Aşa cum s-a raportat anterior pentru testele cutanate (TC), sensibilitatea atât a IgE-urilor serice specifice, cât şi a BAT scade în timp; prin urmare, se recomandă să fie efectuate cât mai aproape de momentul declanşării reacţiei. La subiecţii cu istoric de anafilaxie severă, efectuarea testelor in vitro înainte de TC poate reduce necesitatea acestora din urmă, diminuând riscul de reacţii sistemice (figura 2). În plus, testele in vitro pot înlocui TC în cazurile în care TC sunt contraindicate, nu sunt adecvate sau nu sunt posibile (de exemplu, la gravide, la pacienţi imunocompromişi sau în stare clinică instabilă, la subiecţi cu dermografism etc.)⁽⁴⁾.
 

Teste IgE serice specifice

Cea mai utilizată metodă comercială este testul imunoenzimatic cu fluorescenţă (ImmunoCAP®, Thermo-Fisher). Cu toate acestea, este disponibil doar pentru benzilpenicilină (penicilină G), penicilină V, amoxicilină, ampicilină şi cefaclor. Sensibilitatea sa este destul de scăzută şi variabilă (0-50%) şi pare să se coreleze cu severitatea reacţiei⁽⁵⁾.

Reducerea pragului de la 0,35 la 0,1 kU/L creşte sensibilitatea, deşi reduce şi specificitatea, în special la subiecţii cu IgE total > 200 kU/L. Totuşi, au fost raportate rezultate false pozitive cu ImmunoCAP® pentru penicilină, la fel ca în cazul testelor cutanate. Aceste rezultate fals pozitive ar putea face ca ImmunoCAP să nu fie o alegere potrivită pentru diagnosticul alergiei la peniciline⁽¹⁾.

În alte studii publicate este menţionat faptul că în cazul betalactaminelor sensibilitatea IgE serice specifice variază între 0% şi 85%, iar specificitatea este cuprinsă între 52% şi 100%⁽³⁾.

Testul de activare a bazofilelor (BAT)

BAT poate fi utilizat pentru evaluarea reacţiilor imediate la betalactamine (BL), în special la cele pentru care nu sunt disponibile imunoteste comerciale, cum ar fi acidul clavulanic şi cefazolina. Cu toate acestea, au fost observate rezultate fals pozitive în 1-10% din cazuri, precum şi 5-10% de cazuri nonresponsive (la un control pozitiv pentru eliberarea IgE-mediate a bazofilelor cu anticorpi anti-IgE sau anti-FcεRI). Această lipsă de răspuns al bazofilelor a fost atribuită unei reglări negative a tirozin kinazei citoplasmatice, care este implicată în calea de semnalizare intracelulară a FcεRI⁽¹⁾.

BAT (testul de activare a bazofilelor) pare a fi o tehnică promiţătoare, utilizabilă în reacţiile de hipersensibilitate imediată implicând mastocitele şi/sau bazofile, mediate de IgE sau non-IgE, când medicamentul există sub formă solubilă. Sensibilitatea variază între 50% şi 78%, iar specificitatea, între 89% şi 97% pentru antibiotice⁽⁶⁾.

Ca urmare a unei sensibilităţi variabile şi adesea moderate, dar cu o specificitate ridicată, BAT ar trebui utilizate în principal pentru valoarea lor predictivă negativă (VPN). O mai bună înţelegere a mecanismelor care nu sunt IgE mediate, care pot conduce la degranularea mastocitelor (cum ar fi receptorii MRGPRX2), ar putea fi, de asemenea, de ajutor în viitor pentru a înţelege rezultatele uneori discordante dintre testele cutanate şi BAT⁽⁷⁾.

Sensibilitatea BAT pentru betalactamine variază între 22% şi 55% şi până la 53% pentru acidul clavulanic. Specificitatea este cuprinsă între 79% şi 96%.

Este important să se ia în considerare intervalul de timp dintre explorarea alergologică şi ultima reacţie, deoarece un interval prea mare (> 18 luni) poate conduce la un rezultat fals negativ⁽⁶⁾.

Deşi sunt disponibile teste comerciale, diferitele protocoale de BAT nu sunt standardizate între laboratoare în ceea ce priveşte markerii de activare, pragul de pozitivitate, concentraţiile testate şi/sau sursa medicamentelor.
 

Având în vedere lipsa de standardizare, studiile sunt dificil de comparat între ele. Din cauza unei sensibilităţi variabile şi adesea moderate, un test negativ nu permite, în majoritatea cazurilor, excluderea unei reacţii de hipersensibilitate imediată la medicamentul testat. De asemenea, BAT nu permite excluderea unei reacţii la un metabolit al medicamentului testat. În plus, BAT prezintă anumite constrângeri preanalitice, deoarece trebuie realizat rapid după prelevare (ideal, în aceeaşi zi)⁽⁸⁾.

Pentru recoltarea sangvină sunt de luat în considerare următoarele: antihistaminicele nu influenţează testul BAT, dar corticosteroizii sistemici şi ciclosporina A trebuie evitate. Probele de sânge ar trebui, de preferinţă, prelevate în decurs de un an de la cea mai recentă expunere la alergen. Este posibil să se utilizeze probe de sânge în termen de 24 de ore pentru a documenta sensibilizarea, deşi bazofilele îşi pot pierde din reactivitate. Deoarece există o variaţie diurnă în reactivitatea la CD203c, momentul prelevării de sânge poate fi important. Acest aspect trebuie confirmat şi în cazul utilizării CD63. Pentru măsurători de sensibilitate în serie, procedura de prelevare ar trebui să fie consecventă. Testele efectuate cu sânge integral sunt cel mai frecvent utilizate. Funcţia bazofilelor este în general evaluată în sânge stabilizat cu heparină. Bazofilele nu degranulează în sânge stabilizat cu EDTA sau citrat de glucoză acid, dar sângele stabilizat cu aceşti agenţi poate fi convertit pentru eliberare după adăugarea de calciu. Separarea celulelor de elementele protectoare găsite în plasmă poate optimiza activarea prin sIgE legat de celule⁽⁸⁾.

Testul de activare a bazofilelor a fost stabilit ca un test de diagnostic de rutină, folosind preparate standardizate de alergeni, într-un număr de laboratoare de servicii. Aplicarea de rutină a BAT pentru alergeni consacraţi este destul de diferită de identificarea şi caracterizarea alergenilor noi sau de monitorizarea intensităţii alergiei. Pentru a consolida utilizarea BAT ca test de diagnostic, procedurile de laborator şi concentraţiile de alergeni în BAT ar trebui să fie standardizate. Acest lucru poate fi realizat prin utilizarea standardelor industriale sau prin achiziţionarea de materiale standardizate de la furnizori aprobaţi CE. Un pas următor important este standardizarea şi automatizarea analizei BAT. Odată ce acest lucru va fi realizat, va fi posibil să se efectueze studii multicentrice de amploare pentru a caracteriza performanţa diagnostică a BAT şi pentru a-i extinde utilizarea ca instrument clinic. Aceste studii multicentrice ar trebui, de asemenea, să abordeze relaţia dintre măsurile BAT şi sensibilitatea la sIgE, simptomele clinice şi severitatea simptomelor⁽⁸⁾.

Locul testelor in vitro în punerea diagnosticului de alergie medicamentoasă

Testele in vitro sunt de preferat a fi efectuate ca primă opţiune în cazul pacienţilor cu istoric de reacţii imediate severe cum este anafilaxia sau şocul anafilactic, pentru a evita riscul de declanşare a unei reacţii sistemice în urma testelor cutanate. Un alt avantaj este faptul că în cazul unei reacţii mai severe, cum este anafilaxia sau şocul anafilactic, avem un procentaj mai crescut al sensibilităţii testelor in vitro. Astfel, creşte şansa de a pune diagnosticul de alergie medicamentoasă fără necesitatea efectuării testelor care expun pacientul la un nou risc de reacţie severă.

Concluzii

Standardul de aur pentru punerea diagnosticului corect în cazul hipersensibilităţii la betalactamine rămâne testul de provocare orală. Cu toate acestea, atât determinarea IgE specifice, cât şi testul de activare a bazofilelor sunt instrumente valoroase în diagnosticarea reacţiilor de hipersensibilitate imediate la betalactamine. Ele contribuie la confirmarea sensibilizării alergice şi la evitarea reacţiilor severe, prin identificarea pacienţilor la risc. 

Autori pentru corespondenţă: Anca-Daniela Cotuna-Coste; e-mail: anca.cotuna@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.