Alergia alimentară de tip tardiv (non-IgE mediată) la sugar

Alergia alimentară (AA) este o problemă de sănătate publică din ce în ce mai acută în întreaga lume. AA este o reacţie adversă mediată imunologic care apare după expunerea la anumite ingrediente alimentare (în principal proteine) care în mod normal nu provoacă un astfel de răspuns, fiind bine tolerate de majoritatea populaţiei. Sensibilizarea la un alergen apare când sunt produşi anticorpi IgE specifici (sIgE) la acel alergen. Aceşti anticorpi se fixează pe suprafaţa mastocitelor sau bazofilelor şi la un contact ulterior cu alergenul vor declanşa eliberarea în circulaţie de mediatori precum histamina şi leucotriene, eliberare care este urmată de apariţia simptomelor caracteristice alergiei alimentare. Diagnosticul de alergie alimentară IgE mediată necesită atât demonstrarea existenţei IgE specifice, cât şi a apariţiei simptomelor după o expunere ulterioară.

1. Epidemiologie

Incidenţa AA variază de la 1% la 10%, cele mai multe date provenind din studii efectuate pe baza raportărilor efectuate de părinţi direct sau prin chestionare de evaluare. Această incidenţă este dependentă de vârsta, tipul de aliment incriminat, ţara sau regiunea geografică în care s-au efectuat studiile. Articolele publicate ca urmare a diseminării rezultatelor studiilor Europreval au arătat că incidenţa reală a AA, confirmată prin teste de provocare orală, până la vârsta de 2 ani, este de maximum 1,3% în cazul alergiei la proteinele din laptele de vacă şi variază de la 0,1% până la peste 2% în cazul alergiei la oul de găină^(1,2).

2. Alergeni alimentari

Alergenii alimentari sunt de obicei proteine, deşi pot fi şi haptene chimice, care sunt recunoscute de celulele imune specifice fiecărui alergen, declanşând reacţii imunologice care au ca rezultat apariţia simptomelor specifice. Calea de intrare a alergenului poate fi diferită. Ingerarea alergenului este cea care duce cel mai des la declanşarea reacţiilor alergice, deşi acestea pot apărea şi după inhalarea lui. Alergenii alimentari cel mai des implicaţi în alergiile alimentare la copii sunt arahidele, alunele şi nucile. La sugari, laptele de vacă, oul de găină, soia, peştele şi făina de grâu sunt răspunzătoare de majoritatea alergiilor alimentare⁽³⁾. În anumite regiuni geografice, AA, mai ales formele de tip tardiv, apar frecvent după ingerarea de orez şi ovăz⁽⁴⁾. Cel mai frecvent, AA se datorează unui singur aliment. Studii efectuate în SUA raportează o prevalenţă de 30% până 50% a AA la două alimente (cel mai frecvent, lapte de vacă şi soia), 5% până la 10% dintre pacienţi sunt alergici la trei alimente şi foarte puţini, de fapt cazuri izolate, la mai mult de şase alimente⁽⁵⁾.

3. Clasificarea reacţiilor adverse induse de alimente

Reacţiile adverse induse de alimente pot fi clasificate în funcţie de mecanismul lor de producere. Ele pot fi mediate imunologic sau nu. Cele care nu sunt mediate imunologic nu sunt încadrate în categoria reacţiilor alergice (figura 1). O reacţie alergică poate fi IgE mediată, non-IgE mediată sau mixtă.
 

În funcţie de intervalul de timp care a trecut din momentul ingerării alimentului şi până la apariţia simptomelor, AA pot fi clasificate în reacţii imediate, când simptomele apar în câteva minute până în cel mult câteva ore de la expunere, şi în reacţii tardive, care apar în câteva ore sau zile de la expunere. De obicei, apariţia unor reacţii imediate se datorează unui mecanism mediat IgE, în timp ce reacţiile tardive implică un mecanism celular⁽⁷⁾.

4. Alergia de tip tardiv, non-IgE mediată

Diagnosticul AA non-IgE mediate reprezintă deseori pentru clinician o provocare şi din cauza faptului că unele simptome şi semne, deşi specifice unei entităţi clinice anume, pot apărea şi în alte afecţiuni digestive şi pot fi prezente tranzitoriu chiar şi la copii sănătoşi. Printre acestea includem tulburările de tranzit intestinal, regurgitaţiile, constipaţia sau colicile abdominale.

Entităţi clinice

Dintre entităţile clinice cu apariţie tardivă a manifestărilor clinice (tabelul 1), cel mai frecvent întâlnite la sugar sunt proctocolita indusă de proteinele alimentare şi sindromul de enterocolită indus de proteinele alimentare (SEIPA).
 

Tablou clinic

Manifestările clinice variază în funcţie de sistemul sau aparatul afectat, precum şi în funcţie de mecanismul prin care sunt produse (tabelul 2). O reacţie alergică IgE mediată se poate prezenta prin simptome care interesează pielea, tractul gastrointestinal, aparatul respirator şi/‌sau circulator. În schimb, cele non-IgE mediate sau mixte afectează predominant aparatul digestiv, provocând diaree, vărsături, dureri abdominale, scaune diareice, cu mucus şi/sau cu sânge⁽⁸⁾.
 

Diagnosticul AA non-IgE mediate

Se bazează pe anamneză, examenul fizic, dieta de excludere şi testul de provocare orală. Analize de laborator specifice acestor AA nu există. Doar în anumite cazuri de SEIPA, estimate ca frecvenţă undeva între 4% şi 30%,  ar putea apărea sau coexista cu o AA de tip IgE la alimentul respectiv⁽¹¹⁾. Numai în aceste situaţii se pot efectua teste cutanate alergologice (skin prick test) sau determinări de IgE specifice pentru alimentul incriminat. Testele epicutane (teste patch) nu sunt recomandate în diagnosticul acestor AA, nefiind standardizate şi validate în această direcţie. Anumite modificări ale unor analize de laborator pot fi întâlnite în AA non-IgE mediate, dar nu sunt specifice sau patognomonice. Astfel, se pot observa anemie, hipoalbuminemie, hipoproteinemie, methemoglobinemie, acidoză metabolică, leucocitoză cu neutrofilie sau trombocitoză.

Testul de provocare orală (dublu‑orb placebo controlat, simplu‑orb placebo controlat şi deschis)

Testele de provocare orală vor fi efectuate numai la copii fără antecedente de anafilaxie şi cu precauţie la copii cu risc crescut de a prezenta concomitent AA IgE şi non-IgE mediată. Deşi în practica de zi cu zi se realizează rar din cauza dificultăţilor în efectuare, testul de provocare dublu‑orb placebo controlat are cea mai mare valoare diagnostică, fiind considerat standardul de aur (gold standard) în diagnosticul alergiei alimentare, indiferent de mecanismul de producere al acesteia.

Majoritatea testelor de provocare sunt însă efectuate în sistemele simplu‑orb sau deschis⁽¹²⁾. Testele de provocare pot să nu fie necesare pentru diagnosticul iniţial, cum ar fi, de exemplu, în cazurile SEIPA în care copiii deja au prezentat două episoade în ultimele 6 luni⁽¹³⁾. În schimb, sunt obligatorii în cazul evaluării periodice în scopul reintroducerii în alimentaţie a alimentului incriminat, adică pentru a testa instalarea toleranţei sau a rezoluţiei alergiei alimentare la alimentul respectiv. Ghidurile actuale de diagnostic şi tratament recomandă a fi efectuate în spital.

Diagnostic diferenţial

Prezenţa manifestărilor nespecifice impune excluderea unei varietăţi ample de afecţiuni, unele specifice doar populaţiei pediatrice, printre care: infecţii (bacteriene, virale sau parazitare), boala Hirschprung, boala de reflux gastroesofagian, hipertrofia de pilor, volvusul, malrotaţia intestinală, boala inflamatorie intestinală, imunodeficienţe primare, enteropatia autoimună, boala celiacă şi chiar anumite tulburări de coagulare⁽¹¹⁾. Forma acută a SEIPA, dat fiind tabloul clinic impresionant, poate fi uşor confundată cu debutul unui şoc anafilactic sau cu simptome gastrointestinale izolate ale unei AA de tip IgE mediate⁽¹⁰⁾.

Forme clinice

Proctocolita alergică indusă de proteine alimentare (PAIPA) debutează în primele 6 luni de viaţă prin scaune mucoase şi hemoragice. Incidenţa PAIPA este necunoscută, având în vedere faptul că foarte multe cazuri nici nu ajung la spital, fiind rezolvate la nivel de medic specialist de ambulatoriu. Astfel, într-un studiu efectuat în Israel, din 13019 nou-născuţi urmăriţi de la naştere, 0,16% dintre sugari au prezentat în primele luni de viaţă hemoragii rectale care au răspuns favorabil la excluderea lactatelor din alimentaţia lor sau a mamelor care alăptau⁽¹⁴⁾. În afara scaunelor hemoragice, însoţite sau nu de diaree şi dureri abdominale, sugarul este sănătos şi se dezvoltă normal. În decursul examinării clinice va trebui exclusă existenţa unei fisuri anale. Probe de laborator specifice nu există, deşi uneori, în scopul excluderii unei infecţii, poate fi necesară efectuarea unei hemoleucograme, alături de VSH, CRP şi coprocultură⁽¹⁵⁾.

Sindromul de enterocolită indusă de proteine alimentare (SEIPA) este un diagnostic care frecvent în practica de zi cu zi se stabileşte cu o oarecare întârziere, cu toate că simptomatologia clinică este impresionantă şi evoluţia clinică este potenţial severă. Se poate prezenta sub două forme, una acută şi una cronică, care se diferenţiază între ele prin tipul şi modul de apariţie a simptomelor caracteristice (tabelul 3).
 

Tratamentul

Constă în eliminarea alimentului incriminat, urmată la anumite intervale de timp de teste de provocare orală care au ca scop reintroducerea acestuia în alimentaţia copilului. Tratamentul cazurilor de SEIPA vizează şi gestionarea reacţiei acute prin rehidratare orală sau intravenoasă în funcţie de gravitatea reacţiei, eventual antiemetice de tipul ondansetronului. Este necesară însă şi instruirea părinţilor în vederea tratamentului eventualelor reacţii ulterioare, prin furnizarea unui plan de tratament bine stabilit⁽¹³⁾. 

În cazul sugarilor alimentaţi la sân, dieta de eliminare vizează mama, care trebuie în continuare încurajată să se alimenteze sănătos, dar fără să consume alimentul incriminat. În cazul unei diete de excludere a laptelui de vacă şi a produselor lactate, alimentaţia mamei trebuie suplimentată cu vitamina D şi calciu, pe toată perioada excluderii. La sugarii cu alimentaţie mixtă (alimentaţie la sân şi suplimentare cu lapte praf) nu este necesară excluderea lactatelor din alimentaţia mamei⁽¹⁹⁾. Trebuie subliniată aici importanţa determinării exacte a alimentului/alimentelor incriminate, în scopul evitării dietelor de excludere exagerate la mamele care alăptează. Ca înlocuitor al laptelui de vacă, la sugari se recomandă folosirea formulelor de lapte praf parţial sau total hidrolizate. O atenţie deosebită trebuie acordată utilizării laptelui de la alte mamifere, din cauza unor reacţii încrucişate care pot apărea, acestea apărând mai frecvent în cazul consumului de lapte de capră, oaie şi mai puţin al laptelui de măgăriţă. Se pare că nu există reactivitate încrucişată cu laptele de cămilă⁽²⁰⁾. Nu se recomandă folosirea substituenţilor de lapte din soia, orez, alune sau migdale. Studii recente au arătat că, la copiii cu SEIPA la ou, în jurul vârstei de 3 ani ar fi posibilă introducerea oului prelucrat termic prin coacere în checuri⁽²¹⁾.

Evoluţia naturală. AA non-IgE mediate au în general o evoluţie favorabilă. Majoritatea pacienţilor cu proctocolită nu mai prezintă simptome până la vârsta de 1 an, iar cei cu SEIPA, până la vârsta de 5 ani, deşi aceasta poate varia în funcţie de alimentul incriminat⁽¹¹⁾.

Reintroducerea alimentului incriminat trebuie făcută cu prudenţă, de obicei în spital, sub supraveghere medicală, prin test de provocare orală. Momentul potrivit pentru a încerca reintroducerea variază în funcţie de tipul de afecţiune şi de alimentul implicat. De exemplu, în cazul laptelui de vacă se poate încerca reintroducerea acestuia la copiii cu PAIPA după 4-6 luni, iar la cei cu SEIPA, la 12-18 luni de la ultima reacţie.

Diversificarea alimentaţiei la copiii cu AA. Deşi majoritatea copiilor cu AA non-IgE mediată reacţionează la un singur aliment, o parte dintre ei reacţionează la două sau mai multe. Prin urmare, în diversificarea lor alimentară trebuie ţinut cont de posibilitatea de a reacţiona şi la un doilea, respectiv al treilea aliment. De exemplu, la copiii cu SEIPA indusă de proteinele din lapte, într-o primă fază se vor introduce alimente mai puţin alergenice (miel, quinoa, broccoli, conopidă, pătrunjel, dovleac, prune, piersici, pepene roşu, unt de alune), mai apoi carnea de vită, porumbul, făinoasele de grâu, morcovul, cartoful, mărul, para, portocala, untul de arahide şi fasolea, iar în ultimul rând orezul şi ovăzul, cartoful dulce, banana, soia, oul de găină, peştele şi puiul⁽¹³⁾.

Concluzii

PAIPA şi SEIPA sunt cele mai frecvente AA non-IgE mediate care apar la vârsta de sugar. Se manifestă mai ales prin simptome gastrointestinale, şi nu prin manifestări dermatologice şi respiratorii, precum AA IgE mediate. Cel mai frecvent, la această vârstă simptomele sunt declanşate de ingestia de lapte de vacă, deşi pot apărea şi după alte alimente. Simptomatologia cedează după excluderea din alimentaţia mamei sau a sugarului a alimentului/alimentelor incriminate. Dacă alimentaţia este mixtă, alimentul respectiv va fi exclus din alimentaţia sugarului, nu şi a mamei. Nu există examinări de laborator specifice pentru diagnosticul acestor afecţiuni. Teste de provocare orală se folosesc pentru diagnostic, dar mai ales pentru urmărirea dobândirii toleranţei, făcând posibilă reintroducerea alimentului respectiv în alimentaţia copilului. Introducerea celorlalte alimente solide se va face cu o oarecare precauţie, începând cu cele mai puţin probabil să producă alergii.