Limitele diagnosticului de laborator în toxocaroza umană

Introducere

Toxocara canis și Toxocara cati sunt paraziți gastrointestinali ai canidelor și felinelor, dar pot fi întâlniți și la oameni. Aceștia din urmă nefiind gazde definitive, ci paratene, paraziții nu pot ajunge la stadiul de adult, rămânând ca larve și migrând prin diferite organe⁽¹⁾. Prezența lor poate determina microhemoragii, focare de necroză, precum și infiltrate inflamatoare și granuloame eozinofilice, în încercarea organismului-gazdă de a limita agresiunea parazitară⁽²⁾. Toxocaroza reprezintă una dintre cele mai frecvente helmintiaze la nivel mondial⁽³⁾. O femelă de Toxocara spp. poate produce până la 200000 de ouă zilnic, iar prevalența bolii la om depinde de mediu și de condițiile de igienă⁽¹⁾. Factorii de risc ai bolii pot fi reprezentați de geofagie, consumul de vegetale crude nespălate, dar și de joaca copiilor în parcuri, din cauza animalelor nedeparazitate cărora li se permite accesul la locurile de joacă⁽¹⁾. Cel mai frecvent, oamenii se infectează după ingestia ouălor embrionate prezente în sol⁽⁴⁾. Câinele se infectează prin consumul ouălor embrionate pe sol, dar și prin consumul gazdelor paratene (mamifere mici, păsări), care conțin larve în țesuturile lor, acestea transformându-se direct în adulți de Toxocara în tubul digestiv⁽⁴⁾.

Din punctul de vedere al seroprevalenței, valorile anticorpilor specifici pot fi de 2%, dar pot ajunge și la 93% în zone precum La Réunion, din Franța⁽¹⁾.

La gazdele definitive, după 2-4 ore de la ingestia ouălor, la nivelul duodenului acestea se transformă în larve, care penetrează peretele intestinal și ajung în sistemul circulator, iar după 24 de ore sunt deja la nivel hepatic⁽¹⁾. Larvele ajung la nivel cardiac, apoi pulmonar, unde pot penetra peretele alveolar și pot ajunge prin bronhiole și trahee în faringe, de unde sunt înghițite, ajung în intestin și se transformă în larve adulte⁽¹⁾. De la nivel pulmonar pot, de asemenea, ajunge în sistemul circulator, de unde se răspândesc în restul țesuturilor⁽¹⁾. Majoritatea larvelor rămân sechestrate în organe, fără a se mai întoarce în intestin⁽⁴⁾. La câine, după un timp de la fecundarea femelei, probabil printr-un stimul hormonal, larvele de Toxocara traversează placenta și pătrund în ficatul și plămânul puiului⁽⁴⁾. De aceea, puiul se naște cu toxocaroză⁽⁴⁾. După nașterea puilor, larvele migrează spre pulmon, au un traiect ascendent în arborele traheo-bronșic și vor fi înghițite ajungând în intestin, unde vor da naștere adulților⁽⁴⁾. Transmiterea de la femelă la pui se poate face prin lapte, deoarece larvele sunt prezente în lapte în primele cinci săptămâni de lactație⁽⁴⁾, sau transplacentar.

Cel mai frecvent afectate țesuturi în gazdele accidentale par să fie sistemul nervos central și ochii⁽¹⁾.

Din punctul de vedere al manifestărilor clinice, acestea pot fi grupate în toxocaroză neurologică, sindromul larva migrans oculară, sindromul tipic de larva migrans viscerală (LMV), toxocaroză ascunsă⁽¹⁾ sau pacienți asimptomatici, când boala este descoperită cu prilejul investigațiilor pentru hipereozinofilii.

LMV apare mai frecvent după ingestia unei cantități mari de ouă embrionate, fiind mai des întâlnită la copii care provin din medii defavorizate⁽³⁾. Manifestările clinice pot include scădere ponderală, limfadenopatie generalizată, hepatomegalie, febră, tuse sau wheezing⁽³⁾.

Reacțiile de hipersensibilitate care pot apărea în cazul sindromului larva migrans viscerală sunt identificate în special în momentul în care larvele mor⁽¹⁾. Se pot întâlni manifestări clinice precum prurit, eritem, vasculită și altele⁽¹⁾. Pacienții la care localizarea este neurologică pot manifesta simptome și semne precum febră, fotofobie, astenie, crize convulsive, depresie, scăderea capacității vizuale, ataxie, tetra- sau parapareză și altele⁽¹⁾.

Din punct de vedere paraclinic, acești pacienți prezintă frecvent leucocitoză cu eozinofilie⁽¹⁾, care poate ajunge până la 10000 celule/mm³⁽³⁾. În cazul persoanelor cu simptome alergice cutanate cronice, care primesc anterior tratament antialergic, ca și al celor cu afectare oculară, valoarea eozinofiliei poate fi normală⁽³⁾. La pacienții cu larva migrans oculară se pot observa abcese eozinofilice sau reacții inflamatoare granulomatoase care înconjoară larva ori pot fi identificate hemoragii retiniene sau ale vitrosului ori pliul vitrean caracteristic, mai frecvent cu afectare unilaterală⁽¹⁾. Acest tip de afectare este mai des diagnosticată la copii, adolescenți și adulți tineri⁽³⁾. Clinic, acestea se pot manifesta prin scăderea acuității vizuale, leucocorie, cu complicații severe, ca detașare retiniană, cataractă secundară, glaucom, endoftalmită, papilită⁽¹⁾, corioretinită și altele⁽³⁾. Opacifierea umorii vitroase poate fi însoțită de depozite de complexe imune⁽³⁾.

Din punctul de vedere al diagnosticului, se pot utiliza diverse metode imagistice (CT, IRM, ecografie, radiografie pulmonară), însoțite de cele serologice, precum ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) sau teste de confirmare Western Blot⁽¹⁾.

Descriere studiu

Am realizat un studiu în care am inclus 63 de pacienți diagnosticați cu toxocaroză (larva migrans visceralis). Cazurile acestora au fost analizate atât din punctul de vedere al factorilor de risc, al vârstei, al mediului de proveniență, al simptomatologiei, dar și al parametrilor paraclinici și al evoluției sub tratament.

În ceea ce privește vârsta pacienților, se observă o predominanță la adulți, cu două vârfuri ale incidenței, și anume au fost diagnosticate mai multe cazuri la grupele de vârstă 31-40 de ani (17 pacienți) și 61-70 de ani (13 pacienți). Locul de proveniență al pacienților a variat, fiind identificate cazuri provenite atât din București, cât și din alte județe ale țării, precum Suceava, Sibiu, Prahova, Constanța, Teleorman și altele. Mediul de rezidență al pacienților a fost majoritar urban (50 de pacienți), doar o mică parte provenind din cel rural (13 pacienți).

Din punctul de vedere al factorilor de risc, două treimi dintre pacienți dețineau un câine (38 de persoane) sau o pisică (două persoane).

Manifestările clinice ale pacienților au fost foarte variate (figura 1), cele mai întâlnite fiind reprezentate de prurit, astenie și mialgii.
 

În ceea ce privește valoarea eozinofiliei, peste jumătate dintre pacienți au avut numărul de eozinofile crescut (figura 2).
 

Din punctul de vedere al diagnosticului serologic pentru Toxocara spp., s-a observat că ELISA a fost pozitivă doar la 11 pacienți, în timp ce pentru toți Western Blot a fost pozitiv. Acesta din urmă s-a efectuat când semnele clinice au fost sugestive pentru toxocaroză, iar testul de screening a fost negativ.

Pacienților li s-au administrat atât medicamente antiparazitare (albendazol) sub diverse scheme (figura 3), cât și alte clase de medicamente, precum antialergice sau cortizon.
 

Discuții

Toxocaroza reprezintă o boală cauzată de nematodul Toxocara canis sau Toxocara cati, care, de obicei, afectează câini și pisici⁽⁵⁾, dar poate fi întâlnită și la oameni. Diagnosticul este dificil de stabilit, ținând cont de simptomele nespecifice⁽⁶⁾. Un studiu care a cuprins 2866 de persoane din China a relevat că seroprevalența pentru Toxocara a fost de 12,25%, fiind mai mare la persoanele cu patologii psihiatrice (16,40%), decât în populația generală sau la gravide (9,19%). Factorii de risc identificați au fost deținerea unui câine sau a unei pisici ori contactul cu aceștia și expunerea la sol⁽⁵⁾.

Într-un studiu realizat într-o regiune din China care a investigat serologia pentru Toxocara pe un număr de 1458 de copii, s-a observat că seroprevalența pentru Toxocara a fost mai mare în cazul copiilor care aveau tuse cronică, dureri abdominale, cefalee sau febră⁽⁷⁾. Alte aspecte importante relevate de acest studiu au fost reprezentate de influența pe care o au factorii de mediu asupra infecției cu Toxocara⁽⁷⁾, aceștia fiind reprezentați de locul de rezidență, nivelul de educație, deținerea unui câine sau contactul cu un câine, o pisică sau cu solul⁽⁷⁾.

Factorii de risc au fost evidențiați și într-un studiu realizat în Brazilia, care a inclus 1309 copii cu vârste între 4 și 11 ani⁽⁸⁾. În acesta s-a observat că riscul de infecție cu Toxocara canis crește la copiii de peste 8 ani și la cei care locuiesc în case unde este prezent un câine⁽⁸⁾. De asemenea, s-a identificat o relație între riscul de infecție și nivelul de educație al mamei, fiind mai mare la copii cu mame care au terminat doar școala gimnazială sau au un nivel educațional mai mic decât acesta⁽⁸⁾. În ceea ce privește seroprevalența, în acest studiu 48% dintre copii aveau anticorpi de tip IgG anti-Toxocara, dintre ei doar 2,8% având IgG cu aviditatea scăzută, indicând infecția recentă⁽⁸⁾.

Alt aspecte mai puțin studiat este riscul de infecție la produsul de concepție. Într-un studiu s-a recoltat ser de la 280 de nou-născuți de la nivelul cordonului ombilical și a fost aplicat un chestionar privind istoricul de avorturi, nașteri premature, sarcini și numărul de nașteri normale⁽⁹⁾. Testele au arătat că la 20% dintre copii s-au identificat anticorpi de tip IgG, analizele statistice arătând o legătură între prezența acestora și deținerea unui câine sau nivelul de trai al familiei⁽⁹⁾. În respectivul studiu nu au fost observate relații statistice între seropozitivitatea pentru Toxocara și diverse afecțiuni reproductive⁽⁹⁾.

Într-un studiu care a investigat seroprevalența anticorpilor IgG anti-Toxocara spp. la femeile gravide, aceștia au fost identificați la 6,43% dintre persoanele testate, în timp ce alte studii raportează rezultate de 35,3%, iar altele de 9,19%⁽⁶⁾. Din punct de vedere epidemiologic, s-a observat că locul de rezidență și venitul familial egal sau sub nivelul minim au influențat riscul de infecție cu Toxocara spp.⁽⁶⁾ Alți factori asociați cu seropozitivitatea au fost reprezentați de consumul de vegetale și deținerea unui câine, dar nu s-a observat nicio legătură cu diverse afecțiuni ale sarcinii, precum avorturi, nașteri premature, sau cu eozinofilia⁽⁶⁾. Dintre femeile investigate, aproximativ un sfert au luat măsuri preventive împotriva bolilor parazitare pe parcursul sarcinii, dar ce este îngrijorător este faptul că doar 0,7% au auzit de toxocaroză⁽⁶⁾.

Alt studiu realizat pe un număr de 252 de copii a evidențiat o seroprevalență de 15,5%⁽¹⁰⁾. A fost aplicat un chestionar pentru a investiga caracteristicile legate de familie, mod de viață și alte posibile aspecte care ar putea influența prezența sau absența acestei boli⁽¹⁰⁾. Prin urmare, s-a observat că geofagia a crescut riscul de infecție, în timp ce spălatul pe mâini înainte de masă l-a scăzut⁽¹⁰⁾.

În studiul de față, pentru majoritatea pacienților, stabilirea diagnosticului prin ELISA nu a fost posibilă. Mai mult, conform unor studii, rezultatele obținute prin ELISA trebuie interpretate cu grijă, fiind posibile reacții încrucișate cu alte infecții parazitare, iar rezultatele testelor serologice pot fi negative în cazul sindromului de larva migrans oculară⁽¹⁾.

Concluzii

Toxocaroza reprezintă una dintre cele mai importante boli parazitare, dar din cauza simptomatologiei nespecifice aceasta poate fi subdiagnosticată.

Studiul realizat subliniază dificultatea de a stabili diagnosticul din punct de vedere clinic, pacienții incluși având manifestări clinice nespecifice.

De asemenea, studiul de față dovedește utilitatea folosirii tehnicii Western Blot în confirmarea diagnosticului.

Pentru a ține sub control această parazitoză sunt necesare atât un diagnostic cât mai corect și complet, cât și măsuri de oprire a transmiterii, precum deparazitarea animalelor sau campanii de informare a populației pentru a aduce la cunoștință importanța problemei și cum ar putea fi prevenită aceasta.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.