Medicul de familie, element important în proiectul-pilot de screening al hepatitelor cronice virale B/C/D (LIVERO 2)

Introducere

Importanţa problemei

Hepatita virală este responsabilă pentru aproximativ 1,4 milioane de decese anual, din cauza infecţiei acute, precum şi a cancerului hepatic şi a cirozei asociate hepatitei – o valoare comparabilă cu cea a HIV şi a tuberculozei.

Dintre aceste decese, majoritatea sunt atribuite infecţiei cu virusuri hepatice B (47%) şi C (48%), iar restul (5%), virusului hepatitei A şi virusului hepatitei E⁽¹⁾.

Primul plan de acţiune pentru hepatita virală în Regiunea Europeană OMS adaptează Strategia sectorului global de sănătate privind hepatita virală, 2016–2021, la contextul Regiunii Europene^(2,3).

Planul de acţiune se adresează tuturor celor cinci virusuri hepatice, dar accentul major este pus pe hepatitele B şi C, având în vedere povara mare de sănătate publică pe care o reprezintă în regiune.

Scopul planului de acţiune este eliminarea hepatitei virale ca ameninţare pentru sănătatea publică în Regiunea Europeană a OMS până în anul 2030, prin reducerea transmiterii, a morbidităţii şi a mortalităţii cauzate de hepatita virală şi complicaţiile acesteia, precum şi prin asigurarea accesului echitabil la prevenirea cuprinzătoare, servicii de testare, îngrijire şi tratament.

Planul-cadru naţional pentru controlul hepatitelor virale, aprobat prin Ordinul MS nr. 588/2019⁽⁴⁾, urmăreşte crearea unui cadru de intervenţie bazat pe dovezi, plecând de la contextul, nevoile şi priorităţile naţionale. Planul necesită actualizare, cu ţinte pentru anii 2025 şi 2030.

Sistemul informaţional de rutină se bazează pe ra­por­ta­rea hepatitelor acute de tip B şi C, în conformitate cu HG nr. 589/2007⁽⁵⁾ şi OMS nr. 1466/2008⁽⁶⁾.

Conform ultimului raport anual, în anul 2021 au fost raportate în sistemul naţional de supraveghere pentru hepatitele virale de tip B şi C 29 de cazuri, toate cu virus hepatic B⁽⁷⁾.

Hepatita B acută a înregistrat o rata maximă de incidenţă la 45-54 de ani pentru sexul masculin, respectiv la 15-19 ani pentru cel feminin.

Studii de prevalenţă a infecţiei cu virusurile hepatice B, C şi D

Studiile naţionale publicate în ultimul deceniu conţin repere care stau la baza politicilor de sănătate publică ce vizează hepatitele virale B/C/D.

Un studiu realizat în perioada 2006-2008 pe un eşantion de 17.600 de persoane, având vârsta între 18 şi 69 de ani, eşantion reprezentativ la nivel naţional, a relevat o prevalenţă a infecţiei în rândul populaţiei adulte de 4,4% (4,04-4,75%) la VHB (Ag HBs pozitiv) şi de 3,2% (2,29-3,49%) la VHC (Ac anti-VHC pozitivi), cu afectare mai frecventă la bărbaţi în cazul hepatitei B şi, respectiv, la femei în cazul hepatitei C⁽⁸⁾.

Totodată, a fost înregistrată o prevalenţă mai ridicată la populaţia de peste 40 de ani şi în mediul rural.

Prevalenţele, atât pentru infecţia cu VHB, cât şi pen­tru infecţia cu VHC, au prezentat mari diferenţe în func­ţie de regiunile istorice.

Cea mai mare prevalenţă a infecţiei VHB s-a înregis­trat în Muntenia şi Dobrogea, de 5,4% (4,84-6%); pre­va­len­ţa în Moldova a fost de 4,54% (3,71-5,5% ), iar în Transil­vania şi Banat, de 3,08% (2,61-3,6%). 

Pentru infecţia VHC, cea mai mare prevalenţă s-a constatat în Moldova, de 4,25% (3,45-5,18%); în Muntenia şi Dobrogea, prevalenţa VHC a fost de 3,35% (2,91-3,83%), iar înTransilvania şi Banat, de 2,63% (2,2-3,12%)⁽⁹⁾.

Un alt studiu, realizat în anul 2011, în zece centre de gastroenterologie, respectiv de boli infecţioase din toată ţara, care a inclus 2761 de pacienţi Ag HBs pozitivi, a relevat o prevalenţă de 23,1% (21,4-25%) a infecţiei VHD (IgG anti-VHD pozitivi) în rândul pacienţilor investigaţi⁽¹⁰⁾.

Prevalenţa VHD a fost mai mare la pacienţii de peste 50 de ani şi la femei.

Studiul efectuat de Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor Transmisibile din cadrul Institutului Naţional de Sănătate Publică în anul 2013 la „pacienţi spitalizaţi cu alte afecţiuni decât cele din sfera hepato-bilio-pancreatică” a relevat o prevalenţă a Ag HBs de 4,2% şi, respectiv, a Ac anti-VHC de 5,6%⁽¹¹⁾.

Totodată, imunitatea postvaccinală a fost evidenţiată la 38,6% din populaţie şi la 82,2% în populaţia de 0-4 ani.

Un alt studiu de seroprevalenţă, efectuat la 531 de gravide din 24 de maternităţi selectate randomizat, a relevat o prevalenţă a Ag HBS de 5,1% din populaţia de studiu, respectiv 3,8% din gravidele în vârstă de mai puţin de 20 de ani (cohorte pentru care s-a asigurat vaccinarea universală la naştere) şi 6,3% din gravidele cu vârsta de cel puţin 20 de ani⁽¹²⁾.

Un studiu de estimare a prevalenţei infecţiei cronice cu virusurile hepatitei B şi C în populaţia generală a fost demarat în 2022⁽¹³⁾.

Pentru acest studiu, populaţia României luată în considerare a fost cea rezidentă la data de 1 iulie 2020, sursa de date fiind reprezentată de Institutul Naţional de Statistică.

Grupele de vârstă de interes pentru acest studiu au fost următoarele: 18-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, peste 80 de ani.

Mărimea eşantionului a fost calculată pentru reprezentativitate regională, pornind de la o prevalenţă aşteptată a Ag HBs şi a anticorpilor totali anti-VHC de 3%, potrivit datelor existente în platforma Polaris 2016, accesată la data de 5/10/2021, pentru un IC de 95%, cu marjă de eroare acceptabilă de 5% şi design effect egal cu 1.

Selectarea probelor s-a făcut prin sampling sistematic. Şaptezeci şi opt la sută dintre probele de ser necesare au fost selectate dintre cele rămase de la studiul de sero-prevalenţă pentru COVID-19, recoltate în perioada iulie-octombrie 2020, iar restul de 22% au fost recoltate în semestrul al II-lea al anului 2022 şi trimestrul I din 2023 din laboratoare din sistemul ambulatoriu, publice sau private, cu adresabilitate mare şi o arie de captare cât mai mare din punct de vedere geografic.

Criteriile de includere în studiul COVID-19 şi în prezentul studiu (probe recoltate în 2022-2023) au fost persoane adulte (cu vârsta de minimum 18 ani împliniţi), aparent sănătoase, care s-au prezentat la laborator pentru evaluări ale stării de sănătate, şi nu în scop diagnostic, şi care au semnat formularul de consimţământ informat, iar criteriile de excludere s-au referit la pacienţi spitalizaţi, pacienţi cunoscuţi cu patologie hepato-bilio-pancreatică, persoane care prezentau semne şi simptome de boli hepato-bilio-pancreatice şi donatori de sânge (consideraţi mai sănătoşi decât populaţia generală).

Fiecare probă a fost testată în laboratorul INSP din Bucureşti pentru următorii markeri de infecţie cu virusul hepatic B şi virusul hepatic C: Ac totali anti-HBc (IgM+IgG); Ag HBs – doar probele pozitive pentru Ac totali anti-HBc; Ac totali anti-HBs; Ac totali anti-VHC; Ag VHC core – doar probele pozitive pentru Ac totali anti-VHC; Immunoblot anti-VHC – doar probele pozitive pentru Ac totali anti-VHC, dar negative pentru Ag VHC core. Determinările s-au efectuat prin metoda ELISA (kituri de reactivi – format microplăci a 96 de godeuri), cu linie ELISA, pentru Ac totali anti-HBc (IgM+IgG), Ag HBs, Ac anti-HBs, Ac totali anti-VHC; chemiluminiscenţă pentru Ag VHC core; Immunoblot pentru confirmare Ac IgG anti-VHC. Comunicarea rezultatelor s-a făcut, pentru Ac anti-HBc, Ag HBs şi Ac anti-VHC, ca „Pozitiv”, „Negativ” sau „Echivoc”, în conformitate cu specificaţiile producătorului; pentru Ac anti-HBs - metoda semicantitativă, ca „Negativ = 3 fmol/l; pentru 3-10 fmol/l retestare în duplicat, în conformitate cu specificaţiile producătorului; pentru Immunoblot Ac IgG anti-VHC, ca „Pozitiv”, „Negativ” sau „Borderline”.

Studiul a fost realizat cu respectarea confidenţialităţii datelor cu caracter personal şi cu avizul Comitetului Ştiinţific al INSP şi al Comisiei de Etică din cadrul acestuia. Finanţarea studiului a fost asigurată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), iar din punct de vedere tehnic, Centrul Naţional de Supraveghere şi Control al Bolilor (CNSCBT) a colaborat cu Centrul European de Prevenire şi Control al Bolilor (ECDC).

Rezultatele obţinute în acest studiu sunt detaliate în continuare.

Peste un sfert din populaţia adultă şi vârstnică a României (26,3%) are dovada trecerii prin infecţia cu VHB.

În intervalul de vârstă 18-69 de ani, scăderea a fost cu 3,4% faţă de studiul din perioada 2006-2008, ceea ce poate indica acumularea protecţiei postvaccinare la populaţia tânără.

Prevalenţa markerilor de trecere prin infecţie este mai mare la femei, posibil indicând o expunere mai crescută la factori de risc.

6,2% din populaţia adultă şi vârstnică a României în 2020-2022 are Ag HBs pozitiv, cu 1,3% mai mult faţă de studiul din 2006-2008.

Valoarea cea mai mare a prevalenţei a fost înregistrată pentru Regiunea Sud-Vest Oltenia (8,9%), iar cea mai mică pentru Regiunea Centru (4,2%).

Diferenţa dintre cele două regiuni este semnificativă statistic.

O treime din populaţia adultă şi vârstnică a României (33%) are protecţie cumulativă, conferită de trecerea prin infecţia naturală şi/sau de vaccinare.

Această cifră indică şi nivelul relativ înalt de expunere la infecţia cu VHB în România pentru persoanele cu vârsta de peste 40 de ani, dar şi acumularea imunităţii postvaccinale în rândul tinerilor (18-39 de ani).

15,6% din populaţia adultă şi vârstnică a României are dovada imunităţii postvaccinale, fără a exista o diferenţă semnificativă statistic între cele două sexe.

Aşa cum era de aşteptat, la grupele de vârstă 18-29 de ani şi 30-39 de ani, proporţia persoanelor cu imunitate postvaccinală este mai mare, ele fiind beneficiare ale politicii de vaccinare.

14,6% din populaţia adultă şi vârstnică a României prezintă dovada imunităţii în urma infecţiei naturale cu VHB.

Proporţia este semnificativ statistic mai mare la sexul feminin. Una dintre explicaţii poate fi faptul că transmiterea sexuală de la un bărbat infectat către partenerul sexual este de trei ori mai eficientă decât cea de la o femeie infectată către partenerul sexual.

1,4% din populaţia adultă şi vârstnică a României are dovada trecerii prin infecţia cu VHC, oricând pe parcursul vieţii.

Faţă de studiul din 2006-2008, scăderea prevalenţei markerilor de trecere prin infecţie este evidentă şi se datorează în primul rând eficienţei tratamentului antiviral, precum şi înrolării unui număr mare de pacienţi în acest tratament.

Diferenţa este semnificativă statistic între grupele de vârstă ≥80 de ani şi 18-39 de ani, precum şi între ≥70 de ani şi 18-39 de ani.

O semnificaţie statistică a diferenţei există şi între regiunile Nord-Est şi Centru, în ultima înregistrându-se valoarea minimă.

0,9% din populaţia adultă şi vârstnică a României are dovada infecţiei active cu VHC.

Faţă de studiul din 2006-2008, scăderea prevalenţei markerilor de infecţie activă cu VHC este evidentă, de 2,3%, şi se datorează în primul rând eficienţei tratamentului antiviral, precum şi înrolării unui număr mare de pacienţi în acest tratament.

0,5% din populaţia adultă şi vârstnică a României are dovada trecerii prin dubla infecţie, cu VHB şi VHC.

0,1% din populaţia adultă şi vârstnică a României are dovada dublei infecţii prezente, respectiv active, cu VHB şi, respectiv, VHC.

Plecând de la aceste cifre, România se află printre ţările europene cu cele mai mari rate de prevalenţă a hepatitelor virale, ceea ce recomandă intensificarea activităţilor de prevenţie, testare, diagnostic şi tratament în rândul populaţiei şi asumarea obiectivelor OMS de eliminare a hepatitelor virale ca prioritate de politică publică.

În acest sens s-au iniţiat şi s-au desfăşurat microcampanii de eliminare a infecţiei cu virusurile hepatice B/C/D.

O campanie importantă de eliminare a acestora o reprezintă proiectul-pilot de screening al infecţiei cronice cu virusuri hepatice B/C/D, denumit LIVERO 2.

Proiectul LIVERO 2 este un proiect POCU adresat în special populaţiei vulnerabile.

Grupurile vulnerabile sunt definite ca grupuri populaţionale specifice în care se încadrează populaţia cu acces limitat la servicii medicale sau cu probleme materiale (persoane neasigurate, şomeri, persoane cu handicap, persoane de etnie romă, persoane din mediul rural, beneficiari ai ajutorului social, persoane fără ocupaţie ş.a.m.d.).

Jumătate din populaţia testată prin proiectul LIVERO 2 a trebuit să aparţină acestor grupuri vulnerabile.

Proiectul LIVERO 2 s-a desfăşurat în sudul (LIVERO 2-SUD) şi estul (LIVERO 2-EST) ţării, pe o perioadă de patru ani (teoretic) şi doi ani (practic), din cauza contextului pandemic (2021-2023).

Activitatea de testare s-a desfăşurat în principal în cabinetele medicilor de familie care au aderat la proiect, aceştia utilizând teste rapide de detecţie a infecţiei.

Practic, orice persoană cu vârsta de peste 18 ani care nu era diagnosticată cu infecţie cronică cu virus hepatic B/C/D şi avea domiciliul în zonele din proiect s-a putut testa gratuit la medicii de familie afiliaţi.

De asemenea, s-au organizat caravane mobile de testare în zonele mai greu accesibile sau fără medic de familie.

Proiectul LIVE(RO)2-SUD a avut experţi judeţeni în cadrul său, medici de familie care au coordonat activitatea de testare a colegilor din program din judeţul respectiv.

Rezultate obţinute prin proiectul LIVERO 2

Obiectivul stabilit iniţial a fost de 120000 de persoane testate pentru fiecare proiect (deci un eşantion total de 240000 de persoane testate, din care 50% să aparţină grupurilor vulnerabile). Acest obiectiv a fost însă atins, de aceea eşantionul a fost majorat şi, cu puţin înainte de finalizarea proiectului, au fost testate 313199 de persoane în total, reprezentând 1,64% din populaţia României.

180000 de persoane au fost testate din aria de acoperire a proiectului LIVERO 2-SUD, respectiv 150000 de persoane testate în proiectul LIVERO 2-EST.
 

Acest lucru s-a realizat cu suportul celor peste 800 de medici de familie implicaţi în proiect.

În urma efectuării testării, au fost depistate 8855 de persoane infectate cu virusurile B/B+D sau C.

Dintre acestea, 6154 au ajuns deja la stadializare într-unul dintre centrele de prevenţie înfiinţate în cadrul proiectului.
 

Îndrumarea pacienţilor către centrele de stadializare s-a realizat cu suportul Asociaţiei Române Anti-SIDA (ARAS), partener cu experienţă în derularea proiectelor cu componentă socială.

Importanţa efectuării investigaţiilor medicale specifice, precum şi a stabilirii corecte a diagnosticului şi a planului de tratament pentru pacienţii depistaţi pozitiv au fost considerentele pentru organizarea caravanelor medicale de stadializare care au facilitat accesul la servicii de înaltă competenţă mai aproape de zona în care pacientul depistat pozitiv îşi avea domiciliul.

Se remarcă o proporţie importantă (30%) de persoane depistate pozitiv şi care refuză continuarea investigaţiilor.

Prin caravanele mobile, acest indicator se vrea îmbunătăţit în perioada următoare.

În cele două proiecte au fost testate 225939 de persoane din mediul rural (72,14%) şi 87252 din mediul urban.
 

Dintre acestea, 251379 (80,26%) sunt încadrate în categoriile de grupuri vulnerabile, ceea ce reprezintă mult peste cifra de 50% propusă în proiect.

Datele de prevalenţă raportate la populaţia testată evidenţiază faptul că, în rândul persoanelor vulnerabile, infecţia cu virusul hepatic B este prezentă la 1,46% dintre persoane, în timp ce infecţia cu virusul hepatic C este prezentă la 0,85% dintre cele testate.

Distribuţia pe grupe de vârstă a prevalenţei infecţiei cronice cu virusurile hepatice B/C/B+C depistate în cadrul proiectului LIVERO 2 este redată în figura 4.
 

Prevalenţa infecţiei cu virusul hepatic B la persoane cu vârsta de peste 54 de ani a fost de 1,14%, în timp ce la virusul hepatic C, a fost de 1,27%. La categoria de vârstă 25-54 de ani, prevalenţa infecţiei cu virusul hepatic B a fost de 1,83%, respectiv 0,33% în cazul infecţiei cu virusul hepatic C. Cele mai puţine persoane testate sunt în segmentul de vârstă sub 25 de ani, persoanele din această categorie de vârstă fiind preponderent vaccinate împotriva hepatitei B prin introducerea acestui vaccin în Planul Naţional pentru Imunizare la copii în anul 1995. Totuşi, din cele 17674 de teste efectuate, s-au depistat 38 de pacienţi cu virusul hepatic B, unu cu virusurile hepatice B+D şi 16 cu virusul hepatic C la această categorie de vârstă.

Raportat la distribuţia de gen, din totalul femeilor testate, prevalenţa infecţiei cu virusul hepatic B este de 1,24%, respectiv de 0,93% în cazul infecţiei cu virus hepatic C.

Bărbaţii testaţi au prezentat o prevalenţă de 1,66% pentru virusul hepatic B, respectiv 0,55% pentru virusul hepatic C.
 

Prin tot acest efort concertat, persoanele total asimptomatice depistate pozitiv care au fost de acord să continue investigaţiile au fost acompaniate la centrele de evaluare de către lucrătorii ARAS, astfel încât acest serviciu de navigator de pacienţi şi-a arătat eficienţa.

Concluzii

Infecţia cu virusul C a predominat la femeile cu vârsta de peste 65 de ani, lucru explicabil de posibile antecedente de avorturi ilicite.

Infecţia cu virusul B este predominantă la bărbaţii din grupa de vârstă 25-54 de ani, posibil prin manevre înţepătoare.

Hepatita B rămâne o provocare pentru ţara noastră şi necesită în continuare eforturi susţinute pentru ţinerea sub control a infecţiei.

Putem afirma că proiectul LIVERO 2 a înregistrat un real succes, fiind uşor acceptat de medicii de familie, dar şi de populaţie, prin metodologia simplă de screening.

Au fost dezvoltate cu această ocazie circuite fiabile, fiind recomandat să rămână deschise şi operaţionale şi după finalizarea proiectului.

Cu această ocazie, toate datele au fost centralizate într-un registru de screening accesibil în timp real, denu­mit SEES – Sistem Electronic de Evidenţă a Screeningului, instrument extrem de valoros ca bază de date.

Medicii de familie au arătat încă o dată deschiderea şi eficienţa în astfel de proiecte.

Medicii de familie experţi judeţeni au jucat un rol suportiv important pentru colegii din teritoriu.

Succesul oricărui proiect constă în existenţa unei metodologii clare şi în eficienţa echipei de implementare, cu responsabilităţi bine definite şi respectate.  

Conflict de interese: niciunul declarat.

Suport financiar: niciunul declarat.

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.