Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

Introducere

Endometrioza este o patologie cronică, estrogen-dependentă, definită prin prezenţa ectopică de mucoasă endometrială (atât glande, cât şi stromă)^(1,2). Cel mai frecvent, ţesutul ectopic se localizează la nivelul peritoneului pelvian, al ovarelor, septului rectovaginal şi mult mai rar în afara pelvisului⁽³⁾.

Prevalenţa endometriozei în populaţia generală este greu de identificat, deoarece diagnosticul de certitudine se stabileşte doar în urma laparoscopiei şi a analizei histopatologice a fragmentelor recoltate. Totuşi, analizând prevalenţa simptomelor frecvente ale bolii, endometrioza afectează, probabil, 10% din toate femeile şi 30-50% din pacientele de vârstă fertilă, concomitent simptomatice^(4,5). Aceste cifre ilustrează un total de aproximativ 176 milioane de femei afectate în întreaga lume⁽⁶⁾.

Din perspectiva etiopatogeniei, endometrioza este o boală multifactorială, reunind factori de risc precum: menarha precoce, menopauza tardivă, istoric familial de endometrioză, cicluri menstruale de scurtă durată, flux menstrual abundent, malformaţii uterine sau ale trompelor uterine, hipoxia şi deficitul de fier, asociind şi un tablou clinic multifaţetat, prin urmare toate teoriile patogenice se află într-o interrelaţie de complementaritate, şi nu trebuie interpretate ca fiind mutual exclusive^(6,7). Aceste teorii patogenice stipulează transportul de celule endometriale viabile printr-o menstruaţie retrogradă, cu implantare succesivă la nivelul organelor vecine, metaplazie celomică, diseminare pe cale hematogenă sau limfatică (în urma unor intervenţii chirurgicale în sfera uterină), răspuns imun umoral exagerat orientat către ţesutul endometrial ectopic, însoţit de activarea aberantă a macrofagelor şi imunitate celulară mult diminuată (limfocite T şi celule natural killer)^(6,7).

În ceea ce priveşte abordarea paraclinică în diagnosticul endometriozei, un rol important îl joacă imagistica: aspectele ecografice (obţinute fie prin ecografie transvaginală, fie prin ecografie abdominală) variază de la chisturi (simple sau complexe, ecogene şi omogene) la mase pseudotumorale solide, de obicei fără semnal Doppler^(8,9). Examinarea computer-tomografică poate identifica atât formaţiunile tumorale ovariene, cât şi eventualele complicaţii ale endometriozei (ex. - obstrucţie intestinală, hidronefroză)⁽⁹⁾. Tehnicile noi de examinare laparoscopică (ex. - cu colorant indigo carmin) permit identificarea mai rapidă a focarelor de endometrioză⁽¹⁰⁾.

Scorul ROMA (presupune evaluarea riscului de dezvoltare malignă la nivel ovarian pe baza dozării markerilor HE4 şi CA 125) contribuie la diagnosticul diferenţial cu tumorile maligne la pacientele aflate în premenopauză (situaţie în care se înregistrează valori crescute ale celor doi markeri). De asemenea, nivelul HE4 nu variază semnificativ între pacientele cu endometrioză şi cele suspectate de formaţiuni benigne ovariene⁽¹¹⁾.

Polifibromatoza uterină este o patologie frecventă, ale cărei diagnostic şi tratament sunt foarte bine documentate, existând numeroase ghiduri elaborate în aceste sens⁽¹²⁾. Totuşi, la pacientele diagnosticate cu polifibromatoză uterină, dar care prezintă şi alte comorbidităţi, însă optează pentru prezervarea fertilităţii, nu există un algoritm de tratament.

Prezentare de caz

Raportăm cazul unei paciente în vârstă de 36 de ani, nulipară, care se internează în Secţia de Obstetrică-Ginecologie III a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti pentru dureri pelvi-abdominale şi menometroragii. Din antecedentele personale patologice reţinem o miomectomie efectuată în urmă cu 6 ani pentru leiomiom uterin voluminos şi rezecţie cuneiformă de ovar stâng pentru chist hematic. În urma bilanţului clinic, ecografic şi paraclic, a fost stabilit diagnosticul de uter polifibromatos şi anemie hipocromă microcitară. Totuşi, în cadrul examinării ultrasonografice am decelat o formaţiune tumorală ovariană dreapta de 52/53/64 mm. S-a indicat efectuarea scorului ROMA - care a reieşit modificat din cauza creşterii markerului CA 125 - 180 UI.

Pacienta a fost reevaluată clinic şi imagistic (ecografie transvaginală şi CT abdomino-pelvian) după 30 de zile - a fost exclusă adenomioza, fiind reconfirmat diagnosticul de uter polifibromatos. Totuşi, nu a mai fost decelată nici o formaţiune tumorală ovariană. A fost dozat CA 125 - 150 UI. Pentru conservarea fertilităţii pacientei, atitudinea terapeutică a vizat embolizarea bilaterală supraselectivă a arterelor uterine (figura 1).

Markerul CA 125 a fost dozat la 30 de zile (CA 125 - 190 UI), respectiv 60 de zile (CA 125 - 260 UI) post-procedural. În aceste condiţii s-a decis efectuarea unei laparoscopii exploratorii - am decelat uter global mărit de volum prin prezenţa a multiple formaţiuni tumorale cu diametrul mai mic de 2 cm, localizate intramural şi subseros (figura 2). Trompa stângă era torsionată de multiple aderenţe viscero-viscerale şi viscero-parietale, iar ovarul stâng era placat pe peretele uterin posterior (figura 2 şi figura 3). Ovarul drept era mărit de volum, prin prezenţa a multiple formaţiuni tumorale infracentimetrice. Am efectuat adezioliză şi biopsie de ovar drept - am evacuat lichid ciocolatiu (aspect endometriozic - rezultatul fiind confirmat în urma examenului histopatologic) (figura 4).

Postoperator, evoluţia a fost favorabilă, pacienta fiind externată după două zile. I-a fost recomandat tratament cu agonişti de GnRH. A obţinut o sarcină la 3 luni de la finalizarea tratamentului.

Discuţii

Principala ţintă terapeutică în tratamentul endometriozei o reprezintă îndepărtarea ţesutului endometrial ectopic, terapie la care se adaugă şi tratamentul simptomelor⁽¹³⁾.

Se poate opta pentru intervenţia laparoscopică asistată robotic. Studii retrospective de cohortă au concluzionat că atât laparoscopia asistată robotic, cât şi laparoscopia standard au rezultate postoperatorii excelente, cu menţiunea că abordarea standard se încadrează într-un interval de timp mai scurt, reducând astfel şi perioada anesteziei⁽¹⁴⁾. Unii specialişti au postulat că managementul chirurgical al leziunii ar rezulta în reimplantarea ţesutului endometrial ectopic, dar recidiva prin acest mecanism este slab reprezentată în literatură^(15,16).

Recomandările Societăţii Europene de Reproducere Umană şi Embriologie (ESHRE) în tratamentul empiric al sindromului algic ce evoluează în cadrul endometriozei (dismenoree, dipaneurie, durere pelviană non-menstruală), luând în considerare şi calitatea vieţii pacientei, cuprind antialgice şi medicaţie hormonală⁽¹⁷⁾. Tratamentul hormonal cuprinde progestative şi antiprogestative (nivel A)⁽¹⁸⁾, agonişti GnRH (nivel A)⁽¹⁹⁾ - deşi studiile privind doza şi durata tratamentului sunt limitate⁽¹⁹⁾, precum şi contraceptive combinate (nivel B)⁽²⁰⁾ administrate fie pe cale orală, fie prin intermediul unui inel vaginal sau patch transdermal. Multe studii au demonstrat o eficacitate sporită în utilizarea inelului vaginal comparativ cu patch-ul transdermal⁽²¹⁾. Ţinând cont de eficacitatea antiinflamatoriilor nesteroidiene în tratamentul dismenoreei primare⁽²¹⁾, precum şi de nivelurile crescute de prostaglandine în lichidul peritoneal şi în endometrul ectopic, se poate opta pentru administrarea acestui tip de medicaţie antialgică împotriva durerii asociate endometriozei, cu informarea pacientei asupra efectelor adverse (inhibarea ovulaţiei⁽²³⁾, ulceraţii gastrice sau risc cardiovascular)⁽²⁴⁾.

De asemenea, în anumite cazuri de endometrioză manifestată prin dureri pelviene marcate de menometroragii, tratamentul aplicat poate fi cel de ablaţie (prin radiofrecvenţă bipolară sau balon termal)⁽²⁵⁾, asociată cu neuroectomie presacrată⁽¹⁷⁾, însă studiile efectuate pe loturi populaţionale semnificative statistic nu au demonstrat o diferenţă semnificativă între această abordare terapeutică şi excizia chirurgicală a focarelor⁽²⁶⁾.

Embolizarea supraselectivă a arterelor uterine este o tehnică intervenţională miniinvazivă cu rezultate foarte bune în prezervarea fertilităţii la pacientele cu polifibromatoză uterină⁽²⁷⁾.

Concluzii

În vederea prezervării fertilităţii, la pacientele cu polifibromatoză uterină şi endometrioză pelviană se poate opta pentru un tratament combinat - embolizarea arterelor uterine, extirparea laparoscopică a focarelor de ţesut endometrial ectopic şi tratament cu agonişti de GnRH.