Hipertensiunea arterială la vârstnic

Pacientul vârstnic cu hipertensiune arterială (HTA) prezintă numeroase provocări în practica clinicianului. Este vorba de pacienţi fragili din punct de vedere biologic, cu numeroase comorbidităţi, cu un profil hemodinamic specific şi cu multipli factori de risc. Ca abordare a riscului cardiovascular trebuie precizat că doar 10% dintre pacienţii vârstnici nu asociază factori de risc cardiovascular suplimentari faţă de patologia hipertensivă. Boala aterosclerotică este de obicei in­sta­la­tă de mai multe decenii.

Hipertensiunea este în sine un factor de risc semnificativ, mai important pentru grupele de vârstă înaintate.

Pe de altă parte, prezenţa altor factori de risc la pacienţii vârstnici este frecventă şi agravează prognosticul. Dislipidemia aterogenă este prezentă la peste 60% din pacienţii cu vârste peste 75 de ani (PROSPER). Diabetul zaharat, frecvent asociat cu HTA la vârstnic, influenţează evoluţia acestor pacienţi. Obezitatea este şi ea prezentă în multe cazuri, asociată cu sedentarismul. Boala cronică de rinichi, cu sau fără diabet, reprezintă o problemă care nu trebuie neglijată.

La pacientul geriatric, creşterea incidenţei accidentului vascular cerebral (AVC), a evenimentelor coronariene severe, a insuficienţei cardiace, a insuficienţei renale şi a tulburărilor cognitive este în directă legătura cu corectitudinea tratării HTA.

Acest fapt reprezintă o imensă provocare, căci există posibilitatea reducerii complicaţiilor invalidante şi cu risc important de deces pentru cei trataţi corect.

Profilul tensional este în raport direct cu prognosticul pacienţilor.

Creşterea speranţei de viaţă, dar şi a calităţii vieţii vârstnicului se corelează frecvent cu controlul valorilor tensionale.

Nu trebuie uitat că în România bolile cardiovasculare (între care HTA este sigur cea mai frecventă) reprezintă principala cauză de mortalitate şi invaliditate.

Pe de o parte, ce înţelegem prin pacient „vârst­nic”? Ne referim la vârsta biologică sau la vârsta ca­len­daristică? Ne referim la abordarea generală a pacienţilor sau la abordarea ţintită a tratării HTA? Ghidurile sunt adesea aparent contradictorii şi folosesc pentru pacientul vârstnic limita de 65, 70, 75 sau de 80 de ani.

Trei dintre ghidurile importante pentru practica medicală (ESH/ESC, NICE şi ASH/ISH) dau ca li­mi­tă comună vârsta de 80 de ani. Se referă însă la par­ti­cularităţile de abordare a patologiei hipertensive. Pe de altă parte, ghidul american JNC8 dă ca limită vârsta de 60 de ani.

Până la urmă, ne raportăm la HTA la vârstnic ca factor de risc suplimentar la pacienţii de peste 60-65 de ani, dar în ceea ce priveşte particularităţile de abordare a pacienţilor hipertensivi, ne referim la grupele de vârstă din practica europeană:

• Vârsta tânără: 18-50 de ani.

• Vârsta medie: 50-80 de ani

• Vârsta înaintată: peste 80 de ani.

Există o serie de mecanisme fiziopatologice particulare la grupa de vârstă înaintată.
 

a. Îmbătrânirea peretelui arterial prin ar­te­rio­scle­roză, aceasta fiind diferită de ateroscleroză. Arterioscleroza este un proces fiziopatologic care se referă la procesul difuz de la nivelul mediei vasculare. Acest mecanism este substratul rigidizării arteriale, care favorizează creşterea tensiunii diferenţiale şi a rezistenţei vasculare din periferie. Mecanismele combinate ale arteriosclerozei cu cele ale aterosclerozei sunt, din păcate, sinergice la vârstnic şi conduc la frecventa apariţie a AVC, dar şi a anevrismelor. Rigidizarea arterială reprezintă un marker al îmbătrânirii vasculare şi este efectul impactului combinat al factorilor de risc individuali asociaţi vârstei.

b. Modificarea echilibrului vegetativ. Este acceptat faptul că apare o schimbare a raportului activităţii simpatice/parasimpatice, în favoarea creşterii celei simpatice. Noradrenalina este secretată în exces, ca şi adrenalina. Aceste mecanisme explică vasodilataţia deficitară şi scăderea activităţii receptorilor beta, în favoarea alfa-receptorilor. Putem astfel explica mai corect profilul hemodinamic al vârstnicului, care include creşterea tensiunii arteriale (TA) diferenţiale, funcţia cardiacă optimă în repaus, dar cu disfuncţie la efort, precum şi variabilitatea marcată a valorilor tensionale.

c. Alterări ale funcţiei renale. Modificarea este consecinţa rigidizării arteriale renale şi a reducerii activităţii sistemului renină-angiotensină. Practic, apar deficitul de excreţie a potasiului (atenţie la hiperpotasemie!) şi creşterea sensibilităţii la sare. Acest fapt explică răspunsul bun al vârstnicului la tratamentul cu diuretice.

Diagnosticul corect al HTA la vârstnic implică următoarele aspecte:

• Măsurarea la cabinet trebuie efectuată la ambele braţe (atenţie, apar frecvent diferenţe mai mari din cauza stenozei de arteră subclavie). Se ia în consideraţie valoarea cea mai mare.

• Măsurarea trebuie să fie „seriată”, cu măsurători multiple.

• Măsurarea obligatorie a TA în ortostatism, cu braţul susţinut (pentru eliminarea riscului de hipotensiune ortostatică – hTAo). Scăderea cu minimum 20 mmHg în primele trei minute indică hipotensiune ortostatică. Incidenţa acesteia este în jur de 20-25% la populaţia de peste 80 de ani.

• Umflarea suficientă a manşetei tensiometrului, pentru a evita „gaura auscultatorie”, care generează subestimări ale valorilor TAS.

• Recunoaşterea unei eventuale prezenţe a HTA rezistente la tratament. Este vorba despre diferenţierea între HTA real rezistentă şi cea pseudorezistentă (cea mai frecventă, din cauza lipsei complianţei la tratament, sau a unor cauze iatrogene, sau a HTA secundare).

• Măsurarea la domiciliu trebuie să ţină cont de instruirea pacientului, de tipul de tensiometru utilizat, dar şi de capacitatea cognitivă a vârstnicului sau de eventuale dizabilităţi fizice. În ultimii ani se recomandă utilizarea unor aplicaţii pe telefon.

• MATA (măsurarea automată a TA), aşa-zisul holter de TA, are indicaţii pentru eliminarea situaţiilor legate de HTA „de halat alb”, a HTA mascate, dar şi pentru identificarea profilului de „non-dipper”, „morning surge”, importante pentru abordarea pacienţilor vârstnici.

Există anumite particularităţi ale manifestării HTA la vârstnici:

• frecvenţa mare a HTA sistolice izolate;

• creşterea diferenţei dintre TAS şi TAD, din cauza rigidităţii vasculare;

• hipotensiune ortostatică frecventă;

• hipertrofia ventriculară stângă, care apare adesea, prin rezistenţa crescută la ejecţie;

• scăderea irigaţiei coronariene prin TA diastolică scăzută;

• rigiditatea arterială reprezintă un factor de risc important pentru apariţia AVC;

• formele de HTA esenţială sistolo-diastolică sunt în fapt o prelungire a HTA apărute la vârsta medie sau presenescenţă, fiind vorba de hipertensivi ajunşi la vârsta senescenţei. HTA la vârstnic este frecvent urmarea unei durate de evoluţie îndelungate a bolii hipertensive;

• femeile vârstnice au o incidenţă mai mare a HTA, dar acest lucru trebuie corelat şi cu diferenţa de supravieţuire în favoarea femeilor la vârstele înaintate;

• HTA este adesea concomitentă cu insuficienţa funcţională a SNC, insuficienţa cardiacă, insuficienţa renală;

• creşterea rezistenţei vasculare periferice;

• simptome neurologice frecvente: hTAo, drop attack;

• frecvenţa dereglărilor metabolice asociate (dislipidemii, diabet zaharat, gută etc.);

• poate coexista cu HTA secundară prin stenoză de arteră renală;

Abordarea terapeutică a HTA la pacientul vârstnic

Ca modalitate practică de abordare a pacienţilor hipertensivi, majoritatea ghidurilor din 2013-2014 recomandă ţinta de tratament <140/90 mmHg, dar recomandă pentru vârstnicii sub 80 de ani valori ale TAS de 140-150 mmHg. Se ţine totuşi cont că organele-ţintă sunt mai bine protejate de valori mai joase ale TA (adică TAS<140), pentru pacienţii vârstnici cu vârste mai mici de 80 de ani, aflaţi într-o stare bună, doar dacă efectele secundare ale terapiei nu dăunează mai mult decât beneficiul obţinut. Pentru vârstnicii de peste 80 de ani, ghidul ESC 2013 recomandă ca la persoanele cu TAS iniţială≥160 mmHg să se încerce obţinerea unei reduceri a TAS la 140-150 mmHg, dar numai în prezenţa unei stări fizice şi mentale acceptabile. Se recomandă în plus ca, în cazul pacienţilor fragili, ţintele TA să fie adaptate la tolerabilitatea individuală.

Alte studii ulterioare (SPRINT 11) au confirmat utilitatea unor ţinte mai joase.

Ghidul nou apărut în august 2018 este chiar mai categoric în a recomanda ca ţintă de tratament TA<140/90 mmHg pentru TOŢI pacienţii, inclusiv pentru vârstnici, spre deosebire de ghidul din 2013.

Ghidurile sunt în acord în ceea ce priveşte iniţierea terapiei antihipertensive şi a ţintelor terapeutice.

Tratamentul se recomandă a fi iniţiat la TA≥160 mmHg (IA) sau TA 140-159 mmHg dacă terapia este bine tolerată (IIbC).

La valori tensionale ale TAS de 140-159 mmHG, noul ghid recomandă iniţierea scăderii TA şi modificarea stilului de viaţă la pacienţii „în formă”, de peste 65 de ani (dacă tratamentul este bine tolerat), dar nu şi la cei de peste 80 de ani cu TAS de 140-159 mmHg.

Factorii care decid până la urmă iniţierea tratamentului antihipertensiv sunt legaţi de nivelurile tensionale, dar şi de riscurile cardiovasculare asociate. Pacienţii diabetici, cei cu boala cronică de rinichi, dislipidemicii şi fumătorii necesită iniţierea terapiei chiar şi la HTA de gradul I la vârstnicii sub 80 de ani.

Diabeticii şi pacienţii cu boală cronică de rinichi (BCR) necesită terapie mai agresivă, care să permită neapărat atingerea ţintei de TA<140/85, chiar şi la pacienţii vârstnici.

Nu în ultimul rând, ne referim la pacienţii cu comorbidităţi severe, cu o schemă terapeutică extrem de încărcată, cu doze mari din diverse categorii de medicamente. Pentru aceşti pacienţi este nevoie de o terapie strict personalizată, în funcţie de starea generală, de comorbidităţi, de prezenţa hTAo, DZ, BCR, a IRC etc.

Recomandări în abordarea tratamentului antihipertensiv la vârstnici

• Iniţierea cu doze mici, aproximativ jumătate din doza adultului.

• Creşterea lentă, progresivă, a dozelor.

• De evitat medicaţia care poate favoriza apariţia hTAo.

• Se evaluează în anumite cazuri existenţa rezistenţei sau pseudorezistenţei la tratament.

• Se evită schemele terapeutice încărcate, cu alegerea combinaţiilor fixe, a medicamentelor cu doză zilnică unică.

• Efectele secundare ale terapiei sunt mai frecvente şi mai grave la vârstnici.

• De evitat medicaţia antihipertensivă cu acţiune centrală, din cauza efectelor secundare (depresie, confuzie, manifestări similare demenţei, hTAo).

• Decizia terapeutică este până la urmă a clinicianului, care ţine cont de ghiduri, dar şi de particularităţile pacientului său.

Ce alegem şi cum alegem tratamentul pentru pacienţii hipertensivi vârstnici?

Ghidurile afirmă că sunt recomandate toate cele 5 clase de medicamente antihipertensive, dar de elecţie rămân diureticele şi blocantele canalelor de calciu (BC).

De regulă, se respectă abordarea terapeutică în funcţie de comorbidităţi, ca pentru toţi pacienţii, ţinând însă cont de particularităţile fiziopatologice ale acestei grupe de vârstă. Un principiu ce trebuie respectat este cel al terapiei combinate. Pacientul geriatric are frecvent risc car­dio­vascular înalt şi foarte înalt (numeroşi factori de risc, afectare de organe-ţintă, complicaţii cardiovasculare preexistente), ştiut fiind faptul că acţiunea combinată a două (uneori mai multe) molecule din clase diferite este recomandată şi favorabilă (cu excepţia asocierii IECA-sartan, ne­re­comandată).

De elecţie, în funcţie de comorbidităţi:

a. Pentru pacienţii cu AP – betablocante, BC, IECA

b. Post-infarct miocardic – IECA, sartani, betablocante, antialdosteronice (spironolactonă)

c. IC – IECA, sartani, betablocante, diuretice, spi­­ro­nolactonă

d. Sindrom metabolic – IECA, sartani, BC

e. BAP – BC, IECA

f. Diabet zaharat – IECA, sartani, BC, betablocante (carvedilol, nebivolol)

g. Se ţine cont că rigiditatea vasculară este parţial reversibilă prin tratament cu BC şi IECA/sartani.

Aderenţa la tratament a pacienţilor geriatrici hipertensivi

În toate situaţiile, aplicarea principiilor generale ale practicii geriatrice trebuie respectată. Acestea se referă la evitarea schemelor terapeutice încărcate, evitarea interacţiunilor medicamentoase, luarea în considerare a specificului funcţiei renale şi hepatice la vârstnic, adaptarea în funcţie de posibilităţile de înţelegere, de posibilităţile economice ale acestor pacienţi.

Una dintre cauzele necomplianţei la tratament la vârstnici o reprezintă schema terapeutică extrem de încărcată. Utilizarea combinaţiilor fixe, creşterea lentă a dozelor şi scăderea treptată a valorilor TA sunt strict necesare. O altă problemă o reprezintă HTA iatrogenă, din cauza frecvenţei utilizării „la liber” a AINS, dar şi a necesităţii de a folosi uneori corticoste­roizi sau simpatomimetice.

Nu trebuie neglijate efectele secundare ale terapiei, care duc frecvent la abandonul acesteia.

Nu trebuie minimalizate măsurile nefarmacologice, care se referă la scăderea aportului de sare, la reducerea greutăţii corporale, la nevoia de exerciţiu fizic moderat.

Există câteva principii a căror respectare favorizează aderenţa la tratament:

• Schema de tratament să fie cât mai simplă, uşor de administrat, cu folosirea combinaţiilor fixe şi a preparatelor cu o singură doză zilnică.

• Aplicarea individualizată a terapiei.

• Bună comunicare medic-pacient.

• Informarea corectă şi detaliată a pacientului şi a familiei acestuia asupra rolului tratamentului, dar şi a complicaţiilor posibile în lipsa acestuia, precum şi informaţii asupra unor efecte secundare ce pot apărea.

• Evitarea fragmentării îngrijirilor.

• Accesul facil la medic şi la tratament.

• Costul acceptabil al medicaţiei.

• Suport social.

Concluzii

Hipertensiunea arterială are o prevalenţă crescătoare în raport cu vârsta.

Riscul cardiovascular al personelor vârstnice este aproape întotdeauna crescut, prin factorii de risc acumulaţi şi prin patologia asociată.

La vârsta medie, de peste 40-50 de ani, aproximativ 40% din populaţie suferă de HTA. La vârstele înaintate, de peste 70-80 de ani, alte 40% din populaţie vor suferi de HTA, cu predominanţa HTA sistolice.

HTA a vârstnicului se datorează şi rigidităţii vasculare ce apare ca urmare a disfuncţiei mediei arteriale.

Deşi ţintele tensionale pentru vârstnici sunt uneori controversate, ghidurile noi consideră că HTA trebuie tratată la fel de insistent, cu aceleaşi ţinte, <140/90 (ţinând cont de multiple particularităţi), şi la vârstnici, şi la celelalte grupe de pacienţi.

Componenta sistolică ce apare la 40% dintre vârstnici se suprapune adesea la pacienţii care deja sufereau de HTA sistolo-diastolică din etapa de adult, ajunşi ulterior la vârsta înaintată. În aceste cazuri apare consecutiv o agravare a HTA (în care domină componenta sistolică), ce însumează cele două tipuri de HTA (cea sistolo-diastolică preexistentă şi cea sistolică, nou apărută). În aceste cazuri, abordarea terapeutică este complexă şi deloc facilă.

Nu trebuie uitată necesitatea tratării intensive a comorbidităţilor.

Nu trebuie neglijat faptul că pacientul geriatric este o persoană biologic fragilă, cu risc neurologic crescut.

Creşterea speranţei de viaţă a populaţiei, numărul imens de vârstnici hipertensivi, complicaţiile severe şi impactul acestora asupra invalidităţilor şi deceselor impun practicianului o atenţie sporită acordată acestei grupe de bolnavi. 

Pacienţii vârstnici au nevoie de o abordare individualizată de către medicul clinician, care va ţine cont de tarele biologice, de comorbidităţi, de statusul mental şi de condiţiile psihosociale.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.