Experienţa Clinicii de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar Bucureşti în embolizarea arterelor uterine în scop hemostatic la pacientele diagnosticate cu neoplasm de col uterin avansat

Introducere

Cancerul de col uterin reprezintă a treia cea mai frecventă cauză de moarte dintre neoplasmele cu origine ginecologică⁽¹⁾. În ţările în care nu se practică screening pentru cancerul de col uterin, acesta ocupă locul al doilea printre cele mai comune tipuri de cancer şi cauze de deces la femei⁽²⁾. A fost demonstrată pe loturi populaţionale semnificative statistic relaţia dintre infecţia cu tulpinile HPV cu risc oncogenic crescut şi cancerul de col uterin, acesta fiind detectat la 99,7% dintre paciente⁽³⁾. Cele mai comune forme histologice sunt carcinomul scuamos şi adenocarcinomul⁽⁴⁾.

Chiar dacă au fost făcute progrese importante în diagnosticul şi tratamentul cancerului de col uterin, factorii de risc şi epidemiologia nu au fost suficient studiate la nivel naţional. Neoplasmul de col uterin este singura patologie malignă cu etiologie cunoscută, virală, cu transmitere sexuală şi prognostic foarte bun dacă este manageriată corespunzător în stadii incipiente.

Factorii de risc ai cancerului de col uterin^(5-7)

• debutul precoce al activităţii sexuale

• parteneri sexuali multipli

• partener sexual ce prezintă un risc crescut (parteneri multipli sau cu infecţie cu HPV)

• istoric de infecţii cu transmitere sexuală

• imunodepresie.

Manifestările clinice ale cancerului de col uterin sunt reprezentate de sângerări vaginale neregulate şi/sau abundente, dar şi postcoitale⁽⁸⁾. Diagnosticul este stabilit histopatologic după evaluarea fragmentelor obţinute prin biopsierea formaţiunii tumorale. Examinarea ginecologică trebuie efectuată la toate pacientele cu simptome sugestive pentru cancer de col uterin. Vizualizarea colului prin examinare cu specul/cu valve poate pune în evidenţă un aspect normal al acestuia sau o leziune cervicală. Orice formaţiune suspectă identificată trebuie biopsiată. De obicei, cancerul cervical are locul de origine la nivelul zonei de transformare - joncţiunea dintre epiteliul scuamos şi epiteliul glandular endocervical.

Cel mai frecvent, cervicoragiile pacientelor diagnosticate cu neoplasm de col uterin depăşit chirurgical (III B sau IV FIGO) sunt tratate conservator (meşaj vaginal, transfuzii sanguine, administrare de hemostatice local sau sistemic). Totuşi, a fost demonstrat că embolizarea arterelor uterine reduce semnificativ cervicoragiile, dar şi metroragiile la pacientele cu tumori uterine^(9,10).

Embolizarea arterelor uterine este cea mai modernă metodă de tratament intervenţional în scop hemostatic la pacientele diagnosticate cu tumori benigne şi maligne uterine. Această tehnică presupune injectarea de particule de polivinil alcool în vasele tributare tumorii prin abord brahial. Postembolizare s-a constatat involuţia tumorilor, cu diminuarea metroragiilor şi dispariţia senzaţiei de presiune intraabdominală⁽¹¹⁾. Embolizarea arterelor uterine reprezintă un tratament intervenţional, simptomatic, în cazul unor metroragii/cervicoragii abundente. Procedura se bazează pe ipoteza conform căreia reducerea bilaterală a fluxului arterial uterin va conduce la infarctul formaţiunii tumorale uterine, cu reducerea hemoragiei⁽¹²⁾.

Conform altor studii, aceste paciente necesită repetarea procedurii de embolizare din cauza recurenţei metroragiilor⁽¹³⁾. Există cazuri în care metroragia a fost oprită definitiv după embolizare⁽¹⁴⁾. Riscul recurenţei metroragiilor poate fi redus prin embolizarea supraselectivă a arterei ce deserveşte tumora⁽¹⁵⁾.

În cazul în care se decide embolizarea arterelor uterine, sunt recomandate următoarele investigaţii preintervenţional: hemoleucogramă, uree, creatinină, ionogramă, timp de protrombină şi timpul parţial de protrombină. După câteva ore de la procedură va începe o dezvoltare lentă a colateralelor arteriale pentru a preveni ischemia⁽¹⁶⁾.

Clasificarea FIGO a cancerelor de col uterin

Stadiul I - Carcinom de col uterin limitat (extensia la corpul uterin trebuie infirmată)

• Stadiul I A - Carcinom invaziv diagnosticat microscopic

• Stadiul I B - Leziune vizibilă clinic, limitată la colul uterin sau leziune microscopică >T1a

Stadiul II - Carcinomul de col uterin depăşeşte uterul, dar nu invadează peretele pelvian sau treimea inferioară a vaginului.

• II A - Tumoră fără invazia parametrului

• II B - Tumoră cu invazia parametrului

Stadiul III - Tumoră extinsă la peretele pelvian şi/sau la treimea inferioară a vaginului, şi/sau care provoacă hidronefroză sau rinichi nefuncţional

• III A - Tumora afectează treimea inferioară a vaginului, fără extensie la peretele pelvian

• III B - Tumoră cu extensie la peretele pelvian şi/sau care provoacă hidronefroză sau rinichi nefuncţional

Stadiul IV - Carcinom care s-a extins dincolo de pelvis sau cu afectare (demonstrată prin biopsie) a mucoasei vezicale sau rectale. Prezenţa unui edem bulos, în sine, nu permite clasificarea în cadrul stadiului IV.

• IV A - Extindere la organele adiacente

• IV B - Diseminare la nivelul organelor situate la distanţă⁽¹⁷⁾.

Materiale şi metode

Am efectuat un studiu observaţional retrospectiv analizând pacientele internate în Clinica de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, în perioada 1.01.2013 - 31.12.2015, diagnosticate cu neoplasm de col uterin invaziv stadiile III B, IV A sau IV B FIGO, la care s-a efectuat embolizarea arterelor uterine în scop hemostatic.

Am analizat media de vârstă, mediul de provenienţă, înălţimea şi greutatea pacientei, statusul fumător/nefumător, antecedentele heredocolaterale şi personale patologice, paritatea şi motivul prezentării la medicul specialist. În plus, am analizat durata de supravieţuire a pacientei şi eficacitatea procedurii pe termen scurt, mediu şi lung.

Datele au fost obţinute din foile de observaţie ale pacientelor şi de la Departamentul de Statistică al Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti. Interpretarea statistică s-a efectuat utilizând programul dedicat SPSS™. Graficele au fost realizate atât în cadrul programului statistic, cât şi cu ajutorul programului Microsoft Excel 2010™.

Rezultate

În perioada 1.01.2013 - 31.12.2015, în Clinica de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, s-a efectuat embolizarea arterelor uterine în scop hemostatic la un număr de 16 paciente diagnosticate cu neoplasm de col uterin stadializat III B sau IV (figura 1).

Şapte paciente au fost diagnosticate cu neoplasm de col uterin stadiul III B, cinci cu stadiul IV A şi patru cu stadiul IV B (figura 2).

Cea mai tânără pacientă dintre cele 16 avea în momentul embolizării arterelor uterine 46 de ani, iar cea mai vârstnică, 76 de ani. Media vârstei în lotul analizat a fost de 63,2 ani. 14 dintre acestea erau în climax de mai mult de un an, iar ultimul control ginecologic pentru 13 paciente a fost cu mai mult de trei ani în urmă. Restul de trei paciente au fost diagnosticate cu cancer de col uterin în antecedente, dar au refuzat internarea şi/sau tratamentul de specialitate la momentul respectiv.

Am analizat greutatea şi înălţimea pacientelor, astfel ajungând la următoarele rezultate:

• greutatea medie - 68,2 kg

• înălţimea medie - 167,2 cm.

Din pacientele incluse în studiu, opt erau fumătoare sau renunţaseră la fumat de mai puţin de trei ani. 15 paciente au afirmat că motivul prezentării la medicul specialist a fost metroragii abundente.

Embolizarea arterelor uterine a determinat oprirea sau diminuarea semnificativă a hemoragiei la 14 din cele 16 paciente evaluate. Patru paciente au necesitat reintervenţie angiografică după 30 de zile.

Concluzii

Embolizarea arterelor uterine este o tehnică intervenţională minim invazivă şi reprezintă o procedură cu o eficacitate crescută în diminuarea şi chiar sistarea hemoragiei la pacientele cu neoplasm de col uterin avansat, având un rol important în creşterea calităţii vieţii în grupul acestor bolnave.

Profilul pacientei cu cancer de col uterin avansat căreia i s-a practicat embolizarea arterelor uterine în scop hemostatic în cadrul Clinicii de Obstetrică-Ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti este: supraponderală, fumătoare, cu vârsta peste 50 de ani, care nu a efectuat un consult ginecologic în ultimii trei ani şi care se prezintă la camera de gardă pentru metroragii abundente.