SUPLIMENT: DIABET ZAHARAT, NUTRIŢIE ŞI BOLI METABOLICE

Aspectele psihopatologice ale diabeticului din perspectiva sănătăţii mintale

 Psychopathological aspects of the diabetic patient from the perspective of mental health

First published: 30 noiembrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Med.144.6.2032

Abstract

Diabetes is today a great challenge for the medical world, forcing an interdisciplinary approach and active in­volve­ment of the diabetic patient in his therapeutic algo­rithm by assuming behavioral and medical changes in his life plan, once the diagnosis of this disease has been performed. As a result of consulting several meta-ana­lyses and some research on the psychiatric pathology as­so­cia­ted with diabetes, by far the most common psy­chia­tric conditions involved are depression and anxiety di­so­r­ders, with needle and hypoglycemia phobia. The re­la­tion­ship between psychiatric disorders and diabetes is a two-way one, both potentiating each other. The ap­pea­rance of a mental suffering in the context of a dia­be­tic disease will impair the prognosis of the latter and will de­crease the glucose control, leading to the appearance of specific complications of a chronic hyperglycemia.
 

Keywords
diabetes, depression, anxiety, comorbidity

Rezumat

Diabetul zaharat reprezintă astăzi o mare provocare pentru lu­mea medicală, obligând la o abordare interdisciplinară şi la implicarea activă a pacientului diabetic în algoritmul lui te­ra­peu­tic, cu asu­marea transformărilor comportamentale şi medicale în planul său de viaţă odată cu diagnosticarea aces­tei boli. Ca urmare a consultării unor metaanalize şi a unor cer­cetări referitoare la patologia psihiatrică asociată diabetului za­ha­rat, de departe cele mai frecvente condiţii psi­hiatri­ce im­pli­cate sunt depresia şi tulburările de anxietate, cu fobia de ace şi de hipoglicemie. Relaţia dintre afecţiunile psihiatrice şi dia­bet este una bidi­rec­ţio­nală, ambele po­ten­ţân­du-se reciproc. Apa­ri­ţia unei suferinţe psihice în contextul unei boli diabetice va întuneca prognosticul acesteia din urmă şi va scădea controlul glicemic, ducând la apa­riţia complicaţiilor specifice unei hiperglicemii cronice. 
 

Diagnosticul de diabet reprezintă întotdeauna pentru pacient un factor de stres, întrucât este confruntat cu schimbări radicale în viaţa sa de zi cu zi, cu necesitatea de a gestiona un tratament complex, cu o monitoriza­re permanentă a unei diete noi, a glicemiei şi a unei medicaţii pe care va fi nevoie să şi-o asume pentru toată viaţa. Impactul acestui diagnostic reprezintă atât o sursă de conflict interior, cât şi exterior, îndreptat spre profesioniştii din domeniul sănătăţii, precum şi spre familie, din cauza vulnerabilităţii acute resimţite. Diabetul este o problemă de sănătate din ce în ce mai frecventă, strâns legată de epidemia de obezitate cu care se confruntă omenirea în prezent, indiferent de cultură sau areal geografic(4). Studiile din 2019 arată că diabetul a afectat peste 463 de milioane de oameni din întreaga lume, din care 90% sunt diagnosticaţi cu diabet zaharat de tip 2(1,3).

Tulburările psihiatrice asociate diabetului reprezintă o preocupare constantă atât a diabetologilor, cât şi a psihiatrilor şi, nu în ultimul rând, a cabinetului de me­di­ci­nă de familie, care, fiind situat oarecum în prima linie de interacţiune cu problematica pacientului, se află adesea în dificultate în a manageria patologii mul­ti­ple, cu implicaţii în sfera tulburărilor psihice. Apro­xi­ma­tiv o treime dintre pacienţii cu diabet prezintă pro­ble­me psihologice care scad capacitatea de gestiona­re a bolii. Acest lucru duce la un control ineficient al gli­ce­mii­lor, care, pe termen lung, predispune la scăderea ca­li­tă­ţii vieţii, prin apariţia complicaţiilor specifice glu­co­to­xi­ci­tă­ţii cronice.

Comorbiditatea diabetului zaharat cu tulburările psihice poate fi privită din perspective diferite: independente – în care ambele sunt rezultate ale unor căi patogene paralele, care în evoluţia lor se pot întâlni şi potenţa reciproc, sau interdependente – în care evoluţia diabetului poate fi complicată de apariţia unei tulburări psihice. În acest din urmă caz, diabetul contribuie la patogeneza şi dezvoltarea unei tulburări psihiatrice. Este important să înţelegem mai bine modul în care diferite tulburări psihiatrice pot avea un impact pe termen lung asupra sănătăţii.

Cu toate că în literatura de specialitate lipseşte o analiză sistematică şi cuprinzătoare, cu o evaluare critică referitoare la comorbidităţile psihiatrice asociate diabetului, voi încerca să subliniez câteva date specifice culese din studiile efectuate pe această temă. 

Este cunoscut faptul că anumite condiţii psihiatrice, cum ar fi depresia şi schizofrenia, pot acţiona ca factori de risc pentru dezvoltarea diabetului, cu suprapunerea simptomatologiei dintre episoadele de hipoglicemie cu atacurile de panică. Mai mult decât atât, utilizarea îndelungată a unei medicaţii psihiatrice poate modifica curba de toleranţă la glucoză, constituind un factor de prognostic favorabil pentru dezvoltarea unui diabet secundar. Dezvoltarea unui diabet peste o tulburare psihică va duce, de cele mai multe ori, la amânarea deciziei pacientului de a căuta tratament specific, trecând la instituirea tardivă a unui tratament adecvat, cu favorizarea apariţiei complicaţiilor, fără posibilitatea efectuării unei profilaxii secundare. În concluzie, comorbiditatea dintre diabetul zaharat şi diverse afecţiuni psihiatrice va fi asociată cu deteriorarea semnificativă a calităţii vieţii şi cu un control slab al valorilor glicemiei bazale, reflectat în creşteri ale nivelului hemoglobinei glicate, consecinţă a unei slabe aderenţe la tratament, cu creşteri ale costului aferent îngrijirii per caz, oglindite în final în creşterea absenteismului de la locul de muncă şi a numărului de spitalizări.

Una din cele mai mari provocări în managementul tulburărilor psihiatrice asociate diabetului este rata scăzută de detectare a acestora, 45% din cazurile de boli psihice printre pacienţii cu diabet rămânând nedetectate. Acest procentaj se datorează atât pacienţilor diabetici, cât şi medicilor, care ar trebui să fie mai conştienţi de posibilele comorbidităţi psihiatrice asociate diabetului. Prin urmare, aceşti pacienţi este recomandat să fie controlaţi poate chiar în mod regulat, prin screeningul unor afecţiuni psihiatrice(9).

Ca indicatori de recomandare a unui consult psihiatric la un pacient diabetic, pot fi amintite următoarele situaţii:

  • IMC scăzut, corelat de cele mai multe ori cu o tulburare de comportament alimentar;

  • refuzul consecvent al pacientului de iniţiere a terapiei insulinice poate ascunde o fobie de ace sau de hipoglicemie;

  • dificultăţi de îndeplinire a sarcinilor profesionale specifice locului de muncă;

  • internări repetate din cauza unui control glicemic haotic (hipoglicemii severe sau cetoacidoză diabetică);

  • evidenţa clară a semnelor unei tulburări de dispoziţie afectivă.

Distresul generat de diabet apare pentru că pacienţii se află în faţa unei probleme de sănătate care le schimbă total perspectiva de viaţă, obligându-i să-şi dezvolte com­por­ta­mente complexe de gestionare a echilibrului glu­co­zei din sânge, fără orizontul unei vacanţe. Povara bo­lii şi necesitatea adaptării la noul stil de viaţă produc o suferinţă emoţională la un nivel de severitate puţin sub pragul unui diagnostic psihiatric.

Depresia şi diabetul

Dintre tulburările de dispoziţie afectivă asociate diabeticului, cea mai frecventă este tulburarea depresivă, comorbiditate asociată cu o deteriorare crescută a controlului glicemiei, precum şi cu o creştere a mortalităţii, riscul de dezvoltare a unei depresii la populaţia diabetică fiind cu peste 50% mai mare comparativ cu cel din populaţia generală(3). Comorbiditatea depresie-diabet poate fi considerată ca bidirecţională. În acest sens, există studii care atestă faptul că persoanele cu diagnostic de depresie medie sau de depresie persistentă şi netratată prezintă un risc de 60% de a dezvolta diabet zaharat. În mod similar, diabetul este recunoscut ca o „stare depresogenă”. O serie de modificări biochimice similare sunt asociate celor două condiţii medicale, cum ar fi: stresul cu activarea axei hipotalamo-hipofizare, creşteri ale cortizolului, alterarea transportului glucozei, prezenţa citokinelor proinflamatorii, determinând astfel în evoluţia lor interdependenţa celor două boli prin amplificarea căilor fiziopatologice, cu accentuarea şi alterarea stării de sănătate mintală. Utilizarea unor instrumente de screening pentru depistarea simptomelor depresive asociate diabetului este recomandată din cauza faptului că simptomele depresiei sunt adesea mascate de simptome atribuite stării de rău fizic. Dintre cele mai utilizate scale de screening pot fi amintite PHQ, BDI, MMSE etc.

Recunoaşterea şi diagnosticarea întârziată a depresiei la pacienţii diabetici au drept cauze: absenţa screenin­gului pentru simptomele depresive, preocuparea medicilor din ambulatoriul primar orientată exclusiv spre prescrierea medicaţiei cronice specifice diabetului, evitarea utilizării etichetelor de sănătate psihiatrică din cauza unei stigmatizări nemeritate, considerarea diabetului ca o afecţiune cronică incurabilă şi concentrarea exclusivă pe profilaxia specifică. Depresia în diabet este asociată cu creşterea numărului de complicaţii din cauza unui control suboptim al glicemiei, a inactivităţii fizice şi a unei complianţe reduse la tratament. Integrarea managementului depresiei în tratamentul diabeticului va duce la scăderea utilizării serviciilor medicale şi la îmbunătăţirea calităţii vieţii.

Simptomele depresiei pot fi de la uşoare până la severe şi includ:

  • sentimente de tristeţe şi gol lăuntric, iritabilitate, culpabilitate;

  • probleme de somn (pacienţii nu pot dormi sau, dimpotrivă, dorm prea mult);

  • mâncatul în exces sau nu mănâncă deloc;

  • oboseală, dificultăţi de concentrare şi de luare a deciziilor;

  • lipsă de speranţă;

  • gânduri de moarte sau ideaţie suicidară.

Unele din cele mai nedorite complicaţii ale diabeticilor sunt depresia cu elemente psihotice şi apariţia delirului, cu cele două forme clinice ale sale, hiperactiv şi hipoactiv. Identificarea timpurie a semnelor de delir este esenţială, întrucât este asociată cu o rată mare de mortalitate.

Pacienţii cu delir sunt confuzi şi dezorientaţi; în delirul hiperactiv sunt agitaţi, au mişcări irelevante şi necoordonate, în timp ce delirul hipoactiv poate fi recunoscut prin calmul lor şi activitatea motorie redusă. Delirul se poate manifesta în episoade de hipoglicemie sau cetoacidoză diabetică, motiv pentru care sunt necesare corectarea urgentă a acestora, supravegherea strânsă şi tratament de susţinere, alături de utilizarea de antipsihotice în doze mici (haloperidol) pentru controlul comportamental.

Anxietatea şi diabetul

Chiar dacă tulburările de anxietate în contextul asocierii lor cu diabetul nu au fost la fel de studiate ca depresia, sunt considerate a doua condiţie psihiatrică asociată pacienţilor cu diabet zaharat. Tulburările de anxietate asociate diabetului zaharat se manifestă cel mai frecvent atunci când apar complicaţiile diabetului. Majoritatea studiilor de specialitate sugerează că tulburările de anxietate au un impact negativ asupra diabetului; de asemenea, s-a observat o corelaţie negativă între prevalenţa tulburărilor de anxietate şi nivelurile de hemoglobină glicată(7). În acest sens, mai multe studii arată că prevalenţa anxietăţii generalizate este de trei ori mai mare la diabetici decât la nivelul populaţiei generale(7,8). Alţi cercetători raportează faptul că 14% din persoanele cu diabet îndeplinesc criterii pentru diagnosticul de anxietate generalizată, iar 40% raportează simptome specifice tulburărilor de anxietate în general, scoruri obţinute în urma aplicării unor chestionare de autoraportare(9).

În ceea ce priveşte prevalenţa tulburărilor de panică, a tul­bu­ră­rii obsesiv-compulsive, a tulburării de stres post­trau­ma­tic şi a agorafobiei, acestea nu au o incidenţă cu mult mai crescută decât cele raportate în cadrul studiilor co­mu­ni­tare.

Dintre tulburările de anxietate cel mai frecvent asocia­te diabetului sunt fobia de ace şi fobia de hipoglicemie. Din cauza asocierii acestor două tipuri de fobii, precum şi a superpozabilităţii clinice a hipoglicemiei cu simptomele de anxietate (tremurături ale mâinilor, confuzie, transpiraţii, tahicardie), apare riscul crescut de hiperglicemie cronică, asociată cu creşterea implicită a hemoglobinei glicate şi cu apariţia altor complicaţii nedorite pe termen lung.

Dincolo de depresie şi de tulburările de anxietate, pot fi întâlnite şi alte condiţii psihiatrice asociate diabetului, cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsivă, care se va manifesta printr-o verificare excesivă a glicemiei. Schizofrenia este asociată cu o toleranţă scăzută la glucoză şi cu rezistenţă la insulină, fiind cunoscut faptul că la pacienţii cu schizofrenie riscul de dezvoltare a unui diabet este mai mare de două până la patru ori comparativ cu cel din populaţia generală(2). Dintre tulburările de adicţie, cel mai frecvent întâlnit în comorbiditate cu diabetul este abuzul de alcool, cu o prevalenţă de 50-60%, arată unele studii epidemiologice(7). Din cauza pancreatitei cronice alcoolice, consumul cronic de alcool va favoriza modificarea curbei de toleranţă la glucoză, cu afectarea capacităţii persoanei de recunoaştere a urgenţelor. Tulburările de comportament alimentar prin aport caloric au o prevalenţă de comorbiditate cu diabetul cuprinsă între 6% şi 10% şi cresc riscul controlului glicemic neadecvat, favorizând apariţia retinopatiei sau a neuropatiei(7,9).

Intervenţii şi perspective

Utilitatea screeningului pentru sănătatea mintală la fiecare vizită a pacientului la diabetolog sau în ambulatoriul primar ar fi o cale utilă de depistare precoce a tulburărilor psihiatrice asociate diabetului, mai ales pentru depresie şi anxietate. În rândul diabeticilor există categorii de pacienţi mai vulnerabili la a dezvolta condiţii psihiatrice, cum ar fi copiii şi gravidele, care experimentează, în afara distresului creat de boală, tranziţii psihico-fizice multiple la nivelul structurilor de personalitate.

Din perspectiva terapeutică a unui pacient diabetic, este recomandată o atenţie sporită la utilizarea antidepresivelor, care au ca efect secundar creşterea în greutate a pacientului, în acest caz fiind recomandată evaluarea periodică a glicemiei bazale şi a hemoglobinei glicate. Formele uşoare de depresie şi anxietate la grupurile de risc, cum ar fi gravidele şi copii, este recomandat să fie gestionate prin psihoterapie sau consiliere, decât prin tratament antidepresiv. Apariţia simptomelor depresive sau anxioase la un diabetic nu trebuie ignorată, recomandându-se în această situaţie stabilirea unui plan de îngrijire integrat prin stabilirea unei colaborări interdisciplinare bazate pe un management de caz structurat şi o îmbunătăţire a comunicării interprofesionale. Asigurarea unei abordări integrate a îngrijirii pacientului diabetic reprezintă o provocare pentru întreg lanţul de specialişti implicaţi în acordarea de îngrijiri specifice bolii diabetice.

Aplecarea specialiştilor asupra rezolvării barierelor psihiatrice şi psihologice asociate diabetului ar putea duce la un control mai bun al glicemiei, ajutând în final la reducerea poverii complicaţiilor de temut specifice acestei boli, îmbunătăţind complianţa individului, cu impact asupra costurilor asociate serviciilor complexe de sănătate.

Intervenţiile nefarmacologice pot juca un rol-cheie în managementul pacientului diabetic. În acest sens ar fi de menţionat faptul că o metaanaliză a terapiilor axate pe intervenţii psihologice la pacienţii cu diabet zaharat a constatat o scădere a suferinţei psihologice în urma acestor intervenţii(5). Într-o analiză a unor studii randomizate controlate de intervenţii educaţionale ale diabetului între anii 2001 şi 2005, opt studii au constatat îmbunătăţiri ale stării de bine, anxietăţii şi atitudinii faţă de diabetul zaharat după intervenţie(6).

Numeroase studii au arătat o legătură între îm­bu­nă­tă­ţi­rea semnificativă a calităţii vieţii pacientului cu diabet za­ha­rat după introducerea unor intervenţii bazate pe pro­gra­me educaţionale care au urmărit dezvoltarea la aceşti pacienţi a conceptului de autogestionare a bolii şi prevenţia complicaţiilor printr-un antrenament asertiv de îmbunătăţire a comportamentului de control al diabetului. Astfel de antrenamente educaţionale s-au arătat a fi utile întrucât ţinta acestora urmărea dezvoltarea în cadrul unor grupuri organizate a comportamentelor adaptative raportate la dietă, exerciţiu fizic şi control al glicemiei. Aceste constatări sunt importante, deoarece asistenţa medicală se concentrează din ce în ce mai mult nu numai pe scăderea morbidităţii, mortalităţii şi costurilor, ci şi pe creşterea calităţii vieţii, în special în rândul celor cu boli cronice majore, cum ar fi diabetul. Educaţia pacientului în sensul autogestionării cu accent pe dezvoltarea atitudinii şi copingului, duce la creşterea autoeficacităţii ca trăsătură sanogenă de personalitate.

Aşadar, ca o concluzie generală, am putea susţine cu tă­rie că, dacă nu putem vindeca diabetul, putem vindeca emo­ţii, gânduri şi comportamente, astfel încât să putem îm­bu­nă­tă­ţi rezultatele diabetului. 

 

Conflict of interests: The author declares no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas (9th ed). 
  2. www.diabetesatlas.org/:2019.
  3. Stubbs B, Vancampfort D, De Hert M, Mitchell AJ. Prevalence and predictors of type 2 diabetes in people with schizophrenia: a systematic review and a comparative meta-analysis. Acta Psihiatrie Scand. 2015;132 (2):144–57.
  4. Vancampfort D, Mitchell AJ, De Hert M, Sienaert P, Probst M, Buys R, et al. Type 2 diabetes in patients with major depressive disorder: a meta-analysis of prevalence estimates and predictors. Depress Anxiety. 2015;32(10):763-73. 
  5. Snoek FJ, Skinner TC (editors). Psychology in Diabetes Care. John Wiley & Sons Ltd, West Sussex, 2005.
  6. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of psychological interventions to improve glycemic control in patients with type 2 diabetes. Lancet. 2004;363(9421):1589–97. 
  7. Cochran J, Conn VS. Meta-analysis of quality of life outcomes following diabetes self-management training. Diabetes Educ. 2008 Sep-Oct;34(5):815-23.
  8. Balhara YPS. Diabetes and psychiatric disordes. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2011 Oct-Dec;15(4):274–83.
  9. Lin EH, Von Korff M, Alonso J, Angermeyer MC, Anthony J, Bromet E, Bruffaerts R, Gasquet I, de Girolamo G, Gureje O, Haro JM, Karam E, Lara C, Lee S, Levinson D, Ormel JH, Posada-Villa J, Scott K, Watanabe M, Williams D. Mental disorders among persons with diabetes – results from the World Mental Health Surveys. 
  10. J Psychosom Res. 2008 Dec;65(6):571-80.
  11. Doherty AM. Psychiatric aspects of diabetes mellitus. BJPsych Advances. 2015;21(6):407-16.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT - DIABET | Ediţia 3 123 / 2018

Ochiul diabetic

Andreea Ciubotaru, Călin Ciubotaru

Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică asociată cu un nivel crescut al glicemiei pe o perioadă lungă de timp. Complicaţiile oculare ale d...

26 mai 2018
SUPLIMENT - DIABET | Ediţia 3 123 / 2018

Particularităţi ale tratamentului diabetului zaharat de tip 2 la vârstnic

Tamara Movileanu

Vârstnicul cu diabet necesită o abordare specială, prin pris­ma evaluării multidimensionale (medicale, psihologice, func­ţio­nale şi sociale) şi a ...

26 mai 2018
SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 / 2016

Prevenirea complicaţiilor infecţioase la pacienţii cu picior diabetic

Silvana-Adelina Gheorghe, Mădălina Preda, Mircea Ioan Popa

Diabetul zaharat, o boală cronică ale cărei incidență și prevalență sunt într-o continuă creștere în întreaga lume, reprezintă o problemă important...

07 martie 2016
SUPLIMENT - DIABET | Ediţia 3 123 / 2018

Prediabetul – un predictor puternic pentru diabetul zaharat şi bolile cardiovasculare

Prof. dr. Gabriela Radulian, Theodora-Elena Cavalioti-Enache

Termenul de „prediabet” este folosit pentru persoanele ale că­ror valori glicemice sunt prea mici pentru a fi încadrate la dia­bet, dar prea mari p...

26 mai 2018