Una dintre sarcinile managementului unui cabinet este cea legată de managementul resurselor umane. Desigur, în funcÅ£ie de mărimea unităţii sanitare, cu mai mulÅ£i angajaÅ£i ÅŸi cu specialităţi sau chiar profesii diferite, sarcinile sunt mai mari. Oricum, fiecare antreprenor ar trebui să aibă câteva noÅ£iuni legate de managementul resurselor umane (MRU).

Managementul resurselor umane este acea activitate organizaţională care permite folosirea cea mai eficientă a oamenilor (angajaţilor) pentru a atinge scopurile organizaţionale, de grup şi individuale.

Obiectivele managementului de resurse umane sunt, în general, legate de utilizarea cât mai eficientă a resurselor umane, asigurarea unui mediu colaborativ între toÅ£i membrii instituÅ£iei, precum ÅŸi dezvoltarea profesională a fiecărui angajat. Astfel, se descriu 5 mari funcÅ£ii ale managementului de resurse umane:

1. Planificarea

2. AchiziÅ£ia de personal – ocuparea posturilor

3. Dezvoltarea profesională

4. Reţinerea şi motivarea personalului instituţiei

5. Administrarea personalului.

Prin planificarea resurselor umane se încearcă în permanenţă găsirea unor soluÅ£ii care să permită asigurarea continuă cu resurse umane a unităţii medicale, în funcÅ£ie de nevoi ÅŸi de obiectivele propuse. Ocuparea posturilor este o funcÅ£ie importantă, prin care se face recrutarea ÅŸi selectarea candidaÅ£ilor pentru posturile libere. Sunt selectaÅ£i candidaÅ£ii cu cele mai bune calificări, conform fiÅŸei postului respectiv. Dezvoltarea profesională începe imediat după angajare, cu o primă orientare ÅŸi formare a noului angajat pentru o cât mai rapidă adaptare la cultura organizaÅ£ională, regulamente, program de lucru etc. De asemenea, ar trebui să existe un proces de dezvoltare profesională continuă, prin care profesioniÅŸtii să-ÅŸi menÅ£ină cunoÅŸtinÅ£ele ÅŸi abilităţile la zi sau să achiziÅ£ioneze altele noi. FuncÅ£ia de menÅ£inere ÅŸi motivare a personalului începe cu evaluarea performanÅ£elor ÅŸi continuă cu motivarea ÅŸi recompensarea. Evident, fiecare organizaÅ£ie încearcă să menÅ£ină angajaÅ£ii ÅŸi colaboratorii valoroÅŸi. În fine, managementul resurselor umane are ÅŸi o funcÅ£ie pur administrativă, de păstrare a documentelor privind personalul, de verificare a autorizaÅ£iilor de liberă practică, de menÅ£inere ÅŸi aducere la zi a contractelor de muncă, înregistrarea schimbărilor pe parcursul activităţii profesionale, conform legislaÅ£iei în vigoare.

În urmă cu vreo două decenii se utiliza termenul de „serviciu personal”, care se ocupa de evidenÅ£a lucrătorilor, fiecare având locul ÅŸi rolul său bine determinat. Trecerea la managementul resurselor umane subliniază schimbarea de concept. AngajaÅ£ii nu mai sunt priviÅ£i ca un capital fix sau mobil, ci sunt o plusvaloare pentru organizaÅ£ie, dacă li se oferă condiÅ£iile necesare. Managementul resurselor umane îi învaţă pe manageri cum să stimuleze angajaÅ£ii să „producă” mai mult, prin oferirea unui mediu organizaÅ£ional în care aceÅŸtia să-ÅŸi poată atinge maximul de potenÅ£ial.

Desigur, ajungem la întrebarea: „Care sunt elementele resursei umane importante pentru activitatea profesională desfăşurată?”. Este destul de greu să găsim un răspuns simplu la această întrebare, care devine complexă prin faptul că într-o instituÅ£ie avem diverse specializări. În principiu, se pare că există două elemente general valabile pentru resursele umane: competenÅ£a ÅŸi performanÅ£a⁽¹⁾.

COMPETENŢĂ = CUNOŞTINŢE + APTITUDINI + ABILITĂŢI PRACTICE

Prin cunoÅŸtinÅ£e înÅ£elegem informaÅ£iile teoretice adunate în urma unui proces educaÅ£ional pe care fiecare individ îl parcurge. Desigur, la nivelul unui profesionist, ne referim la pregătirea într-un anumit domeniu. Dar, în activitatea de la locul de muncă, cabinet medical sau altă instituÅ£ie, sunt necesare ÅŸi cunoÅŸtinÅ£e cu caracter general, obÅ£inute, poate, la nivelul învăţământului nespecializat, poate chiar preuniversitar.

Aptitudinile sunt calităţi native ale individului. Ele nu pot fi, în principiu, create, învăţate. Ele pot fi, eventual, activate sau dezvoltate. Probabil, unele Å£in ÅŸi de personalitatea individului ÅŸi îi poate ajuta mai ales în comunicare, atribut extrem de important în sectorul medical, în toate domeniile care implică o comunicare cu pacientul.

Abilităţile sau deprinderile rezultă din punerea în practică a cunoÅŸtinÅ£elor teoretice ÅŸi, uneori, facilitate de existenÅ£a unor aptitudini. În domeniul medical se vorbeÅŸte mai mult despre experienÅ£a profesională, în general sau în specialitate, scoÅ£ându-se în evidenţă întotdeauna partea de cunoaÅŸtere teoretică (diplomele dobândite). De obicei, se face o corelaÅ£ie directă între vechimea în muncă ÅŸi creÅŸterea veniturilor sau a salariului.

Însă nu este suficientă doar competenÅ£a pentru a avea rezultate profesionale foarte bune, ci mai este nevoie de ceva, ÅŸi anume de ATITUDINE! Ca atare, putem discuta despre următoarea formulă⁽¹⁾:

PERFORMANŢĂ = COMPETENŢĂ + ATITUDINE

Dacă din punctul de vedere al managementului resurselor umane putem acţiona destul de mult pe partea de competenţă prin diverse programe de formare, atitudinea este un atribut personal al angajatului.

Atitudinea, din punct de vedere profesional, reprezintă intenÅ£ia unui angajat de a munci, de a se face cât mai util la locul de muncă, de a încerca să-ÅŸi pună în valoare întreaga competenţă profesională. Atitudinea este influenÅ£ată de caracteristicile personale, cum ar fi conÅŸtiinciozitatea, dorinÅ£a de a da ceva în schimb pentru recompensele primite de la organizaÅ£ie, dar ÅŸi de elemente externe care Å£in de angajator, de superiori, de relaÅ£iile cu colegii, accesul la resurse ÅŸi autoritate conform specificului muncii sale, sau cultura organizaÅ£ională.

PERFORMANŢĂ = CUNOŞTINŢE + APTITUDINI + ABILITĂŢI + ATITUDINE

Deci, pentru a ajunge la performanţă, trebuie să avem în vedere cele patru caracteristici. Cum am mai menÅ£ionat, aptitudinile nu prea pot fi influenÅ£ate, ele fiind înnăscute. Evident, putem să încercăm să descoperim noi „talente” ale angajaÅ£ilor, care pot fi utile organizaÅ£iei. Rezultă de aici că este foarte important ca un manager, sau cel puÅ£in responsabilul cu resursele umane, să cunoască foarte bine angajaÅ£ii.

La atitudine, fiecare poate lucra, prin cursuri de dezvoltare personală, unde se pune accentul pe adoptarea unei „atitudini pozitive”, ca mod de abordare a problemelor. Studiile par a demonstra că optimiÅŸtii au o atitudine care le permite abordarea dificultăţilor cu mai mare încredere ÅŸi siguranţă de sine, cu dorinÅ£a de a merge înainte. Se consideră că atitudinea pozitivă este esenÅ£ială atât pentru succesul de moment, dar ÅŸi pentru clădirea unor relaÅ£ii solide cu membrii unei echipe de succes în proiectele viitoare. Optimismul se poate învăţa, mai ales dacă găseÅŸti un formator cu experienţă. Richard Bundler a pus bazele unei noi metode de dezvoltare personală, numită NLP – programare neurolingvistică. NLP este o metodă care se bazează pe un anumit set de tehnici care te învaţă să-Å£i stimulezi capacitatea de stăpânire a propriilor stări asupra propriului creier⁽²⁾. Desigur, NLP este doar una dintre metodele de a cultiva această atitudine specifică. Conceptul american PMA – Positive Mental Attitude – vine să confirme importanÅ£a atitudinii pozitive în dezvoltarea performanÅ£ei individuale.

Dar cel mai mult trebuie investit în partea de cu­noÅŸ­tin­Å£e ÅŸi abilităţi, mai ales cele profesionale. Åži aici putem avea discuÅ£ii pe mai multe planuri.

Formarea profesională

ToÅ£i profesioniÅŸtii din domeniul sănătăţii trebuie educaÅ£i pentru a oferi îngrijiri centrate pe pacienÅ£i ca membri ai unei echipe interdisciplinare, punând accentul pe practicile bazate pe dovezi, pe abordările de îmbunătăţire a calităţii ÅŸi pe informatică.
 

Cele cinci competenÅ£e de bază ale lucrătorilor din sănătate⁽³⁾ se regăsesc în figura 1.

• Oferă îngrijiri centrate pe pacient – ceea ce implică identificarea, respectarea ÅŸi îngrijirea valorilor, preferinÅ£elor ÅŸi nevoilor pacienÅ£ilor cu care intră în contact; alină durerea ÅŸi suferinÅ£a pacienÅ£ilor ÅŸi coordonează îngrijirile continue; au capacitatea de a asculta, dar ÅŸi de a comunica ÅŸi transmite toate informaÅ£iile relevante pentru pacient, participând astfel la un proces de educare a pacienÅ£ilor; au capacitatea de a gestiona informaÅ£iile pacientului ÅŸi de a lua deciziile adecvate, împreună cu acesta; coordonează în mod continuu prevenirea bolilor, promovarea unui stil de viaţă sănătos.

• Pot lucra în echipe interdisciplinare – personalul medical trebuie să aibă capacitatea de a coopera, colabora ÅŸi comunica, integrându-se în echipe multidisciplinare pentru a se asigura că îngrijirea este continuă ÅŸi fiabilă.

• Trebuie să-ÅŸi bazeze activitatea pe dovezi – trebuie să integreze rezultatele celor mai bune cercetări cu experienÅ£a clinică ÅŸi cu valorile pacientului, pentru o îngrijire optimă. Trebuie să participe în permanenţă la activităţi de învăţare ÅŸi cercetare.

• Trebuie să se preocupe de îmbunătăţirea calită­Å£ii: trebuie să identifice erorile ÅŸi pericolele care apar în procesul de îngrijire, să înÅ£eleagă ÅŸi să pună în aplicare principiile fundamentale legate de siguranÅ£a pacientului; să înÅ£eleagă continuu ÅŸi să măsoare calitatea serviciilor de îngrijire ÅŸi rezultatele în raport cu nevoile pacientului ÅŸi ale comunităţii.

• Trebuie să utilizeze sistemele informatice – personalul medical trebuie să fie capabil să comunice, să gestioneze informaÅ£iile, să poată diminua apariÅ£ia unor erori, folosind puterea tehnologiei informatice.

Aceste cinci competenÅ£e de bază sunt deziderate relativ noi, pe care viitorii profesioniÅŸti în domeniul medical ar trebui să le deprindă încă din timpul studenÅ£iei. Ele au fost enunÅ£ate în 2003, deci discutăm de o perioadă destul de lungă în care ar fi fost cazul să fie deja introduse în mod explicit în toate universităţile. Medicina bazată pe dovezi este greu acceptată ÅŸi inclusă în programele educaÅ£ionale. Evaluarea critică a literaturii medicale ar trebui să fie o abilitate a oricărui student ÅŸi medic, nu este predată aproape niciunde. Ghidurile de practică sunt dezavuate de lideri de opinie importanÅ£i ai comunităţii medicale. NoÅ£iunile de bază legate de calitate, de îmbunătăţirea calităţii, ca să nu mai vorbim de managementul calităţii sau de acreditare, sunt necunoscute total, iar medicii se simt ameninÅ£aÅ£i doar la pronunÅ£area acestor termeni. DeÅŸi personalul medical aparent utilizează diverse aplicaÅ£ii pe computer sau dispozitive mobile,  deÅŸi comunică prin Facebook sau e-mail, accesul la informaÅ£ii medicale de calitate este încă greoi. Personalul medical a deprins utilizarea programelor de cabinet, chiar dacă circa 40% din cabinete, mai ales cele cu principii „solide”, folosesc încă programul gratuit pentru SIUI, total neadecvat pentru managementul in­for­maÅ£iei la nivelul unui cabinet medical. DeÅŸi utilizarea semnăturii digitale extinse este obligatorie de mai mulÅ£i ani ÅŸi utilizată de toÅ£i medicii, semnarea electronică a unui document este o sarcină mult prea dificilă. Cât despre îngrijirile centrate pe pacient, ele sunt încă studiate de grupul de lucru pentru modele inovative de practică în medicina familiei, aÅŸa că mai este de aÅŸteptat până vor ajunge la cunoÅŸtinÅ£a tuturor medicilor. Toate acestea ar fi trebuit să fie asimilate cel puÅ£in de către ultimele cinci generaÅ£ii de absolvenÅ£i de Medicină, dar ÅŸi ceilalÅ£i medici ar fi trebuit să se pună la punct cu ele.

Aceste cinci competenÅ£e de bază ar trebui să fie învăţate în primii ani de pregătire medicală ÅŸi apoi exersate în permanenţă. Peste ele vin apoi celelalte multe cunoÅŸtinÅ£e medicale ÅŸi proceduri, metode etc., care constituie partea clinică. Dar medicina, în general, ÅŸi medicina familiei, în special, nu înseamnă doar partea curativă. PacienÅ£ii au nevoie de îngrijiri, de comunicare, de empatie, astfel încât personalul medical trebuie să fie pregătit în aceste direcÅ£ii.

Într-un sistem de sănătate normal, personalul medical cu o pregătire de bază care să includă cele cinci competenÅ£e de mai sus, plus o pregătire medicală corespunzătoare, ar putea fi performant ÅŸi ar putea îndeplini cele 10 reguli de performanţă (tabelul 1).
 

Modelul de educaţie bazat pe durată

Formarea profesională a medicilor se face în cadrul celor 6 ani de facultate ÅŸi ulterior prin programul de RezidenÅ£iat, care durează 4 ani pentru specialiÅŸtii de Medicină de Familie, conform curriculumului aprobat în 2016.

Într-un articol foarte interesant, publicat în 2010, B.D. Hodges⁽⁵⁾, profesor la Facultatea de Medicină de la Universitatea din Toronto, prezintă cele două modele de dezvoltare a competenÅ£elor care sunt utilizate astăzi în învăţământul universitar: un model tradiÅ£ional, construit în jurul noÅ£iunii de timp, ÅŸi modelul bazat pe rezultate. La primul model, accentul se pune pe admiterea în procesul educaÅ£ional ÅŸi pe designul curriculumului. La al doilea, accentul se pune pe capacităţile funcÅ£ionale ale absolventului, rezidentului sau practicianului.

Hodges foloseÅŸte ca metaforă „modelul infuziei de ceai”⁽⁵⁾. Studentul este „scufundat” într-un program de formare pe durata unei perioade fixe, până devine un „practician competent”. În contrast, metoda de educaÅ£ie bazată pe rezultate permite ca fiecare student să evolueze în propriul ritm până deprinde toate sau majoritatea competenÅ£elor studiate⁽⁶⁾.

Pregătirea universitară medicală a fost încă de la început împărÅ£ită în două perioade distincte: una în cadrul universităţii, urmată de o perioadă fixă de practică medicală, de obicei pe baza unor parteneriate cu unităţi medicale din afara universităţilor. Durata acelor perioade de formare a variat uÅŸor de-a lungul timpului, în Europa fiind în general de 4+2 ani, cu mici variaÅ£ii locale. Interesant este că această structură bazată pe durată a suferit doar mici modificări în ultimii 100 de ani.

Învăţământul postuniversitar este, de asemenea, bazat pe parcurgerea unui program de formare cu o durată fixă, de la doi la ÅŸase ani, în funcÅ£ie de specialitate, cu parcurgerea unor stagii cu durate fixe, în unităţi medicale (în România, în prezent, durata rezidenÅ£iatului a crescut, fiind între 4 ÅŸi 6 ani).

Rezultă din cele prezentate mai sus că încă trăim cu con­vin­gerea că un interval de timp fix este suficient pentru dez­voltarea competenÅ£ei globale. Conform metaforei cu in­fuzia de ceai, punem studentul (ceaiul) în ÅŸcoala medica­lă (apa caldă) pentru o perioadă fixă de timp ÅŸi rezultă clinicianul competent, precum un ceai bun! Dar, dacă ne gândim mai în detaliu, putem vedea că perioadele de stagiu la diverse specialităţi sunt mai lungi sau mai scurte, în funcÅ£ie de manevrele politice, de negocierile cu fiecare specialitate ÅŸi, până la urmă, de raportul de forÅ£e existente. De altfel, se poate vedea ÅŸi la nivelul catedrelor din universităţi, unde întâlnim Medicală I, II, III, IV, Chirurgie I, II, III, dar niciodată nu veÅ£i găsi Medicină de Familie I, II, III! Dacă există la nivelul universităţii o disciplină de Medicină de Familie, ne putem declara mulÅ£umiÅ£i! Acest lucru se întâmplă în condiÅ£iile în care, în sistemul de sănătate, în Medicina de Familie lucrează cei mai mulÅ£i medici!

Dacă ne întoarcem la evoluÅ£ia învăţământului medical, putem observa că singurele modificări mai importante au fost legate de curriculum ÅŸi, eventual, de accesul studenÅ£ilor din anii mai mici la stagii scurte în clinici.

Pentru specialitatea Medicină de Familie, o problemă spinoasă legată de modul tradiÅ£ional de învăţământ este cea a expunerii studenÅ£ilor preponderent la mediul spitalicesc, ceea ce sădeÅŸte în mentalul acestora dorinÅ£a de a avea o carieră în spital, cu tot ce implică acest mod de viaţă.

În ultimele decenii, modificări repetate au fost legate de modul de admitere în facultate ÅŸi de conÅ£inutul curri­cu­lumului. Dacă ne întoarcem la metafora lui Hodge, ambele ar fi legate de modul de preparare a ceaiului. Admiterea este precum schimbarea frunzelor de ceai. Există discuÅ£ii despre cum trebuie să se facă admiterea în facultate. Pe de o parte, există ţări precum FranÅ£a unde se face un triaj serios după primul an de studiu premedical ÅŸi doar 17% continuă facultatea, dar nu mai există alt examen final de absolvire sau licenţă. Sau ţări unde se dau examene atât la intrare, cât ÅŸi la absolvire, urmate de alte examene de intrare în rezidenÅ£iat ÅŸi de absolvire a rezidenÅ£iatului, ca la noi.

O altă credinţă populară spune că schimbarea curriculară este importantă, precum la ceai este importantă temperatura apei. Se zice că ceaiul îÅŸi eliberează aroma doar când îl introduci în apă fierbinte. Pentru mulÅ£i, modul în care se petrec lucrurile în procesul educaÅ£ional este determinant.

StudenÅ£ii sunt motivaÅ£i, dornici de a asimila, astfel încât accentul important trebuie pus pe conÅ£inut ÅŸi pe procesele care se desfăşoară în interiorul ÅŸcolilor medicale. Se menÅ£ionează chiar existenÅ£a unor curriculumuri ascunse ÅŸi informale⁽⁷⁾, precum ÅŸi a diferitelor activităţi de socializare în diverse universităţi. Astfel, se definesc trei tipuri de curriculumuri:

1. Curriculumul declarat, oficial ÅŸi aprobat (de exemplu, curriculum „Aceasta este ceea ce facem”).

2. O formă nespecificată, predominant ad-hoc, bazată pe relaÅ£iile interpersonale de predare ÅŸi învăţare care iau naÅŸtere între cadrele didactice ÅŸi studenÅ£i (curriculum informal).

3. Un set de influenţe care funcţionează la nivelul structurii şi culturii organizaţionale (curriculum ascuns).

Putem interpreta că aceste forme particulare, informale ÅŸi ascunse fac diferenÅ£a între diferitele universităţi medicale. Pe de altă parte, putem să ne întrebăm dacă nivelul de pregătire ÅŸi rezultatele finale vor fi egale la nivelul absolvenÅ£ilor diferitelor universităţi. Iar dacă încercăm să ne gândim la experienÅ£ele româneÅŸti, am putea să ne explicăm de ce, în ciuda faptului că avem un curriculum destul de bun, totuÅŸi pregătirea studenÅ£ilor ÅŸi mai ales a rezidenÅ£ilor variază destul de mult.

Învăţarea bazată pe rezultate

Al doilea mare model de educaÅ£ie la nivel academic este cel dezvoltat prin anii ’90 − învăţarea bazată pe competenÅ£e. DiscuÅ£iile au pornit după publicarea Piramidei lui Miller⁽⁸⁾, unde performanÅ£a ÅŸi acÅ£iunea erau mai presus de cunoÅŸtinÅ£e (figura 2). De altfel, Miller afirmă în articolul său că „nu este nimic mai inutil decât un om doar informat”, în sensul că, dacă nu ÅŸtie cum să folosească ÅŸi să pună în practică informaÅ£ia, acesta este de fapt un „savant idiot”⁽⁸⁾. AbsolvenÅ£ii trebuie să ÅŸtie, printre altele, cum să adune informaÅ£iile din diverse surse, din anamneză, din rezultatele unor investigaÅ£ii ÅŸi analize, să le analizeze ÅŸi să le interpreteze ÅŸi, în final, să genereze un diagnostic corect, urmat de un plan terapeutic. Miller susÅ£ine că, deÅŸi metodele de evaluare a cunoÅŸtinÅ£elor au evoluat mult, examenele academice care verifică doar cunoÅŸtinÅ£ele teoretice nu pot dovedi ceea ce studenÅ£ii vor face atunci când se vor confrunta cu problemele unui pacient real, adică atunci când vor trebui să demonstreze nu numai că ÅŸtiu ÅŸi că ÅŸtiu cum se face, dar ÅŸi că pot face cu adevărat acele lucruri. Miller susÅ£ine că evaluarea performanÅ£ei elevului nu este prea bine făcută, deÅŸi cadrele didactice susÅ£in cu tărie că fac asemenea judecăţi de valoare în timpul activităţii elevilor la patul pacientului sau în cabinetele medicale.
 

Identificarea competenÅ£elor generale reprezintă o provocare a proceselor educaÅ£ionale, deoarece este extrem de important să definim ceea ce ar trebui să ÅŸtie ÅŸi să poată face cadrele medicale. Una dintre lucrările importante privind definirea competenÅ£elor, Health Professions Education: A Bridge to Quality – publicată în 2001, prezintă ca esenÅ£iale pentru toÅ£i clinicienii cinci competenÅ£e de bază care ar trebui incluse în orice curriculum educaÅ£ional⁽²⁾.

Identificarea competenÅ£elor este primul dintre paÅŸii pe care ar trebui să-i facem pentru a ne asigura de faptul că studenÅ£ii sunt pregătiÅ£i să furnizeze servicii medicale de calitate. Odată ce am stabilit competenÅ£ele, cunoÅŸtinÅ£ele, abilităţile ÅŸi atitudinile care stau la baza fiecărei competenÅ£e, ele  trebuie să fie incluse în curri­cu­lumurile de pregătire, împreună cu toate detaliile legate de procesul educaÅ£ional. În final, modalităţile de evaluare trebuie să corespundă fiecărei competenÅ£e pen­tru a evalua rezultatele, cu dovezi că obiectivele au fost realizate^(9,10). Această detaliere a ceea ce ar trebui să poa­tă face studenÅ£ii ÅŸi a educaÅ£iei bazate pe rezultate este ade­sea menÅ£ionată ca o educaÅ£ie bazată pe competenÅ£e.

Epstein ÅŸi Hundert⁽¹¹⁾ au încercat să motiveze de ce rezultatele evaluării sunt importante pentru cursanÅ£i, instituÅ£ii academice ÅŸi public:

• Pentru elev – stimulează învăţarea, inspiră încrederea ÅŸi sporeÅŸte capacitatea de automonitorizare.

• Pentru curriculum – certifică realizarea obiectivelor curriculare ÅŸi creÅŸte coerenÅ£a.

• Pentru instituÅ£iile academice – demonstrează valoarea procesului educaÅ£ional, serveÅŸte la dezvoltarea facultăţii ÅŸi furnizează date pentru cercetarea educaÅ£ională.

• Pentru public – atestă competenÅ£a absolvenÅ£ilor ÅŸi oferă date comparative privind calitatea programelor educaÅ£ionale.

Hendricson ÅŸi Cohen⁽¹³⁾ prezintă trei întrebări la care instituÅ£iile de învăţământ ar trebui să răspundă înainte de a implementa educaÅ£ia bazată pe competenÅ£e pentru profesiile din domeniul sănătăţii:

• Ce cunoÅŸtinÅ£e, aptitudini ÅŸi valori profesionale/personale ar trebui să posede absolventul, astfel încât să fie pregătit pentru următorul nivel de formare (de exemplu, un an postuniversitar) sau să fie pregătit să funcÅ£ioneze independent ca medic la nivel de bază?

• Ce metode de învăţare trebuie utilizate pentru ca studenÅ£ii să dobândească aceste competenÅ£e?

• Ce dovadă sau dovezi sunt necesare pentru a stabili că un student a dobândit competenţă? Hendricson ÅŸi Cohen menÅ£ionează că un curriculum bazat pe competenÅ£e trebuie să aibă trei trăsături: (1) planificarea de sus în jos, bazată pe analiza nevoilor de îngrijiri medicale ale pacienÅ£ilor; (2) un model bazat pe pregătire în care elevii avansează prin curriculum în funcÅ£ie de capacităţile lor individuale ÅŸi (3) o structură curriculară în care elevii să progreseze trecând prin module de competenţă ordonate ierarhic după nivelul de dificultate.

Cu toate acestea, s-a acordat puÅ£ină atenÅ£ie definirii standardelor pentru astfel de competenÅ£e. Există ÅŸi ÅŸcoli în care se utilizează standarde de bună practică, cu indicatori de calitate pentru predarea medicinei de familie (de exemplu, Canada).

Evaluarea competenÅ£ei a fost întotdeauna o problemă în modelele bazate pe timp. Evaluarea intrinsecă este subiectivă, există probleme de validitate ÅŸi un număr mic de măsurări, ceea ce înseamnă că deciziile grele sunt adesea amânate pentru examenele cu mize mari la sfârÅŸitul stagiului sau anului, sau chiar la sfârÅŸitul ciclului educaÅ£ional.

Cea mai mare problemă a acestei abordări este lipsa feedbackului semnificativ în urma examenelor cu mize mari. Însă experÅ£ii în evaluare din întreaga lume solicită o limitare a examinărilor finale la toate nivelurile ÅŸi punerea unui accent mai mare pe evaluarea continuă a competenÅ£elor în mediul clinic⁽¹³⁾.

O altă problemă este că majoritatea studenÅ£ilor la Medicină au probleme de reÅ£inere a cunoÅŸtinÅ£elor ÅŸi mai târziu nu îÅŸi pot activa cunoÅŸtinÅ£ele în activitatea clinică. Cercetările arată clar că predarea ÅŸtiinÅ£elor de bază ar trebui să aibă loc foarte apropiat de momentul aplicării în practică⁽¹⁴⁾.

De asemenea, cantitatea de cunoÅŸtinÅ£e continuă să crească ÅŸi, în ciuda existenÅ£ei Internetului, care aparent ar trebui să ajute, informaÅ£iile sigure sunt mai greu de accesat. Pentru a complica ÅŸi mai mult lucrurile, există îngrijorarea că ceea ce numim ÅŸtiinÅ£e de bază sunt subiecte identificate acum 100 de ani, înainte de evoluÅ£ia disciplinelor precum psihologie, sociologie, antropologie, economie ÅŸi altele, care contribuie la performanÅ£a unui medic sau a unei echipe în ziua de astăzi.

Prin urmare, dacă modelul bazat pe timp rămâne dominant, punerea în aplicare a reformelor va depinde de modalităţile prin care curriculumul actual poate fi adaptat. Problema este că majoritatea reformelor ante­rioare au vizat adăugarea la programe deja excesive. Tot adăugăm cunoÅŸtinÅ£e ÅŸi competenÅ£e noi, fără să le scoatem pe cele care au fost deja expirate.

Modelul nou de învăţare, prin gândire critică

Gândirea critică este procesul de judecată ÅŸi ajungere la o concluzie după o analiză obiectivă a tuturor aspectelor problemei⁽¹⁵⁾. Fiecare problemă este disecată, analizată, fiecare soluÅ£ie posibilă, uneori chiar ÅŸi cele mai puÅ£in posibile sunt analizate, încercând să înÅ£elegem fenomenele ÅŸi să alegem care este cea mai bună soluÅ£ie, putând aprecia/evalua critic orice dovadă ÅŸtiinÅ£ifică în timp real. Evident, pentru acest lucru este nevoie de exerciÅ£iu ÅŸi antrenament în ceea ce priveÅŸte gândirea analitică, de deprinderea câtorva tehnici de căutare ÅŸi evaluare a literaturii medicale, de fapt cele enunÅ£ate mai sus, cele cinci competenÅ£e de bază (figura 1).
 

Pregătirea vocaÅ£ională în medicina de familie din România

Medicul de familie este medicul care îÅŸi asumă responsabilitatea profesională pentru îngrijirea holistică a pacienÅ£ilor, neselectaÅ£i, cu probleme nediferenÅ£iate ÅŸi care se adresează persoanei indiferent de vârstă, sex sau boală.

Prin anii 2007-2011 s-a derulat un proiect extrem de interesant, iniÅ£iat de Centrul NaÅ£ional de Studii pentru Medicina de Familie ÅŸi Catedra de Medicina Familiei de la Universitatea de Medicină Craiova⁽¹⁶⁾. Cu ajutorul partenerilor din proiect – Vrje University din Amsterdam, a fost pus la punct ÅŸi testat un model de pregătire a rezidenÅ£ilor de medicină de familie. A fost creată o metodologie de pregătire ÅŸi monitorizare a rezidenÅ£ilor de către Catedra de Medicina Familiei, cu ajutorul medicilor formatori de medicină de familie din Craiova ÅŸi împrejurimi. Medicii rezidenÅ£i au fost monitorizaÅ£i inclusiv în timpul stagiilor de la celelalte materii. Formatorii au fost instruiÅ£i ÅŸi au utilizat metoda învăţării bazate pe problemă (problem-based learning).

Un mic detaliu a rămas o mare enigmă, răspunsul pare că nu-l cunoaÅŸte nimeni. Ministerul Sănătăţii plăteÅŸte universităţilor pregătirea rezidenÅ£ilor, dar nimeni nu pare să cunoască în ce fel se întâmplă acest lucru. RezidenÅ£ii de medicină de familie parcurg diverse stagii, unde, de multe ori, nu li se predă materia respectivă conform curriculumului pentru medicină de familie, rezidenÅ£ii participând la cursurile comune adresate ÅŸi rezidenÅ£ilor din specialitatea respectivă. Problema cea mai mare este, evident, în stagiile de medicina familiei, unde pregătirea se face de multe ori în cabinete de medicina de familie neadaptate unui proces educaÅ£ional ÅŸi nerecunoscute de universitate. Ministerul Sănătăţii, de fapt, ar trebui să impună universităţilor, cărora le plăteÅŸte pentru pregătirea rezidenÅ£ilor, condiÅ£ii clar specificate, în cabinete medicale sau centre de training pentru medicina familiei, cu medici formatori de medicină de familie acreditaÅ£i ÅŸi cu experienţă în pregătirea rezidenÅ£ilor. Îndrumătorii de rezidenÅ£iat care nu sunt cadre didactice beneficiază de 40 de credite de educaÅ£ie medicală continuă în domeniul specialităţii pe care o practică pentru fiecare an de activitate de instruire⁽¹⁷⁾. Acest lucru se face, evident, cu acordul Colegiului Medicilor, care a acceptat de ani buni această situaÅ£ie nefirească. Aparent, cele 40 de credite, care reprezintă numărul necesar de puncte de EducaÅ£ie Medicală Continuă, ar încuraja neparticiparea la programe de formare, când, logic, aceÅŸti formatori de rezidenÅ£i ar trebui să fie cât mai bine informaÅ£i ÅŸi la zi cu toate cunoÅŸtinÅ£ele medicale! Universitatea, care este plătită de Ministerul Sănătăţii pentru pregătirea rezidenÅ£ilor, ar trebui să-ÅŸi organizeze ÅŸi o reÅ£ea corespunzătoare de cabinete medicale universitare, dotate, cu personal plătit pentru activitatea didactică, aÅŸa cum sunt toate celelalte discipline. AÅŸa cum universităţile investesc, uneori, sume impresionante pentru achiziÅ£ionarea de aparatură de mare performanţă, ar putea să doteze ÅŸi centre de medicina familiei cu materiale didactice ÅŸi cu tot ce trebuie. De asemenea, centrele universitare ar putea organiza ÅŸi centre de permanenţă, în care rezidenÅ£ii să poată să-ÅŸi completeze pregătirea sub coordonarea unor medici formatori. Aceste lucruri sunt de bun-simÅ£ ÅŸi ar fi putut fi puse în practică de mult timp, cu puÅ£ină deschidere din partea universităţilor.

La fel, în stagiile pe care rezidenÅ£ii în Medicină de Familie le efectuează în spital pregătirea trebuie adaptată curriculumului pentru medicii de familie, cu tot ce decurge din aceasta, cu metode educative adaptate etc.

Din 2017, curriculumul de pregătire a fost adaptat pentru durata de 4 ani de rezidenÅ£iat ÅŸi au fost introduse cerinÅ£e noi care nu existau în curriculumul precedent. Problema care se pune imperios în acest moment rămâne organizarea procesului educaÅ£ional, găsirea ofertei de predare ÅŸi pregătire pentru toate competenÅ£ele incluse în curriculum. De asemenea, găsirea unor modalităţi de evaluare continuă a rezidenÅ£ilor pe toată durata parcurgerii rezidenÅ£iatului.

Este pregătirea specifică de medicina familiei importantă? Pregătirea studenÅ£ilor trebuie să pregătească viitorii medici ÅŸi să-i orienteze spre toate specialităţile. Universitatea nu este un showroom unde se prezintă diverse stiluri de viaţă. Scopul principal trebuie să fie formarea de bază a viitorilor medici ÅŸi oferirea de informaÅ£ii corecte privind activitatea în fiecare specialitate. De aceea, toate specialităţile trebuie să fie predate corect de cadre didactice din acea specialitate. La aproape 30 de ani de la înfiinÅ£area rezidenÅ£iatului în Medicină de Familie, foarte multe cadre didactice în disciplinele de Medicină de Familie nu practică în mod curent medicina familiei. Dacă acum 30 de ani justificarea a fost că nu existau medici de familie suficient pregătiÅ£i pentru o carieră didactică (deÅŸi ÅŸtim cu toÅ£ii că nu era adevărat), nici până astăzi lucrurile nu au fost rezolvate. De aceea, organizaÅ£iile profesionale de medicină de familie trebuie să facă presiuni mai mari pentru a convinge universităţile să organizeze ÅŸi să susÅ£ină catedrele de medicină de familie, inclusiv dezvoltarea unei reÅ£ele de medici formatori colaboratori în cabinete universitare de medicina familiei.

Unde sunt competenţele noastre?

Peste tot se discută de competenÅ£ele medicilor (inclusiv de medicina familiei). Pentru celelalte specialităţi, delimitările par destul de clare. Dar care sunt competenÅ£ele medicilor de familie? Limita competenÅ£elor clinice pare că se întrepătrunde cu cea a altor specialităţi. Cine le stabileÅŸte, cine le Å£ine evidenÅ£a, cine preia propunerile de modificare sau introducere de noi competenÅ£e?

DicÅ£ionarul explicativ al limbii române defineÅŸte competenÅ£a ca fiind capacitatea de a se pronunÅ£a asupra unui lucru, pe temeiul unei cunoaÅŸteri adânci a problemei în discuÅ£ie, sau capacitatea unei autorităţi, a unui funcÅ£ionar de a exercita anumite atribuÅ£ii. Expresia „a fi de competenÅ£a cuiva” înseamnă a intra în atribuÅ£iile cuiva. Expresia „a-ÅŸi declina competenÅ£a” înseamnă a se declara lipsit de autoritate (legală) sau fără pregătirea necesară pentru a judeca o chestiune sau pentru a se pronunÅ£a într-o problemă.

În Codul de deontologie medicală din 2016⁽¹⁸⁾, articolul 9 se referă la principiul specializării profesionale: „Cu excepÅ£ia unor cazuri de urgenţă vitală, medicul acÅ£ionează potrivit specialităţii, competenÅ£elor ÅŸi practicii pe care le are.” La articolul 26 sunt prezentate limitele angajamentului profesional:

„(1) În orice situaÅ£ie, angajamentul profesional al medicului nu poate depăşi competenÅ£a profesională, capacitatea tehnică ÅŸi de dotare a cabinetului sau a unităţii sanitare ori baza materială afectată, inclusiv prin convenÅ£ii sau colaborări ferme cu alte unităţi sanitare.

(2) Dacă medicul nu are suficiente cunoÅŸtinÅ£e ori experienÅ£a necesară pentru a asigura o asistenţă medicală corespunzătoare, acesta va solicita un consult adecvat situaÅ£iei sau va îndruma bolnavul către un astfel de consult la o altă unitate medicală. AceleaÅŸi dispoziÅ£ii se vor aplica ÅŸi în cazul în care dotarea tehnică ÅŸi materială a unităţii în care are loc consultul sau intervenÅ£ia medicală nu este adecvată consultului, stabilirii diagnosticului sau intervenÅ£iei medicale.”

De asemenea, la articolul 28 (alineatul 2), referitor la colaborarea cu alţi specialişti, se menţionează:

„(2) Recomandările formulate de alÅ£i specialiÅŸti în scris, inclusiv sub forma scrisorii medicale, nu au caracter obligatoriu pentru medicul curant, acesta având libertate de decizie, conform propriilor competenÅ£e profesionale ÅŸi situaÅ£iei particulare a pacientului.”

Toate semnele conduc către faptul că undeva există menÅ£ionate aceste competenÅ£e. Altfel, de unde să ÅŸtim dacă am depăşit sau nu competenÅ£ele? Desigur, cu toÅ£ii am absolvit un proces educaÅ£ional în care am achiziÅ£ionat o serie de cunoÅŸtinÅ£e, am învăţat diverse proceduri, tehnici etc. Uneori, ele sunt menÅ£ionate explicit pe diplomă sau în curriculumul de curs. Alteori, nu.

Regulamentul de efectuare a pregătirii prin reziden­Å£iat în specialităţile prevăzute de Nomenclatorul spe­cia­lităţilor medicale, medico-dentare ÅŸi farmaceutice pen­tru reÅ£eaua de asistenţă medicală din 28.06.2007⁽¹⁷⁾ pre­ci­zează la articolul 1 că:

„(3) Pentru fiecare specialitate, programul de rezidenÅ£iat se desfăşoară după un curriculum de pregătire ÅŸi un barem de manopere, proceduri, tehnici diagnostice ÅŸi terapeutice, obligatorii ÅŸi unice pe Å£ară.

(4) Curriculele sunt propuse de instituÅ£iile de învăţământ superior cu profil medico-farmaceutic uman acre­ditate (BucureÅŸti, Cluj-Napoca, Târgu MureÅŸ, IaÅŸi, Ti­mi­ÅŸoara, Craiova, Arad, Oradea, Sibiu, BraÅŸov, Con­stan­Å£a), prin Centrul NaÅ£ional de PerfecÅ£ionare în Domeniul Sa­nitar BucureÅŸti, avizate de Colegiul Medicilor din România, Colegiul Medicilor DentiÅŸti din România, Colegiul Far­maciÅŸtilor din România ÅŸi comisiile consultative de spe­cialitate ale Ministerului Sănătăţii Publice ÅŸi aprobate de Ministerul Sănătăţii Publice ÅŸi Ministerul EducaÅ£iei, Cer­cetării ÅŸi Tineretului.”

Deci, conform precizărilor de mai sus, reiese că avem un curriculum ÅŸi o listă de proceduri care au fost propuse de universităţi (deÅŸi ar fi fost mai normal să fie propuse de Colegiul Medicilor sau de Ministerul Sănătăţii). Colegiul Medicilor însă a avizat acest curriculum.

Pe de altă parte, problemele de malpraxis sunt analizate de Colegiul Medicilor. Deci, în funcÅ£ie de speţă, se poate ajunge la problema depăşirii limitelor de competenÅ£e. Mai ales în aceste cazuri, trebuie să ÅŸtii exact care sunt aceste limite pentru a putea judeca o eventuală depăşire. De aceea, ne-am fi aÅŸteptat ca la Colegiul Medicilor să existe, sub o formă sau alta, o listă de competenÅ£e, cu toate manevrele ÅŸi tehnicile pe care le poate face un specialist de o anumită specialitate clinică. Tot Colegiul Medicilor, ca organism profesional, ar putea să arbitreze eventualele solicitări de restrângere sau lărgire a competenÅ£elor unei specialităţi. Ar fi mai normal ca acest lucru să fie făcut de Colegiul Medicilor, decât de un organism dependent de Ministerul Sănătăţii. În prezent există o listă de competenÅ£e pe care le poate face fiecare specialitate, destul de restrictivă. Dar în afară de aceste competenÅ£e – ca formă de pregătire, mai putem discuta de o serie de tehnici, unele chiar noi, la limita dintre specialităţi, care eventual implică tehnologie modernă. Tot Colegiul Medicilor ar putea să se autosesizeze ÅŸi să analizeze condiÅ£iile în care se poate practica acea procedură. 

În FranÅ£a, de exemplu, există un referenÅ£ial al specialităţilor medicale gestionat de Consiliul Na­Å£io­nal al Ordinului Medicilor^(19,20). În Canada, Colegiul Medicilor de Familie gestionează Profilul profesional al medicilor de familie⁽²¹⁾, în cadrul unui program mai mare, iniÅ£iat în 1990, în cadrul Colegiul Medicilor ÅŸi Chirurgilor, pentru a avea o evidenţă a specialităţilor.

Evident, în afară de competenÅ£a profesionistului (medic sau asistent medical) se mai poate discuta ÅŸi de condiÅ£iile în care se poate desfăşura acea activitate, de dotările necesare, de cunoaÅŸterea posibilelor riscuri etc. Acestea probabil ar trebui verificate de cei care autorizează cabinetele respective.

Evident, discuÅ£ia despre depăşirea limitelor de com­petenţă este interesantă pentru specialiÅŸtii în domeniul juridic. DiscuÅ£iile se poartă în jurul teoriei riscurilor, care ar fi de interes ÅŸi în documentaÅ£ia legată de siguranÅ£a pacienÅ£ilor. Prof. dr. Curcă explică destul de clar⁽²²⁾: „Riscul ilegitim este cel care apare în alte situaÅ£ii [...], cum ar fi riscul impus de depăşirea competenÅ£ei sau riscul în cazul încrederii exagerate în forÅ£ele proprii. Atitudinea faţă de riscuri nu poate fi apreciată decât pe baza ideii de greÅŸeală. În acest mod se confirmă cucerirea unei autentice libertăţi profesionale în faÅ£a justiÅ£iei ÅŸi a societăţii. Temeritatea profesională constă în practicarea unor acte medicale neconsacrate ÅŸi oarecum riscante faţă de pregătirea proprie ÅŸi de condiÅ£iile obiective de lucru. Acest lucru este de preferat faţă de neasumarea riscurilor utile bolnavului, care constituie o gravă greÅŸeală. În stările de necesitate se impune în mod imperios să se accepte riscurile utile, iar orice medic cu vocaÅ£ie autentică va deveni în mod conÅŸtient temerar la nevoie. În scopul reducerii la minimum a eÅŸecurilor profesionale, medicul trebuie să dea dovadă de scrupulozitate ÅŸtiinÅ£ifică, prudenţă, scepticism obiectiv ÅŸi entuziasm limitat.”

Concluzii

Pregătirea profesională a celor din sănătate este extrem de importantă pentru sistemul de sănătate. Ne interesează pe toÅ£i cei care lucrăm în acest sistem, deoarece trebuie să colaborăm, să lucrăm în echipe interdisciplinare. Deoarece beneficiarul serviciilor medicale este pacientul, întreaga activitate de pregătire a resurselor umane din domeniul îngrijirilor de sănătate este supusă unor reglementări destul de stricte. TotuÅŸi, există probleme, ÅŸi nu puÅ£ine, care trebuie remediate. OrganizaÅ£iile profesionale trebuie să supravegheze întreg ciclul de pregătire al resursei umane, atât în universităţi, cât ÅŸi în timpul pregătirii de specialitate ÅŸi în programele de educaÅ£ie medicală continuă.

Mai nou, inclusiv programul de acreditare a calităţii face referire la diverse aspecte legate de pregătirea resursei umane, de dezvoltarea profesională continuă, de luarea de măsuri legate de depăşirea limitei de competenţă ÅŸi de pregătirea personalului legat de siguranÅ£a pacientului. Trebuie totuÅŸi menÅ£ionat că există subiecte care încă nu au o documentare ÅŸtiinÅ£ifică temeinică ÅŸi nu au fost încă incluse în programele de pregătire nici universitară, nici vocaÅ£ională sau de educaÅ£ie medicală continuă. Este nevoie de pregătirea unui curriculum naÅ£ional pentru siguranÅ£a pa­cientului care să fie agreat de instituÅ£ii academice ÅŸi inclus în programele de pregătire la toate nivelurile. De asemenea, aspecte precum cele legate de limitele de competenţă trebuie analizate ÅŸi gestionate, cel mai probabil de Colegiul Medicilor (respectiv de OAMGMAMR, Colegiul DentiÅŸtilor, Colegiul FarmaciÅŸtilor etc.), care trebuie să Å£ină evidenÅ£a competenÅ£elor fiecărui profesionist din sănătate.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

managementul resurselor umaneeducaţia profesioniştilor în sănătateeducaţia bazată pe competenţecompetenţe medicalelimită de competenţă