Refluxul vezico-ureteral congenital

Introducere

Refluxul vezico-ureteral (RVU) este o anomalie a aparatului urinar şi reprezintă existenţa unui flux urinar anormal direcţionat dinspre vezica urinară spre rinichi. Acest proces expune bazinetul la o presiune mult mai mare din vezica urinară, produsă în cursul micţiunii şi facilitează pasajul bacteriilor din vezica urinară în rinichi⁽²⁾.

Primele observaţii asupra acestei patologii este datată încă din perioada Evului Mediu, Leonardo da Vinci fiind primul care intuieşte şi prezintă boala într-o gravură care se păstrează în Muzeul Regal din Londra⁽²⁾.

Este una din cele mai frecvente forme de dereglare a urodinamicii care produc modificări distructive în parenchimul renal ca rezultat al nefropatiei pielonefritigene⁽²⁾.

Clasificarea RVU

RVU este clasificat în 5 grade⁽²⁾

Gradele IV şi V se mai numesc şi reflux dilatant, acestea având în vedere ectazia impresionantă a sistemului uretero-pielo-caliceal.

La începutul secolului XXI se introduce, în întreaga lume, ca metodă de screening, ecografia fetală având ca scop diagnosticarea anomaliilor congenitale⁽¹³⁾.

RVU în viaţa intrauterină sunt de obicei dilatante de grad mare şi sunt frecvente în special la băieţi. Este cunoscut faptul că RVU are caracter familial şi o componentă genetică, însă modalitatea precisă de transmitere a bolii este încă necunoscută. Ipotezele existente sugerează că RVU se poate transmite autozomal dominant cu penetrare variabilă, de exemplu mutaţii genetice PAX2⁽¹³⁾.

Etiologie

Sunt precizate cauze primare şi secundare de RVU. Cele primare sunt date de deficienţele joncţiunii uretero-vezicale (ureter intravezical scurt sau absent, absenţa unei susţineri vezicale adecvate reprezentate de detrusorul vezical, configuraţia anormală a orificiului ureteral: în forma de stadion, potcoavă, gaura de golf), iar cele secundare sunt date de alte anomalii ale aparatului urinar (stenoză de col vezical, instabilitate de detrusor, duplicaţii de sistem colector renal, vezică neurogenă/non-neurogenă)⁽¹⁾.

Factorii de risc în apariţia RVU:

1. În perioada de dezvoltare antenatală: la mamă - procese inflamatorii ale organelor genitale externe, dereglări hormonale, endometrioză, infecţii respiratorii acute în trimestrul 1 de dezvoltare intrauterină⁽¹⁾.

2. Patologie în sarcină şi naştere - gestoze, eminenţa întreruperii sarcinii, infecţii bacteriene şi virale, hipertensiune arterială (HTA), anemie, naştere prematură sau accelerată⁽¹⁾.

RVU primar este consecinţa unei modificări anatomice localizate la nivelul joncţiunii uretero-vezicale şi nu asociază alte modificări ale funcţiei vezicale⁽³⁾.
 

RVU secundar este consecinţa unei patologii subiacente vezicale sau de col vezical: vezica neurogenă sau non-neurogenă (sindrom Hinman, disfuncţie de eliminare). Studiile urodinamice arată faptul că presiunile micţionale sau presiunile de stază mari pot afecta buna funcţionare, normală, a joncţiunii vezico-ureterale, rezultând RVU⁽³⁾.

Incidenţa RVU

RVU este mai frecvent la sugari din cauza ureterelor care sunt mai scurte la nivelul submucoasei, dar scade odată cu vârsta⁽¹²⁾.

Sugarii cu ITU au o incidenţă de aproximativ 70%, la copii cu vârsta cuprinsă între 1 şi 4 ani, incidenţa este de 25%⁽¹²⁾.

În rândul tuturor copiilor cu infecţii de tract urinar, băieţii au o pondere mai mare în a dezvolta RVU (29%) decât fetele (14%), tot ei având tendinţa de a dezvolta grade mari de RVU, dar cu rezolvare mult mai probabilă şi mai rapidă decât a fetelor⁽¹²⁾.

Fiziopatologie/Nefropatia de reflux

După ce ureterul pătrunde în vezica urinară, porţiunea distală străbate zona intramurală a vezicii în unghi drept. Lungimea tunelului intramural este de 5:1. În momentul umplerii vezicii, dacă lungimea tunelului submucoasei sau suportul său muscular este inadecvat, mecanismul supapei este incomplet, ceea ce duce la un RVU. Această observaţie este baza tuturor procedurilor chirurgicale⁽¹⁾. În timp, pacienţii cu RVU dezvoltă cicatrici renale. Acestea pot fi prezente în momentul diagnosticării, ele se dezvoltă în primul an de viaţă. Ransley şi Risdon au numit acest eveniment efectul „big bang”⁽⁵⁾.

Persistenţa refluxului intrarenal, secundar unui RVU nevindecat, netratat chirurgical, duce la un rinichi cicatriceal sau o nefropatie de reflux care se poate manifesta în funcţie de gravitate cu HTA, proteinurie, insuficienţă renală cronică⁽⁵⁾.

Manifestări clinice

Nou-născuţii prezintă simptomatologie nespecifică, ce se poate asocia cu detresă respiratorie, vărsături persistente, întârziere sau eşec al creşterii, mase abdominale palpabile, ascită urinară (extravazarea urinii în spaţiul intraperitoneal), febră, micţiuni frecvente, enurezis, dureri lombare la nivelul unghiului costo-vertebral, dureri retro şi suprapubiene, hipogastrice.

Alte manifestări pot include şi tulburări gastrointestinale, HTA, hipotrofie staturo-ponderală⁽¹³⁾.

Date paraclinice

Tuturor nou-născuţilor diagnosticaţi cu hidronefroză antenatală sau postnatală se recomandă recoltarea unei uroculturi şi a unui sumar de urină pentru a exclude infecţia de tract urinar (ITU)⁽⁷⁾.

În primele 24 de ore de viaţă, aproximativ 90% dintre nou-născuţi urinează. Nivelul creatininei în primele 24 de ore este egal cu cea a mamei (1 mg/dL).

Creatinina reprezintă cea mai credibilă măsurătoare a ratei de filtrare glomerurale (RFG). Creşte direct proporţional cu vârsta, RFG îşi dublează valoarea la vârsta de 2 săptămâni şi atinge valorile adultului la vârsta de 2 ani⁽⁷⁾.

Ionograma este o investigaţie care nu trebuie să lipsească la nou-născuţii cu hidronefroză antenatală determinată de RVU⁽⁷⁾.

Cheia diagnosticării RVU este să menţinem un index înalt de suspiciune pentru o ITU la nou-născuţi şi sugarul mic, având în vedere simptomatologia nespecifică şi necesitatea diferenţierii⁽⁷⁾.

Data imagistice

1. Ecografie fetală

Ecografia fetală este o tehnică de investigaţie bine adaptată studiului căilor urinare, iar performanţa sa depinde mult de tipul de sonde utilizate (de înaltă frecvenţă). Datele ecografice permit reperarea a numeroase diagnostice şi elemente prognostice⁽⁶⁾.

Din punct de vedere biochimic, antenatal, confruntarea datelor ecografice şi biochimice cu avizul clinicianului nefrolog, al obstetricianului, al chirurgului pediatric alături de neonatolog contribuie la formularea deciziei asupra unui eventual tratament in utero, a unei naşteri premature sau a tratamentului postnatal⁽¹²⁾.

Biochimia urinei fetale precizează funcţia renală şi poate susţine diagnosticul de malformaţii digestive asociate, precum fistulele uro-digestive sau sindromul microcolon-microvezică⁽¹⁴⁾.

Evidenţierea unei structuri lichidiene între rinichi şi vezica urinară poate corespunde unui RVU.⁽¹¹⁾

2. Uretro-cistografie micţională - este investigaţia diagnostică în RVU.⁽¹¹⁾

Uretrocistografia este de două tipuri:

a) Standard: care se efectuează cu substanţă de contrast radio-opacă, introdusă prin cateter în vezica urinară. Această metodă permite aprecierea vezicii urinare, anatomia acesteia şi precizarea gradelor de reflux. Este utilizată şi la vizualizarea diverticulilor vezicali, modificări de formă şi trabeculaţii ale vezicii urinare⁽⁴⁾.
 

b) Izotopică sau nucleară, în care tractul urinar este urmărit cu o cameră izotopică. Substanţa folosită este marcată cu izotopi şi este introdusă fie direct în vezica urinară, fie administrată intravenos. Această metodă este cu un grad mic de iradiere, prezintă avantajul unei vizualizări simultane a tractului urinar şi poate fi folosită pentru urmărirea pacienţilor diagnosticaţi cu RVU⁽⁴⁾.

Se recomandă efectuarea unei cistograme izotopice în primele luni de viaţă, în cazul descendenţilor pacienţilor cunoscuţi cu RVU. Posibilitatea existenţei unui RVU este între 25% şi 30%⁽⁴⁾.

3. Ultrasonografia reno-vezicală

Ultrasonografia renală este o investigaţie neinvazivă, care permite măsurarea exactă a dimensiunilor rinichilor şi mai puţin cicatricelor renale.

Pacienţii cu RVU necesită o evaluare la fiecare 6 luni⁽⁸⁾.

Ultrasonografia vezicală este utilă pentru aflarea grosimii pereţilor vezicali şi a uterului ectopic⁽⁸⁾.

Este minim invazivă şi foarte utilă pentru aprecierea volumului urinar rezidual.

Ultrasonografia prenatală (US fetală) detectează dilataţiile de tract urinar, cu semnificaţie clinică în nefrourologie pediatrică, începând cu săptămânile 15-20 de gestaţie⁽⁸⁾.

4. Urografia intravenoasă (UIV)⁽¹¹⁾

Investigaţie radiologică care în trecut era considerată “regina imagisticii renale”. Se poate folosi la orice vârstă şi este limitată în retenţia azotată.
 

La nou-născuţi şi sugarul mic, hiperaerarea tubului digestiv prin supt scade calitatea imaginilor obţinute.

În RVU, aportul urografiei este minim, aducând semne indirecte: calice balonizate, ştergerea conturului lor cu dispariţia imaginii de cupă, ureter plin pe toată lungimea lui, dilatat cel mai frecvent inferior şi tortuos⁽⁸⁾.

5. Scintigrafia⁽¹¹⁾

Este metoda imagistică ce demonstrează cu adevărat funcţia renală. Dintre tehnicile scintigrafiei s-au detaşat metoda statică şi dinamică.

Dinamică - superioară ca aport de informaţii asupra aparatului urinar. Se realizează cu ajutorul radiotrasorului Tc-99m DTPA (acid dietil-entriamin-penta-acetic), cu filtrare glomerulară sau Tg-99m MAG 3 (mercapto-acetil-triglicin), care beneficiază de o excreţie atât glomerulară, cât şi tubulară⁽⁹⁾.

6. Urodinamică
 

Este recomandată doar în cazuri selectate şi când este vorba despre pacienţi cu tulburări micţionale diurne, incontinenţă urinară diurnă sau ITU recurente.

Evaluarea urodinamică presupune faza de umplere (cistometrogramă), urmată de un studio presional (electromiografie), faze obligatorii în cazul unui copil suspectat de RVU secundar⁽⁹⁾.

7. Cistoscopia micţională⁽¹¹⁾

Cea mai importantă evaluare pentru diagnosticarea RVU. Tehnica presupune sondarea trans-uretrală a vezicii urinare cu o sondă de dimensiuni adaptate pacientului, cu introducerea substanţei de contrast radiologic⁽⁹⁾.

Examinarea se face sub control fluoroscopic.

Metoda are rată de specificitate, acurateţe şi predictive negative de peste 99%. Este metoda de clasificare RVU în cinci grade, adoptată de „International Reflux Study Committee (IRSC)” şi confirmată de “International Reflux Study in Children”.

8. Tomografie computerizată(TC)

TC-spiral sau TC multi-scan se poate utiliza împreună cu substanţă de contrast, pentru a evidenţia leziuni parenchimatoase focale  în pielonefrită⁽¹²⁾.

9. Rezonanţa magnetică nucleară

Explorare care serveşte cu precădere diagnosticului tumorilor renale.

În RVU se poate folosi pentru evidenţierea sclerozei renale sau existenţa unui ureter ectopic⁽¹²⁾.

Tratamentul medical

Antibioticele au drept scop creşterea normală a rinichiului, prevenirea pielonefritei şi a insuficienţei renale cu tratament profilactic până la vârsta de 5 ani sau până la vindecarea documentată a RVU⁽⁴⁾.

S-a demonstrat faptul că sub tratament medical profilactic nu apar cicatrice renale şi nici nu se agravează cele preexistente în absenţa reinfecţiilor urinare⁽⁴⁾.

Protocoalele de tratament medical au în vedere administrarea pe termen lung a unui tratament profilactic ITU, corectarea tulburărilor de micţiune şi evaluarea imagistică periodică (cistografie micţională, nucleară, scintigrafie cu Tc-99m DMSA).

Sugarii mai mici de 1 an care au RVU cu grad între I şi IV vor primi ca primă intenţie terapie profilactică antibacteriană continuă⁽⁶⁾.

Tratament chirurgical

La copilul mai mic de 1 an, în RVU de gr. V, profilaxia continuă este prima opţiune de tratament, în egală măsură, chirurgia reparatorie reprezintă o alternativă terapeutică serioasă. Se recomandă corecţie chirurgicală în momentul în care RVU persistă sub tratamentul profilactic, localizat unilateral gradul III-V şi în RVU bilateral gradul III-V⁽¹⁰⁾.

Se recomandă urmărirea postoperatorie la 2-3 luni după intervenţia chirurgicală şi apoi anual, timp de 3 ani, o cistografie nucleară după 6 luni şi monitorizarea periodică a pacienţilor prin măsurarea tensiunii arteriale, examene de urină, uroculturi şi evaluarea funcţiei renale⁽¹⁰⁾.

Complicaţiile postoperatorii

a. RVU contralateral tranzitoriu sau persistent;

b. RVU ipsilateral, care este datorat unei imperfecţiuni chirurgicale;

c. Obstrucţia ureterală precoce datorată unor cheaguri sau depozite de mucus intraureteral, spasme vezicale sau hematom submucos vezical;

d. Hematuria poate ap[rea după reimplantare şi este o manifestare în general comună, însă persistenţa cheagurilor indică hemostază;

e. Urosepsisul este rezultatul unei infecţii de tract urinar netratate sau a obstrucţiei ureterale;

f. Anuria este o complicaţie rară, care indică o stare de deshidratare sau obstrucţie bilaterală⁽¹⁰⁾.

Evoluţie

În cazul reimplantării ureterale reuşite în RVU, evoluţia este bună în proporţie mai mare de 95%⁽²⁾.

Chirurgia laparoscopică este o opţiune în tratamentul chirurgical al RVU.

Vârsta copilului în momentul diagnosticului, prezenţa sau absenţa cicatricelor renale, prezenţa sau absenţa anomaliilor reno-urinare asociate, complianţa familiei în administrarea tratamentului antibacterian îndelungat sunt factori importanţi pentru clinician şi pentru recomandarea unei intervenţii chirurgicale corectoare în RVU⁽²⁾.

Concluzii

Refluxul vezico-ureteral este cea mai frecventă anomalie urologică întâlnită în pediatrie, afectează 1% dintre copii şi poate fi prezent în 30-50% din cazuri la pacienţii diagnosticaţi cu ITU. Deşi formele uşoare de reflux se pot vindeca spontan, în cazurile severe, combinaţia reflux, pielonefrită, cicatrice renale poate determina hipertensiune arterială şi insuficienţă renală progresivă.

Dilatarea tractului urinar fetal poate reprezenta singurul indiciu pentru RVU, sugerând în egală masură gravitatea acestuia.

Toţi copiii cu ITU documentate până la vârsta de 5 ani şi pacienţii diagnosticaţi cu pielonefrită acută vor fi evaluaţi imagistic printr-o uretrocistografie micţională retrogradă.

Diagnosticul şi tratamentul corect şi precoce al RVU au rol esenţial în prevenirea nefropatiei de reflux şi a complicaţiilor acesteia.