸi geluri hemostatice - Floseal (figura 2)(6,7), Synaero, NovaShield.
În cazul sângerărilor cu importanţă crescută se practică ligatura vasculară (ligatura arterei sfenopalatine - la nivelul găurii sfenopalatine, ligatura arterei maxilare interne - la nivelul fosei pterigomaxilare sau ligatura arterei carotide externe)(8). Lezarea arterei etmoidale anterioare determină hematom retrobulbar ce necesită decompresie orbitară pentru evacuare(9).
Odată cu apariţia bureţilor hemostatici, nu a mai fost necesar tamponamentul nazal posterior.
Există mai multe tipuri de bureÅ£i hemostatici resorbabili ÅŸi neresorbabili ce pot fi utilizaÅ£i la sfârÅŸitul intervenÅ£iei chirurgicale. Cei neresorbabili sunt expandabili, pe bază de poliacetat de vinil (Merocell, Ivalon(10)) sau Rapid-Rhino (balonaÅŸ hemostatic acoperit de un material textil care odată umezit se transformă într-un gel lubrifiant - figura 3), iar dintre cei resorbabili amintim Gelaspon (figura 4), Nasopore (figura 5), Sinupore ÅŸi Tachosil.
Discuţii
Chirurgia endoscopică rinosinuzală prezintă beneficiul vizualizării directe a sursei sângerării, astfel încât aceasta poate fi monitorizată.
Pentru sângerările mici, medii ÅŸi majore există un întreg arsenal terapeutic pe care îl putem utiliza la nivel intraoperator. Cel mai frecvent în cazul sângerărilor mici se utilizează meÅŸele cu substanÅ£e vasoconstrictoare, în cazul sângerărilor medii, electrocauterul bipolar Å£intit sub control endoscopic, iar în cazul sângerărilor majore, ligaturile vasculare.
În urma chestionarelor de satisfacÅ£ie completate constant de către pacienÅ£i, singura obiecÅ£ie comună asupra actului medico-chirurgical este reprezentată de tamponamentul nazal prelungit între 24 ÅŸi 48 de ore, ce afectează considerabil calitatea vieÅ£ii pacienÅ£ilor.
Sunt situaÅ£ii în care, în general, nu se poate renunÅ£a la tamponamentul nazal: chirurgia care vizează rezecÅ£ia-repoziÅ£ia septală ÅŸi chirurgia sângerândă a cornetului nazal inferior.
Chirurgia endoscopică realizată cu meticulozitate, cunoaÅŸterea reperelor anatomice, respectarea timpilor operatori pas cu pas ÅŸi evitarea zonelor cu posibile surse de sângerare vor face ca la finalul intervenÅ£iei chirurgicale să ne găsim în faÅ£a unui câmp operator curat, fără sângerări active prezente.
Există pacienÅ£i ce nu prezintă comorbidităţi, sunt complianÅ£i ÅŸi ne permit să nu îi tamponăm. Modalităţile de evitare a tamponamentului nazal (bureÅ£i complet resorbabili, geluri vasoconstrictoare(11,12)) sunt foarte uÅŸor de suportat, nu aplică presiune ÅŸi au un rol hemostatic intens.
Concluzii
Odată cu înmulÅ£irea tehnicilor chirurgicale, creÅŸte ÅŸi numărul de complicaÅ£ii intraoperatorii. Un rezultat terapeutic bun implică o hemostază bine realizată la finalul operaÅ£iei. Posibilitatea utilizării tehnicilor endoscopice determină o hemostază intraoperatorie eficientă.
hemostazăendoscopică rinosinuzală