Monitorizarea sarcinii la gravida cu diabet zaharat de tip 1 – protocolul actual

Introducere

Diabetul de tip 1 este caracterizat de deficitul absolut de insulină, fiind în general precedat de o perioadă de tulburări ale homeostaziei glucozei. Distrucţia celulelor beta pancreatice poate începe la orice vârstă, însă de obicei devine clinic evidentă înaintea vârstei de 30 de ani⁽¹⁾.

În timpul sarcinii, diabetul reprezintă cea mai frecventă complicaţie medicală, diabetul zaharat de tip 1 afectând 0,1-0,2% din toate sarcinile. Prezenţa acestei afecţiuni necesită nu numai planificarea în prealabil a sarcinii, cât şi o monitorizare mai strictă a acesteia.

Impactul diabetului zaharat de tip 1
asupra sarcinii

Pacientele cu diabet zaharat de tip 1 nu au suficientă insulină, ceea ce determină hiperglicemie maternă, apoi hiperinsulinemie fetală. Hiperglicemia influenţează creşterea adipocitelor, determinând creşterea ratei de macrosomie fetală, în special în cazul obezităţii materne⁽²⁾.

Este necesar un control glicemic strict pe parcursul întregii sarcini, menţinându-se o valoare a hemoglobinei glicozilate sub 6%.

Scopul insulinoterapiei este obţinerea unor niveluri glicemice adecvate preprandiale, postprandiale şi pe parcursul nopţii, cu evitarea hipoglicemiei.

Valorile necesare de insulină variază pe parcursul sarcinii, sunt crescute în primele nouă săptămâni, scad între săptămânile 9 şi 16 de sarcină şi cresc din nou până la 37 de săptămâni. Pe parcursul întregii sarcini, studiile au demonstrat o dublare a valorilor de insulină necesară pentru menţinerea unei glicemii în limite normale^(3,4).

Hipoglicemii severe apar în 50% din sarcinile cu dia­bet zaharat de tip 1, cele mai multe apărând în primul trimestru de sarcină şi noaptea⁽⁵⁾.

Cetoacidoza diabetică apare la valori mai scăzute ale glicemiei, deoarece sarcina predispune la o stare cetonică. Poate fi precipitată de disgravidia emetizantă, medicamente beta-mimetice, infecţii sau corticosteroizi administraţi în vederea maturării pulmonare fetale^(6,7).

Hipertensiunea indusă sau exacerbată de sarcină este complicaţia ce determină cel mai frecvent naşterea prematură la pacientele cu diabet zaharat de tip 1, fiind de trei-patru ori mai frecventă la acestea faţă de pacientele nondiabetice⁽⁸⁾.

În cazul diabetului de tip 1 necomplicat, nivelul uşor ridicat al albuminuriei revine la normal până la şase săptămâni post-partum, proteinuria manifestă apărând la 30% dintre paciente. Sarcina nu pare să agraveze nefropatia diabetică, însă poate accelera progresia bolii renale moderate sau severe^(9,10).

Retinopatia diabetică are aceeaşi clasificare atât la pacientele gravide, cât şi la cele nongravide. Factorii de risc pentru progresia retinopatiei pe parcursul sarcinii sunt: durata bolii, nivelul crescut al hemoglobinei glicozilate la momentul concepţiei, controlul glicemic intensiv, nefropatia, preeclampsia, edemul macular identificat în sarcina precoce⁽¹¹⁾.

În cadrul neuropatiei diabetice, o problemă importantă o poate ridica gastropatia diabetică, ce este asociată cu greaţă, vărsături, tulburări nutriţionale şi dificultăţi în controlul glicemiei. De asemenea, sindromul de tunel carpian este mai des întâlnit la pacientele însărcinate cu diabet⁽¹²⁾.

Alte efecte importante ale diabetului zaharat de tip 1 asupra fătului includ: naşterea prematură, malformaţiile fetale (în special cele cardiovasculare), creşterea fetală alterată, decesul fetal inexplicabil (fiind de trei-patru ori mai mare la femeile cu diabet de tip 1, în comparaţie cu populaţia generală obstetricală, apare de obicei înainte de naştere, după 35 de săptămâni de sarcină), hidramniosul, policitemia şi cardiomiopatia (putând progresa către afectarea cardiovasculară în viaţa de adult)^(13-15).

 Protocolul actual în monitorizarea sarcinii la pacientele cu diabet zaharat de tip 1

Având în vedere toate complicaţiile grave ce pot apărea în cadrul sarcinilor cu diabet zaharat de tip 1, este necesară o monitorizare riguroasă.

Recomandările încep încă din perioda pre­con­cep­ţio­nală, când este important ca pacientele să fie informate despre necesitatea obţinerii şi menţinerii euglicemiei atât înaintea concepţiei, cât şi pe perioada sarcinii. Ideal, hemoglobina glicozilată trebuie să aibă valori mai mici de 6,5% pentru a reduce riscul de malformaţii congenitale, preeclampsie, macrosomie sau naştere prematură⁽¹⁶⁾.

Administrarea de acid folic oral 400 micrograme/zi trebuie recomandată preconcepţional în vederea reducerii riscului de defecte de tub neural.

Tot în perioada preconcepţională, pacientele cu diabet zaharat de tip 1 trebuie consiliate în vederea riscului de dezvoltare sau progresie a retinopatiei diabetice. Se recomandă un examen de fund de ochi înaintea sarcinii, în fiecare trimestru şi apoi la un an post-partum.

Analizele specifice diabetului incluse în testarea obligatorie sunt: hemoglobina glicozilată, creatinina şi raportul albumină/creatinină.

De asemenea, este foarte important să se discute despre medicaţia pacientelor, cu identificarea substanţelor potenţial dăunătoare în sarcină: inhibitorii enzimei de conversie, blo­canţii receptorilor de angiotensină, statinele^(17,18).

Ţintele glicemice în sarcină sunt: glicemia à jeun <95 mg/dL şi fie glicemia la o oră postprandial <140 mg/dL, fie cea la două ore <120 mg/dL.

Având în vedere turnoverul crescut al eritrocitelor, hemoglobina glicozilată are o valoare uşor scăzută în timpul sarcinii. Ideal, ţinta în sarcina este <6% dacă această valoare poate fi obţinută fără hipoglicemie semnificativă, însă poate fi acceptată o valoare până la 7%.

Trimestrul I de sarcină este o perioadă caracterizată de creşterea sensibilităţii la insulină şi de valori glicemice mai scăzute⁽¹⁹⁾.

De aceea, multe paciente cu diabet zaharat de tip 1 vor necesita mai puţine unităţi de insulină, prezentând un risc crescut pentru episoade hipoglicemice.

În jurul vârstei gestaţionale de 16 săptămâni, creşterea rezistenţei la insulină determină o creştere liniară a necesarului de insulină cu aproximativ 5% pe săptămână până la 36 de săptămâni. Acest lucru conduce de multe ori la dublarea dozei de insulină comparativ cu necesarul preconcepţional⁽²⁰⁾.

Controlul metabolic la pacientele gravide cu diabet zaharat de tip 1 este extrem de important. Aşadar, se recomandă monitorizare glicemică à jeun, postprandial şi preprandial la pacientele cu pompă de insulină, astfel încât valorile să fie ajustate prin dozarea insulinei rapide.

Valorile-ţintă recomandate de ACOG sunt similare celor recomandate de ADA (American Diabetes Association)⁽²¹⁾.

• Glicemia à jeun: 70-95 mg/dL (3,9-5,3 mmol/L).
• Glicemia la 1 h postprandial: 110-140 mg/dL (6,1-7,8 mmol/L).
• Glicemia la 2 h postprandial: 100-120 mg/dL (5,6-6,7 mmol/L).

În sarcinile complicate cu diabet zaharat de tip 1 poate fi folosită fie pompa de insulină, fie injecţii zilnice multiple. Deşi mulţi medici preferă pompele de insulină pe parcursul sarcinii, studiile nu au demonstrat superioritatea niciunei metode^(22,23).

În ciuda dezvoltării tehnologiei în ceea ce priveşte monitorizarea diabetului, ţinta controlului glicemiei în minimum 70% din timp este obţinută doar în ultimele săptămâni ale sarcinii, moment tardiv în obţinerea unor beneficii materne şi fetale.

Este necesară o planificare nutriţională, compoziţia dietei în carbohidraţi, proteine şi lipide fiind ajustată în funcţie de necesarul metabolic şi de preferinţele individuale. Trebuie asigurat un minim de 175 g de carbohidraţi pe zi, distribuiţi pe parcursul zilei în trei mese principale şi două-patru gustări.

Pacientele cu diabet zaharat de tip 1 au un risc de trei-patru ori mai mare de a dezvolta hipertensiune gestaţională sau preeclampsie. La această categorie de persoane s-a demonstrat că o valoare de 140/90 mmHg pentru iniţierea tratamentului hipertensiv se asociază cu rezultate obstetricale mai bune⁽²⁴⁾.

În timpul sarcinii, este contraindicat tratamentul cu inhibitori de enzimă de conversie şi blocanţi ai receptorilor de angiotensină, din cauza riscului de displazie renală fetală, hipoplazie pulmonară, restricţie de creştere intrauterină şi oligoamnios⁽²⁵⁾.

Medicamentele antihipertensive permise pe parcursul sarcinii includ metildopa, nifedipină, labetalol, diltiazem, clonidină şi prazosin⁽²⁶⁾.

În trimestrul al treilea de sarcină, ţinând cont de riscul crescut de deces fetal inexplicabil, ACOG sugerează numărarea mişcărilor fetale, monitorizarea periodică a frecvenţei cardiace fetale şi evaluarea intermitentă a profilului biofizic, alături de testul de stres la contracţii, începând cu 32-34 de săptămâni.

La 34 de săptămâni se propune internarea pacientelor în vederea monitorizării îndeaproape: numărarea mişcărilor fetale zilnic şi monitorizarea frecvenţei cardiace fetale de trei ori pe săptămână.

De obicei, naşterea este planificată pentru săptămâna 38, operaţia cezariană fiind utilizată frecvent pentru a evita o naştere traumatizantă a unui copil mare la o pacientă cu diabet.

Concluzii

Pacientele cu diabet zaharat de tip 1 de vârstă reproductivă ar trebui informate despre riscurile crescute asociate sarcinii.

Planificarea sarcinii, un control glicemic riguros şi o monitorizare a acesteia de către o echipă multidisciplinară pot îmbunătăţi atât prognosticul matern, cât şi pe cel fetal.

Sunt necesare mai multe studii în cadrul sarcinilor cu diabet zaharat de tip 1 pentru a putea preveni riscul preeclampsiei, al morţii fetale inexplicabile, alături de profilaxia macrosomiei şi dozajul adecvat al insulinei.

Autori pentru corespondenţă: Ruxandra Daniela Dumitrescu E-mail: ruxidum2004@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.