Preparatele antimicrobiene şi sarcina

Studiile farmacoepidemiologice au relevat că preparatele antibacteriene sistemice la gravide se prescriu de la 5,8-8% până la 20-30%din cazuri, iar cele de uz topic până la 50,3% din naşteri. Utilizarea raţională a preparatelor antimicrobiene la gravide constituie o problemă actuală pentru medicină şi pentru farmacologia clinică. Normele etice nu permit a include gravidele în studiile clinice, motiv pentru care în instrucţiunile pentru administrare se menţionează mai frecvent „contraindicat“, „cu precauţie“ sau „dacă beneficiul pentru mamă depăşeşte riscul pentru făt“⁽¹³⁾.

Utilizarea medicamentelor în timpul sarcinii constituie o problemă medicală şi socială. Studiile epidemiologice au constatat incidenţa cea mai crescută a folosirii medicamentelor în săptămânile 1-21 ale gravidităţii. Cel mai frecvent, terapia medicamentoasă se administrează în săptămânile 1-3 şi 6-7, iar în medie o gravidă administrează trei preparate, cu o variaţie de la 1 la 14 medicamente, polipragmazia constituind circa 12,1% din situaţii. Lideri incontestabili la acest aspect sunt preparatele antimicrobiene – circa 60% din prescrierile medicamentoase. E necesar de menţionat că, printre acestea, locuri de frunte ocupau fluorochinolonele, nitroimidazolii, antimicoticele sistemice, aminoglicozidele şi chiar tetraciclinele şi trimetoprimul⁽¹¹⁾.

Infecţiile de diferită localizare (cu transmitere sexuală, urinare, pulmonare, digestive, maxilo-faciale etc.), netratate în timpul sarcinii, sunt asociate cu o morbiditate semnificativă, greutate scăzută a nou-născuţilor, naştere prematură şi avort spontan. La aproximativ una din patru gravide va fi prescris un antibiotic, reprezentând aproape 80% dintre medicamentele prescrise la gravide. Utilizarea de antibiotice în timpul sarcinii a fost asociată cu efecte nedorite la nou-născuţi atât pe termen scurt (anomalii congenitale), cât şi pe termen lung (modificări ale microbiomului intestinal, astm bronşic, dermatită atopică). Cu toate acestea, se estimează că doar 10% dintre medicamente au suficiente date cu privire la utilizarea sigură şi eficientă în timpul gravidităţii⁽²⁾.

Pentru determinarea posibilelor riscuri în sarcină asociate cu terapia medicamentoasă, Administraţia Alimentelor şi Medicamentelor din SUA (Food and Drug Administration, FDA) a stabilit cinci categorii care oferă un ghid pentru siguranţa relativă a medicamentelor prescrise pacientelor gravide.

Categoria A – medicamente care au fost adecvat studiate pe oameni şi există dovezi care susţin utilizarea lor în siguranţă.

Categoria B – medicamente care nu prezintă nici o dovadă privind riscul în cadrul studiilor pe animale sau la utilizarea terapeutică umană.

Categoria C – medicamente la care riscul de teratogenitate a fost demonstrat la animale şi nu poate fi exclus la oameni.

Categoria D – medicamente care prezintă riscuri demonstrate la oameni, dar beneficiul lor terapeutic poate depăşi riscurile.

Categoria X – agenţii care s-au demonstrat a fi nocivi asupra mamei şi fătului, cu un profil beneficiu/risc nefavorabil.

În baza datelor din literatură, distribuţia preparatelor antimicrobiene conform acestei clasificări se prezintă astfel:

Clasa D – aminoglicozide (streptomicina, canamicina); tetraciclinele (tetraciclina, oxitetraciclina, metaciclina, doxiciclina) (îndeosebi în trimestrele II şi III)

Clasa C – carbapenemi (imipenem+cilastatină;); macrolide (claritromicina, diritromicina, telitromicina); aminoglicozide (gentamicina, amikacina, tobramicina, neomicina); amfenicoli (cloramfenicol); fluorochinolone (ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina, norfloxacina); antituberculoase (rifampicina, rifapentina, isoniasida, etionamida, pirazinamida); oxazolidindinone (linesolid); nitrofurani (furazolidona); sulfamide şi co-trimoxasol; chinolone (acid nalidixic).

Clasa B – penicilinele; cefalosporinele; carbapenemi (meropenem, doripenem, ertapenem); monobactami (aztreonam); inhibitorii de beta-lactamaze (acid clavulanic, tazobactam, sulbactam); macrolide (eritromicina, azitromicina); lincosamide (lincomicina, clindamicina); glicopeptide (vancomicina); polipeptide (polimixina extern); antituberculoase (rifabutina, etambutol); nitroimidazoli (metronidazol); nitrofurani (nitrofurantoina).

Penicilinele se încadrează în categoria B, după FDA, şi în dozele terapeutice nu exercită efect teratogen, embrio- şi fetotoxic, fiind cele mai inofensive pentru a fi utilizate în caz de necesitate în timpul sarcinii, date confirmate prin diverse studii experimentale şi clinice. Penicilinele, îndeosebi cele semisintetice, penetrează prin placentă şi se acumulează în concentraţii terapeutice în lichidul amniotic şi ţesuturile fătului fără a manifesta efecte toxice. Difuziunea prin placentă este invers proporţională cu capacitatea de cuplare cu proteinele. Azlocilina, amoxicilina, carbenicilina, oxacilina, piperacilina şi acidul clavulanic penetrează în concentraţii mari prin placentă. Ampicilina şi ampicilina+sulbactam penetrează rapid, dar în concentraţii mici. La gravide, s-a constatat o creştere a clearance-ului penicilinelor. Ampicilina reduce clearance-ul plasmatic şi excreţia estriolului prin urină datorită hidrolizei conjugaţilor acestuia în intestin. Diminuarea nivelului estriolului în urină este un indice al insuficienţei fetoplacentare şi poate fi un semn al sindromului de detresă respiratorie. Benzilpenicilina penetrează prin placentă, îndeosebi în primul trimestru, şi în perioada precoce poate creşte contractilitatea miometrului şi riscul de avort spontan. Reacţiile alergice la peniciline prezintă cel mai mare pericol pentru gravide şi făt^(8,9,12,14).

Cefalosporinele se consideră, asemenea penicilinelor, preparate de elecţie la gravide (clasa B). Din cele cinci generaţii de cefalosporine sunt preferate cele de generaţie I (cefalexina, cefazolina) şi cele de generaţia a II-a (cefuroxim), cu o bază mai promptă de utilizare clinică. Cefalosporinele penetrează prin placentă în concentraţii diferite, dar fără o influenţă negativă asupra fătului. Cefalexina, cefazolina şi cefadroxilul penetrează în concentraţii mari, cefaclorul şi cefuroximul difuzează rapid, iar dintre cefalosporinele de generaţia a III-a mai intens penetrează cefoperazona şi ceftazidimul. Trebuie reţinut că, în unele cazuri, la cefalosporinele de generaţie II şi III se poate dezvolta anemia hemolitică imună. La cefalosporine s-a mai raportat creşterea activităţii transaminazelor, tromboflebite, la administrarea intravenoasă, şi dereglări intestinale^(8,9,12,14).

Carbapenemii sunt beta-lactamine cu activitate înaltă faţă de agenţii Gram‑negativi (enterobacterii, bacilul Influenza şi gonococi rezistenţi la ampicilină), Gram‑pozitivi şi anaerobi, dar se consideră preparate de rezervă utilizate în situaţiile vitale periculoase. Meropenemul, datorită masei moleculare mici, poate penetra în ţesuturile fătului. Preparatul face parte din clasa B şi utilizarea este considerată inofensivă din săptămâna a 28-a, deoarece riscul fetal în perioada precoce nu este cunoscut. Imipenemul se încadrează la clasa C, după FDA, deşi datele experimentale nu au demonstrat un risc crescut de anomalii congenitale, iar studiile epidemiologice nu sunt descrise⁽¹⁴⁾.

Monobactamii. Aztreonamul, o beta-lactamină cu influenţă preponderentă asupra florei Gram‑negative (Pseudomonas, Serratia) rezistente la mai multe antibiotice, nu a demonstrat o incidenţă mai mare a anomaliilor congenitale la gravidele care au urmat tratamentul cu el, însă riscul definitiv nu este stabilit^(12,14).

Macrolidele penetrează slab prin placentă, creează concentraţii mici şi se recomandă ca alternativă în caz de alergie la peniciline. Eritromicina, în cazul studiilor epidemiologice asupra a 7 000 de gravide care au utilizat preparatul în primul trimestru, nu a crescut incidenţa anomaliilor congenitale. În trimestrul al III-lea s-a constatat o absorbţie mai lentă a eritromicinei, care determină concentraţii subterapeutice, cu micşorarea eficacităţii. Eritromicina estolat (eterul propionilic) nu se recomandă în trimestrele II şi III, deoarece s-au raportat cazuri de afectare a ficatului la gravide, dar nu şi la făt⁽¹⁴⁾.

Studiile clinice (1995-2002) au evidenţiat la eritromicină riscul anomaliilor de dezvoltare, inclusiv cardiovasculare, precum şi a pilorostenozei. S-a presupus că acţiunea teratogenă a eritromicinei este cauzată de influenţa asupra canalelor specifice de potasiu în miocard, care joacă un rol important în reglarea ritmului cardiac în perioada precoce de embriogeneză până la finalizarea proceselor de inervare a cordului (5-9 săptămâni). Experienţele in vitro au dovedit că, dintre macrolide, claritromicina, roxitromicina, eritromicina, jozamicina şi oleandomicina influenţează mai evident canalele de potasiu, iar azitromicina şi spiramicina practic nu le influenţează⁽¹³⁾.

O analiză a literaturii de specialitate în MedLine, EMBASE şi PubMed pentru o perioadă de 10 ani, între 2005 şi 2015, a investigat riscurile de malformaţii congenitale şi stenoză pilorică după expunerea la macrolide, nitrofurantoină, peniciline şi trimetoprim-sulfametoxazol. Studiile epidemiologice, care au inclus circa 38 000 de paciente expuse la macrolide, au constatat o creştere nesemnificativă a riscului de malformaţii. Acestea indică faptul că eritromicina poate fi utilizată ca medicament de a doua linie în primul trimestru⁽¹⁰⁾.

La utilizarea macrolidelor în primul trimestru de sarcină (1 033 de femei) nu s-a constatat nici o creştere a incidenţei malformaţiilor majore sau specifice. Prescrierea macrolidelor la gravide în al treilea trimestru de sarcină (959 de femei) nu s-a soldat cu creşterea mortalităţii perinatale, greutate mică la naştere, scor Apgar mic sau naştere prematură şi nici cu o incidenţă a malformaţiilor majore, stenoză pilorică sau invaginaţie⁽¹⁾.

Claritromicina, azitromicina, djozamicina, spiramicina şi roxitromicina sunt preparate de linia a 2-a. Studiile controlate la 157 de gravide nu au demonstrat o creştere a incidenţei defectelor congenitale după utilizarea claritromicinei. Totuşi folosirea claritromicinei necesită prudenţă, deoarece în cercetările experimentale s-a raportat dezvoltarea defectelor cardiovasculare. Djozamicina, utilizată în tratamentul infecţiei cu Chlamydia, nu a produs anomalii congenitale, conform studiilor experimentale şi clinice, dar pentru o siguranţă deplină sunt puţine date. Spiramicina se consideră preparatul de elecţie în tratamentul toxoplasmozei la gravide în primul trimestru⁽¹⁴⁾.

Azitromicina, după ultimele date, s-a stabilit că se încadrează la clasa B, după FDA. Administrarea preparatului la animale, în doze de 200 mg/kg, nu a determinat influenţe negative asupra funcţiei reproductive şi asupra generaţiilor. Studiile randomizate şi raportări de cazuri nu au evidenţiat efecte nefavorabile asupra gravidelor şi nici anomalii la copii. După cum reiese din datele relatate în literatură, s-a menţionat că azitromicina este considerată preparat de elecţie în infecţiile atipice şi, în primul rând, în cea chlamidică, la gravide⁽¹³⁾.

Studiile clinice au demonstrat inofensivitatea spiramicinei în tratamentul toxoplasmozei la gravide, precum şi în profilaxia infectării fătului, ca urmare a creării concentraţiilor înalte în placentă şi în lichidul amniotic. Utilizarea spiramicinei în alte infecţii nu este documentată. Categoria de risc pentru djozamicină nu a fost definitivată de FDA⁽⁸⁾.

Lincosamidele. Lincomicina şi clindamicina, active faţă de cocii Gram‑pozitivi, unele microorganisme Gram‑negative şi intracelulare, flora anaerobă, se recomandă a fi folosite în cazul ineficacităţii penicilinelor, cefalosporinelor şi macrolidelor. Clindamicina, cu o tolerabilitate mai bună ca lincomicina, nu a demonstrat efect teratogen, dar utilizarea la gravide este limitată, deoarece poate provoca, în 2-10% din cazuri, colită pseudomembranoasă^(8,14).

Aminoglicozidele penetrează rapid prin placentă şi se pot cumula la făt în plasmă, în lichidul amniotic şi în rinichi. Eliminarea renală la gravide a aminoglicozidelor are loc mai rapid ca la alte grupe de pacienţi. Studiile nu au demonstrat teratogenitatea preparatelor, dar este cunoscută oto- şi nefrotoxicitatea lor. S-a constatat că folosirea streptomicinei, a canamicinei şi, mai rar, a gentamicinei poate fi responsabilă de surditate congenitală. Fătul este cel mai sensibil la efectele adverse ale aminoglicozidelor în primele patru luni de gestaţie. Efectul nefrotoxic congenital teoretic este posibil, dar studiile clinice nu au confirmat aceasta⁽¹⁴⁾.

Nu se recomandă administrarea parenterală a aminoglicozidelor la gravide. La ele se recurge doar în caz de infecţii vitale periculoase în caz de ineficacitate a antibioticelor de elecţie, cu monitorizarea concentraţiei în ser şi corecţia ei la necesitate. Dacă s-au folosit doze mari de aminoglicozide la gravidă, e necesar să fie efectuate audiotestul şi controlul funcţiei renale la nou-născut. Utilizarea topică şi internă este permisă, deoarece absorbţia sistemică este minimă^(8,14).

După FDA, apartenenţa aminoglicozidelor la categoriile de risc se modifică permanent în funcţie de baza de date acumulată. Astfel, după Karpov O.I. şi coaut. (2009), gentamicina face parte din clasa C, iar amikacina, canamicina, streptomicina, tobramicina şi netilmicina, din clasa D. În acelaşi timp, Şer S.A. şi Ostrovscaia A.V. (2011) încadrează amikacina, gentamicina, tobramicina şi neomicina la clasa C, iar streptomicina şi canamicina, la clasa D. Se poate concluziona că streptomicina şi canamicina se vor încadra cu certitudine la clasa D, în timp ce celelalte aminoglicozide pot fluctua între clasele C şi D, în funcţie de datele acumulate.

Tetraciclinele penetrează prin placentă şi se acumulează la făt, iar utilizarea lor în primul trimestru nu se asociază cu un risc crescut de anomalii congenitale⁽¹⁴⁾. Preparatele sunt contraindicate din săptămâna a 15-a, deoarece se pot cumula în dinţi şi în structurile osoase, iar ulterior inhibă creşterea oaselor şi pot colora dinţii de lapte în cafeniu. Tetraciclinele, îndeosebi doxiciclina, sunt preparate de linia a 2-a în primul trimestru^(8,14).

Conform FDA, tetraciclinele fac parte din clasa D, cu acumularea în oase şi în dinţi şi cu un risc înalt de hepatotoxicitate⁽¹²⁾.

Amfenicolii. Cloramfenicolul penetrează prin placentă, cu crearea concentraţiilor terapeutice (30-106% din cea plasmatică) în ţesuturile fătului. Preparatul, deşi este toxic, nu a indus o incidenţă mai mare a anomaliilor congenitale⁽¹⁴⁾.

Cloramfenicolul nu trebuie folosit în ultimele săptămâni de sarcină, din cauza pericolului agranulocitozei şi a sindromului gri la nou-născut. Preparatul este contraindicat pe tot parcursul sarcinii, cu excepţia situaţiilor vitale, când antibioticele de elecţie nu sunt eficiente^(12,14).

Glicopeptidele. Vancomicina penetrează slab prin placentă şi se acumulează în concentraţii mici. Preparatul, deşi nu s-au constatat anomalii de dezvoltare, nefro- şi ototoxicitate, se foloseşte rar în infecţiile stafilococice şi enterococice rezistente la meticilină^(8,14).

La gravide, administrarea intravenoasă rapidă la naştere a vancomicinei poate micşora tensiunea arterială, iar la nou-născut cauzează o bradicardie marcată⁽¹⁴⁾. La administrarea vancomicinei s-au descris dereglări tranzitorii ale auzului⁽¹²⁾.

Fluorochinolonele. S-a constatat că norfloxacina, ofloxacina, pefloxacina şi ciprofloxacina penetrează prin placentă şi se acumulează în lichidul amniotic în concentraţii mici, în timp ce pentru levofloxacină, lomefloxacină şi sparfloxacină nu sunt date. În sângele ombilical, nivelul lor este mai mic decât în sângele mamei. Preparatele au o afinitate înaltă faţă de cartilaje şi de oase, cu efecte nedorite asupra fătului, demonstrate în studiile experimentale. Aceste chimioterapice sintetice nu au demonstrat ulterior efecte nedorite similare la om. Utilizarea fluorochinolonelor în primul trimestru (studiu la 35 de gravide) nu s-a asociat cu riscul sporit de anomalii congenitale sau cu dereglări osteomusculare. Se recomandă ca fluorochinolonele să se folosească doar în infecţiile complicate, cu rezistenţă la antibioticele de elecţie. Se preferă ciprofloxacina şi norfloxacina, ca preparate mai bine studiate. Utilizarea fluorochinolonelor în primul trimestru nu este o indicaţie pentru întreruperea sarcinii, dar se recomandă un control ultrasonografic detaliat al fătului^(8,9,14).

Sulfamidele au fost utilizate pe scară largă în timpul sarcinii, dar dovezile cu privire la siguranţa lor sunt contradictorii. Actualmente acestea se folosesc rar, din cauza rezistenţei înalte a microbilor şi a efectelor adverse frecvente. La gravide se utilizează preponderent preparatele combinate, precum: sulfapiridina+acidul aminosalicilic (sulfasalazina), în calitate de preparat antireumatic de bază şi în tratamentul colitei ulceroase nespecifice; sulfadiazina cu pirimetamina – în tratamentul toxoplasmozei; sulfalenul şi sulfadoxina cu pirimetamina – în profilaxia şi tratamentul malariei; dapsona – în terapia de întreţinere în lepră, malarie, dermatită hipertiformă Diuring, tuberculoză⁽¹⁴⁾.

Sulfamidele penetrează prin placentă, cu crearea peste 2-3 ore a unei concentraţii egale cu cea a mamei, care ulterior creşte până la 70-90%. Aceste preparate nu cresc incidenţa anomaliilor, dar, fiind utilizate în ultimul trimestru (îndeosebi cele cu acţiune prelungită), pot provoca icter la nou-născuţi, ca urmare a substituirii bilirubinei din cuplarea cu proteinele. La copiii cu deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenază pot produce anemie hemolitică⁽¹⁴⁾.

Sulfamidele în asociere cu trimetoprimul (co-trimoxazol etc.) nu se recomandă în primul trimestru, din cauza efectului embriotoxic marcat cauzat de inhibarea metabolismului folaţilor. Tratamentul pneumoniei cauzate de Pneumocystis carinii la bolnavele cu sindromul imunodeficienţei va necesita suplimentarea acidului folic şi controlul ultrasonografic al fătului^(8,9,14).

Un studiu  realizat pe 7 615 copii dintre care la 7 595 (99%) s-a administrat asocierea de sulfamide+trimetoprim, iar la restul de 1% sulfamide – a demonstrat că expunerea în primul trimestru la sulfamide+trimetoprim nu a fost asociată cu un risc crescut de anomalii congenitale (cardiovasculare, ale tractului urinar, ale palatinului, ale buzelor, ale picioarelor), comparativ cu utilizarea penicilinelor şi/sau a cefalosporinelor sau fără expunere la agenţi antibacterieni⁽⁵⁾.

Sulfamidele se consideră că fac parte din clasa C, iar înainte de naştere – din clasa D, după FDA. La utilizarea sulfamidelor în primul trimestru sunt posibile anomalii de dezvoltare, iar în ultima perioadă se pot dezvolta anemia, icterul, anorexia, voma, afectarea rinichilor⁽¹²⁾.

Derivaţii de nitroimidazol. Metronidazolul, utilizat în tratamentul tricomonadozei, amebiazei, lambliozei, vaginitei bacteriene şi infecţiilor anaerobe, nu se recomandă în primul trimestru, din cauza riscului înalt de embriotoxicitate. Studiile de metaanaliză şi prospective nu au relevat o incidenţă a anomaliilor, dar administrarea metronidazolului la gravide se recomandă după indicaţii stricte^(8,14).

În experienţe s-a relevat un potenţial risc de efect mutagen şi cancerigen, care nu s-a confirmat în studiile clinice. Datele insuficiente privind utilizarea numorazolului, ornidazolului şi tinidazolului la gravide nu au relevat efectul teratogen. Concentraţii variate de metronidazol s-au depistat la făt după aplicarea intravaginală^(8,9).

Oxazolidindinonele. Studiile experimentale nu au demonstrat acţiunea teratogenă la linesolid, iar cele clinice sunt insuficiente. Din aceste considerente, se încadrează la clasa C, după FDA, şi se poate utiliza la gravide doar în situaţii vitale, în infecţiile cu flora Gram‑pozitivă rezistentă la alte antibiotice, inclusiv vancomicină^(8,14).

Nitrofuranii. Nitrofurantoina nu este asociată cu risc crescut de anomalii congenitale, dar e necesar de reţinut posibilitatea hiperbilirubinemiei la nou-născuţi. În conformitate cu clasificarea FDA, niotrofurantoina se încadrează la clasa B, iar furazolidona, la categoria C⁽¹⁴⁾.

Antituberculoasele. Majoritatea preparatelor penetrează prin placentă, cu o acţiune nefavorabilă posibilă asupra fătului. Izoniasida poate provoca retenţie în dezvoltarea psihomotorie ulterioară a copilului, precum şi dezvoltarea mielomeningocelei şi a hipospadiei, dar şi aa hemoragiilor (hipovitaminoza K). La rifampicină s-a demonstrat acţiunea nedorită asupra fătului, iar utilizarea în ultimele trimestre poate fi responsabilă de hemoragii postnatale. Pirazinamida, protionamida, etambutolul, capreomicina şi cicloserina nu cresc incidenţa anomaliilor congenitale, iar la etionamidă s-a constatat acţiunea teratogenă la animale^(12,14).

Rifampicina şi streptomicina nu sunt permise pentru tratamentul tuberculozei în primele trei luni de sarcină⁽⁸⁾.

Antimicoticele. Pentru amfotericina B, natamicină, nistatină şi azoli nu sunt studii adecvate despre influenţa asupra fătului. La grizeofulvină, în experienţe s-a dovedit acţiunea embriotoxică şi teratogenă⁽¹²⁾. Amfotericina B face parte din clasa B, iar fluconazolul, itraconazolul, ketoconazolul, din clasa C, după FDA. În acelaşi timp, pentru unele antimicotice nu s-a stabilit categoria de risc, după FDA^(8,12).

Într-un studiu de cohortă din Danemarca s-a constatat că administrarea internă a fluconazolului s-a asociat cu un risc veridic de avort spontan în comparaţie cu gravidele care au folosit local azoli. Fluconazolul, în condiţii experimentale, a demonstrat o creştere dependentă de doză a efectelor adverse asupra fătului. Astfel, dozele de la 5 până la 10 mg/kg nu au provocat efecte adverse fetale, cele de 25 şi 50 mg/kg au determinat afectarea creşterii în greutatea maternă, creşterea masei placentei şi toxicitate fetală (variaţii scheletice şi dilatarea pelvisului renal). Dozele mai mari (80 până la 320 mg/kg) au condus la embrioletalitate, anomalii de formare a coastelor, a palatului şi osificări craniofaciale anormale (posibil din cauza inhibării sintezei de estrogeni). Utilizarea pe termen lung de fluconazol (400-800 mg/zi) în primele trei luni de sarcină (primul trimestru) poate fi asociată cu malformaţii congenitale grave la nou-născuţi (deformări ale oaselor capului şi feţei, defecte ale buzelor şi maxilarului, coaste subţiri, slăbiciune musculară, afecţiuni articulare, deformări ale femurului şi afecţiuni cardiace). O doză unică de 150 mg fluconazol, pentru tratamentul candidozei vaginale în timpul sarcinii, nu pare a fi asociată cu defecte congenitale. Pacientele trebuie să informeze medicul ginecolog/medicul de familie în cazul în care sunt/rămân însărcinate şi urmează un tratament cu fluconazol⁽⁶⁾.

Fluconazolul pentru tratamentul vulvovaginitei candidozice se încadrează la categoria C, iar pentru celelalte indicaţii – la categoria D.

La făt, ketoconazolul sistemic, pe lângă hepatotoxicitate, poate deregla sinteza hormonilor sexuali şi în suprarenale şi poate influenţa diferenţierea organelor genitale la făt.

Nistatina practic nu se absoarbe la administrarea internă sau intravaginală şi nu posedă embriotoxicitate şi teratogenitate. În timpul sarcinii, preparatul poate fi recomandat în tratamentul şi în profilaxia candidozelor cavităţii bucale, intestinale şi vaginale, precum şi cu scop profilactic în tratamentul de durată cu antibiotice, îndeosebi administrate intern.

În baza analizei literaturii s-a constatat că, după FDA, din categoria B fac parte ciclopiroxul, terbinafina, oxiconazolul, miconazolul, clotrimazolul, amfotericina B, nistatina, din categoria C – grizeofulvina, capsofungina, micafungina, fluconazolul, itraconazolul, ketoconazolul, econazolul, fluocitozina, iar din categoria D – voriconazolul^(3,4).

Concluzii:

• nu prescrieţi nici o medicaţie fără a analiza raportul beneficiu/risc;
• la selectarea preparatului antimicrobian e important să-l alegeţi pe cel cu cea mai bună tolerabilitate;
• prioritate vor avea grupele de antibiotice valabile pentru utilizarea de durată şi cu date empirice adecvate;
• se vor prefera antibacterienele cu un risc minim pentru mamă şi făt, confirmate prin studii ştiinţifice;
• tratamentul trebuie să fie monitorizat şi corectat în caz de necesitate;
• monoterapia are prioritate, datorită posibilităţii monitorizării mai adecvate;
• când este posibil, se va prefera terapia orală faţă de cea parenterală, îndeosebi intravenoasă;
• trebuie luate în consideraţie particularităţile farmacocinetice ale antibioticelor la gravide;
• actualizaţi permanent informaţia, în vederea efectuării unei terapii cât mai raţionale la gravide.