Adenopatie axilară dureroasă după ruptura implantului mamar – studiu de caz şi al literaturii de specialitate

Introducere

În ultimii ani se observă şi la noi în ţară o cerere cres­cu­tă pentru intervenţiile chirurgicale estetice, dintre care cel mai des solicitată este augmentarea mamară cu implanturi siliconice. Acestea oferă satisfacţii pa­cien­telor, dar sunt şi sursa unor rare complicaţii locale şi generale, printre care infecţiile, ruptura implantului, con­tractura capsulară şi uneori neoplaziile (cele mai de temut). Prezentăm cazul unei femei tinere care a constatat prezenţa unei adenopatii axilare dureroase la 10 ani după o augmentare mamară.

Prezentarea cazului

Anamneza. O pacientă în vârstă de 41 de ani, fără an­te­ce­dente personale patologice, se adresează Unităţii de chirurgie estetică în luna octombrie a anului 2018, acuzând dureri la nivelul axilei stângi. Din anamneză re­ţi­nem că pacienta a beneficiat de o augmentare mamară cu implanturi siliconice în urmă cu 10 ani (iunie 2008). În decursul anului 2017 a suferit un traumatism prin cădere de la acelaşi nivel, după care a acuzat timp de câteva zile dureri moderate la nivelul sânului stâng. Evoluţia ulterioară a fost asimptomatică, până în septembrie 2018, când se adresează iniţial unui serviciu de urgenţă, acuzând dureri la nivelul axilei stângi. Examinarea clinică şi ecografică evidenţiază prezenţa unei adenopatii axilare de 3,2/2,7 cm şi, în absenţa semnelor locale sau generale de infecţie (leucocite 4,54/103/mm³), se recomandă continuarea investigaţiilor.

Examenul clinic local (figura 1) – inspecţie: torace asimetric, cu scolioză dextroconvexă. Asimetrie mamară şi ptoză de gradul II, glandele având volume diferite, mai evident la nivelul polului superior stâng, al cărui volum este mai redus decât al sânului contralateral. Deviere spre stânga a sânului şi complexului areolo-mamelonar stâng; mamelonul stâng este situat cu aproximativ 2 cm inferior faţă de cel drept. Cicatrice chirurgicale infra­ma­ma­re bilaterale vindecate, de aspect normal.
 

Palpare. Fără modificări patologice evidenţiate la nivelul sânului şi axilei drepte; sânul stâng prezintă sensibilitate moderată şi o consistenţă crescută în ca­dra­nul supero-extern (CSE), în prelungirea axilară, precum şi în axila stângă. Consistenţa şi integritatea implantului par să fie compromise; acesta este palpabil într-o poziţie inferioară faţă de cel contralateral. Pe pe­re­tele lateral al axilei stângi sunt palpabile cel puţin două formaţiuni ovalare, de 3,5/2,5 cm şi 1/0,7 cm, de con­sistenţă elastică, moderat sensibile la palpare, mobile pe planul profund şi cel superficial.

Examenul ecografic. Implant mamar cu contur în­tre­rupt, anfractuos la nivelul CSE (figura 2); conţinut an­eco­gen, neomogen, uşor flu în CSE (figura 3). Tegumente in­dem­ne, grosime normală; ţesut adipos subcutanat pre- şi retroglandular normal reprezentat. Ţesut fibroglandular cu mobilitate prezentă faţă de planurile tisulare adia­cen­te. Fără formaţiuni înlocuitoare de spaţiu vizibile eco­grafic, fără ectazii ductale semnificative. La baza axi­lei stângi, aspect inflamator, celulitic, al ţesutului adi­pos subcutanat, cu suspiciune de extravazare de silicon (figura 4).
 

Examenul CT. Status postintervenţional cu proteze ma­mare prezente bilateral. Se remarcă un contur nere­gu­lat întrerupt al capsulei externe a implantului mamar stâng (figura 5), cu acumulare lichidiană periprotetică de maximum 9 mm, fără a se evidenţia iodofilii focale sau difuze suspecte în ţesutul mamar adiacent. Conglomerat de mase adenopatice voluminoase ovalare, omogene, net delimitate, cu dimensiuni cuprinse între 11/7 mm şi 36/25 mm, posibil substrat inflamator (figu­ra 6). Fine benzi aderenţiale fibrotice în segmentul Foler, fără acumulări lichidiene pleurale sau pericardice, fără adenopatii mediastinale sau hilare, axe vasculare me­dia­stinale permeabile, fără modificări de calibru, fără di­la­taţii ale arborelui bronşic. Densificarea grăsimii din loja timică. Fără leziuni osoase suspecte în segmentul scanat. Concluzii. Ruptură capsulară a implantului ma­mar stâng, cu acumulare lichidiană periprotetică şi con­glo­merate de mase adenopatice axilare stângi, pro­ba­bil reactive.
 

Intervenţie chirurgicală. Se intervine chirurgical, în anestezie generală cu IOT şi se practică incizie în şanţul inframamar stâng (figura 7). Disecţie, capsulotomie, extracţie de implant mamar, care prezintă două soluţii de continuare radiale (figura 8), cu extravazarea parţială a gelului siliconic. Capsulectomie parţială. Lavaj. In­ci­zie axilară stângă de 5 cm, prin care sunt excizaţi doi ganglioni, trimişi pentru examen histopatologic, îm­pre­u­nă cu fragmente din capsula excizată (figura 9). La­vaj abundent. Inserţie de implant mamar stâng, urmată de mastopexie periareolară. Închiderea plăgii în straturi ana­to­mice. Aplicare de steristrip. Pansament.
 

N.B. La nivelul sânului drept se practică: incizie in­fra­mamară, capsulotomie, extracţie de implant şi în­lo­­cui­­rea acestuia, mastopexie periareolară, urmată de su­tu­ra în straturi anatomice.

Evoluţie postoperatorie imediată favorabilă.

Examen histopatologic. Limfoganglion şi capsulă de im­plant cu numeroase macrofage cu citoplasma spu­moa­să, spaţii optic vide. Fără elemente neoplazice. Concluzie: as­pec­te histopatologice cu date clinice (rup­tură de implant ma­mar) care susţin diagnosticul de reacţie gra­nu­lomatoasă la silicon.
 

Discuţie

Drenajul limfatic al sânului către staţiile axilare şi extraaxilare. Din reţeaua dermică, pe căi paralele cu ve­nele, limfa ajunge în ganglionii regionali: cei axi­lari (20-40 de noduli) primesc mai mult de 75% din lim­fa sânului; alte direcţii sunt direct la ganglionii pec­torali, la nodulii subcaspulari sau către ganglionii in­ter­pectorali sau infraclaviculari (inconstant). Părţile me­dia­le şi laterale ale sânului drenează către ganglionii para­sternali. Căile limfatice de-a lungul liniei mediane pot drena limfa către axila contralaterală. Deoarece nu sunt prezente valve la nivelul limfaticelor, blocarea căilor prin celule tumorale sau inflamatorii poate duce la inversarea fluxului limfatic⁽¹⁾.

De la injectarea intramamară de silicon şi utilizarea protezelor umplute cu ser fiziologic, implanturile ma­mare au evoluat semnificativ. De la primele generaţii cu înveliş gros şi silicon vâscos, cu o rată mică de ruptură, dar cu contractură capsulară şi calcificări la aproape toate cazurile, generaţiile de azi au un înveliş texturat sau neted mai gros decăt generaţiile intermediare şi conţin gel siliconic coeziv, cu rate mici de difuziune⁽²⁾. Se consideră că până la 50% dintre implanturile mai vechi de 10 ani prezintă extravazări de silicon, de obicei fără simptome, şi de aceea nu este necesar screeningul RMN⁽³⁾.

În 2019, în Statele Unite ale Americii au fost efectuate 299.715 augmentări mamare (în scădere cu 4% faţă de 2018), implanturile fiind mai ales siliconice, 85% (15% saline). În acelaşi an, au trebuit îndepărtate 33.764 de implanturi (cu 15% mai mult decât în anul precedent)⁽⁴⁾. Atât producătorii, cât şi medicii avertizează de obicei pacientele că implanturile mamare sunt semipermanente. Conform FDA (Food and Drug Administration – SUA), acestea au o durată de viaţă limitată. Implantul mamar îşi păstrează integritatea mecanică timp de decenii în interiorul organismului, deşi incidenţa rupturii creşte cu timpul⁽⁵⁾.

Rupturile implantului. Implanturile pot fi sur­sa unor complicaţii, dintre care amintim: ruperea im­plan­tului, contractura capsulară şi dificultăţile în efec­tua­rea screeningului pentru cancer. Mecanismele care pot ex­pli­ca ruptura implantului sunt: leziuni instrumentale in­tra­operatorii, cudarea sau tumefierea învelişului ex­te­rior, manevrele de tipul capsulotomiei închise, precum şi traumatismele la nivelul toracelui sau sânului. Însă ru­pe­rea implantului pare să fie mai ales un proces mul­ti­fac­torial⁽²⁾.

Incidenţa rupturii implanturilor mamare în literatură variază semnificativ în funcţie de tipul de implant, producători şi de metoda de evaluare a pacientelor. Pre­va­lenţa rupturii implanturilor siliconice poate fi de peste 55%, cu 22% din cazuri prezentând diseminarea ex­tra­capsulară a siliconului⁽⁶⁾. Reacţia organismului la ori­ce corp străin este reprezentată de formarea unei cap­su­le fibroase în jurul acestuia, care păstrează de obicei siliconul din implanturile mamare pe loc, chiar după ruperea învelişului⁽³⁾. Rupturile pot fi intra- sau ex­tra­capsulare. În ruptura intracapsulară, deşi învelişul este rupt, siliconul rămâne în interiorul capsulei; în cea extracapsulară, are loc extravazarea macroscopică a siliconului în afara acesteia. Siliconul poate ajunge în ganglionii regionali sau la distanţă, fiind descrise de­po­zite siliconice în ganglionii axilari, ai arterei mamare in­ter­ne, mediastinali, dar şi în ficat şi splină.

Diagnostic pozitiv şi diferenţial. Pentru detectarea com­pli­caţiilor precoce după augmentarea mamară, exa­menul clinic periodic este indispensabil. Atunci când sunt prezente, simptomele rupturii implantului ma­mar includ dureri locale, asimetrie, aspect cudat, fi­bro­za­rea şi rareori infecţia. Multe rupturi sunt însă asimp­to­matice, iar examinarea clinică nu este suficient de sen­si­bilă pentru a detecta ruptura implantului, mai ales dacă nu există contractură capsulară⁽⁷⁾. Evaluarea post­ope­ratorie a sânilor cu implanturi mamare ne­ce­sită parcurgerea unor etape diagnostice, începând cu ecografia mamară, tomografia computerizată (cu va­rian­te) şi RMN-ul.

Examinarea ultrasonografică/ecografia. Este in­ves­ti­gaţia iniţială preferată, fiind neinvazivă, re­pe­ta­bi­lă şi uşor de efectuat, dar este operator-dependentă. Per­mi­te evaluarea morfologiei, conturului, conţinutului sâ­nu­lui, ţesuturilor perimamare şi ale axilei. Pot fi vi­zua­lizate pliurile radiale ale învelişului, omogenitatea lu­me­nului implantului şi semne ale prezenţei siliconului liber sau ale granuloamelor siliconice⁽⁸⁾. Aspectul ecografic al implanturilor, atât saline, cât şi siliconice, este similar: acestea apar anecogene, înconjurate de un înveliş liniar ecogen. Semnul caracteristic al rupturii intracapsulare este „stepladder” = scara, cu multiple linii reflectorizante curbe în interiorul implantului, corespunzătoare învelişului turtit. Siliconul din ţesutul mamar şi nodulii axilari dau aspectul tipic de „snowstorm” = furtună de zăpadă, cu umbrire posterioară⁽⁶⁾, care poate fi vizualizat, şi prezenţa siliconului la nivelul ficatului sau a splinei⁽⁹⁾. De reţinut că ecografia singură nu este suficientă pentru screeningul cancerului de sân la femeile cu implanturi mamare⁽¹⁰⁾.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) reprezintă cea mai precisă metodă de evaluare în investigarea pa­to­lo­giei implantelor mamare, fiind modalitatea imagis­tică de elecţie pentru a descoperi şi evalua o ruptură ne­de­pis­tată clinic^(3,6,7,10). În absenţa simptomelor, RMN-ul nu trebuie efectuat pentru screeningul inte­gri­tăţii implanturilor; dar în cazul suspiciunii de rup­tu­ră, reprezintă cea mai bună tehnică pentru a de­pis­ta extravazarea siliconului⁽³⁾. Food and Drug Ad­mi­nis­tra­tion, autoritatea competentă din Sta­tele Unite, re­co­mandă un screening primar RMN la 3 ani după inserţia implantului şi la fiecare 2 ani următori pentru a detecta ruptura protezei⁽¹¹⁾. În cadrul acestei examinări, menţionăm imposibilitatea de a caracteriza calcificările vizualizate, fapt ce poate necesita utilizarea unei metode suplimentare de evaluare, respectiv costurile ridicate şi unele contraindicaţii (prezenţa pacemakerului, metalelor sau claustrofobia)⁽¹⁰⁾. Pe de altă parte, prezenţa implanturilor nu afectează sensibilitatea rezonanţei magnetice pentru detectarea cancerului mamar⁽³⁾.

Tomografia computerizată (CT) poate identifica sem­nul „linguine” specific turtirii, respectiv ruperii în­ve­li­şului implantului^(6,12), dar are dezavantajul iradierii pa­cientei, având un număr limitat de utilizări anuale, spre deosebire de ecografie, care poate fi repetată de câte ori e nevoie. Persoanele care nu pot efectua RMN din diferite motive pot apela la examinări CT speciale. Dual-energy CT (DECT) poate oferi in­for­ma­ţii asupra compoziţiei materialelor, identificând rup­tu­ra intracapsulară şi seromul, precum şi siliconul ex­tra­capsular, având rezultate similare cu RMN-ul^(6,12). Tomografia computerizată spirală a sânului cu de­tec­tor de fotoni combină avantajele mamografiei (în detectarea calcificărilor) şi ale RMN-ului (pentru eva­lua­rea integrităţii implantului) – fără nevoia de com­pre­sie sau substanţă de contrast, fiind preferată de unele paciente (84,7%) din motive personale sau din cauza mas­to­diniei⁽¹³⁾. Tomografia computerizată cu emisie pozi­tro­nică (PET-CT) poate fi utilizată pentru a depista ac­ti­vi­tatea hipermetabolică multifocală din jurul sau aso­cia­tă cu implanturile mamare (creşterea absorţiei de 18F-FDG – 18-fluorine fluoro-deoxy-glucose – în re­giu­nile cu inflamaţie indusă de silicon). Interpretarea ne­ce­si­tă precauţie, absorbţia crescută putând reprezenta atât o neoplazie, cât şi o inflamaţie granulomatoasă be­nig­nă. Odată ce sunt identificate focare de absorbţie cres­cu­tă la PET-CT, trebuie efectuate biopsia şi analiza histopatologică pentru corelarea acestora cu aspectele imagistice şi pentru stabilirea diagnosticului de certitudine⁽⁷⁾.

Mamografia în 4 incidenţe reprezintă standardul de referinţă pentru screeningul în cancerul mamar în con­for­mitate cu recomandările Societăţii Americane pentru Cancer (American Cancer Society = ACS)⁽¹⁴⁾. În pre­zenţa implanturilor mamare sunt necesare doze mai mari de radiaţii şi pacienta poate acuza disconfort cau­zat de compresie. Mamografia nu poate detecta rup­tu­rile intracapsulare (cele mai frecvente), ruptura extra­cap­sulară putând fi recunoscută ca o densitate crescută în ţesutul mamar. În cazuri foarte rare, presiunea me­ca­nică din timpul mamografiei poate duce la ruperea im­plantului⁽¹⁰⁾.

Adenopatiile siliconice. Majoritatea rupturilor de im­plant mamar nu se manifestă clinic şi sunt denumite „silenţioase”. Suspectarea lor se face pe baza simptomelor pa­cientei, cum ar fi: schimbările de formă, mărime sau con­sistenţă ale sânului, contractura capsulară, dureri locale sau formaţiuni palpabile la nivelul sânului sau în axilă. Reacţia inflamatorie produsă de extravazarea siliconului din rupturile extracapsulare se manifestă de obicei prin prezenţa de adenopatii. Adenopatia axi­la­ră este cea mai frecventă constatare, explicată prin spe­cificitatea drenajului limfatic al sânului, dar au fost descrise şi adenopatii ale lanţului mamar intern⁽⁷⁾, la nivel cervical^(15,16), supraclavicular⁽¹⁷⁾ sau mediastinal^(18,19). Au fost descrise chiar şi aspecte sugestive ale prezenţei siliconului în ficat sau splină⁽⁹⁾.

După identificarea unei adenopatii la palpare sau prin investigaţii imagistice, diagnosticul diferenţial include: granuloamele de silicon, metastazele, recidiva neoplaziei (mai ales atunci când implantul a fost folosit pentru reconstrucţia după mastectomie), cancerul de novo – inclusiv limfatic. Aspectul imagistic nu permite, de cele mai multe ori, diferenţierea caracterului benign de cel malign şi de aceea un diagnostic corect este cel realizat prin biopsie chirurgicală, urmată de examen histopatologic, prin colorare cu hematoxilină-eozină sau imunofluorescenţă.

Un alt aspect important la persoanele cu implant ma­mar (cu sau fără adenopatii asociate) este posi­bi­li­tatea apariţiei limfomului cu celule anaplastice BIA-ALCL (breast implant associated-anaplastic large cell lymphoma), manifestat prin tumefiere per­sis­tentă şi prezenţa unei tumori sau a durerilor la nivelul implantului, apărute la ani de la realizarea aug­men­tării mamare. La evaluarea clinică şi imagistică pot fi observate: colecţie lichidiană (serom), formaţiune tumorală sau indurarea (contractura capsulară) în jurul implantului. Evaluarea citologică a fluidului sau tumorii prin frotiu colorat cu Wright-Giemsa, imunohistochimie sau citometrie trebuie să urmărească CD30 şi markerii pentru ALK (anaplastic lymphoma kinase)⁽²⁰⁾.

Tratament

Deşi relativ rară, odată diagnosticată, ruptura im­plan­tului necesită tratament chirurgical cât mai rapid. Tre­buie efectuată îndepărtarea implantului rupt pen­tru a preveni complicaţiile ulterioare ale migrării sili­co­nu­lui⁽⁷⁾, care poate ajunge până în ficat şi splină⁽⁹⁾ sau poa­te produce afectări pulmonare^(21-24). Prezenţa unei ade­no­pa­tii suspecte la o pacientă cu implanturi mamare, care nu se reduce în decurs de o lună, necesită investigaţii ima­gis­tice, începând cu ecografia – mamară şi axilară – în căutarea unei rupturi a implantului, şi continuând cu RMN-ul sau PET-CT („silicone sensitive MRI or PET-CT”) pentru a identifica sursa acesteia⁽⁹⁾.

Concluzii

Medicul de familie, prin realizarea atentă a anam­ne­zei, efectuarea examenului clinic local şi prin recomandarea investigaţiilor imagistice (ecografie, rezonanţă mag­ne­tică nucleară), are un rol deosebit de important în iden­tificarea pacientelor cu suspiciune de ruptură a im­plantului sau cu alte patologii asociate acestuia.

Ecografia mamară şi axilară reprezintă primele me­to­de paraclinice de diagnostic imagistic utilizate şi sunt coroborate, dacă este cazul, cu examinarea RMN, con­si­de­rată în literatura de specialitate cea mai bună metodă de confirmare a rupturii implantului mamar.

După stabilirea diagnosticului de ruptură a im­plan­tu­lui, pacienta va fi trimisă de medicul de familie către chi­rurgul specialist de chirurgie plastică, estetică şi microchirurgie reconstructivă, în vederea tratamentului de specialitate, şi anume îndepărtarea implantului, pen­tru a preveni complicaţiile migrării siliconului.

În prezenţa adenopatiilor sau a altor tumori în ve­ci­nătatea implantului, examinarea histopatologică este esenţială pentru un diagnostic definitiv şi pentru a exclude o neoplazie sau o adenopatie metastatică.

În cazul pacientelor care doresc sau necesită inter­ven­ţii chirurgicale de augmentare mamară cu implanturi siliconice, permanenta comunicare între medicul de familie şi chirurgul de chirurgie estetică şi plastică, atât înaintea intervenţiei chirurgicale, cât şi pentru dispensarizarea postoperatorie, este o necesitate şi reprezintă cheia pentru obţinerea unei evoluţii pozitive, respectiv pentru prevenirea şi tratamentul posibilelor complicaţii.