Introducere

Primele date în legătură cu anatomia şi fiziologia sinuzală apar în literatură încă din anul 130-201 AD, când Galen a făcut prima afirmaţie asupra „porozităţilor de la nivelul oaselor craniene”. Leonardo da Vinci a realizat primele schiţe anatomice ale sinusului frontal şi maxilar, urmat apoi de Highmore, în 1651, care a oferit detalii amănunţite asupra sinusului maxilar. Sinusul maxilar este primul sinus ca apariţie embriologică, dezvoltându-se ca o evaginare a peretelui lateral nazal de la nivelul infundibulului etmoidal. După naştere are două perioade de creştere - în primii 3 ani de viaţă şi între 7 şi 18 ani(1). 
În chirurgia endoscopică rinosinuzală este necesară o bună cunoaştere a variantelor anatomice posibile ale ostiumului sinusului maxilar primar, precum şi existenţa sau nu a unui ostium maxilar accesor (cu sau fără simptomatologie asociată). Ostiumul primar al sinusului maxilar poate fi situat oriunde de-a lungul infundibulului etmoidal, cel mai frecvent fiind descoperit posterior de treimea inferioară a porţiunii oblice a procesului uncinat(2). Atunci când există un ostium accesor, se perturbă întreg mecanismul de drenaj al sinusului maxilar. Astfel, secreţiile sinuzale sunt exteriorizate la nivelul meatului mediu, creând o scădere a presiunii intrasinuzale. Când acestea ajung în dreptul ostiumului accesor sunt practic aspirate în interiorul sinusului, producându-se astfel mecanismul de recirculare a secreţiilor sinuzale. Singura modalitate de rezolvare este cea chirurgicală, endoscopică, cu crearea unui ostium unic de drenaj al sinusului maxilar.  

Materiale şi metode

De cele mai multe ori, pacientul se prezintă cu o simptomatologie cronică, chinuitoare, refractară la variantele terapeutice medicamentoase încercate. Primul pas îl reprezintă un examen endoscopic minuţios al fosei nazale, cu punerea în evidenţă a reperelor endoscopice ale peretelui lateral nazal(3). Ostiumul accesor al sinusului maxilar se descoperă relativ simplu, fiind situat în afara infundibulului etmoidal, de cele mai multe ori inferior de porţiunea orizontală a procesului uncinat(4). Dacă procesul uncinat este hipertrofiat sau cornetul mijlociu este mărit în dimensiune (concha bullosa), vizualizarea endoscopică a ostiumului accesor va fi mult îngreunată. Algoritmul de diagnostic al afecţiunii rinosinuzale se continuă cu investigaţia radiologică de referinţă (tomografia computerizată; figura 1). În secţiunea coronală se poate observa existenţa ambelor ostiumuri şi, de asemenea, patologia asociată(5). Endoscopia cu tija de 00 pune în evidenţă localizarea precisă şi deschiderea ostiumurilor accesor şi natural. De asemenea, la examenul endoscopic se poate observa fenomenul de recirculare - secreţiile care se exteriorizează la nivelul ostiumului primar şi pătrund prin ostiumul accesor înapoi în sinus (figura 2).
Simptomatologia aferentă unui ostium accesor de sinus maxilar implică secreţii mucoase sau mucopurulente (în special matinale), presiune facială persistentă, senzaţie de respiraţie dificilă, cefalee nesistematizată. Patologia asociată a ostiumului accesor al sinusului maxilar este reprezentată de elementele anatomice ce perturbă drenajul la nivelul complexului ostiomeatal (hipertrofia de proces uncinat sau de bulă etmoidală, concha bullosa, cornetul mijlociu paradoxal încurbat, hipertrofia de cornet nazal inferior, prezenţa celulei Haller). 
Anatomia endoscopică a peretelui lateral nazal trebuie bine cunoscută de către chirurg în vederea efectuării unei antrostomii medii corecte, obţinerii unei ventilaţii sinuzale corespunzătoare şi evitării apariţiei complicaţiilor. 

Rezultate 

Este bine cunoscut astăzi faptul că drenajul fiziologic al sinusului maxilar se realizează prin ostiumul natural, situat la nivelul infundibulului etmoidal (meatul mediu). 
În măsura existenţei unui ostium accesor, se instalează mecanismul de recirculare a secreţiilor sinuzale, cu întreaga simptomatologie asociată. Decizia terapeutică vizează unirea celor două ostiumuri sinuzale într-unul singur, pentru a evita viciul de drenaj sinuzal.
Tehnica chirurgicală endoscopică are ca prim pas uncinectomia parţială, cu menţinerea treimii superioare a porţiunii oblice a procesului uncinat şi vizualizarea completă a celor două ostiumuri. Trebuie ţinut cont de raportul anatomic al procesului uncinat cu peretele orbital şi cu sacul şi canalul nazolacrimal, pentru a evita complicaţiile. Unirea celor două ostiumuri se va face prin desfiinţarea chirurgicală sub control endoscopic a peretelui despărţitor (figura 3) pornind dinspre ostiumul natural (situat superior) către cel accesor, pentru a evita riscul penetrării orbitale. În general, este bine ca intervenţia chirurgicală să realizeze unirea celor două ostiumuri într-unul singur, fără a lărgi suplimentar ostiumul nou creat(6). Se ştie că un ostium de dimensiuni mari se însoţeşte de un viciu de drenaj sinuzal prin alterarea clereance-ului mucociliar. De cele mai multe ori nu este necesar tamponament nazal, ci doar se montează bureţi colagenici lent resorbabili la nivelul meatului mediu(7).

Discuţii

Drenajul fiziologic al sinusului maxilar este determinat de clearance-ul mucociliar (mucoasa normală endosinuzală) şi se realizează prin ostiumul natural sinuzal de la nivelul meatului mediu. De-o parte şi de alta a acestuia au fost descrise cele două fontanele (anterioară şi posterioară). Termenul de fontanele a fost introdus de Zuckerkandl pentru a descrie zonele cu rezistenţă scăzută de la nivelul meatului mediu situate între procesul uncinat şi cornetul inferior. Fontanelele sunt acoperite medial de mucoasa nazală şi lateral de mucoasa sinuzală, fiind astfel zone fără structură osoasă, ce pot fi uşor perforate, determinând astfel apariţia ostiumului accesor(8).
Cele mai frecvente cauze de apariţie a ostiumului accesor al sinusului maxilar sunt inflamatorii şi iatrogene. Inflamaţia cronică sinuzală, ca şi orice element anatomic ce blochează drenajul sinuzal pot duce la închiderea ostiumului natural al sinusului maxilar, cu subţierea peretelui fontanelelor şi perforarea acestuia, cu apariţia unui ostium accesor (figura 4)(9). Odată cu dezvoltarea pe scară largă a tehnicilor chirurgicale endoscopice, a crescut şi numărul complicaţiilor intra- şi postoperatorii. În abordul endoscopic al sinusului maxilar, primul pas îl reprezintă uncinectomia (parţială), cu vizualizarea ostiumului natural(10). Crearea unei antrostomii medii „în orb” sau, în orice caz, inferior de porţiunea orizontală a procesului uncinat va conduce invariabil la apariţia unui ostium accesor iatrogen, cu simptomatologia aferentă şi cu scăderea (în continuare) a calităţii vieţii pacienţilor (figura 5).
Tehnica chirurgicală endoscopică trebuie executată cu acurateţe, pentru a preveni complicaţiile şi a asigura un drenaj sinuzal eficient, în ciuda dimensiunilor antrostomei create, care trebuie să corespundă descrierii făcute de D. Kennedy: „as much as needed, as little as possible”(11).

Concluzii

Ostiumul accesor al sinusului maxilar reprezintă o patologie destul de frecventă, cu o simptomatologie redutabilă şi cu un impact important asupra calităţii vieţii pacienţilor. Rezolvarea terapeutică este chirurgicală endoscopică, cu crearea unui ostium unic ce va asigura ventilaţia şi drenajul sinuzal. Intervenţia chirurgicală este de scurtă durată, uşor acceptată de către pacient şi se poate executa sub anestezie locală, în condiţii de ambulator.  ostium accesor sinus maxilar