Din aceeași categorie
Introducere
Abdomenul acut chirurgical în cursul sarcinii reprezintă o entitate patologică, plurietiologică, cu evoluţie rapidă şi risc vital atât pentru parturientă, cât şi pentru făt(1,2). Din acest motiv un management adecvat, pluridisciplinar, se impune în toate cazurile în vederea scăderii mortalităţii şi morbidităţii materne şi fetale.
Se consideră că majoritatea procedurilor cu viză curativă efectuate pe cale histeroscopică sunt minim invazive şi nu afectează integritatea peretelui uterin, aceste paciente având un prognostic reproductiv şi obstetrical favorabil(3-6).
Sarcina abdominală este cea mai rară formă de sarcină extrauterină, reprezentând 1-1,5% din totalul sarcinilor ectopice, în care produsul de concepţie se dezvoltă în interiorul cavităţii peritoneale(7-12). Incidenţa sarcinii ectopice abdominale este de 1 din 10.000 de sarcini(12-15). Totuşi, chiar dacă este o condiţie patologică rar întâlnită, este o cauză de abdomen acut în sarcină, cu mortalitate maternă care variază între 20% şi 30%(13,16,17).
Rata crescută a morbidităţii şi mortalităţii materne în cazul sarcinii abdominale este determinată în principal de riscul foarte crescut de hemoragie masivă intraperitoneală prin dezlipirea de placentă, care este inserată pe structuri cu vascularizaţie bogată (pereţi uterini, splină, ficat etc.)(18-20).
În majoritatea cazurilor, produsul de concepţie dezvoltat intraabdominal nu este viabil(7,12). Totuşi, au fost raportate cazuri de sarcini ectopice abdominale care au evoluat chiar şi până la termen, nou-născuţii fiind sănătoşi(8,9,11,17,20,21). Cu toate acestea, în cadrul acestui grup, rata nou-născuţilor cu malformaţii congenitale (asimetrie craniană, deformaţii la nivelul membrelor şi anomalii complexe ale sistemului nervos central) o depăşeşte cu mult pe cea a celor sănătoşi(9,20,22).
Factorii de risc pentru apariţia sarcinii ectopice abdominale sunt reprezentaţi de: boala inflamatorie pelvină, endometrioza, multiparitatea, istoricul de leziuni tubare şi intervenţii chirurgicale la acest nivel sau istoricul de sarcini ectopice cornuale şi tubare(1,23-25). De asemenea, s-a observat că tehnicile de reproducere umană asistată cresc riscul de sarcină ectopică abdominală(1,23,26-28).
Simptomatologia pacientelor cu sarcină ectopică abdominală este nespecifică, fiind reprezentată cel mai frecvent de: dureri pelvi-abdominale, greaţă, vărsături, mişcări active fetale foarte dureroase şi rar sângerări pe cale vaginală(13). În stabilirea diagnosticului este esenţială evaluarea imagistică (ultrasonografică şi prin rezonanţă magnetică), prin intermediul căreia se poate obiectiva dezvoltarea sacului gestaţional în interiorul cavităţii abdominale(8,13,18,29-32). De asemenea, evaluarea imagistică permite evaluarea preoperatorie a nivelului invaziei placentare, permiţând astfel estimarea riscului hemoragic(18).
Actualmente nu există un consens în privinţa diagnosticului şi managementului pacientei cu sarcină ectopică abdominală, cu toate că standardizarea acestora ar scădea morbiditatea şi mortalitatea maternă şi fetală.
Ruptura uterină este o cauză de abdomen acut chirurgical în cursul sarcinii caracterizată prin apariţia unei soluţii de continuitate în peretele uterin, cu consecinţe materno-fetale dramatice dacă diagnosticul şi tratamentul nu sunt instituite prompt(33,34).
Ruptura uterină se împarte în două categorii: ruptura unei cicatrici uterine datorată unei intervenţii chirurgicale anterioare (ex. - operaţie cezariană, miomectomie) sau ruptura unui uter indemn(33-35). Incidenţa rupturii uterine este de aproximativ 1:2.000 de sarcini(36).
Alţi factori de risc pentru ruptura uterină, în afară de cicatricea datorată unei intervenţii chirurgicale anterioare (principala cauză de ruptură uterină), sunt reprezentaţi de: prezentaţii distocice, naşterea prematură, multiparitatea, macrosomia fetală, sarcina multiplă, inserţia anormală a placentei, malformaţii uterine congenitale etc.(35,37,38).
Prezentare de cazuri
Cazul I
Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 35 de ani, internată în Clinica de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, prin transfer din teritoriu, cu diagnosticul: sarcină de 20 de săptămâni, anemie hipocromă microcitară severă, sindrom septic. Antecedentele personale patologice şi heredocolaterale sunt nesemnificative. Pacientă I gesta, I para, cu vârsta cronologică de sarcină 20 de săptămâni de amenoree a efectuat fertilizare in vitro într-o clinică privată. Din antecedentele personale patologice precizăm extirparea histeroscopică a unui polip endometrial, precum şi histeroscopie diagnostică în cadrul protocolului de fertilizare in vitro.
Pacienta s-a prezentat la spital pentru dureri abdominale difuze cu caracter colicativ şi febră (38,5oC). La internare, pacienta era conştientă, cooperantă, orientată temporo-spaţial, palidă, cu TA - 100/50 mmHg şi AV - 95 bpm. Abdomenul era suplu, mobil cu mişcările respiratorii, destins de formaţiune tumorală pelvină cu contur neregulat cu limita superioară la nivelul ombilicului, sensibil spontan şi la palpare, fără semne de iritaţie peritoneală. În cadrul examenului cu valve am decelat col în axul vaginului, cu orificiul cervical extern închis, acoperit de secreţie în cantitate minimă. La tuşeul vaginal, uterul era în anteversoflexie cu dimensiuni aparent normale, foarte sensibil la mobilizare, însă există o limită de demarcaţie faţă de formaţiunea tumorală descrisă anterior.
În cadrul evaluării ecografice am decelat sac gestaţional unic intraabdominal, cu făt mort, având vârsta gestaţională determinată ultrasonografic de 20 de săptămâni + 1 zi şi greutate 390 +/- 15g; placenta era inserată pe peretele posterior şi fundul uterului, slab vascularizată (vezi figura 1 şi figura 2). Uterul era în anteversoflexie, cu dimensiuni de 5,9/7,4/5,3 cm; endometrul avea o grosime de 6,79 mm.
În cadrul evaluării paraclinice efectuate la internare am decelat: număr leucocite: 30.190/µL, hematocrit: 19,3%, hemoglobină 7,1 g/dL, număr trombocite: 296.000/µL, grupă sangvină şi Rh - AII pozitiv.
După consimţământul informat al pacientei şi aparţinătorilor, sub anestezie generală cu intubaţie oro-traheală, s-a intervenit chirurgical de urgenţă decelându-se sacul gestaţional intraabdominal, cu inserţie a placentei la nivelul peretelui posterior şi fundului uterin, cu invazie în miometru şi hemoperitoneu (vezi figura 3 şi figura 4). Acestea au fost extirpate în totalitate şi trimise la examen histopatologic (vezi figura 5 şi figura 6). Ulterior s-au practicat histerorafie în dublu strat, toaleta şi drenajul cavităţii peritoneale (vezi figura 7).
Postoperator, s-a efectuat transfuzie cu două UI de masă eritrocitară izogrup şi profilaxie antibiotică. Evoluţia ulterioară a pacientei a fost favorabilă, aceasta fiind externată după 7 zile.
Cazul al II-lea
Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 29 de ani, I gesta, I para, cu sarcină 29 SA, care s-a prezentat la Camera de Gardă Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti pentru dureri abdominale, însoţite de alterarea stării de conştienţă. Din antecedentele personale patologice menţionăm rezecţia histeroscopică în urmă cu 1 an a unui sept uterin.
În cadrul examenului clinic am decelat: paloare intensă, TA sistolică 60 mmHg, TA diastolică nedecelabilă, AV - 120/bpm; abdomenul era suplu, mobil cu mişcările respiratorii, destins de uter gravid cu fundul uterin la jumătatea distanţei ombilic-apendice xifoid, difuz sensibil spontan şi la palpare, cu semne de iritaţie peritoneală (contractură musculară, proba Blumberg pozitiv). Examenul obstetrical a relevat: făt unic, în prezentaţie craniană, BCF nedecelabile stetacustic.
În cadrul evaluării ecografice am decelat sarcină oprită în evoluţie (BCF absente) şi lichid liber în cantitate importantă în cavitatea peritoneală. Bilanţul paraclinic la internare era: număr leucocite 14.140/µL, hematocrit 22,3%, hemoglobină 5,1 g/dL, număr trombocite 187.000/µL, grupă sangvină şi Rh - OI pozitiv.
În urma bilanţului clinic, ecografic şi paraclinic am stabilit următorul diagnostic: IG, IP, sarcină 29 SA, făt mort, prezentaţie craniană, membrane intacte, şoc hemoragic, hemoperitoneu masiv, anemie secundară post-hemoragică severă. S-a intervenit chirurgical de urgenţă. Intraperitoneal am decelat sânge roşu şi cheaguri de aproximativ 3.000 ml. S-a practicat histerotomie arcuată segmentar transversală şi s-a extras din prezentaţie craniană un făt mort, de sex feminin, greutate 1.300 g. La nivelul fundului uterin s-a decelat ruptură uterină gradul IV de aproximativ 10 cm. S-a efectuat histerorafia în dublu strat atât a transei uterine, cât şi a soluţiei de continuitate localizate fundic.
Evoluţia postoperatorie a pacientei a fost favorabilă, sub protecţie antibiotică şi antiinflamatorie; a primit 6 UI de masă eritrocitară izogrup. A fost externată la 8 zile postpartum.
Discuţii
În funcţie de vârsta de gestaţie, sarcina ectopică abdominală se împarte în sarcină abdominală incipientă (<20 săptămâni de gestaţie) şi sarcină abdominală avansată (>20 săptămâni de gestaţie)(15,24,29,43,44). Pacienta noastră (cazul I) se afla în săptămâna 21 de gestaţie, astfel că am încadrat-o ca sarcină ectopică abdominală avansată.
Cele mai frecvente simptome ale pacientelor cu sarcină abdominală avansată sunt durerea abdominală, greaţa şi vărsăturile(20); totuşi, pacienta noastră prezenta dureri pelvi-abdominale difuze, însă fără semne de iritaţie peritoneală şi febră (38,5oC). În lipsa unei evaluări ecografice complete, aceste semne ar fi putut conduce la întârzierea stabilirii diagnosticului şi temporizarea intervenţiei chirurgicale care se impunea de urgenţă.
De asemenea, examinarea ecografică preoperatorie a fost esenţială în evaluarea gradului de invazie a placentei în ţesutul miometrial; astfel, intraoperator s-a decis extracţia în totalitate a acesteia, riscul hemoragic fiind echitabil.
Cu toate că au fost raportate cazuri de sarcini abdominale operate laparoscopic(45,46), noi am optat pentru o intervenţie deschisă întrucât pacienta noastră avea o sarcină abdominală avansată.
Sarcina abdominală primară presupune implantarea directă a zigotului în cavitatea peritoneală(8,13,17,18,22). Criteriile de stabilire a diagnosticului de sarcină ectopică abdominală, descrise de Studdinford, sunt: (1) trompe uterine şi ovare de aspect normal - fără semne de sarcină ectopică şi (2) absenţa unei soluţii de continuitate între uter şi cavitatea peritoneală(15,39). Sarcina abdominală secundară reprezintă reimplantarea la nivel abdominal a produsului de concepţie care iniţial s-a dezvoltat în interiorul tubei uterine sau ovarului(40-42). Particularitatea cazului I prezentat este că, deşi în timpul inspecţiei cavităţii peritoneale nu am detectat leziuni la nivelul anexelor, existenţa unei soluţii de continuitate între uter şi cavitatea abdominală nu poate fi confirmată, însă am suspicionat-o (se putea produce în cursul manevrelor histeroscopice sau al embriotransferului).
Studiile efectuate pe loturi populaţionale semnificative statistic au demonstrat că tehnicile de reproducere umană asistată cresc riscul de sarcină ectopică tubară, dar nu şi de sarcină abdominală(15,41,42). Întrucât în cazul nostru pacienta a efectuat multiple proceduri histeroscopice şi s-a practicat fertilizare in vitro, putem ridica suspiciunea unui mecanism secundar de apariţie a sarcinii abdominale.
În cazul celei de-a doua paciente diagnosticul de abdomen acut şi indicaţia de laparotomie de urgenţă au fost stabilite în baza semnelor şi simptomelor caracteristice, cu toate că în multe cazuri acestea pot fi nespecifice(34). Intraoperator s-au decelat o cantitate apreciabilă de sânge liber în cavitatea peritoneală (aproximativ 3.000 ml) şi un situs atipic al rupturii la nivelul fundului uterin (mult mai frecvent, rupturile uterine se produc la nivelul peretelui anterior al uterului în dreptul segmentului inferior sau se propagă de la nivelul colului uterin)(33,35).
Particularitatea cazului al II-lea prezentat este apariţia unei rupturi de gradul IV, de mari dimensiuni (aproximativ 10 cm), pe un uter aparent indemn - la această pacientă s-a efectuat rezecţia histeroscopică a unui sept uterin longitudinal în urmă cu 12 luni. Sarcina a evoluat normal până în săptămâna a 29-a, când s-a complicat cu ruptură uterină, hemoperitoneu şi şoc hipovolemic.
Concluzii
Cicatricea uterină determinată de proceduri efectuate pe cale histeroscopică reprezintă un potenţial factor de risc pentru apariţia sarcinii abdominale avansate şi a rupturii uterine, două entităţi ale abdomenului acut chirurgical în sarcină, cu mortalitate şi morbiditate maternă şi fetală crescute.
Din păcate, diagnosticul şi tratamentul acestor afecţiuni nu sunt standardizate, de aceea managementul pacientelor cu sarcină ectopică abdominală sau ruptură uterină reprezintă o reală provocare pentru specialistul obstetrician.
cicatrice uterinăproceduri histeroscopicesarcină ectopică abdominalăruptură uterină