Din aceeași categorie

Ginecologia.ro

Valoarea ecografiei transvaginale în diagnosticul polipilor endometriali

Ginecologia.ro

Evaluarea velocimetrică a fibroamelor uterine - indicator pentru evoluţia ulterioară

Ginecologia.ro

Introducere

Retinopatia de prematuritate (ROP) este o boală multifactorială vasoproliferativă ce afectează nou-născuţii prematuri, cauzată de o dezvoltare vasculară anormală a retinei, fiind una din principalele cauze de cecitate la copilul mic⁽¹⁾.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, cecitatea dobândită în copilărie are implicaţii semnificative emoţionale, sociale şi economice, mai ales în condiţiile în care multe cauze de orbire la copii, printre care şi ROP, pot fi prevenite sau tratate. În plus, cecitatea este asociată cu creşterea mortalităţii copiilor în ţările în curs de dezvoltare⁽²⁾.

Iniţial descrisă ca fibroplazie retrolentală, de către Theo­dore L. Terry, în Boston, în 1942, a fost considerată principala cauză de orbire la copii în SUA, între anii 1940 şi 1950⁽³⁾.

În 1951, Campbell a sugerat că efectele toxice ale oxigenului suplimentar administrat necontrolat nou-născuţilor sunt responsabile pentru ROP, subliniind importanţa menţinerii sarcinii dincolo de săptămâna a 33-a şi limitarea utilizării terapiei profilactice cu oxigen la tratamentul cianozei⁽⁴⁾. Studii ulterioare, în acelaşi deceniu, au confirmat faptul că un nivel ridicat de oxigen conduce la obliterarea vaselor de sânge din retina neonatală^(5,6) şi, ca urmare, incidenţa ROP a scăzut de la 50% în 1950 la 4% în 1965⁽⁷⁾. În următoarele două decenii, în ciuda monitorizării atente a oxigenului administrat nou-născuţilor, incidenţa a reînceput să crească^(8,9) şi s-a ajuns la concluzia că, de această dată, responsabilă a fost creşterea ratei de supravieţuire a nou-născuţilor cu greutate foarte mică la naştere, 750-999 g, şi nu factori iatrogenici noi^(10,11).

Incidenţa ROP

Datele din literatură arată că, în ţările dezvoltate economic, proporţia cecităţii la copil este de 600 la 10 milioane de persoane, din care 60 de cazuri sunt cauzate de retinopatia de prematuritate, spre deosebire însă de ţările în curs de dezvoltare, unde proporţia cecităţii la copil ajunge la 1.800 la 10 milioane de persoane, dintre care 450 de cazuri au drept cauză retinopatia de prematuritate⁽¹²⁾.

Incidenţa apariţiei retinopatiei de prematuritate (ROP) este invers proporţională cu greutatea la naştere (GN) şi cu vârsta gestaţională (VG)⁽¹³⁾ şi, în plus, odată cu dezvoltarea tehnologică şi modernizarea unităţilor de terapie intensivă neonatală, au crescut şi ratele de supravieţuire a prematurilor cu vârsta gestaţională ≤28 săptămâni şi, ca urmare, a crescut şi incidenţa ROP^(14,15,16).

Etiopatogenie

În săptămâna a 16-a debutează vascularizaţia normală a retinei, centrifug de la nivelul nervului optic, având ca punct de pornire vasele hialoidiene, astfel încât, în jurul săptămânii 36-40, ramurile ajung să vascularizeze complet retina nazală şi temporală şi îşi încetează progresia^(17,18).

Ca urmare a tranziţiei nou-născutului prematur de la viaţa intrauterină la condiţiile agresive ale mediului extrauterin, retina va fi imatură, incompletă sau anormal vascularizată (neovascularizaţie) de vase care pot prolifera, conducând la sângerare şi tracţiune, ce pot progresa până la dezlipire de retină şi cecitate⁽¹⁹⁾.

Din cauza expunerii vaselor retiniene unui mediu extern foarte bogat în oxigen, comparativ cu nivelul uşor hipoxic al mediului intrauterin (PaO₂ >80 cmH₂O faţă de PaO₂ <30 cmH₂O), scade secreţia factorului de creştere vasculară endotelială - VEGF, cu vasoconstricţia şi involuţia secundară a vaselor retiniene, care nu mai primesc semnale de proliferare^(20,21).

Hipoxia ulterioară provoacă o a doua fază cronică, caracterizată de proliferarea vasculară şi de formarea şuntului arterio-venos la nivelul celulelor gliale, conducând uneori la involuţie sau la cicatrice permanente şi pierderea vederii^(22,23).

În perioada intrauterină, fătul primeşte IGF-1 (factorul de creştere insulinic 1), prin intermediul placentei, transfer care încetează în momentul naşterii⁽²⁴⁾. Alţi factori de creştere care influenţează fiziopatologia retinopatiei de prematuritate sunt hormonul de creştere somatotrop (STH), angiopoietina şi factorul de creştere beta derivat din plachete (PDGF beta)⁽²⁵⁾ (tabelul 1).
 

De remarcat este şi polimorfismul genetic ce poate altera funcţia unor gene care controlează vascularizaţia retiniană, motiv pentru care boala este mai frecventă la caucazieni, comparativ cu rasa neagră şi de două ori mai frecventă la băieţi decât la fete. De asemenea, factorii socioeconomici sunt importanţi, ROP fiind mai frecventă în zonele cu populaţie defavorizată, un posibil motiv fiind dispensarizarea precară/nedispensarizarea gravidei⁽²⁶⁾.

Prenatal, pot contribui numeroşi factori materni, cum ar fi fumatul, diabetul, preeclampsia şi administrarea de beta-blocante mamei, anterior naşterii. De asemenea, intervalul mic dintre sarcini şi nedispensarizarea sarcinii reprezintă factori potenţiali pentru naşterea prematură şi apariţia ROP⁽²⁷⁾. Şi nu în ultimul rând, mijloacele de fertilizare asistată (mai ales fertilizarea in vitro) contribuie la incidenţa crescută a ROP, prin apariţia sarcinilor multiple, ce pot conduce la naştere prematură^(28,29).

Există o legătură semnificativă între durata şi concen­tra­ţia administrării oxigenului şi severitatea retinopatiei, motiv pentru care se recomandă a fi evitate fluctuaţiile în concentraţia oxigenului administrat, alternarea hipoxie/hiperoxie stimulând neovascularizaţia retiniană, într-o mai mare măsură decât hipoxia sau hiperoxia izolate. De aceea, toţi prematurii care necesită oxigen suplimentar trebuie monitorizaţi prin pulsoximetrie pentru a menţine un target de SpO₂ între 88-92% şi a evita variaţiile de SpO₂⁽³⁰⁾. Hipoxia, oxigenarea insuficientă, acidoza constituie, de asemenea, factori de risc prin nivelul crescut de CO₂ din sânge, care influenţează metabolismul retinian şi produc supraexprimarea VEGF, cu consecinţe asupra vederii.

Transfuziile repetate de sânge/masă eritrocitară pot determina ROP, prin faptul că hemoglobina adultă primită de aceşti copii furnizează aport suplimentar de oxigen la nivelul ţesuturilor, datorită curbei de disociere a oxigenului, diferită de cea a hemoglobinei fetale. În plus, afectarea şi modificarea parametrilor cardiovasculari, cum ar fi pulsul, pH-ul şi temperatura, pot modifica, de asemenea, curba de disociere a oxihemoglobinei⁽³¹⁾.

Implicat în apariţia ROP este şi deficitul de vitamină E, iar laptele femeilor care au născut prematur are un nivel mai ridicat de vitamină E, de 2-3 ori mai mare în colostru şi în laptele prematur decât în laptele matur⁽³²⁾. Intensitatea luminii ambientale din secţiile de neonatologie nu are nici un efect asupra apariţiei retinopatiei de prematuritate, conform studiului Light-ROP, ce evaluează efectul reducerii luminii ambientale asupra incidenţei retinopatiei^(33,42).

Clasificare

Retinopatia de prematuritate se defineşte prin 3 parametri: localizare, extindere şi stadiu evolutiv. Există trei zone concentrice nervului optic, care descriu gradul de dezvoltare vasculară a retinei^(35,36) (tabelul 1, tabelul 2, tabelul 3, figura 1, figura 2). Din cauza creşterii fiziologice în dimensiuni a globului ocular, va creşte şi zona retiniană periferică hipoxică şi se va forma o zonă de ischemie, ce va determina creşterea ulterioară a nivelului de VEGF, având ca efecte: apariţia tortuozităţii şi sinuozităţii vaselor retiniene, urmate de apariţia angiogenezei - neovascularizaţie retiniană. Ulterior, proliferarea fibrovasculară va conduce la apariţia unei fibroze intravitreene, ce va determina, în timp, dezlipirea totală sau parţială a retinei⁽³⁹⁾.
 

Screening

ROP-ul nedepistat şi netratat în timp util poate duce la cecitate, motiv pentru care, în 2002, Ministerul Sănătăţii a iniţiat Programul Naţional pentru Screening şi Tratament al ROP în România, desemnând drept coordonator al acestui program Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului „Prof. Dr. Alfred Rusescu” Bucureşti. Început iniţial în Bucureşti, programul de screening s-a extins, în 2-3 ani, în marile oraşe ale ţării, fiind efectuat, în 2015, în 11 centre de pe tot cuprinsul ţării.

Conform protocolului din România, sunt incluşi în screening obligatoriu toţi copiii cu VG ≤34 săptămâni şi/sau cu GN ≤2.000 g, precum şi copiii cu VG mai mare de 34 săptămâni, dacă au avut anumiţi factori de risc asociaţi: oxigenoterapie cu FiO₂ >40%, sepsis neonatal, enterocolită necrozantă, anemie +/- transfuzii, şoc neonatal, administrare de dopamină/cafeină^(35,40).

Screening-ul corect, respectiv examinarea tuturor copiilor prematuri dintr-o maternitate, se face doar în centrele de nivel trei, copiii născuţi în alte centre sau unităţi fiind transportaţi cu ambulanţa sau aduşi de părinţi; acest fenomen nu este controlabil şi poate duce, din nefericire, la omiterea unora din screening şi la apariţia cazurilor de orbire⁽⁴¹⁾.

Medicul neonatolog trebuie să solicite consult oftalmologic la orice nou-născut cu VG mai mică sau egală cu 34 de săptămâni şi GN egală sau sub 2.000 grame, la 4 săptămâni de viaţă, dar nu înainte de 31 de săptămâni, vârsta corectată. Momentul examinării iniţiale se bazează atât pe vârsta postmenstruală (PMA), cât şi pe vârsta cronologică (CA) şi se realizează pentru a detecta 99% dintre copiii cu risc asociat de a dezvolta ROP. Primul control se face la 4 săptămâni de la naştere, dar nu înainte de 31 de săptămâni (tabelul 4). Controalele se fac la interval de 7 sau 14 zile, în funcţie de agresivitatea afecţiunii, până la regresia post-tratament sau spontan.
 

Tratament

Scopul principal al programului de screening este depistarea precoce a cazurilor care necesită tratament. În funcţie de severitate, acesta este:

• „Gold Standard” - laser-terapie (ROP zona II)^(45,40).
• Injecţie intravitreană cu bevacizumab - în formele severe (retinopatia agresivă posterioară AP-ROP)⁽⁴⁶⁾.
• Chirurgie vitreoretiniană (în centre din afara ţării) - pentru stadiile 4/5 (dezlipire de retină)⁽⁴⁷⁾.

Retinopatia de prematuritate poate fi tratată cu succes doar dacă este diagnosticată la timp. Tratamentul se iniţiază la 24-72 de ore de la diagnosticare. Cu toate că, în România, în ultimii ani, rezultatele tratamentului, instituit la timp, sunt asemănătoare celor din ţările vestice (peste 95% sunt favorabile), încă sunt copii nevăzători, aproape întotdeauna pentru că nu au fost examinaţi şi trataţi la timp.

Prevenţie şi profilaxie

1. Respectarea sistemului regional de organizare a maternităţilor, astfel încât copii care la naştere au VG mai mică de 32 de săptămâni şi greutatea sub 1.500 de grame să fie născuţi sau transferaţi în maternităţile de nivel 3.

2. Tratamentul antenatal:

• dispensarizarea corectă a gravidelor, în vederea prevenirii naşterilor premature, datorită riscului redus de a dezvolta ROP al nou-născutului la termen;
• administrarea de cortizon gravidei, în toate cazurile de sarcină cu VG între 24 şi 34 de săptămâni, având ca efect scăderea ratei de detresă respiratorie a nou-născutului, a oxigenoterapiei, a ventilaţiei mecanice, a hemoragiei intraventriculare, a enterocolitei ulcero-necrotice, a sepsisului neonatal şi a decesului neonatal;
• diagnosticul şi tratamentul precoce al corioamniotitei şi sepsisului puerperal, pentru evitarea afectării fetale⁽²⁷⁾.

3. Respectarea protocolului de resuscitare neonatală şi de administrare suplimentară de oxigen: SaO₂ între 88% şi 92%, cu evitarea fluctuaţiilor mari.

4. Standardizarea îngrijirii neonatale, în vederea reducerii ratei şi tratării precoce a sepsisului neonatal, nutriţia enterală precoce şi adecvată, educaţia medicală periodică a personalului medical.

5. Includerea în Programul de Screening a tuturor copiilor din grupa de risc, pentru a putea beneficia la timp de tratament⁽⁴⁰⁾.

Screening-ul pentru ROP este o necesitate a prematurilor îngrijiţi în secţiile de neonatologie, în compartimentele de terapie intensivă neonatală, efectuarea în timp util prevenind ROP.

Concluzii

Managementul cât mai bun al factorilor de risc implicaţi în etiopatogenia bolii, cu respectarea unor reguli simple, duce la scăderea incidenţei ROP, respectiv transportul in utero în centrele de nivel 3 al copiilor prematuri, respectiv al celor născuţi sub 32 de săptămâni de gestaţie sau/ şi sub 1.500 de grame, precum şi al copiilor mai mari, cu factori de risc asociat. De asemenea, administrarea steroizilor antenatali, respectarea protocolului de resuscitare neonatală şi a administrării suplimentare de oxigen, reducerea sepsisului neonatal, nutriţia enterală timpurie, personalul mediu bine educat şi în număr suficient contribuie la scăderea ratei ROP. Profilaxia, screening-ul şi terapia în echipa obstetrician - neonatolog - oftalmolog sunt cauze ale diminuării ROP, în condiţiile asigurării asistenţei medicale specifice unei categorii de prematuri cu multipli factori de risc pentru patologii sechelare.