Din aceeași categorie

Medic.ro

Medicul de familie în relaţia cu familia/aparţinătorii pacientului cu boala Alzheimer

Medic.ro

Medic 2.0 – avantaje şi dezavantaje în folosirea reţelelor sociale

Medic.ro

Arta, mijloc de comunicare şi dezvoltare

Pierderea bruscă și nedureroasă a vederii la un ochi reprezintă o urgență medicală pe care medicii de familie o pot întâlni în cabinete sau în unitățile de primiri urgențe. Ocluziile vasculare retiniene (OVR), incluzând ocluzia arterei retiniene centrale (OACR), ocluzia unui ram arterial retinian, ocluzia venei retiniene centrale (OVCR) și ocluzia unui ram venos retinian, au un prognostic de obicei rezervat, putând duce la pierderi permanente de vedere. Ocluziile vasculare retiniene reprezintă urgențe oftalmologice care, de cele mai multe ori, sunt markeri ai unor afecțiuni cardiovasculare. Ocluzia arterei centrale retiniene sau cea a unei ramuri arteriale sunt cauzate de obicei de un embol și reprezintă evenimente acute ischemice corespondente accidentului vascular cerebral⁽¹⁾. Ocluziile venoase retiniene sunt mai puțin urgente și se asociază frecvent cu alți factori de risc cardiovascular precum hipertensiunea, diabetul zaharat, dislipidemia și boala cronică de rinichi. Retina este considerată o adevărată ,,fereastră vasculară”, patologia arterelor și venelor retiniene semnalând frecvent boli vasculare subiacente (ateroscleroză, fibrilație atrială, vasculite) sau factori de risc cardiometabolici slab controlați⁽¹⁾. Este esențială recunoașterea cât mai precoce a ocluziilor vasculare retiniene ca semne de alarmă pentru bolile cardiace și accidentul vascular cerebral.

Ocluzia arterială retiniană

Ocluzia arterială retiniană este considerată corespondentul ocular al accidentului vascular cerebral ischemic și necesită trimiterea de urgență, în câteva ore, către serviciile de reperfuzie. Ocluzia arterială retiniană este caracterizată de scăderea bruscă (în câteva secunde) și profundă, nedureroasă a acuității vizuale monoculare. În funcție de artera afectată, simptomatologia variază de la pierderea totală a vederii până la lipsa perceperii luminii (ocluzia arterei oftalmice), pierderea vederii pe întreg câmpul vizual (OACR) sau doar pe un anumit segment de câmp vizual (un ram al arterei retiniene). Uneori, în situația în care artera cilioretiniană este permeabilă și perfuzată, acuitatea vizală poate fi păstrată. Un semn important îl reprezintă și dispariția reflexului fotomotor direct la ochiul afectat cu păstrarea reflexului fotomotor consensual (ochiul neafectat). De asemenea, este important de identificat în istoricul pacientului alte episoade de amauroză fugace (pierderi scurte de vedere), repetarea episoadelor orientând mai degrabă către o etiologie embolică. În situația pierderii bruște a vederii monoculare, pacientul trebuie trimis de urgență la spital, necesitând evaluare de urgență pentru un posibil accident ischemic cerebral, care poate însoți sau urma unei ocluzii arteriale retiniene. Examenul fundului de ochi inițial poate fi normal (primele ore), ulterior apar modificări caracteristice (edem papilar, edem retinian ischemic, flux sanguin segmentar vizibil la biomicroscopia cu lampă cu fantă și, ulterior, în câteva ore, apare aspectul tipic de „cireașă maculară”, din cauza culorii roșii a foveei și a edemului retinian care creează nuanța de albire) – figura 1. În situația în care este afectat un ram arterial retinian mai mic, simptomatologia va fi limitată la pierderea parțială a acuității vizuale în câmpul vizual corespunzător ramului arterial afectat. Este important de subliniat faptul că, în situația unei ocluzii arteriale retiniene, pacienții pot avea un accident ischemic cerebral silențios concomitent sau pot prezenta un accident ischemic cerebral în următoarele săptămâni, motiv pentru care este necesară îndrumarea pacientului cât mai rapid către un centru de neurologie cu posibilitatea intervenției de reperfuzie⁽¹⁾.

Principalele cauze ale ocluziei arteriale retiniene sunt reprezentate de prezența unui embol care blochează artera ce furnizează sânge retinei, cel mai adesea cu originea într-o placă de aterom de la nivelul arterelor carotide, un tromb intracardiac pe fond de fibrilație atrială, boală valvulară, tulburări de coagulare sau în condițiile afectării endoteliului vascular în cadrul unei boli inflamatorii. De aceea, pacientul va trebui investigat pentru decelarea cauzelor care au determinat obstrucția arterială și tratarea acestora, în scopul prevenirii unui eveniment cardio-/cerebrovascular major. Mecanismele prin care se produce obstrucția arterială retiniană sunt: obstruarea lumenului arterial cu un embol sau cu un tromb, spasm arterial, leziuni endoteliale inflamatorii arteriale sau leziuni traumatice^(2-7).

În cazul unui pacient care suferă o ocluzie arterială retiniană, este necesar să se inventarieze și să se trateze factorii de risc.

• Factori de risc cardiovascular: vârsta înaintată, sexul masculin, hipercolesterolemie, hipertensiune arterială, diabet zaharat, fumatul, obezitatea, ateroscleroza și disfuncția endotelială^(3,5-9).
• Surse embolice: stenoză de arteră carotidă, fibrilație atrială, boală valvulară, disfuncție diastolică de ventricul stâng^(2,6-14).
• Hipercoagulabilitate și trombofilie: hiperhomocisteinemie, deficitul de proteine C și S, factorul V Leiden^(6,8,9,14).
• Condiții inflamatorii și boli autoimune: arterita cu celule gigante, LES, poliarterita nodoasă, granulomatoza cu poliangeită, sindrom Susac^{(3,5,6,7,9,11)}.
• Alte cauze: stenoza arterei carotide (vârstnici), disecția carotidiană (tineri).
• Ocluzia arterială bilaterală poate fi rar întâlnită, în situația unei tulburări de coagulare sau a unei vasculite sistemice.

Ocluzia arterială retiniană necesită examen oftalmologic de urgență, investigații de specialitate (tomografie cu coerență optică, angiofluorografie) și, în funcție de cauza suspicionată:

• examen neurologic clinic și imagistic (RMN, CT, angio-CT cerebral, Doppler de artere carotide);
• examen cardiologic – măsurarea tensiunii arteriale, examenul arterelor periferice, electrocardiogramă, holter ECG (fibrilație atrială), ecocardiografie trans­to­racică/transesofagiană (valvulopatii, prezența unui tromb intracardiac, existența unui defect septal, diskinezii de perete ventricular);
• examene de laborator – VSH, proteina C reactivă (sindrom inflamator), hemoleucogramă, coagulogramă și teste pentru coagulopatii și trombofilie, sindrom antifosfolipidic, dozarea homocisteinei serice;
• consult reumatologic ulterior în cazul suspiciunii unei colagenoze, biopsie de arteră temporală (arterita Horton).

Ocluzia arterială retiniană reprezintă o urgență de tratament, fiind necesară restabilirea fluxului sanguin cât mai rapid, pierderea de vedere fiind ireversibilă la patru ore de la ocluzie^(3,9,15). Numeroase studii nu au arătat eficacitatea deosebită a diferitelor metode terapeutice asupra recuperării vederii, iar unele dintre proceduri pot cauza hemoragii cerebrale sau alte complicații. Fibrinoliza prin administrarea de activator tisular de plasminogen intraarterial a provocat hemoragii intracerebrale fără beneficiu asupra vederii (studiul EAGLE). Dacă pacientul ajunge în fereastra terapeutică de patru ore într-o unitate spitalicească de reperfuzie, se poate lua în considerare tromboliza cu activator tisular de plasminogen administrat intravenos. Deși există metaanalize, acestea au negat existența unui beneficiu pe termen lung asupra vederii, iar hemoragiile cerebrale au fost fatale în unele cazuri^(2,4,5,16). Alte măsuri de tratament includ: vasodilatare prin isosorbid dinitrat, inhalare de carbogen (95%O₂ și 5%CO₂ pentru creșterea fluxului sanguin), oxigenoterapie hiperbarică, pentoxifilină^(17,18), masaj ocular (în scopul deplasării embolilor distal pentru a reduce suprafața ischemiei), paracenteza camerei anterioare (scade presiunea intraoculară și permite embolului să se deplaseze distal), acetazolamidă, manitol i.v., soluții oftalmice antiglaucomatoase^(3,5,6) și reducerea edemului retinian prin metilprednisolon intravenos.

Complicațiile OACR sunt atrofia optică definitivă (în câteva săptămâni), neovascularizația irisului, retinei sau a unghiului cu glaucom neovascular secundar (10-15%). Aceste complicații pot fi parțial prevenite prin intervenția terapeutică rapidă și prin proceduri cum ar fi panfotocoagularea laser și examen oftalmologic regulat. Prognosticul și evoluția depind de cauza care a determinat obstrucția, de posibilitatea de îndepărtare a ei și de ramul arterial care a fost obstruat. În OACR, pierderea vederii este de obicei definitivă, în timp ce în afectarea unui ram mai puțin important se poate recupera în proporție variabilă în funcție de intervenția terapeutică. După rezolvarea evenimentului acut, pacientul va fi investigat pentru posibile cauze ale ocluziei, fiind de multe ori necesară colaborarea interdisciplinară (medic de familie, oftalmolog, cardiolog, neurolog, medic imagist, diabetolog, reumatolog). Se va avea în vedere tratarea factorilor de risc identificați, cu ținte pentru tensiunea arterială <130/80 mmHg (inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron, blocante ale canalelor de calciu, diuretice), ținte pentru LDLc (5). Studiile au arătat faptul că pacienții care suferă obstrucție la nivelul unei artere retiniene (în special la nivelul arterei centrale a retinei) prezintă risc crescut de accident vascular cerebral în săptămânile următoare și, de asemenea, un risc crescut de a decela fibrilație atrială în următorii doi ani^(3,12,13).

Ocluzia venoasă retiniană

Ocluzia venei centrale a retinei sau a unui ram venos retinian reprezintă frecvent o complicație ce survine la persoane care prezintă factori de risc cardiovascular necontrolați. OVCR se produce de obicei printr-un tromb format lângă lamina cribrosa la pacienți cu HTA, diabet zaharat sau glaucom cu unghi deschis. Ocluzia unui ram venos retinian este frecvent consecința compresiunii realizate de o arteră rigidă care determină turbulențe circulatorii, modificări endoteliale și formarea trombului la acest nivel (triada Virchow)⁽²⁰⁾. Aceste modificări apar la pacienții cu factori de risc cardiovascular necontrolați: HTA, obezitate, fumat, dislipidemie, boală cronică de rinichi sau glaucom, hipermetropie.

Ocluzia venei centrale retiniene este caracterizată de tulburări de vedere (vedere încețoșată subacută) apărute la o persoană ce prezintă factori de risc cardiovascular sau patologii cardiometabolice necontrolate. Obstrucția unui ram venos periferic poate determina pierderea vederii tranzitoriu sau poate fi asimptomatică. La examenul fundului de ochi se observă vene retiniene dilatate, tortuoase, hemoragii retiniene, pete albicioase (cotton wool spots) și edem retinian (blood and thunder appearance) – figura 2. Examenul de specialitate oftalmologic se completează cu gonioscopie, angiografie cu fluoresceină și tomografie în coerență optică (OCT) pentru a evidenția asocierea glaucomului, a ischemiei arteriale și pentru monitorizarea edemului macular.

Factori de risc și afecțiuni asociate cu ocluzia venoasă retiniană:

• Diabetul zaharat^(19,20).
• Factori de risc cardiovascular – HTA, boli cardiovasculare, hipercolesterolemia, ateroscleroza, obezitatea, insuficiența cardiacă congestivă, patologia tiroidiană^(20,21,31).
• Boala cronică de rinichi⁽¹⁹⁾.
• Hiperhomocisteinemia^(14,19-24).
• Infarct miocardic acut. O metaanaliză recentă (2024) a evidențiat o asociere puternică între OVCR și riscul crescut de infarct miocardic acut (69,1%), în special la persoanele tinere, în timp ce pentru ocluzia unui ram venos retinian nu s-a găsit o corelație semnificativă^(25,26). Se subliniază necesitatea investigării și tratării factorilor de risc cardiovascular în cazul persoanelor care suferă o ocluzie venoasă retiniană, pentru a preveni un sindrom coronarian sau cerebrovascular acut.
• Accident vascular cerebral⁽²⁷⁾.
• Boli cerebrovasculare noninfarct⁽²⁸⁾.
• Hipercoagulabilitatea întâlnită în trombofilie, sindrom antifosfolipidic, rezistența la proteina C activată (mutația factorului 5 Leiden), deficiența de proteine C și S, alături de mutația genei protrombinei (G20210A) sunt de luat în considerație ca factori favorizanți, mai ales la tineri^{(14,20,25,28)}.
• Boli autoimune – artrită reumatoidă, boala de colagen, lupus eritematos sistemic, sarcoidoză, sifilis^{(19,20,22,28)}.
• Neoplazii hematologice – policitemia vera, mielom multiplu, leucemie^(20,22).
• Medicamente (diuretice, contraceptive orale).
• Glaucom.

Pacienții care au suferit un eveniment de ocluzie venoasă retiniană vor trebui evaluați în următoarele săptămâni pentru identificarea factorilor de risc asociați și managementul lor. Sunt necesare investigații de specialitate după caz (cardiolog, neurolog, oftalmolog, diabetolog, nefrolog) și examene de laborator (hemoleucogramă, teste de coagulare, probe inflamatorii, profil lipidic, glucidic, probe funcționale renale, tiroidiene, hepatice, teste pentru boli autoimune și examene imagistice) adaptate fiecărui caz.

Terapia imediată a ocluziilor venoase retiniene pre­su­pune prezentarea pacientului într-un centru de spe­cia­li­tate în primele două ore pentru a putea fi încer­ca­tă reperfuzia. Recuperarea completă a vederii este li­mi­ta­tă, dar tratamentul medicamentos poate limita com­pli­ca­ții­le ce pot apărea (neovascularizație iriană, glaucom, he­mo­ra­gii vitreene, tracțiuni și dezlipiri ale retinei). Tra­ta­men­tul include injecții intravitreene cu substanțe anti-VEGF (aflibercept, ranibizumab) efectuate lunar timp de șase luni, apoi la nevoie, corticoizi (triamcinolon) pentru reducerea edemului intraretinian, fotocoagulare laser pentru tratarea zonelor de ischemie și prevenirea neovascularizației^(20,29,30). Implantul steroidian cu dexametazonă a fost aprobat de FDA ca linie a doua de terapie pentru edemul cronic care nu răspunde la anti-VEGF. Pacienții vor fi monitorizați regulat de către oftalmolog pentru prevenirea complicațiilor (hemoragii, dezlipire de retină, cataractă, uveite infecțioase sau abacteriene ori glaucom indus de corticoterapie). Pacienții cu OVCR prezintă un risc crescut de infarct miocardic și evenimente vasculare sistemice, astfel încât sunt necesare monitorizarea și tratarea factorilor de risc și a comorbidităților (HTA, diabet zaharat, dislipidemie, obezitate, fumat)⁽³¹⁾.

Prevenția primară și secundară este esențială în cazul pacienților care sunt la risc de ocluzie venoasă sau arterială retiniană sau care au suferit un accident vascular retinian. Controlul factorilor de risc (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, hipercolesterolemia) prin mijloace igieno-dietetice și modificarea stilului de viață (oprirea fumatului, exercițiu fizic regulat, dietă de tip mediteraneean, scădere ponderală) și terapie medicamentoasă va diminua riscul unui accident vascular retinian, dar și riscul unui accident vascular cerebral sau coronarian. Examinările oftalmologice periodice ale pacienților aflați în evidența medicului de familie cu boli cardiometabolice sau cu alți factori de risc asociați (afecțiuni autoimune, coagulopatii, neoplazii hematologice) sunt esențiale pentru a monitoriza starea vaselor de sânge retiniene. În cazul decelării unui risc crescut de evenimente vasculare sau a unor patologii care expun la risc de ocluzie vasculară (fibrilație atrială, tromboză venoasă profundă, policitemia vera) se pot administra antiagregante plachetare sau anticoagulante (fibrilație atrială, tromboză venoasă) pentru a preveni formarea de trombi. Managementul pe termen lung necesită o abordare multidisciplinară.

Pentru medicii de familie, este important să recunoască și să trimită orice suspiciune de ocluzie vasculară retiniană cât mai repede, pentru evaluare oftalmologică, neurologică sau cardiologică, după caz. Următoarele recomandări practice sunt de considerat:

A. Acțiune imediată (primele două-patru ore)

• Dacă un pacient se prezintă cu pierdere bruscă și nedureroasă a vederii, se suspectează ocluzia vasculară retiniană și se trimite urgent într-un serviciu spitalicesc care să asigure consult oftalmologic, neurologic, cardiologic și imagistic – sună la 112 și activează protocolul de urgență!
• Dacă examenul fundului de ochi sugerează accident vascular cerebral ocular, pacientul va fi direcționat de urgență către centrul de imagistică cerebrală (CT sau RMN) și alte investigații imagistice oftalmologice.
• Până la sosirea echipajului de urgență, medicul de familie ar trebui să se concentreze pe înregistrarea semnelor vitale, măsurarea TA, a glicemiei capilare, ECG în 12 derivații (pentru a detecta FiA sau aritmia acută) și pe istoricul pacientului și modul de debut al simptomelor, care vor fi notate pe biletul de trimitere.
• Pacientul ar trebui să ajungă într-un centru specializat cu posibilități de tromboliză în primele patru-cinci ore (fereastra terapeutică); după depășirea ferestrei terapeutice se aplică terapie conservatoare^(4,5,7,11).

B. Investigațiile recomandate pacienților care au suferit ocluzie la nivelul unei artere sau al unei vene retiniene, după depășirea momentului acut, au ca scop identificarea factorilor de risc și a comorbidităților pentru a putea realiza prevenția evenimentelor cardiovasculare sau cerebrale ulterioare (primele 72 de ore – două săptămâni).

• Este necesar lucrul în echipa multidisciplinară: medic de familie, neurolog, cardiolog, oftalmolog, diabetolog, nefrolog.
• Neurologul va efectua examenul neurologic și imagistica cerebrală (RMN, angio-RMN, CT/angio-CT, Doppler de carotide) în urgență și, ulterior, monitorizarea pacientului, existând riscul unui accident vascular cerebral concomitent sau viitor⁽¹⁶⁾.
• Cardiologul va efectua investigații pentru decelarea fibrilației atriale sau a altei aritmii, a unor valvulopatii (ECG de repaus, holter 24-72 h, ecocardiografie trans­toracică sau transesofagiană)^(3,8,12,25).
• Oftalmologul în urgență va examina fundul de ochi, va efectua goniometrie, tomografie în coerență optică, angiofluorografie (standardul de aur)^(3,13,20). Ulterior, pacientul va fi monitorizat periodic de către oftalmolog pentru a preveni recurențele și complicațiile care pot apărea.
• Medicul de familie va investiga și va monitoriza factorii de risc și comorbiditățile prin anamneză, examen clinic și investigații paraclinice uzuale și speciale adaptate fiecărui caz (hemoleucogramă, profil metabolic, funcția renală, funcția hepatică, tiroidiană, coagulograma și investigarea unor eventuale tulburări de coagulare, probe inflamatorii și teste specifice afecțiunilor autoimune, homocisteină serică)⁽²⁰⁾.

Rolul medicului de familie este esențial în triajul urgent al pacienților cu suspiciunea unei ocluzii vasculare retiniene și trimiterea către servicii de specialitate, ulterior recomandarea unor investigații sistemice complete și consulturi de specialitate, precum și în realizarea prevenției secundare pe termen lung a evenimentelor cardiovasculare și cerebrovasculare. Se vor avea în vedere toți factorii de risc identificați, recomandări pentru promovarea unui stil de viață sănătos, controlul tensiunii arteriale (ținta TA=120-130 mmHg, dacă este tolerată), al profilului metabolic (LDL (3,5,9,12).

Autori pentru corespondență: Andreea-Cristina Baltă E-mail: andreeabalta98@gmail.com Mihaela-Daniela Baltă E-mail: balta.dana@gmail.com

CONFLICT DE INTERESE: niciunul declarat.

SUPORT FINANCIAR: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.