Din aceeași categorie
Coordonate clinice și de diagnostic în principalele afecţiuni urologice la câine
Introducere
Laserul diodă în oftalmologia veterinară (ciclofotocoagulare transclerală) a fost utilizat pentru tratamentul chirurgical al glaucomului la: câini (Cook et al., 1997; Hardman et al., 2001; Spiess, 2012; Sapienza et al., 2018; Story et al., 2021) și cai (Annear et al., 2010; Cavens et al., 2012; Gellat et al., 2007; Wilkie D., 2010).
Abordarea chirurgicală utilizând laserul diodă în chisturile uveale la câini, pisici și cai este sigură, eficientă și neinvazivă (Gemensky et al.). Stas et al., în 2022, au folosit laserul diodă în chisturile uveale la cai, cu rezultate bune. În 2002, Cook et al. au tratat chirurgical melanomul irian folosind fotocoagularea cu laserul diodă, evidenţiind că metoda este sigură și eficientă pentru tumorile iriene unice cu dimensiuni reduse.
Sullivan et al., în 1996, și Andreani et al., în 2016, au utilizat cu succes fotocoagularea melanomului de limb la câini și pisici. Retinopexia transpupilară cu laser diodă a avut rezultate bune (Pizzirani et al., 2003).
Din 1996, compania ARC-Laser a produs și dezvoltat sisteme de laser medicale în chirurgia umană. În 2011, un pas important în dezvoltarea chirurgiei oculare cu laser diodă în medicina veterinară a fost adaptarea dispozitivului laser ARC din medicina umană. Laserul diodă este facil de utilizat, are parametrii de lucru presetaţi și reglabili în timpul operaţiei.
Materiale și metodă
La Facultatea de Medicină Veterinară din București, în perioada noiembrie 2019 – noiembrie 2022, au fost operate cu laser diodă 161 de cazuri (98 de câini și 63 de pisici). Cazurile au fost supuse unui examen oftalmologic complet. Ecografia oculară a fost efectuată tuturor pacienţilor. Examenele imagistice (MRI sau CT) au fost efectuate pacienţilor diagnosticaţi cu tumori de conjunctivă, tumori corneene, tumori de limb, tumori de pleoapa a treia, tumori intraoculare și retrobulbare. Electroretinografia (ERG) a fost efectuată pisicilor diagnosticate cu simblefaron, iar intervenţia chirurgicală a fost efectuată pisicilor la care retina era funcţională. Intervenţiile chirurgicale s-au efectuat sub anestezie inhalatorie generală. După operaţia cu laser diodă, gulerul de protecţie nu este obligatoriu. Tratamentul local postoperatoriu s-a efectuat cu colire cu antibiotic, acid hialuronic și antiinflamatoare timp de 21 de zile. Recontroalele postoperatorii sunt obligatorii la 14 zile, o lună și la şase luni.
Rezultate și discuţie
Criteriile de selecţie ale cazurilor incluse în studiu (tabelul 1) au fost următoarele:
- ERG în parametri normali pentru pisicile cu simblefaron;
- midriază completă în melanoza iriană;
- absenţa osteolizei în tumorile retrobulbare și de pleoapa a treia;
- niciun răspuns la tratamentul local în cazul pacienţilor cu glaucom.
Tumorile pleoapelor
Din cazurile (n = 161) incluse în studiu, 18 câini și șapte pisici au prezentat tumori ale pleoapelor. La câini, adenomul de glandă Meibomius (figura 1) a fost confirmat prin examen histopatologic. Parametrii de lucru ai laserului diodă au variat între 300 mW și 2 W (figura 2), dezvoltând în ţesut o energie medie de 450 J. Hemoragia a fost minimă (figura 3), edemul conjunctivei a fost prezent, nu a fost nevoie de guler de protecţie, dar s-a înregistrat depigmentarea marginii libere a pleoapei.
Laserul diodă a fost utilizat și în cazul hidrocistoamelor la o pisică Persană (figura 4 și figura 5). După ablaţia chistului de dimensiuni mari, s-a efectuat sutura, în timp ce pentru chisturile de dimensiuni mici nu a fost necesară sutură (figura 6).
Trichiazis și districhiazis
Unsprezece dintre cei 98 de câini diagnosticaţi cu trichiasis și districhiazis (figura 7) au fost operaţi cu laser diodă. Trei dintre cei 98 de câini au prezentat ulcer corneean secundar trichiazisului (figura 8). Parametrii laserului diodă (figura 9) au variat între 500 mW și 1 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 175 J. Edemul conjunctival a fost prezent, nu a fost nevoie de guler și s-a înregistrat depigmentarea marginii libere a pleoapei. După operaţie, câinii au prezentat prurit moderat. La patru câini a apărut recidiva și s-a efectuat operaţia clasică (tehnica Stade).
.png)
.png)
Tumorile de conjunctivă
Din toate cazurile (n = 161) incluse în studiu, șase câini (figura 10) și opt pisici au prezentat tumori conjunctivale (figura 12) și au fost supuși intervenţiei chirurgicale cu laser diodă. Hemoragia și edemul conjunctivei (figura 11) au fost reduse. Parametrii laserului au variat între 1 W și 3 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 760 J. Recidivele au apărut la un câine și la două pisici (figura 13), la care s-au efectuat enuclearea de glob ocular și examen histopatologic.
.png)
.png)
Simblefaronul la pisică
Unsprezece dintre cele 63 de pisici cu simblefaron (figura 14) incluse în studiu au avut ecografie oculară fără decolare retiniană și ERG în parametri normali (figura 15).
.png)
Pentru secţionarea sinechiilor conjunctivale de pe suprafaţa corneei, dintre fornixul conjunctival inferior și pleoapa a treia (figura 16), parametrii laserului diodă au fost de 2-3 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 1,5 kJ. Ablaţia marginii libere a pleoapei a treia cu păstrarea glandei anexe a pleoapei a treia s-a efectuat tuturor pacienţilor. Acest timp operator a fost necesar din cauza structurii laxe a pleoapei a treia care acoperea corneea și pacientul nu vedea (figura 17). După operaţia de simbefaron, corneea prezintă opacizare, dar pisicile văd (figura 18, figura 19). Recidivele au apărut la un interval cuprins între două și patru săptămâni, iar corneea a prezentat neovascularizaţie. Șase din 11 pisici și-au pierdut vederea.
Tumori de pleoapa a treia
Din toate cazurile (n = 161) incluse în studiu, șapte câini (figura 20) și cinci pisici au prezentat tumori de pleoapa a treia (figura 21). Acestor pacienţi li s-au efectuat enuclearea globului ocular și ablaţia tumorii (figura 22) utilizând chirurgia cu laser diodă. Parametrii laserului au variat între 5 W și 7 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 3,3 kJ. Examenul histopatologic al tumorii de pleoapă a treia a fost efectuat pentru toţi pacienţii.
.png)
.png)
Melanoza iriană
Patru dintre cele 63 de pisici cu melanoză a irisului (figura 23, figura 25 și figura 27) au fost selectate pentru intervenţia chirurgicală dacă midriaza indusă medicamentos a fost uniformă (figura 24), excluzând astfel tumorile irisului în care este prezentă discoria.
.png)
Parametrii laserului au variat între 800 mW și 1,2 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 175 J (figura 26). În timpul intervenţiei chirurgicale, după carbonizarea zonei pigmentate a irisului, se pot observa particule fine maronii (figura 28) în umoarea apoasă, care dispar în decurs de cinci zile sub tratament antiinflamator local.
Laserul diodă produce cicatrici iriene, cu o reducere a suprafeţei acestuia și deformarea pupilei (figura 29, figura 30). După operaţie, inflamaţia este minimă.
Sinechia anterioară și PPM
La șase pisici cu sinechie anterioară și persistenţă de membrană pupilară (PPM), după operaţia utilizând laserul diodă, câmpul vizual s-a mărit datorită secţionării bridelor de ţesut dintre pupilă și faţa posterioară a corneei, pupila devenind mobilă. Opacifierea corneei nu dispare, ci doar se reduce ca suprafaţă în timp. Laserul diodă nu este eficient la pacienţii care prezintă sinechiile nepigmentate.
Chisturile uveale
Cinci dintre cei 98 de câini diagnosticaţi cu chisturi uveale (figura 31) au fost operaţi folosind laserul diodă. Intervenţia chirurgicală nu este dureroasă, iar pupila în mioză este obligatorie intraoperatoriu (figura 32). Parametrii laserului diodă au variat între 300 mW și 800 mW, dezvoltând în ţesut o energie medie de 150 J (figura 33). După eclatarea chisturilor uveale, umoarea apoasă prezintă în suspensie particule fine maronii care dispar în decurs de trei-cinci zile sub tratament local cu colire care conţin antiinflamator.
Tumori de iris
Din toate cazurile incluse în studiu (n = 161), doi câini (figura 34) au prezentat tumori ale irisului. S-a efectuat reducerea tumorii iriene cu ajutorul laserului diodă (figura 35). Parametrii laserului au variat între 2 W și 5 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 1,3 kJ. Laserul diodă este eficient în tumorile pigmentate ale irisului.
.png)
Tumori intraoculare
Din toate cazurile incluse în studiu (n = 161), șapte câini (figura 36) și șapte pisici au fost diagnosticate cu tumori intraoculare. Pentru acești pacienţi s-a efectuat enuclearea globului ocular folosind laserul diodă (figura 37). Parametrii laserului au variat între 4 W și 7 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 2,9 kJ. Hemoragia a fost minoră și s-a observat edemul limitat al zonei de blefarorafie. Examenul histopatologic al globului ocular a fost efectuat pentru toţi pacienţii.
.png)
Tumori retrobulbare
Pentru toţi pacienţii cu tumori retrobulbare s-au efectuat CT și/sau RMN, iar în studiu au fost incluse cazurile fără osteoliză a orbitei sau invazie a sinusurilor frontale și maxilare. Din toate cazurile (n = 161) incluse în studiu, 14 câini și opt pisici diagnosticate cu tumori retrobulbare au prezentat exoftalmie (figura 38) și strabism. Toţi pacienţii au fost supuși chirurgiei cu laser diodă – enuclearea globului ocular și ablaţia formaţiunii tumorale retrobulbare. Intervenţia chirurgicală s-a efectuat transpalpebral (figura 39) și parametrii laserului diodă au variat între 5 W și 7 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 3,6 kJ. Examenul histopatologic al tumorii a fost efectuat tuturor pacienţilor.
Cheratita pigmentară
Patru pacienţi orbi din cauza cheratitei pigmentare (figura 40) refractare la terapia locală au fost incluși în studiu. Laserul diodă îndepărtează foarte ușor pigmentaţia de pe suprafaţă corneei (figura 41), fără durere și fără disconfort. Pentru îndepărtarea pigmentaţiei s-au utilizat parametrii laserului diodă indicaţi pentru melanoza irisului, între 800 mW și 1,2 W, iar energia dezvoltată în ţesut a avut o medie de 90 J. Pacienţii au văzut imediat după operaţie. La trei săptămâni după intervenţia chirurgicală, neovascularizaţia debutează de la limbul sclerocorneean, invadând corneea. După patru luni de la operaţie, corneea este acoperită de pigmentaţie.
Glaucom
Din toate cazurile incluse în studiu (n = 161), 18 câini (figura 42) și două pisici cu glaucom refractar la terapia locală au fost supuși intervenţiei chirurgicale cu laser diodă (figura 43). Scopul acestei operaţii este de a ciclofotocoagula parţial epiteliul proceselor ciliare pentru a reduce secreţia de umoare apoasă și implicit de a scădea presiunea intraoculară (PIO). Parametrii de lucru ai laserului diodă au variat între 800 mW și 1500 mW (figura 44), dezvoltând în ţesut o energie medie de 120 J. Edemul conjunctivei a fost prezent (figura 45) și a evoluat postoperatoriu uveita.
.png)
După operaţie, o cantitate de 0,5 ml de umoare apoasă a fost îndepărtată din camera anterioară a ochiului (figura 46). Trei câini și-au păstrat vederea după operaţie, dar 85% din cazurile operate (două pisici și 15 câini) și-au pierdut vederea din cauza decolării retiniene sau a ftiziei de glob ocular. La pacienţii cu ochi nevizuali după ciclofotocoagularea transclerală cu laser diodă, a fost efectuată protezarea intrasclerală.
Ablaţia ţesuturilor restante în orbită după traumatisme oculare severe
Din toate cazurile (n = 161) incluse în studiu, trei câini și patru pisici cu ftizie de glob ocular sau cu ţesuturi restante în orbită după traumatisme oculare severe au fost supuși intervenţiei chirurgicale cu laser diodă. Ablaţia ţesuturilor rămase în orbită a fost efectuată transpalpebral (figura 47) și parametrii de lucru ai laserului diodă au variat între 4 W și 5 W, dezvoltând în ţesut o energie medie de 2,9 kJ. Intraoperatoriu, hemoragia a fost minimă și plaga operatorie (blefarorafia) s-a vindecat sub crustă cu supuraţie (figura 48).
Tumori de cornee
În studiu au fost incluse trei cazuri cu tumori corneene (figurile 49 și 50). Cu ajutorul laserului diodă, s-a îndepărtat facil tumora (figura 51). Parametrii de lucru ai laserului au fost între 3 W și 5,5 W, iar energia dezvoltată în ţesut a avut o medie de 1,9 kJ (figura 52). Examenul histopatologic al tumorii a fost efectuat pentru toţi pacienţii. Nu au fost observate recidive în perioada de studiu.
.png)
.png)
Tumori ale limbului sclerocorneean
În studiu a fost inclusă o pisică cu melanom de limb. După reducerea chirurgicală a melanonului de limb (figura 53) s-a efectuat și fotocoagularea cu laser diodă (figura 54). Parametrii de lucru ai laserului diodă a fost de 3 W și energia dezvoltată în ţesut a fost de 1,2 kJ. Ochiul pisicii a fost vizual și fără recidivă după operaţie (figura 55).
.png)
Concluzii
Chirurgia cu laser diodă este utilizată cu succes în: tumori ale pleoapelor, trichiazis, districhiazis, tumori de conjunctivă, melanoză iriană, chisturi uveale, tumori ale irisului, tumori intraoculare, tumori retrobulbare și glaucom. Evoluţia postoperatorie favorabilă, cu absenţa complicaţiilor, a fost evidenţiată în cazul tumorilor pleoapelor, chisturilor uveale și melanozei irisului. Din cauza evoluţiei cronice a glaucomului refractar la tratament, rata de orbire a fost de 85% la pacienţii cărora li s-a efectuat ciclofotocoagularea transsclerală. Utilizarea laserului diodă pentru enuclearea globului ocular asigură confort chirurgului, pentru că hemoragia este minimă. Utilizarea laserului cu diodă în cazul simblefaronului la pisică a evidenţiat recidiva rapidă însoţită de neovascularizaţie corneeană. Utilizarea experimentală a laserului diodă în cheratita pigmentară a evidenţiat o perioadă scurtă cu cornee transparentă după îndepărtarea pigmentaţiei și recidiva a fost prezentă în toate cazurile operate.
Autor corespondent Conf. dr. Iuliana Ionașcu E-mail: iuliana.ionascu@usamv.ro
CONFLICT OF INTEREST: none declared.
FINANCIAL SUPPORT: none declared.
This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.
