Din aceeași categorie

Infectio.ro

Infecţii intestinale ale epocii moderne: diareea călătorului, prin lupa microbiologului

Infectio.ro

Norovirusurile – agenţi etiologici majori ai gastroenteritelor acute

Infectio.ro

Mecanisme de rezistenţă a tulpinilor de Mycobacterium tuberculosis

Introducere

Vaccinarea reprezintă un instrument extrem de eficient în lupta împotriva bolilor infecțioase. Este o metodă de prevenție care a dus la scăderea semnificativă a incidenței numeroaselor boli infecțioase, iar cel mai răsunător succes este eradicarea variolei⁽¹⁾. Progresele tehnologiei din ultimii zeci de ani au condus și la progrese în domeniul vaccinologiei. Astfel, astăzi, producția de vaccinuri se realizează pe o scară foarte largă, multe zone defavorizate având acces la acestea, iar în producția vaccinurilor se folosesc tehnici de inginerie genetică pentru a crește eficiența și a scădea riscul de reacții adverse⁽²⁾. Cu toate acestea, peste 24 de milioane de copii sub un an nu beneficiază de imunizarea corespunzătoare, aproximativ 70% dintre aceștia provenind din zece ţări⁽³⁾.

Prezentăm în următoarele rânduri schema de vaccinare inclusă în programul național de imunizare din România. La 24 de ore de la naștere, nou-născutul este vaccinat împotriva hepatitei B (HepB), iar între zilele 2 și 7 este vaccinat cu BCG. Aceste două vaccinări sunt realizate în maternitate, urmând ca celelalte să fie făcute de către medicul de familie sau în campanii școlare. La 2, 4, şi 11 luni este administrat vaccinul hexavalent DTPa-VPI-Hib-HepB (difterie, tetanos, pertussis acelular, poliomielita, Haemophilus influenzae tip b, hepatita B).

În același timp, în funcție de fondurile disponibile, schema de vaccinare se poate completa cu vaccinul pneumococic conjugat. La 12 luni și la 5 ani este administrat vaccinul anti-rubeolă-oreion-rujeolă (ROR), iar la 6 ani, vaccinul tetravalent DTPa-VPI. Apoi, la 14 ani, mai este administrat dT sau DTPa. Alte vaccinuri opționale pentru grupurile de risc sunt: dT pentru femeile însărcinate, vaccinul anti-HPV pentru fetele de 11-14 ani, vaccinul antigripal pentru grupele de risc indicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) și vaccinul ROR, antigripal pentru contacții din timpul epidemiilor^(4,5).

Conform OMS, acoperirea vaccinală în România pentru anul 2015 este următoarea: BCG - 98%, HepB (doza la naștere) - 96%, HepB (a treia doză) - 90%, ROR - 86%, VPI - 89%⁽⁶⁾. Deși există o tendință de scădere față de anii anteriori, datele nu par foarte îngrijorătoare la prima vedere. Este de notat faptul că există o campanie mass-media anti-vaccinare care capătă amploare și din ce în ce mai multă lume este sceptică față de vaccinuri. În plus, autoritățile nu comunică deloc eficient și nu reușesc să înlăture aceste îndoieli. Astfel, nu puțini sunt cei care nu înțeleg importanța vaccinării. De aceea, este posibil ca în următorii ani aceste procente să scadă în continuare față de momentul actual, fiind un important semnal de alarmă.

Privind acoperirea vaccinală, se poate observa că în maternitate, unde se realizează vaccinarea BCG și HepB, există un procent destul de ridicat al vaccinării (98%, respectiv 96%), însă după ieșirea din maternitate⁽⁶⁾ aceste procentele scad.

 

Pornind de la aceste date prezentate de OMS și de la observația noastră în această experiență clinică, anume că rata de vaccinare în România ar putea fi mai scăzută decât cea recomandată, am realizat acest studiu, cu scopul de a detecta, pe cât posibil, și cauzele scăderii ratei de vaccinare. 

Metode

Au fost colectate date privind diverse variabile precum statusul vaccinării (vaccinat/ nevaccinat/ incomplet vaccinat), mediul de proveniență (rural/urban) și vârsta mamei, din foile de observație a 278 de pacienți internați în Spitalul de Copii „Dr. Victor Gomoiu” București, pe o perioadă de 3 luni (1 august 2015 - 31 octombrie 2015). S-a determinat rata vaccinării și s-a analizat diferența dintre copiii vaccinați și cei nevaccinați/incomplet vaccinați cu privire la variabilele menționate mai sus. Am analizat statistic datele colectate folosind EpiInfo 7.1.5.2.

Rezultate și discuții

Din lotul de 278 de pacienți, 15 (5,40%) au fost excluși din cauza lipsei datelor, 194 (69,78%) erau vaccinați complet, iar 69 (24,82%) erau nevaccinați sau incomplet vaccinați. Datele au fost în intervalele de încredere 5,40% (95% CI: 3,05% - 8,74%); 24,82% (95% CI: 19,86% - 30,33%); 69,78% (95% CI: 64,02% - 75,13%) (figura 1).

Conform definiției OMS, mamele cu vârste ≤19 ani (inclusiv) sunt considerate mame adolescente. Am observat că rata vaccinării la sugari este semnificativ mai mică în rândul mamelor adolescente, în comparație cu mamele care aparțin celorlalte categorii de vârstă; 26,64% dintre copiii vaccinați/incomplet vaccinați au avut mame adolescente, în timp ce doar 10,82% dintre copiii vaccinați au avut mame adolescente. Dintre copiii nevaccinați/incomplet vaccinați, 73,36% au avut mame cu vârste ≥20 ani, pe când dintre cei vaccinați, 89,18% au avut mame cu vârste ≥20 ani. Aceasta s-ar putea datora gradului scăzut de instruire al mamelor adolescente. Datele sunt în intervalele de încredere: 10,82% (95% CI: 6,83% - 16,07%); 26,64% (95% CI: 15,05% - 36,49%) (figura 2).

Într-un studiu realizat pe datele din state în curs de dezvoltare în care a fost analizată imunizarea copiilor cu mame adolescente comparativ cu cei care aveau mame peste 19 ani, s-a observat că în șase din cincisprezece ţări rata vaccinării a fost mai mică în primul grup, în special pentru DTP și vaccinul anti-rujeolă⁽⁷⁾. În ţările nedezvoltate sau în curs de dezvoltare, mamele adolescente au apelat mai rar la serviciile medicale – atât antepartum, cât și post-partum – și, în același timp, și-au imunizat mai rar copiii⁽⁷⁾.

Am găsit o corelație între rata vaccinării și proveniența din mediul urban/rural. Rata vaccinării este mai mică în mediul rural (62,12%) comparativ cu mediul urban (77,66%). Datele au fost în intervalele de încredere: 62.12% (95% CI: 49,34% - 73,78%); 77,66% (95% CI: 71,20% - 83,28%). Această diferență s-ar putea datora accesibilității mai scăzute la serviciile de sănătate a locuitorilor din mediul rural. Un studiu realizat în Peshawar, Pakistan, a arătat, de asemenea, o diferență mare între rata vaccinării în mediul rural (48,8%) în comparație cu cea din mediul urban (76,5%)⁽⁸⁾. Într-un studiu realizat în Mali și Burkina Faso, s-a observat că în mediul urban mamele adolescente și-au vaccinat copiii mai rar decât cele cu vârste între 25 și 29 de ani⁽⁷⁾.

În unele ţări, programele de vaccinare au fost intensificate în special pentru persoanele din mediul rural, acestea având un acces mai scăzut la programele de imunizare, dar în ultima vreme, datorită procesului intens de imunizare, s-a ajuns la concluzia că abordarea ar trebui adaptată unui tip modificat de populaţie⁽³⁾.

Rata vaccinării în maternitate, unde se fac BCG și prima doză de vaccin anti-hepatită B, este relativ crescută, de 95% (250). Cu toate acestea, putem observa că 5% dintre mame, din motive diferite (care nu au putut fi analizate pentru fiecare caz în parte), sunt externate fără ca nou-născuții să fi fost vaccinați.  Procentul sugarilor vaccinați scade, treptat, la 2 luni, când se administrează prima doză de vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-HepB), la 81,36 % (214), la 4 luni, când se administrează rapel de vaccin hexavalent, la 77,18%, apoi până la 69,79% (194) până la vârsta de un an, la 11 luni administrându-se al doilea rapel de hexavalent (figura 3).

Procentul sugarilor cu toate rapelurile de vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-HepB) la zi a fost de 69,79%.

În India și Nicaragua, copiii născuţi din mame adolescente au avut o probabilitate mai mică de a primi vaccinul BCG decât cei cu mame cu vârsta între 19 şi 23 de ani (Odds Ratio: 0,6-0,9), iar la copiii din India, Indonezia și Peru cu mame mai tinere de 16 ani rata de imunizare cu BCG a fost de asemenea mai mică (Odds Ratio: 0,4-0,8)⁽⁷⁾.

Într-un alt studiu, diferenţa cea mai mare în ceea ce privește imunizarea – și, în același timp, cu cele mai multe cazuri semnificative statistic – între copiii cu mame adolescente și ceilalţi copii a fost pentru vaccinul DTP, cei din primul grup având rata mai mică de imunizare (Odds Ratio: 0,6-0,8)⁽⁷⁾. Acest studiu a inclus participanţi din state precum Uganda, Nicaragua, Peru, Bangladesh, India și Indonezia⁽⁷⁾. În aceleași ţări, mamele adolescente și-au imunizat mai rar copiii contra rujeolei⁽⁷⁾.

În India, Uganda și Nicaragua, mamele adolescente și-au vaccinat mai rar copiii cu a treia doză de vaccin antipoliomielitic⁽⁷⁾. Diferenţe mai mici au fost observate pentru vaccinul BCG între mamele adolescente și celelalte, faţă de DTP, vaccinul antirujeolic sau cel antipoliomielitic, dar acest lucru poate fi influenţat și de faptul că BCG se administrează la naștere, fiind mai accesibil inclusiv celor care de obicei au acces scăzut la serviciile medicale sau, în unele cazuri, au o putere de decizie mai mică, aşa cum este, spre exemplu, în ţări în care inegalitatea între sexe este mai pronunţată⁽⁷⁾.

Luând în considerație toți sugarii vaccinați complet, am observat că cinci dintre aceștia (2,06%) aveau administrate și vaccinuri facultative, pe lângă schema utilizată în Programul Național de Imunizări. OMS raportează o rată globală a vaccinării de 82% împotriva hepatitei B și de 86% pentru DTP⁽⁹⁾. Având în vedere datele raportate de OMS, putem să încercăm să ne gândim la valoarea așteptată privind acoperirea vaccinală pentru fiecare tip de antigen în parte, precum și pentru toate antigenele pentru care se dorește obținerea unui răspuns imun eficient. Studiul nostru s-a realizat într-o perioadă relativ scurtă de timp, într-unul dintre spitalele cele mai importante cu profil pediatric dintr-un oraş din România. Cu toate acestea, având în vedere analiza „timp, spațiu, persoană”, nu putem extrapola datele noastre la nivel național și, în acest sens, nu putem realiza o comparație cu datele de mai sus. Totuși, observând o rată a vaccinării de 69,79%, chiar în condițiile limitelor menționate, putem afirma că acest rezultat ar putea să fie considerat drept unul alarmant.

 

Consecinţele scăderii ratei de imunizare pot fi evidenţiate prin apariţia cazurilor recente de boli prevenibile prin vaccinare raportate în ţări în care acestea nu au mai fost diagnosticate de o lungă perioadă de timp, aşa cum este, spre exemplu, cazul de difterie din Spania (din iunie 2015) și cel din Belgia (din martie 2016), doi copii nevaccinaţi cu DTP, care au decedat⁽¹⁰⁾. Aceste cazuri atrag atenţia atât asupra scăderii procentului de copii imunizaţi, cât și asupra faptului că, în majoritatea ţărilor – inclusiv în România –, nu există depozite de antitoxină difterică, aspect ce ar întârzia tratamentul⁽¹⁰⁾. Pe de altă parte, existenţa unui grup populaţional nevaccinat crește riscul unei izbucniri epidemice⁽¹¹⁾.

Unul dintre motivele scăderii vaccinale este reprezentat de refuzul tot mai frecvent al părinţilor. Spre exemplu, încă din 2011, se observa că un procent de 13,2% dintre părinţi nu acceptă vaccinarea⁽¹²⁾.

Imunizarea copilului este o decizie ce ar trebui luată de comun acord și susţinută de ambii părinţi⁽³⁾. În același timp, părintele sau tutorele ar trebui să ia deciziile cele mai bune pentru copil, lăsând la o parte convingerile proprii sau conceptele religioase⁽¹³⁾. În situaţiile în care părinţii unui copil nu au fost de acord cu vaccinarea – unul dorind imunizarea, iar celălalt nu –, în state precum Canada, Curtea de Justiție a decis, de cele mai multe ori, în favoarea administrării vacinurilor⁽¹³⁾. Dacă ambii părinţi refuză vaccinarea copilului, de cele mai multe ori statul nu poate interveni, dar cu toate acestea au existat situaţii în care judecătorii au decis imunizarea nou-născutului, contrar deciziilor tutorilor legali⁽¹³⁾. În acest sens, se poate menţiona cazul unui cuplu care nu a dorit vaccinarea copilului, iar mama era purtătoare de virus hepatitic B⁽¹³⁾.

Pentru a crește rata de imunizare, unele state au conceput legi care permit accesul copilului în sistemul de învăţământ doar dacă are anumite vaccinuri administrate⁽¹³⁾. Spre exemplu, în Statele Unite ale Americii, toate școlile acceptă copiii doar dacă au anumite imunizări efectuate, însă din 2010 au fost acceptate unele excepţii⁽¹³⁾. Acestea se referă în special la contraindicaţiile medicale pentru vaccinare, toate școlile acceptând copii neimunizaţi din aceste motive, dar pe lângă asemenea instituţii mai există altele care permit accesul copiilor nevaccinaţi din cauza unor concepţii religioase, fiind întâlnite în 48 de state. Pe lângă acestea, în 20 de state există şcoli în care se pot înscrie copii fără vaccinurile corespunzătoare din cauza convingerilor proprii ale părinţilor⁽¹³⁾. În Canada însă, școlile din numai două provincii acceptă doar copii imunizaţi conform schemei de vaccinare și, de asemenea, și aici sunt acceptate excepţii medicale, religioase și personale⁽¹³⁾. Cu toate acestea, în timpul izbucnirilor epidemice, copiii nevacinaţi pot fi excluși din școală⁽¹³⁾.

În ceea ce privește modalitatea de creștere a ratei de imunizare, nu s-a observat o îmbunătăţire în cazul introducerii vaccinării obligatorii. Conform unor studii, acoperirea vaccinală înregistrează procente asemănătoare în ţările fără restricţii legale, comparativ cu cele în care imunizarea este obligatorie^(12,15). O soluţie (cea mai bună) ar putea fi reprezentată de informarea corectă asupra beneficiilor vaccinării, astfel de acţiuni putând fi realizate de cadrele medicale⁽¹¹⁾. Acestea ar trebui să contribuie la creșterea încrederii în sistemul medical și, în același timp, să le explice părinţilor riscurile la care își expun copiii refuzând vaccinarea⁽¹¹⁾. Programele de informare referitoare la sarcină, naștere și posibile complicaţii ar trebui să fie mai specific formulate pentru anumite grupe de vârstă⁽⁷⁾. De asemenea, beneficiile vacinării ar trebui exemplificate ţinând cont de gradul de educaţie, dar și de statusul social al mamei⁽⁷⁾. În ţările nedezvoltate, programele de informare asupra beneficiilor vaccinării se adresează în special mamei și mai puţin tatălui⁽³⁾. În plus, refuzul vaccinării se poate datora și dezinformării create uneori de mass-media sau chiar de unele articole, cum este, spre exemplu, cel referitor la așa-zisa legătură dintre autism și vaccinul împotriva rubeoleoi, oreionului și rujeolei⁽¹⁴⁾. Deși rezultatele studiului au fost infirmate, multe persoane care nu acceptă imunizarea continuă să facă referire la el⁽¹⁴⁾. Din aceste motive, cadrele medicale au un rol important și în aducerea de argumente împotriva „curentului antivaccinare”⁽¹⁴⁾. Pentru a putea avea rezultate favorabile, discuţia dintre medic și părinte ar trebui să aibă loc într-un mod deschis în care, în ciuda convingerilor tutorelui, personalul medical să vorbească calm, deschis și cu respect, chiar și în situaţiile în care concepţiile părinţilor pot părea uneori de neconceput⁽¹³⁾. Atunci când sunt expuse, beneficiile vacinării trebuie adaptate gradului de educaţie și înţelegere al părintelui, fiind de preferat, de asemenea, ca medicul să aducă argumente bazate pe dovezi știinţifice, pentru a combate temerile nesusţinute științific în ceea ce privește riscul vaccinării⁽¹³⁾.

Concluzii

Având în vedere datele studiate, precum și observațiile directe din perioada în care le-am colectat, lipsa de instruire a mamelor adolescente, dificultatea de a ajunge la furnizorii de servicii medicale și lipsa de informare corectă referitoare la importanța vaccinării ar putea fi unele dintre cauzele care să explice rata scăzută a vaccinării. Această problemă reală și importantă de sănătate publică trebuie aprofundată prin efectuarea mai multor studii, preferabil prospective. De asemenea, campanii serioase de informare din partea autorităților ar fi bine-venite⁽¹⁴⁾. Astfel de campanii realizate în mod profesionist ar putea crește încrederea pe care oamenii o au față de vaccinuri, cunoscându-se mai ales „curentul antivaccinare” care a prins teren în ultimul timp și în România și din cauza căruia este posibil ca rata vaccinării să scadă și mai mult în următorii ani. Este necesară o implicare mult mai intensă a autorităților de sănătate publică în rezolvarea unei asemenea probleme importante la nivel național și internațional.