SUPLIMENT REUMATOLOGIE

Importanţa diagnosticului precoce în bolile inflamatorii reumatice

 The importance of early diagnosis of the inflammatory rheumatic diseases

First published: 29 aprilie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.122.2.2018.1666

Abstract

More than 600.000 people in Romania (3% of the total population), out of which 2000 are children, suffer from inflammatory rheumatic diseases, such as rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis and juvenile idiopathic arthritis. To prevent functional deficits, inflammatory rheumatic diseases must be recognized and correctly treated from the first signs. Early diagnosis and treatment have a major role in reducing direct and indirect costs of these diseases and maintaining a heal­thy workforce. Modern treatments are able to induce re­mis­sion, as long as the rheumatologist’s intervention takes place before the appearance of structural lesions. In most cases, however, the rheumatologist usually first sees the patient after the latter already has disabilities, making the remission impossible, as the evolution of destructive le­sions leads to an irreversible functional deficit.

Keywords
rheumatoid arthritis, ankilosing spondilitis, early diagnosis, costs

Rezumat

În România, mai mult de 600.000 de pacienţi (3% din po­pu­laţie), din care 2.000 de copii, suferă de boli reumatice in­flamatorii precum artrita reumatoidă, spondilita an­chi­lo­pietică, artrita psoriazică şi artrita juvenilă idiopatică. Pentru a preveni deficitele funcţionale, boala inflamatorie reumatoidă trebuie recunoscută şi tratată corect de la primele semne. Diagnosticul şi tratamentul precoce au un rol important în reducerea costurilor directe şi indirecte ale bolii şi în menţinerea sănătăţii forţei de muncă. Tra­ta­mentele moderne pot induce remisiuni atâta timp cât intervenţia reumatologului are loc înainte de producerea leziunilor structurale. În multe cazuri, totuşi, reumatologul vede pacientul după ce acesta prezintă modificări ce fac re­misiunea imposibilă, deoarece leziunile duc la deficit funcţional ireversibil.

Introducere

Bolile inflamatorii reumatice reprezintă forme frecvente de boală cronică, ce afectează persoane de orice vârstă (copii, tineri, adulţi, vârstnici). Peste 600.000 de persoane (3% din populaţie) suferă în România de boli inflamatorii cronice, dintre care 2000 sunt copii. Aceste afecţiuni au un profund impact socioeconomic, generând 50% din absenteismul de la locul de muncă şi aproximativ 60% din rata incapacităţii permanente de muncă. Costurile acestor boli sunt foarte mari, dacă se iau în calcul costurile directe reprezentate de medicamente, spitalizare, personal medical, dar mai ales cele indirecte, care sunt rezultatul pierderii capacităţii de muncă şi al deficitului funcţional. Diagnosticul precoce al bolilor inflamatorii reumatice este esenţial pentru a beneficia de un tratament eficient şi pentru un prognostic favorabil, factori cu impact major asupra calităţii vieţii pacienţilor. Stabilirea unui diagnostic timpuriu permite evitarea apariţiei leziunilor structurale ireversibile şi a incapacităţii secundare.

Precizarea corectă a diagnosticului poate fi uneori dificilă în stadiile incipiente şi este urmată de evaluarea periodică a activităţii bolii, a eficienţei tratamentului şi a toxicităţii medicamentoase, cu revizuirea schemei terapeutice, în funcţie de rezultatul acestor evaluări.

De ce este nevoie de un diagnostic precoce?

Manifestările musculoscheletale sunt larg răspândite în Europa, 22% din populaţie acuzând dureri musculare, osoase sau articulare(1). În România, 3% din populaţie suferă de boli inflamatorii reumatice generatoare de handicap(2). Dintre acestea, poliartrita reumatoidă (PR) este responsabilă de distrucţii cumulative şi ireversibile, iar dizabilitatea poate să apară în primii 2-3 ani de la debutul bolii(3). Încetinirea progresiei bolii poate fi realizată prin instituirea unui tratament precoce(4).

Aproximativ 70% dintre pacienţii cu PR dezvoltă eroziuni în primii 5 ani, cu un impact major asupra calităţii vieţii(5). Mai mult, boala poate împiedica desfăşurarea activităţilor zilnice sau poate fi cauză principală de absenteism, cu pierderea capacităţii de muncă(6).

Artrita periferică este una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la reumatolog. Identificarea bolii responsabile poate să fie dificilă, mai ales în stadiile timpurii. Artrita precoce poate să evolueze către PR sau o altă artropatie, se poate ameliora spontan sau poate rămâne într-o formă nediferenţiată(7). După stabilirea unui diagnostic cert, este necesară estimarea riscului de a dezvolta o artrită persistentă, erozivă, iar apoi se propune o schemă terapeutică optimă.

Instrumentele unui diagnostic precoce sunt întocmirea unui istoric complet, un examen clinic atent, explorări paraclinice şi imagistice.

Medicamentele utilizate, de tipul remisivelor sintetice, biologice sau sintetice ţintite, sunt capabile să încetinească progresia bolii, să stopeze inflamaţia şi distrugerile structurale(8). Iniţierea precoce a tratamentului, înainte de apariţia eroziunilor, poate reduce sau chiar preveni riscul de afectare articulară şi dizabilitate cauzată de aceasta. 

Managementul artritei precoce trebuie să includă, pe lângă tratamentul medicamentos, şi educaţia pacientului sau decizii comune medic-pacient(9).

Potrivit recomandărilor Ligii Europene împotriva Reumatismului (EULAR), pacienţii care prezintă tumefacţie persistentă la cel puţin o articulaţie trebuie orientaţi către un reumatolog în primele şase săptămâni de la debutul simptomatologiei, iar iniţierea tratamentului se va face până în cea de-a 12-a săptămână. Acest interval, respectiv de la debutul simptomatologiei, ca urmare a inflamaţiei articulare, şi până la apariţia leziu­nilor structurale, a fost denumit „fereastra de oportunitate terapeutică”, subliniind faptul că începerea precoce a tratamentului înaintea apariţiei leziunilor structurale poate evita apariţia acestora(10). Conceptul a fost utilizat iniţial pentru poliartrita reumatoidă şi ulterior extins şi la alte boli inflamatorii reumatice, precum spondilartritele sau lupusul eritematos sistemic(11).

Strategia optimă de tratament include un diagnostic precoce, stabilirea unei ţinte teraputice şi monitorizarea strictă a activităţii boalii.

Aplicarea timpurie a unui tratament eficient poate să amelioreze evoluţia în timp a bolii, iar scopul final al tratamentului este inducerea unei remisiuni complete.

În cazul în care tratamentul nu poate determina remisiunea completă, ţinta tratamentului devine controlul activităţii bolii şi încetinirea evoluţiei leziunilor articulare, reducerea durerii şi a simptomelor asociate procesului inflamator, menţinerea capacităţii funcţionale de muncă şi a calităţii vieţii(12).

Care sunt costurile şi cheltuielile medicale în bolile inflamatorii reumatice?

Îngrijirea pacienţilor cu boli inflamatorii reumatice este gratuită pentru cei asiguraţi. Totuşi, sistemul sanitar este subfinanţat, iar deficitul de specialişti reumatologi din anumite zone ale ţării ridică dificultăţi în managementul pacienţilor.

Povara bolilor reumatice inflamatorii se reflectă şi în capacitatea de muncă a pacienţilor, aproximativ 40% dintre persoanele cu PR şi 30% dintre cei cu spondilită anchilozantă încetând să mai lucreze. 22% din zilele cu absenţe de la locul de muncă sunt rezultatul bolilor musculoscheletale(13).

Conform datelor din Registrul Român de Boli Reumatice (RRBR), 38% dintre pacienţii cu PR şi 28% dintre cei cu spondilită anchilozantă sunt pensionaţi pe caz de boală.

Costurile din bolile inflamatorii reumatice sunt directe (cele date de medicamente, spitalizare, personal medical) şi indirecte, ca rezultat al pierderii capacităţii de muncă. În bolile inflamatorii reumatice, costurile indirecte reprezintă aproximativ 70% din costurile totale ale îngrijirii medicale, demonstrând că pierderea capacităţii de muncă, pensionarea precoce, handicapul şi de multe ori nevoia de însoţitor sunt, de fapt, cele care cresc costul total. La acestea se adaugă şi costurile reprezentate de reducerea speranţei de viaţă a pacienţilor, prin creşterea riscului cardiovascular, de infecţii, boli gastrointestinale sau neoplazii.

Care sunt barierele în faţa iniţierii
unui tratament precoce?

Intervenţia reumatologului ar trebui să fie făcută înainte de apariţia leziunilor structurale, cumulative, ireversibile, în aşa-numita „fereastră de oportunitate terapeutică”. În realitate, diagnosticarea în aceste boli este mult întârziată.

Date din Registrul Român de Boli Reumatice (RRBR) sugerează o întârziere medie a diagnosticului de 1,4 ani pentru pacienţii cu PR, de 4,8 ani la cei cu spondilită anchilozantă şi de 2,2 ani la cei cu artropatie psoriazică, iar intervalul de la debutul simptomatologiei şi până la iniţierea terapiei biologice poate ajunge până la 15 ani. Astfel, în cele mai multe situaţii, medicul tratează pacienţi cu dizabilităţi deja instalate, fiind imposibilă în această situaţie atingerea obiectivului dorit, respectiv remisiunea sau activitatea scăzută a bolii.

Iniţierea unui diagnostic şi tratament precoce poate fi limitată de pacient printr-o atenţie insuficient acordată simptomelor bolii, sperând să „se rezolve de la sine”. Deseori, aceştia nu ştiu cui să se adreseze, ajungând de cele mai multe ori la ortoped sau la medicul de recuperare. Mai mult, pacienţii îşi acceptă greu boala, se tem de efectele adverse ale medicamentelor sau nu respectă întotdeauna prescripţia, îngreunând astfel gestionarea corectă a bolii.

De cele mai multe ori, medicul de familie este supraaglomerat, iar cunoştinţele despre bolile inflamatorii reumatice n-au cum să fie ca ale unui specialist în domeniu. Astfel, întârzie şi el orientarea pacientului către medicul specialist reumatolog, încercând să trateze afecţiunea cu antialgice sau antiinflamatoare nesteroidiene. O altă dificultate este reprezentată de programările la specialist, care pot dura foarte mult, din cauza numărului mic de specialişti reumatologi şi a distribuţiei teritoriale neuniforme. Sunt judeţe în ţară fără reumatologi, iar adresabilitatea pacienţilor din mediul rural este şi mai limitată. Toate aceste elemente duc la întârzieri mari în diagnosticarea pacienţilor cu boli inflamatorii reumatice, crescând mult costurile indirecte ale bolii. O diagnosticare precoce ar reuşi să diminueze costurile indirecte, ajutând pacienţii să-şi menţină locul de muncă, evitând pensionarea precoce.

Concluzii

Bolile inflamatorii reumatice reprezintă o povară pentru pacient şi societate, fiind frecvente, generatoare de handicap şi afectând pacienţi de toate vârstele, dintre care majoritatea tineri, activi profesional. Progresele înregistrate în ultimii ani în diagnosticarea şi tratarea acestor boli ar permite reducerea costurilor indirecte. Pentru aceasta, este extrem de importantă identificarea pacienţilor cu boli inflamatorii reumatice prin examen clinic, testări imagistice şi de laborator, iar apoi şi iniţierea unui tratament remisiv cât mai devreme. Pentru a evita apariţia leziunilor ireversibile, abordarea unui tratament ţintit de tip treat to target este esenţială, cu monitorizarea periodică a activităţii bolii şi adaptarea schemei de tratament.  

Deciziile comune medic-pacient conduc către un management optim şi către atingerea ţintelor terapeutice.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. European Commission. Health in the European Union. Spec. Eurobarom. 272e, 125, 2007.
  2. Myasoedova E, Davis JM, Crowson CS, Gabriel SE. Epidemiology of rheumatoid arthritis: Rheumatoid arthritis and mortality. Current Rheumatology Reports. 2010; 12, 379-385.
  3. McGonagle D. The history of erosions in rheumatoid arthritis: Are erosions history? Arthritis and Rheumatism. 2010; 62, 312-315.
  4. Kwiatkowska B, Raciborski F, Kłak A, Mälińska M, Gryglewicz J. Early diagnosis of rheumatic diseases: An evaluation of the present situation and proposed changes. Reumatologia.2015; 53, 3-8.
  5. Schett G, Gravallese E. Bone erosion in rheumatoid arthritis: Mechanisms, diagnosis and treatment. Nature Reviews Rheumatology. 2012; 8, 656-664.
  6. Backman CL Employment and work disability in rheumatoid arthritis. Current Opinion in Rheumatology. 2004; 16, 148-152.
  7. Combe B et al. 2016 update of the EULAR recommendations for the management of early arthritis. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76, 948-959.
  8. Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76, 960-977.
  9. Hirsh JM. Can shared decision making help eliminate disparities in rheumatoid arthritis outcomes? Journal of Rheumatology. 2014; 41, 1257-1259.
  10. Quinn MA, Emery P. Window of opportunity in early rheumatoid arthritis: Possibility of altering the disease process with early intervention. Clin. Exp. Rheumatol. 2003; Sep-Oct; 21(5 Suppl 31):S154-7.
  11. Robinson PC et al. The window of opportunity: a relevant concept for axial spondyloarthritis. Arthritis Res. Ther. 2014; 16(3): 109.
  12. Almoallim H, Kamil A. Rheumatoid arthritis: Should we shift the focus from ‘treat to Target’ to ‘treat to Work?’ Clinical Rheumatology. 2013; 32, 285-287.
  13. Verstappen, SMM. Rheumatoid arthritis and work: The impact of rheumatoid arthritis on absenteeism and presenteeism. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2015; 29, 495-511.