Din aceeași categorie

ORL.ro

Abstracte Forum ORL.ro 2015

ORL.ro

Cancerul foselor nazale şi al sinusurilor paranazale - Caz clinic: formaţiune tumorală nazoetmoidală dreaptă - carcinom adenoid chistic slab diferenţiat

ORL.ro

Paroxismia vestibulară - compresia vasculonervoasă a nervului cohleo-vestibular

Introducere

Tumorile benigne ale laringelui reprezintă o patologie obişnuită a medicului chirurg ORL, prezentând o mare varietate histopatologică şi afectând în mod egal ambele sexe. Acestea se dezvoltă din ţesuturile normale ale laringelui sau din resturi embrionare. Tumorile nu infiltrează ţesuturile, în general nu metastazează şi au o evoluţie lentă. Cele mai multe formaţiuni tumorale benigne îşi au originea în etajul supraglotic, în proporţie de 80%, urmând glota şi etajul subglotic⁽¹⁾.

Diversitatea afecţiunilor benigne laringiene cuprinde o serie de afecţiuni ale mucoasei, afecţiuni inflamatorii şi neinflamatorii, în special tumorale sau pseudotumorale, cum ar fi: nodulii vocali, laringitele cronice hipertrofice albe, polipul laringian, papilomul laringian (papilomatoza recurentă respiratorie juvenilă şi a adultului, papilomul cornos hipercheratozic al adultului), tumori chistice (congenitale, epidermice, de retenţie), angiomul, lipomul, condromul, fibromul, adenomul, mixomul, tumorile nervoase, plasmocitoamele, paraganglioamele, mioblastomul cu celule granuloase (tumora Abrikossoff), guşile aberante sau amiloidoza laringiană^(2,3,4).

Semnele şi simptomele care domină tabloul clinic sunt reprezentate de disfonia persistentă sau paresteziile faringolaringiene, uneori putând să apară şi dispneea inspiratorie, senzaţia de corp străin sau tusea⁽²⁾.

Diagnosticul pozitiv al afecţiunilor benigne laringiene se stabileşte pe baza anamnezei, a simptomatologiei, a examenului clinic, endoscopic (endoscopie rigidă sau cu tijă flexibilă), videostroboscopic şi, în anumite situaţii, imagistic (examen computer tomografic al regiunii cervicale).

Diagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza biopsiei recoltate de la nivelul formaţiunii tumorale şi a examenului histopatologic, acesta, la rândul său, putând fi completat de examenul imunohistochimic, în cazurile cu diagnostic incert⁽¹⁾.

Managementul terapeutic al tumorilor benigne laringiene constă în majoritatea situaţiilor în tratament chirurgical, ablaţia trebuind să fie una completă, având în vedere potenţialul recidivant şi chiar de transformare malignă a unora dintre ele. De asemenea, chirurgul ORL trebuie să aibă în vedere conservarea anatomiei locale şi păstrarea cât mai aproape de normal a tuturor funcţiilor laringelui⁽²⁾.

Intervenţia chirurgicală se realizează prin microlaringoscopie suspendată, aceasta având un dublu scop, atât diagnostic, cât şi terapeutic. Anestezia generală şi microscopul operator oferă confortul necesar pentru o bună expunere a leziunilor şi a câmpului operator, a detaliilor anatomice şi chirurgicale, crescând precizia actului chirurgical şi contribuind la eficientizarea rezultatelor pe termen lung. În ceea ce priveşte tehnologiile chirurgicale pe care le putem utiliza, acestea se referă la instrumentele clasice reci, la diferite tipuri de lasere (CO₂, lasere angiolitice) şi, în anumite situaţii, la microdebriderul chirurgical sau coblaţia. Toate aceste instrumente pot fi folosite singure sau în combinaţie unele cu altele^(3,5).

Chirurgia laser are în prezent o largă aplicabilitate în diferite specialităţi medicale şi chirurgicale. Laserele reprezintă o achiziţie relativ recentă în chirurgia laringelui, iar, în cadrul acestora, cel mai utilizat este laserul CO₂, care a cunoscut o extindere rapidă în acest sens.

Avantajele laserului CO₂ faţă de tehnicile chirurgicale clasice cuprind: precizie superioară a actului chirurgical, scurtarea timpului operator, controlul hemostazei este realizat în acelaşi timp cu ablaţia leziunii, întreaga operaţie este non-contact, fapt ce determină mai puţine traume tisulare, deteriorarea termică minimă a ţesuturilor din jur, dureri minime postoperatoriu, reepitelizarea zonei operate şi recuperarea pacientului sunt mai rapide, operaţia este complet sterilă şi cu risc scăzut de infecţie postoperatorie, iar perioada de spitalizare este mai redusă^(6,7).

Există o serie de particularităţi şi detalii specifice legate de modurile de lucru ale laserului CO₂, de parametrii adecvaţi ai acestuia privind puterea utilizată în funcţie de afecţiunea întâlnită, precum şi de diferite probleme apărute ca urmare a afectării ţesuturilor adiacente leziunii şi a cicatricelor produse mai ales la nivelul corzii vocale. Utilizarea laserelor în general şi a laserului CO₂ în particular comportă şi discuţii legate de siguranţă, de instruirea personalului, de protejarea atât a acestuia, cât şi a pacienţilor, laserul CO₂ prezentând şi anumite riscuri, cum ar fi arsurile la nivelul tegumentelor şi al mucoaselor, producerea unui incendiu prin atingerea sondei de intubaţie orotraheală, emanarea de produşi toxici, afectarea ţesuturilor sănătoase perilezional sau vindecarea cu ţesut cicatricial de fibroză⁽⁸⁾.

Aspecte clinice, comentarii şi discuţie

Exemplificăm cele amintite anterior cu prezentarea unor cazuri clinice relevante din cazuistica personală care susţin utilitatea tehnologiei chirurgicale laser în abordul patologiei benigne laringiene, evidenţiind principalele aspecte întâlnite şi particularităţile de management terapeutic.

Nodulii vocali reprezintă îngroşări cronice ale epiteliului mucoasei, nu tumori propriu-zise, localizate pe marginea liberă a corzilor vocale, la unirea treimii medii cu treimea anterioară (figura 1). Apar de obicei sub formă de noduli „kissing” sau noduli „în oglindă”, aşezaţi faţă în faţă, inegali ca mărime şi uniţi în general printr-o punte de mucus. Nodulii predomină la sexul feminin şi apar predominant la profesioniştii vocali. În ceea ce priveşte managementul terapeutic, nu există un consens internaţional privind o abordare standardizată a acestora.
 

O igienă vocală precară duce de multe ori la apariţia nodulilor vocali, deci terapia vocală este esenţială pentru tratament. Tratamentul constă în exerciţii foniatrice, hidratare corespunzătoare, coordonare respiratorie şi umectarea adecvată a corzilor vocale, atunci când gradul disfoniei este scăzut. Chirurgia este indicată atunci când disfonia este persistentă, rezultatele terapiei vocale sunt nesatisfăcătoare sau când nodulii vocali sunt vechi, fibroşi, mari, neregulaţi şi nu dispar de la nivelul corzilor vocale.

Microchirurgia nodulilor vocali se poate realiza cu ajutorul instrumentelor reci, utilizarea laserului în acest caz fiind discutabilă după unii autori, din cauza unui ţesut cicatricial mai rigid. Dacă se decide totuşi folosirea laserului CO₂, aceasta se face la putere mică, având grijă să producem o agresivitate minimă la nivelul corzii vocale.

A fost folosită în decursul timpului şi terapia cu insulină, cu anumite rezultate în cazul nodulilor recenţi, scurtând perioada de resorbţie a acestora, comparativ cu nodulii vechi, de peste 10-12 luni, care răspund puţin la insulină.

Polipul corzii vocale reprezintă cea mai frecventă tumoră benignă a laringelui la adult, situată de obicei în treimea anterioară a corzii vocale (figura 2).
 

Tratamentul este unul chirurgical, folosind laserul CO₂ sau instrumentele reci, dublat la nevoie de terapie vocală postoperatorie, în funcţie de evoluţia cicatrizării, de baza de inserţie a leziunii şi de gradul disfoniei.

Prin microlaringoscopie suspendată şi sub anestezie generală, cu ajutorul laserului CO₂ setat la putere mică, se practică disecţia laser a formaţiunii tumorale, cu ablaţia completă şi trimiterea acesteia la examenul histopatologic, practicându-se la final regularizarea patului lezional prin utilizarea swiftlaserului la putere mică (figura 3).
 

Postoperatoriu se va păstra repausul vocal absolut câteva zile şi se va evita efortul vocal până la reepitelizarea corzii vocale. Se mai poate aduce în discuţie şi limitarea sau întreruperea tratamentului antiagregant plachetar sau anticoagulant, dacă acest lucru este posibil.

Laringita cronică pseudomixomatoasă, afecţiune frec­vent întâlnită la marii fumători, reprezintă acumula­rea de mucopolizaharide în spaţiul submucos Reinke, de­terminând îngroşări şi neregularităţi importante la nivelul corzilor vocale, putându-se ajunge până la degenerări mari, cu modificarea importantă a anatomiei locale (figura 4).
 

Tratamentul constă în evitarea sau eliminarea factorilor favorizanţi şi iritanţi, cum ar fi fumatul, factorii industriali, factorii de mediu sau focarele infecto-inflamatorii locoregionale precum sinuzitele cronice, terapie vocală şi tratament chirurgical folosind laserul CO₂, asociat sau nu cu instrumentele reci (figura 5).
 

Prin microlaringoscopie suspendată şi sub anestezie generală se pune în evidenţă leziunea de la nivelul planului glotic, se practică o incizie pe faţa superioară a corzii vocale drepte, cu aspirarea lichidului vâscos din spaţiul submucos, realizându-se apoi decorticarea corzii vocale drepte, îndepărtarea excesului de mucoasă şi a degenerărilor existente la acest nivel, folosind atât instrumente reci, cât şi laserul CO₂. În cursul intervenţiei chirurgicale trebuie avut grijă la respectarea anatomiei corzii vocale, la protejarea marginii libere a corzii vocale şi mai ales la menţinerea integrităţii ligamentului vocal.

Atunci când leziunea se află la nivelul ambelor corzi vocale, intervenţia chirurgicală se efectuează de obicei în doi timpi, pentru evitarea sinechiilor postoperatorii, după reepitelizarea corzii vocale operate iniţial practicându-se şi intervenţia la nivelul celeilalte corzi vocale.

Laringitele cronice hipertrofice albe reprezintă leziuni de tip inflamator asociate cu zone de cheratoză. Sunt considerate leziuni precanceroase, pentru care se recomandă evitarea sau eliminarea factorilor de risc (fumatul, alcoolul, expunerea la noxe) şi care necesită o dispensarizare atentă pentru surprinderea cât mai precoce a unei eventuale transformări maligne (figura 6).
 

Tratamentul este iniţial conservator, constând în corectarea regimului de viaţă, apoi medicamentos, eventual al bolii de reflux şi ulterior chirurgical, folosind laserul CO₂ sau instrumentele reci.

Tratamentul chirurgical constă în practicarea unei intervenţii chirurgicale de microlaringoscopie suspendată, sub anestezie generală. Se pune în evidenţă leziunea, iar cu ajutorul laserului CO₂ se circumscrie zona de leucoplazie, se îndepărtează în totalitate şi se trimit fragmente biopsice de la nivelul acesteia la examenul histopatologic, apoi se practică regularizarea corzii vocale cu swiftlaser, cu protejarea ligamentului vocal (figura 7).
 

Chistul corzii vocale reprezintă o tumoră benignă cu conţinut lichidian, localizată subepitelial, pe marginea liberă sau pe faţa superioară a corzii vocale, în treimea medie, de culoare alb-gălbuie. Poate fi congenital sau dobândit, apărând în relaţie cu malmenajul vocal (figura 8).
 

Tratamentul de elecţie este cel chirurgical, urmat de exerciţii de recuperare foniatrică.

Tratamentul chirurgical constă în microlaringoscopie suspendată sub anestezie generală. Este important de realizat o bună expunere a leziunii; se realizează disecţia cu fasciculul laser la putere mică a chistului. Aceasta trebuie să fie una minuţioasă, realizată cu atenţie, pentru a putea face excizia în totalitate a formaţiunii, existând riscul unei recidive în cazul unei rezecţii incomplete. Disecţia trebuie să fie deci completă şi corectă, inclusiv cu instrumente reci, cu protejarea ligamentului vocal (figura 9).
 

Papiloamele scuamoase sunt printre cele mai frecvente tumori benigne ale laringelui. Sunt de două tipuri: cheratinizante şi noncheratinizante (figura 10).
 

Papiloamele cheratinizante apar de obicei izolat, sub forma unei leziuni unice, mai ales la adult, la nivelul corzilor vocale. Nu sunt în general asociate cu infecţia virală cu HPV, ci în mod special cu fumatul, iar rata de ma­lig­ni­zare este una importantă, mai ales dacă pacientul continuă să fumeze.

Am practicat în acest caz o intervenţie chirurgicală de microlaringoscopie suspendată, sub anestezie generală, cu expunerea planului glotic şi a leziunii, iar cu ajutorul laserului CO₂ am realizat disecţia şi ablaţia formaţiunii tumorale în totalitate, cu trimiterea acesteia la examenul histopatologic, hemostaza şi regularizarea patului lezional cu modul scanat al laserului (figura 11).
 

Papiloamele necheratinizante sunt de origine virală şi se prezintă sub forma unor leziuni multiple muriforme, conopidiforme, diseminate la nivelul axului respirator. Papilomatoza laringiană recurentă are la origine o infecţie cu virusul papilomatozei umane, dezvoltându-se ca răspuns al mucoasei laringiene la prezenţa subtipurilor acestui virus, în special 6 şi 11 (figura 12). Forma prezentă la copil este în general mai agresivă faţă de afecţiunea debutată la adult.
 

Este o afecţiune recidivantă, extensivă, dispneizantă uneori şi cu risc crescut de malignizare. Etiopatogenia bolii nu este pe deplin elucidată şi nici tratamentul nu este standardizat, obţinerea vindecării nefiind o certitudine.

Opţiunile terapeutice chirurgicale includ instrumentele reci, laserul CO₂, microdebriderul chirurgical sau laserele angiolitice.

Noi am utilizat în acest caz laserul CO₂, în modul continuu de lucru, la puterea cea mai mică pentru vaporizarea optimă, adecvată, a tufilor papilomatoşi. Aspiratorul pentru fum este important pentru asigurarea unei bune vizibilităţi în câmpul operator, controlându-se cu atenţie profunzimea rezecţiei până la apariţia zonelor de mucoasă de aspect normal. Utilizarea microscopului operator este esenţială în acest sens, crescând precizia şi acurateţea intervenţiei. Se pot folosi alternativ atât laserul CO₂, cât şi instrumentele reci, iar laserul nu va acţiona mult timp în acelaşi loc, pentru a evita efectul termic de supraîncălzire al ţesuturilor prin expunerea prelungită la fasciculul laser (figura 13). Pe lângă îndepărtarea tuturor leziunilor, este importantă refacerea cât mai aproape de normal a arhitecturii locale endolaringiene.

Concluzii

Utilizarea laserului a cunoscut o extindere rapidă în cadrul specialităţii ORL, în special în ceea ce priveşte abordarea unei largi varietăţi a patologiei laringiene benigne, chirurgia endoscopică transorală cu laser CO₂ sub microscopul operator devenind indicaţia de elecţie pentru multe dintre aceste leziuni predominant ale planului glotic. Laserul CO₂ prezintă avantaje multiple faţă de chirurgia clasică, soluţiile oferite şi beneficiile aduse de această tehnologie chirurgicală permiţând eficientizarea rezultatelor postoperatorii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor.  

Conflict of interests: The authors declare no con­flict of interests.