Introducere

Anomaliile de tract urinar sunt relativ comune, reprezentând aproximativ 20% din totalul malformaÅ£iilor fetale(1). 
Evaluarea tractului urinar fetal începe din trimestrul I ÅŸi se realizează cu ocazia efectuării testului combinat (CRL între 45-84 mm). 
Ecografic, rinichii se examinează în secÅ£iune coronală ÅŸi apar ca două structuri ovalare, ecogenice, de o parte ÅŸi de alta a coloanei vertebrale. 
Cranial, se evidenţiază glandele suprarenale de formă triunghiulară şi hipoecogene(1,2).
În trimestrul al II-lea, cu ocazia evaluării morfologiei fetale între 20 ÅŸi 23 de săptămâni de sarcină, rinichii sunt examinaÅ£i în trei secÅ£iuni ecografice: sagital, coronal ÅŸi transversal. La această vârstă gestaÅ£ională se poate vizualiza diferenÅ£ierea cortico-medulară (cortexul renal este ecogenic, zona medulară fiind hipoecogenă). 
Pelvisul renal, anecogen, se examinează pe secţiune transversală(1,2).
Pe parcursul sarcinii, rinichii continuă să fie examinaÅ£i în contextul ecografiilor pentru evaluarea creÅŸterii fetale (figurile 1, 2, 3, 4).

SecÅ£iunea sagitală 

În această secÅ£iune, forma rinichiului este ovoidă, „în bob de fasole”, cu axul mare longitudinal. De la exterior spre interior se vor evidenÅ£ia:

• capsula renală - fină, sub 1 mm, dând conturului renal un aspect regulat
• parenchimul renal - de aspect hipoecogen în raport cu blocul hepato-splenic.

Secţiunea transversală

În situaÅ£ia în care spatele fetal este orientat anterior, imaginea clasică în raport cu coloana vertebrală este cea „în ochelari”. În această secÅ£iune se poate realiza o analiză comparativă a celor doi rinichi, în aceeaÅŸi imagine.

Secţiunea coronală

Această secÅ£iune este utilă pentru aprecierea sistemului pielo-caliceal. Bazinetul are o formă triunghiulară, cu vârful orientat spre aortă. Calicele au aspectul unor lacune de 2-3 mm ÅŸi sunt dispuse de sus în jos, în evantai, în jurul bazinetului.
În ceea ce priveÅŸte funcÅ£ia renală, volumul de lichid am­niotic constituie un parametru de evaluare începând cu 16-17 săptămâni de sarcină. Rinichii fetali produc, în medie, 2 ml urină/oră la 16 săptămâni de sarcină, ajun­gând la termen să producă aproximativ 50 ml/oră. Vo­lu­mul mediu de lichid amniotic la 16 săptămâni de sar­cină este de 175 ml, iar la termen este de 750 ml(3).
Anomaliile tractului urinar fetal pot să fie clasificate astfel:

• anomalii de poziÅ£ie ÅŸi/sau de număr al rinichilor fetali
• anomalii ale parenchimului renal
• anomalii ale sistemului colector renal
• anomalii ale vezicii fetale.

În momentul decelării unei patologii renale, este necesară evaluarea întregii anatomii fetale, pentru a putea exclude anomalii extrarenale. În cazul defectelor de tract urinar, incidenÅ£a anomaliilor cromozomiale este de aproximativ 12%(4). 

 

 

 

Anomalii ale parenchimului renal

Patologia parenchimului renal fetal poate fi clasificată în două mari categorii:

• anomalii ale ecogenităţii renale - rinichii displazici
• modificări chistice ale parenchimului renal.

Anomalii ale ecogenităţii renale

Rinichiul fetal displazic este un diagnostic histopatologic ÅŸi presupune o dezvoltare anormală a rinichiului, cu o slabă diferenÅ£iere a nefronilor ÅŸi a sistemelor colectoare, stromă în cantitate crescută ÅŸi, ocazional, chisturi ÅŸi Å£esut metaplazic(5).
Ecografic, imaginea clasică de rinichi displazic presupune evidenÅ£ierea unui rinichi mărit de volum, hiperecogen (ecogenitate mai crescută comparativ cu ficatul sau splina), cu sau fără formaÅ£iuni chistice (la nivelul cortexului renal), diagnostic realizat după vârsta gestaÅ£ională de 17 săptămâni. Rinichii displazici pot să aibă ÅŸi un volum mai redus, uneori fiind dificil de vizualizat(6,7).
În contextul identificării unor rinichi cu ecogenitate crescută, următoarele evaluări trebuie realizate:

• dimensiunea rinichilor fetali 
• diferenÅ£ierea cortico-medulară
• prezenÅ£a/absenÅ£a chisturilor renale
• examinarea celorlalte structuri ale tractului urinar (anomalii prezente în 25% dintre cazuri)
• cuantificarea lichidului amniotic
• examinarea ecografică a anatomiei fetale pentru a decela anomalii extrarenale (anomalii prezente în 33% dintre cazuri)
• documentarea unor eventuale patologii renale materne/paterne
• istoric familial de boli renale sau sindroame genetice
• diagnostic invaziv - amniocenteza (cariotip anormal în 12% dintre cazuri).

În etiologia rinichiului hiperecogen sunt implicate mai multe patologii, însă doar unele pot fi depistate prenatal (figura 5).
 

 

Modificări chistice ale parenchimului renal

Patologia renală fetală care evoluează cu apariţia de chisturi la nivelul parenchimului renal determină şi modificări ale ecogenităţii.
Displazia renală multichistică (MCDK) prezintă următoarele caracteristici ecografice(8,9):

• multiple structuri chistice, cu pereÅ£i subÅ£iri, fără conexiune între ele sau cu restul tractului urinar, distribuite aleator la nivelul rinichiului
• rinichi măriÅ£i de volum
• nu se poate evidenÅ£ia pelvisul renal sau ureterul
• parenchimul renal este hiperecogen
• arterele renale nu se pot evidenÅ£ia, în unele cazuri, utilizând ecografia Doppler color.

Boala renală polichistică AR (ARPKD) are următoarele particularităţi ecografice (debut prenatal):

• rinichi măriÅ£i de volum
• parenchim renal hiperecogen (mai ales în zona medulară)
• în general, nu se vizualizează chisturi
• absenÅ£a diferenÅ£ierii cortico-medulare
• creÅŸterea în dimensiune a circumferinÅ£ei abdominale
• vezică urinară redusă în dimensiune
• oligohidramnios.

Boala renală polichistică AD (ADPKD) prezintă următoarele particularităţi ecografice (debut prenatal)(10,11,12,13,14):

• rinichi măriÅ£i de volum, cu parenchim renal hiper­ecogen, cu sau fără multiple structuri chistice
• accentuarea diferenÅ£ierii cortico-medulare
• comparativ cu ARPKD, rinichii au dimensiuni mai mici
• chisturile sunt de dimensiuni mai mari (versus ARPKD)
• volumul de lichid amniotic este normal sau redus (doar în unele cazuri).

Concluzie

O serie de patologii sunt corelate cu prezenÅ£a rinichilor hiperecogeni, principalele caracteristici clinico-ecografice fiind redate în tabelul 1.
Nu sunt citate complicaÅ£ii obstetricale specifice în timpul sarcinii ÅŸi al naÅŸterii. EvoluÅ£ia depinde de substratul fiziopatologic al rinichilor hiperecogeni ÅŸi de asocierea cu alte defecte structurale sau sindroame genetice. În cazurile izolate, prognosticul depinde de localizarea unilaterală sau bilaterală a patologiei. Afectarea bilaterală are un prognostic mai rezervat, fiind asociată cu oligohidramnios ÅŸi hipoplazie pulmonară(15,16,17,18).
Ecogenitatea crescută a parenchimului renal, chiar ÅŸi în situaÅ£ia unei cantităţi normale de lichid amniotic la un făt fără alte defecte decelate, poate sugera prezenÅ£a unei anomalii a parenchimului renal, cu posibilitatea apariÅ£iei insuficienÅ£ei renale după naÅŸtere sau în primii ani de viaţă, ceea ce impune urmărirea acestor cazuri (funcÅ£ie renală, tensiune arterială).
În majoritatea cazurilor, diagnosticul definitiv depinde de investigaÅ£iile postnatale. malformaÅ£ii fetalerinichi hiperecogen