SUPLIMENT - DIABET

Infecţiile piciorului diabetic

 Diabetic foot infections

First published: 26 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.123.3.2018.1748

Abstract

Diabetic foot infections (DFI) are the most common problems which the diabetic patients encounter, representing an expensive complication of cutaneous ulcers or of traumatisms in these patients, a major cause of morbidity and mortality. These infections include the cutaneous tissue, soft tissues and bony structures. DFI are estimated to be the most common cause for hospital admission in diabetic patients and one of the major causes of lower leg’s amputation. The risk factors for DFI are the compromised microvascular circulation, peripheral neuropathy, local traumatisms, and impaired immunity of the organism. The most frequent clinical forms of DFI are: skin and soft tissues infections, cellulitis, acute and chronic osteomyelitis. DFI diagnosis must include a thorough clinical assessment, along with laboratory and imagistic investigations. The etiological agents most frequently isolated are Gram-positive cocci, while Gram-negative bacilli are most frequently isolated in severe infections, and the anaerobic germs are noticed in infections with a mixed etiology. DFI treatment consists mainly in antibiotherapy (initially empirical, then based on identifying the etiological agent and its susceptibility to antibiotics), surgical local treatment, and assuring an optimal vascularization of the foot. DFI management must be realised by a properly coordinated multidisciplinary team, in which the family physician has an important role in the medical education and monitoring of the diabetic patient, for preventing the complications and for a good evolution of the disease.

Keywords
diabetic foot, DFI diagnosis, infections

Rezumat

Infecţiile piciorului diabetic (IPD) reprezintă cele mai co­mu­ne probleme pe care le întâmpină pacientul diabetic, re­prezentând o complicaţie costisitoare a ulcerelor cu­ta­nate sau a traumatismelor la aceşti pacienţi, o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate. Aceste infecţii includ ţesutul cu­ta­nat, ţesuturile moi şi structurile osoase. IPD sunt esti­­mate ca fiind cea mai comună cauză de internare în spi­tal a pacienţilor diabetici şi una din cauzele majore de amputare a membrului inferior. Factorii de risc ai IPD sunt circulaţia microvasculară compromisă, neuropatia pe­ri­ferică, traumatismele locale şi imunitatea afectată a organismului. Formele clinice cele mai frecvente ale IPD sunt: in­fec­ţiile pielii şi ale ţesuturilor moi, celulita, osteomielita acu­tă şi cronică. Diagnosticarea IPD trebuie să includă o evaluare amănunţită clinică, precum şi in­vestigaţiile de laborator şi imagistice. Agenţii etiologici cel mai frecvent izolaţi sunt cocii Gram-pozitivi, însă bacilii Gram-negativi sunt izolaţi cel mai des în infecţii severe, iar germenii ana­erobi se evidenţiază în special în infecţiile cu o etio­lo­gie mixtă. Tratamentul IPD constă, în principal, în anti­bio­te­rapie (iniţial empirică, apoi bazată pe identificarea agen­tului etiologic şi a susceptibilităţii acestuia la antibiotice), tratament chirurgical local şi asigurarea unei vascularizaţii optime la nivelul piciorului. Managementul IPD trebuie rea­li­zat de o echipă bine coordonată, multidisciplinară, în care me­dicul de fa­milie are un rol important în educaţia me­di­ca­lă şi su­pra­ve­ghe­rea atentă a pacientului diabetic pen­tru prevenirea com­plicaţiilor şi buna evoluţie a acestei boli.

Introducere

Pe plan mondial şi naţional, asistăm la o creştere îngrijorătoare a prevalenţei diabetului zaharat, o boală cronică, progresivă, care necesită îngrijire medicală continuă. Caracterul permanent şi progresiv al acestei boli favorizează apariţia complicaţiilor cronice specifice microvasculare (neuropatia, retinopatia, nefropatia) şi macrovasculare (boala coronariană, boala cerebrovasculară, arteriopatia cronică obliterantă), având un impact negativ asupra duratei de viaţă, calităţii acesteia, precum şi asupra costurilor extrem de ridicate pe care le induce.

Infecţiile piciorului sunt cele mai comune probleme pe care le întâmpină pacientul diabetic. Infecţiile piciorului diabetic (IPD) reprezintă o complicaţie costisitoare a ulcerelor cutanate sau a traumatismelor la pacienţii diabetici, o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate. Aceste infecţii includ ţesutul cutanat, ţesuturile moi şi structurile osoase − de obicei submaleolare(1,2). Unii autori estimează faptul că în timpul vieţii o persoană cu diabet zaharat prezintă un risc de 15-25% de a dezvolta un ulcer la nivelul piciorului, cu o incidenţă anuală între 3% şi 10%(3). IPD sunt estimate ca fiind cea mai comună cauză de internare în spital a pacienţilor diabetici şi una din cauzele majore de amputare a membrului inferior(4). Mai mult de jumătate din amputaţiile netraumatice ale extremităţilor inferioare sunt legate de IPD, iar 85% din toate amputaţiile extremităţilor inferioare la pacienţii cu diabet zaharat sunt precedate de un ulcer(5-7).

Factorii majori care predispun la IPD sunt:

  • Circulaţia microvasculară compromisă la nivelul extremităţilor, din cauza „capilarelor acoperite cu zahăr”.

  • Neuropatia periferică − un rezultat al deteriorării nervilor periferici în cadrul diabetului.

  • Traumatisme locale şi/sau presiune cauzată de pantofi (de multe ori, asociată cu lipsa sensibilităţii din cauza neuropatiei).

  • Imunitatea organismului afectată.

Aspectele clinice ale IPD

Infecţiile piciorului diabetic se pot prezenta sub una dintre următoarele forme:

  • Infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi

  • Celulită

  • Osteomielită acută

  • Osteomielită cronică.

Infecţiile pielii şi ţesuturilor moi. Pacientul poate prezenta o stare generală modificată, induraţie dureroasă a ţesuturilor moi de la nivelul extremităţilor. De obicei, secreţia purulentă nu este prezentă la nivelul plăgii. Pot fi întâlnite infecţii mixte, cu germeni anaerobi, în cadrul cărora se pot observa crepitaţii în zona afectată, ca urmare a prezenţei gazului, cu durere şi sensibilitate extremă, iar secreţia purulentă, dacă este prezentă, este adesea fetidă.

Celulita este o inflamaţie a ţesutului subcutanat; sunt prezente leziuni sensibile cutanate, eritematoase, uneori însoţite de limfangită − care sugerează o infecţie cauzată de Streptococcus pyogenes (streptococul de grup A; SGA). Prezenţa veziculelor este tipică infecţiei cu Staphylococcus aureus, dar ocazional pot apărea şi în infecţiile cauzate de SGA. Nu sunt prezente ulcere/răni care supurează.

Osteomielita este o complicaţie gravă a infecţiei piciorului diabetic, care creşte riscul de eşec al tratamentului şi probabilitatea de intervenţie chirurgicală (chiar amputaţia extremităţilor inferioare). Medicul trebuie să suspecteze osteomielita piciorului diabetic atunci când ulceraţia la nivelul piciorului este mai mare de 2 cm sau mai adâncă de 3 mm, sau când ulceraţia se suprapune pe o proeminenţă osoasă. De asemenea, osteomielita este suspectată în cazul ulcerelor cronice care nu se vindecă, în ciuda îngrijirii corespunzătoare a rănilor, sau atunci când osul este vizibil sau palpabil la examinare(5).

În osteomielita acută, dacă neuropatia periferică nu este prezentă, pacientul are dureri la nivelul osului afectat. Febra şi adenopatia sunt, de obicei, absente.

În cazul osteomielitei cronice, pacientul nu are temperatura mai mare de 38,5°C, iar secreţiile purulente sunt neplăcute şi urât mirositoare. În funcţie de gradul neuropatiei periferice, pacientul poate să acuze sau nu durere. În cazul osteomielitei cronice pot fi descrise ulcere adânci, penetrante, care sunt localizate mai ales între degetele picioarelor sau pe suprafaţa plantară a piciorului, însă nu sunt afectate maleola mediană, tibia sau călcâiul. Dacă osteomielita cronică este lăsată netratată ani întregi, aceasta poate duce la complicaţii, cum ar fi amiloidoza sau carcinomul cu celule scuamoase la locul de drenaj prin piele.

De menţionat că pacienţii diabetici pot prezenta o infecţie combinată, care implică ţesuturi osoase şi moi, numită piciorul fetid (o infecţie severă şi extensivă, cronică, cu un exsudat fetid). Boala vasculară periferică din cadrul diabetului poate avea ca rezultat necrozarea ţesuturilor din jurul leziunilor infectate ale piciorului şi, implicit, gangrena. În acest caz sunt prezente durerea, amorţeala şi o secreţie urât mirositoare.

Diagnosticul IPD

Diagnosticarea IPD trebuie să includă evaluarea clinică, precum şi investigaţiile paraclinice de laborator şi de imagistică. 

Diagnosticul clinic al unei infecţii suspecte a piciorului diabetic trebuie să implice o evaluare amănunţită a stării de sănătate a pacientului, a membrelor inferioare, precum şi o examinare atentă a zonelor afectate. Diagnosticul IPD este bazat pe prezenţa a cel puţin două condiţii clasice: inflamaţie sau purulenţă(5,8,9).

Societatea de Boli Infecţioase din America şi Grupul Internaţional de Lucru pentru Piciorul Diabetic au clasificat rănile diabetice ca neinfectate sau infectate, cu grade uşoare, moderate şi severe de infecţie(6):

  • Leziune neinfectată: nu există semne sistemice sau locale de infecţie.

  • Infecţie locală* uşoară: afectează numai ţesutul cutanat sau subcutanat (fără implicarea ţesuturilor mai profunde şi fără semne ale unui sindrom de răspuns inflamator sistemic**).

  • Infecţie locală moderată: eritem >2 cm în jurul plăgii sau care implică structuri mai adânci decât ţesutul cutanat şi subcutanat (de exemplu: abces, osteomielită, artrită septică, fasceită necrozantă) şi fără semne ale unui sindrom de răspuns inflamator sistemic.

  • Infecţie locală severă, cu prezenţa semnelor sindromului de răspuns inflamator sistemic.

*Infecţia locală include prezenţa a cel puţin două dintre următoarele semne: edem local sau induraţie, eritem cu un diametru >0,5 cm în jurul ulcerului, sensibilitate locală sau durere, căldură locală şi secreţie purulentă. În ciuda tratamentului antibiotic adecvat, se poate înregistra un eşec în vindecarea unei răni, însă prezenţa unei secreţii nepurulente, a unui miros foarte neplăcut şi a ţesutului necrotic sau friabil sugerează, de asemenea, infecţie(6). **Sindromul de răspuns inflamator sistemic include prezenţa a cel puţin două dintre următoarele semne sau simptome: febră (>38°C); tahicardie (>90 bătăi/min); frecvenţa respiratorie >20 respiraţii/min, sau presiunea parţială a CO2 arterial <32 mm Hg; leucocitoză (>12x109/L) sau leucopenie (<4x109/L), sau ≥10% forme de celule imature.

Diagnosticul de laborator

Leucocitoza şi viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) mare pot fi remarcate în cazul unei infecţii la nivelul piciorului diabetic, însă absenţa leucocitozei şi a devierii la stânga a formulei leucocitare, precum şi un VSH normal micşorează probabilitatea de IPD, dar nu o exclude(10,11).

VSH şi proteina C reactivă sunt markeri biochimici utili pentru monitorizarea răspunsului terapeutic(12,13).

Hemoculturile ar trebui realizate în special la pacienţii cu infecţii severe ale piciorului diabetic, deoarece în aceste situaţii agenţii patogeni, ajunşi în număr foarte mare, pătrund în fluxul sanguin (bacteriemie).

Culturile de tampoane recoltate din zonele superficiale ale rănilor nu sunt recomandate, deoarece acestea sunt frecvent contaminate cu flora normală de suprafaţă. Pentru obţinerea unor rezultate mai precise se recomandă realizarea culturilor din material chiuretat din profunzime, de la baza unui ulcer debridat corespunzător sau din probe de ţesut profund, astfel putându-se izola şi identifica agenţii patogeni implicaţi în etiologia infecţiei(14).

Obţinerea unui specimen de os − pentru cultură şi histologie − are importanţă deosebită pentru izolarea şi identificarea agentului (agenţilor) care cauzează osteomielita. Pacienţii care primesc terapie antibiotică pot avea un rezultat negativ al culturii, însă descoperirile histopatologice (leucocite şi necroză) pot ajuta la diagnosticarea infecţiei(15-17).

Examenul bacteriologic este esenţial pentru diagnosticul etiologic al infecţiilor. Bacteriile Gram-pozitive sunt cel mai frecvent izolate, însă germenii Gram-negativi imprimă de cele mai multe ori gravitate infecţiilor, mai ales în situaţia infecţiilor ţesuturilor moi, a infecţiilor extensive sau în infecţiile pluribacteriene.

Majoritatea infecţiilor piciorului diabetic au o etiologie polimicrobiană. Cei mai cunoscuţi agenţi patogeni sunt cocii aerobi Gram-pozitivi, îndeosebi specii ale genului Staphylococcus. Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) este prezent în 10-32% din IPD şi este asociat cu o rată mai mare a eşecului antibioterapiei, ca urmare a multirezistenţei la antibiotice a acestor tulpini stafilococice(18).

La pacienţii cu diabet zaharat, infecţiile superficiale ale pielii, cum ar fi celulita, sunt cauzate de aceleaşi organisme ca şi cele ale unei gazde sănătoase, şi anume S. aureus şi S. pyogenes. În circumstanţe epidemiologice neobişnuite, microorganisme precum Pasteurella multocida (ex.: din muşcături sau zgârieturi de câini sau pisici) pot fi observate şi trebuie întotdeauna luate în considerare. Celulita cauzată de Streptococcus agalactiae (streptococi de grup B; SGB), deşi mai puţin frecventă la gazdele sănătoase, este mai des întâlnită la pacienţii cu diabet zaharat; în plus, SGB mai pot cauza infecţii ale pielii şi/sau ale ţesuturilor moi şi osteomielită cronică.

Infecţiile moderate până la severe şi rănile tratate anterior cu antibiotice au, adesea, o etiologie polimicrobiană, incluzând: bacili Gram-negativi (ex.: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), care imprimă de cele mai multe ori gravitate infecţiilor. Agenţii patogeni anaerobi aparţinând, în special, genului Clostridium sunt mai frecvent izolaţi din răni cu necroză ischemică sau care implică ţesuturi profunde(19). Anaerobii sunt rareori singurul agent patogen etiologic; cel mai adesea aceştia se asociază cu germeni aerobi, cauzând o infecţie mixtă(20). Studiile microbiologice ale osteomielitei piciorului diabetic au arătat că, în majoritatea cazurilor, aceasta are o etiologie polimicrobiană; S. aureus este cel mai frecvent agent etiologic (izolat în 40% din infecţii), dar sunt izolaţi şi Staphylococcus epidermidis (~25%), streptococi (~30%) şi Enterobacteriaceae (~40%).

Radiografia simplă a piciorului ne poate ajuta la evaluarea distrugerii osoase, a prezenţei gazului sau a unui corp străin cauzator al infecţiei, dar are sensibilitate limitată, în special în stadiile incipiente ale osteomie­litei piciorului diabetic. În funcţie de momentul radiografiei simple şi de severitatea infecţiei, sensibilitatea radiografiei variază de la 28% la 75%(21).

Tomografia computerizată şi imagistica prin rezonanţă magnetică (RMN) au un rol important în stabilirea diagnosticului osteomielitei, RMN-ul fiind cel mai precis studiu de imagistică, cu o sensibilitate de 90% şi specificitate de 80%(22-24).

Tratamentul IPD

Principiile generale de tratament al IPD sunt reprezentate de: i) controlul infecţiei prin antibioterapie; ii) tratament chirurgical local şi asigurarea unei vascularizaţii optime pentru vindecarea ulceraţiei şi descărcarea presională la nivelul respectivei ulceraţii prin încălţăminte specială, aparat gipsat sau diverse alte metode eficiente individualizate.

Tratamentul antibiotic. În general, la pacienţii cu diabet zaharat, infecţiile sunt dificil de tratat, deoarece aceşti indivizi au afectată circulaţia microvasculară, ceea ce limitează accesul celulelor fagocitare şi al antibioticelor în zona infectată, ducând la o concentraţie slabă a antibioticelor în această zonă. Tratamentul unei infecţii a piciorului diabetic se realizează în funcţie de amploarea şi severitatea acesteia. Antibioterapia trebuie administrată cât mai repede posibil pentru IPD, iniţial fiind instituită pe baze empirice − selectată în funcţie de severitatea infecţiei şi de agentul patogen suspectat(5,6,25,26).

Infecţiile uşoare pot fi tratate în ambulatoriu, cu antibiotice care acoperă agenţii patogeni aerobi Gram-pozitivi, administrate pe cale orală, timp de 1-2 săptămâni(27). Cefalexina şi amoxicilina-clavulanat sunt ale­geri eficiente. Dacă se suspectează infecţia cu S. aureus rezistent la meticilină (MRSA), pot fi utilizate clin­da­micină, trimetoprim-sulfametoxazol, minociclină sau linezolid. În cazul în care se suspectează germeni Gram-negativi aerobi şi/sau anaerobi, se poate utiliza un tratament dublu cu trimetoprim-sulfametoxazol plus amoxicilină-clavulanat sau clindamicină plus o fluorochinolonă (levofloxacină sau moxifloxacină).

Pacienţii cu infecţii moderate selectaţi (pacienţi cu control glicemic slab sau boală arterială periferică şi pacienţi care nu sunt capabili să colaboreze în ceea ce priveşte antibioterapia, îngrijirea adecvată a plăgilor, o supraveghere atentă) şi toţi pacienţii cu infecţii severe necesită spitalizare pentru antibioterapie parenterală cu spectru larg, timp de 2-3 săptămâni, consultaţii chirurgicale şi evaluare suplimentară. Managementul IPD trebuie realizat de o echipă bine coordonată, multidisciplinară (care să includă şi un specialist infecţionist sau microbiolog), în scopul îmbunătăţirii evoluţiei(28-29).

După faza de tratament empiric, alegerea an­ti­bioticelor şi a modului de administrare a acestora trebu­ie ghidată după gradul de infecţie, agentul etiologic izolat, sensibilitatea acestuia la antibiotice şi răspunsul clinic la terapia empirică(6).

Durata tratamentului trebuie individualizată. La cei trataţi parenteral, dar fără osteomielită, sunt suficiente 2-4 săptămâni. La pacienţii cu osteomielită, o perioadă de 6 săptămâni de antibioterapie poate fi suficientă, chiar şi în absenţa unei intervenţii chirurgicale. Orientările actuale recomandă ≥3 luni de terapie cu antibiotice atunci când osteomielita piciorului diabetic nu este tratată chirurgical sau când rămâne un reziduu osos mort după operaţie, în scopul evitării unor episoade recurente(30-32).

Intervenţiile chirurgicale care trebuie să fie efectuate în timp util pot include incizia şi drenajul colecţiei purulente, debridarea extensivă a ţesutului necrotic şi devitalizat, rezecţia, amputarea şi revascularizarea (asigurarea unei vascularizaţii optime vindecării ulceraţiei - dezobstrucţie endovasculară, by-pass)(33). Pacienţii cu picior fetid necesită operaţii extinse chirurgicale şi/sau amputări.

Prognosticul IPD

Prognosticul IPD depinde de severitatea infecţiei şi virulenţa germenilor, de statusul biologic general, dar şi de momentul instituirii tratamentului şi de complexitatea acestuia.

Prognosticul pentru cazurile de celulită, infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi şi osteomielită acută depinde de adecvarea terapiei antimicrobiene şi a debridării chirurgicale.

Pentru cazurile de osteomielită cronică, prognosticul este direct legat de gradul de vascularizare al membrului afectat, precum şi de debridarea chirurgicală.

Prevenirea IPD

Toţi pacienţii cu diabet trebuie supuşi unei examinări sistematice a piciorului, cel puţin o dată pe an şi mai frecvent dacă există factori de risc pentru ulcerele piciorului diabetic(34).

Măsurile de prevenire includ: educaţia pacientului privind îngrijirea adecvată şi evitarea traumelor piciorului; controlul glicemiei şi al tensiunii arteriale; renunţarea la fumat; utilizarea încălţămintei cu prescripţie medicală; inspectarea cu mare atenţie de către medicul de familie a piciorului la pacienţii diabetici, pentru depistarea precoce a unor eventuale modificări; îngrijirea intensivă subiatrică/podiatrică (de către un medic specializat în îngrijirea piciorului şi gleznei=medic podiatrist) şi evaluarea intervenţiilor chirurgicale indicate.

O supraveghere foarte atentă şi un tratament antibiotic şi chirurgical adecvat vor putea preveni complicaţiile severe, care pot determina amputarea membrului afectat sau pot fi chiar ameninţătoare de viaţă, implicând costuri mari de spitalizare şi un impact economic şi social deosebit.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Lavery LA, Armstrong DG, et al. Diabetic foot syndrom: evaluating the prevalence and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a diabetes disease management cohort. Diabetes Care. 2003;26:1435-1438. 
  2. Gemechu FW, Seemant F and Curley CA. Diabetic Foot Infections. American Academy of Family Physicians. 2013. Available at http://www. aafp.org/afp/2013/0801/ p177-s1.html.
  3. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for incident lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care. 1999; 22(1):157-162). 
  4. Lipsky BA, Berendt AR et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2004; 39:885-910. 
  5. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. Infectious Diseases Society of America. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-e173.
  6. Lipsky BA, Peters EJ, Senneville E, et al. Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(suppl 1):163-178. 
  7. Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005;366(9498):1719-1724.
  8. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ, Lipsky BA. Validation of the Infectious Diseases Society of America’s diabetic foot classification system. Clin Infect Dis. 2007; 44(4):562-565.  
  9. Daum RS. Clinical practice. Skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus N Engl J Med. 2007;357(13):1357]. 2007;357(4):380-390.
  10. Armstrong DG, Perales TA, Murff RT, et al. Value of white blood cell count with differential in the acute diabetic infection. J Am Podiatr Med Assoc. 1996;36(5):224-227. 
  11. Butalia S, Palda VA, Sargeant RJ, Detsky AS, Mourad O. Does this patient with diabetes have osteomyelitis of the lower extremity? JAMA. 2008;299(7):806-813. 
  12. Kaleta JL, Fleischli JW, Reilly CH. The diagnosis of osteomyelitis in diabetes using erythrocyte sedimentation rate: a pilot study. J Am Podiatr Med Assoc. 2001;91(9):445-450.
  13. Fleischer AE, Didyk AA, Woods JB, Burns SE, Wrobel JS, Armstrong DG. Combined clinical and laboratory testing improves diagnostic accuracy for osteomyelitis in the diabetic foot. J Foot Ankle Surg. 2009; 48(1):39-46. 
  14. Mutluoglu M, Uzun G, Turhan V, Gorenek L, Ay H, Lipsky BA. How reliable are cultures of specimens from superficial swabs compared with those of deep tissue in patients with diabetic foot ulcers? J Diabetes Complications. 2012; 26(3):225-229.
  15. Sutton P, Harley J, Jacobson A, Lipsky BA. Diagnosing osteomyelitis with percutaneous bone biopsy in patients with diabetes and foot infection [abstract 30]. In: Proceedings of the 38th annual meeting of the Infectious Diseases Society of America (New Orleans). Alexandria, VA: Infectious Diseases Society of America, 2000. 
  16. Aragón-Sánchez J, Lipsky BA, Lázaro-Martínez JL. Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination of probe-to-bone test and plain radiography sufficient for high-risk inpatients? Diabet Med. 2011;28(2):191-194.
  17. Lavery LA, Armstrong DG, Peters EJ, Lipsky BA. Probe-to-bone test for diagnosing diabetic foot osteomyelitis: reliable or relic? Diabetes Care. 2007;30(2):270-274.
  18. Vardakas KZ, Horianopoulou M, Falagas ME. Factors associated with treatment failure in patients with diabetic foot infections: an analysis of data from randomized controlled trials. Diabetes Res Clin Pract. 2008;80(3):344-351.
  19. Michael Stuart Bronze et al. Diabetic Foot Infections. Updated: Mar 05, 2018. Available at: https://emedicine.medscape.com/article/237378. 
  20. Gerding DN. Foot infections in diabetic patients: the role of anaerobes. Clin Infect Dis. 1995;20(Suppl 2):S283-8.
  21. Peters EJ, Lipsky BA, Berendt AR, et al. A systematic review of the effectiveness of interventions in the management of infection in the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(suppl 1):142-162. 
  22. Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Diagnostic accuracy of the physical examination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47(4):519-527. 
  23. Kapoor A, Page S, Lavalley M, Gale DR, Felson DT. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167(2): 125-132. 
  24. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children Clin. Infect. Dis. 2011;53(3):319. 
  25. Kosinski MA, Lipsky BA. Current medical management of diabetic foot infections. Expert Rev Anti Infect Ther. 2010;8(11):1293-1305.
  26.  Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, et al. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016 Feb. 63 (2 Suppl):3S-21S.
  27. Bader MS, Brooks A. Medical management of diabetic foot infections. Postgrad Med. 2012;124(2):102-113.
  28. Tan T, Shaw EJ, Siddiqui F, Kandaswamy P, Barry PW, Baker M. Guideline Development Group. Inpatient management of diabetic foot problems: summary of NICE guidance. BMJ. 2011;342:d1280. 
  29. Aydin K, Isildak M, Karakaya J, Gürlek A. Change in amputation predictors in diabetic foot disease: effect of multidisciplinary approach. Endocrine. 2010;38(1): 87-92.
  30. Tucker M. Short-Course Antibiotics Good in Diabetic Foot Osteomyelitis. Medscape Medical News. 2014 Nov 26.
  31. Tone A, Nguyen S, Devemy F, Topolinski H, Valette M, Cazaubiel M, et al. Six-Versus Twelve-Week Antibiotic Therapy for Nonsurgically Treated Diabetic Foot Osteomyelitis: A Multicenter Open-Label Controlled Randomized Study. Diabetes Care. 2014 Nov 20. 
  32. Lebowitz D., Gariani K., et al. Are antibiotic-resistant pathogens more common in subsequent episodes of diabetic foot infection? Int J Infect Dis. 2017;50:61-64.
  33. Aragón-Sánchez J. Seminar review: a review of the basis of surgical treatment of diabetic foot infections. Int J Low Extrem Wounds. 2011;10(1):33-65.
  34. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008;31(8):1679-1685.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT DIABETOLOGIE | Ediţia 3 129 / 2019

Piciorul diabetic – complicaţie invalidantă a diabetului zaharat

Oana Manuela Spălăţelu, Sergiu Chirila, Leonard Gurgas, Vasile Sârbu

Piciorul diabetic reprezintă una dintre complicaţiile frecvente ale diabetului zaharat. Riscul pacienţilor diabetici de a face o ulceraţie sau de a...

22 mai 2019
SINTEZE CLINICE | Ediţia 4 124 / 2018

Macrolidele şi riscurile administrării lor la pacienţii cu diverse afecţiuni

Vasilica Ungureanu

Macrolidele sunt antibiotice bacteriostatice, cu un spectru larg de activitate, utilizate pe scară largă pentru combaterea in­fec­ţii­lor tractului...

14 septembrie 2018
VACCINOLOGIE | Ediţia 6 120 / 2017

Infecţiile pneumococice și importanţa vaccinării antipneumococice

Vasilica Ungureanu

Streptococcus pneumoniae este cel mai frecvent agent etiologic al pneumoniei comunitare, meningitei bacteriene, bacteriemiei și otitei medii, dar ș...

24 noiembrie 2017
SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 5 / 2016

Infecţiile cutanate bacteriene și ale ţesuturilor moi

Vasilica Ungureanu

Infecțiile cutanate bacteriene și ale țesuturilor moi sunt o problemă frecvent întâlnită în practica clinică, în SUA fiind evidențiate anual aproxi...

07 octombrie 2016