Premise
Anul trecut au fost aduse o serie de propuneri de schimbare în screeningul cancerului colorectal. Astfel, o importantă societate ştiinţifică americană a propus ca vârsta de început a screeningului să fie 45 de ani. Acest fapt presupune că va conduce la descoperirea de leziuni precursoare ale cancerului mai devreme, dar va genera importante costuri suplimentare.
Cea mai bună unealtă pentru screening rămâne colonoscopia; Societatea Franceză de Gastroenterologie a publicat criteriile de calitate pentru colonoscopie.
Vom încerca să sintetizăm aceste schimbări în articolul nostru.
Cancerul colorectal este a doua cauză de mortalitate oncologică la nivel mondial(1).
Toate dovezile acumulate în ultimii treizeci de ani arată că detecţia precoce a cancerului colorectal cu ajutorul screeningului creşte substanţial şansele de tratament şi de supravieţuire. În plus, prin screening se îmbunătăţeşte şi rata de prevenţie a cancerului colorectal.
Screeningul cancerului colorectal (CCR) în populaţia generală se începe la vârsta de 50 de ani, conform recomandărilor în vigoare(2).
Pe baza datelor epidemiologice recente(3), care arată o creştere a incidenţei cancerului CCR la populaţia sub 50 de ani, s-au reexaminat beneficiile şi riscurile, iar American Cancer Society a făcut anul trecut o recomandare de scădere a vârstei pentru screening de la 50 la 45 de ani pentru toţi indivizii cu rată medie de risc.
Conform American Cancer Society, această recomandare se bazează pe evidenţe clare ale beneficiilor, dar pe mai puţine evidenţe privind balanţa beneficiu/risc(4).
Opţiunile folosite pentru screeningul cancerului colorectal sunt(2):
-
neinvazive:
-
testare imunohistochimică fecală (FIT – Fecal Immunochemical Test) sau testul Hemocult (high-sensitivity guaiac based fecal occult blood test – FOBT): la 1 an;
-
AND-ul fecal: la 3 ani;
-
colonografie CT (colonoscopie virtuală folosind raze X): la 5 ani;
-
capsula endoscopică colonică de generaţia a doua (pentru vizualizarea colonului proximal la pacienţii cu o colonoscopie anterioară incompletă sau pentru cei la care colonoscopia nu se poate efectua): la 5 ani;
-
invazive:
Dacă una dintre metodele de screening, alta decât colonoscopia, este pozitivă, pacientul necesită evaluare colonoscopică cât mai curând posibil.
Persoanele cu risc crescut, prin istoric personal sau familial de cancer colorectal, boală inflamatorie intestinală, expunere la radiaţii la nivel abdominal în antecedente sau alţi factori care cresc riscul de cancer colorectal, ar trebui să înceapă screeningul mai devreme de 45 de ani şi să fie supuşi screeningului mai des, de preferat prin colonoscopie(2).
De asemenea, similară cu dilema referitoare la momentul începerii screeningului este şi dilema privind momentul opririi acestuia.
US Preventive Services Task Force recomandă ca decizia de a supune screeningului pacienţii între 76 şi 85 de ani să fie una individuală. La pacienţii de peste 75 de ani care nu au fost supuşi niciunui test de screening anterior, beneficiul screeningului este cert şi clar înţeles, pe când pentru cei la care testele de screening anterioare vârstei de 75 de ani au fost negative, sau speranţa de viaţă este sub 10 ani, continuarea screeningului peste această vârstă aduce beneficii mici şi nu se recomandă(5).
Există argumente pro şi contra recomandării începerii screeningului la 45 de ani.
Între 2000 şi 2013, incidenţa CCR a crescut cu 22% la persoanele cu vârsta sub 50 de ani(4). (Este într-adevăr o creştere sau ar putea fi datorată folosirii din ce în ce mai mult a colonoscopiei?) Pentru riscul de cancer colorectal, vârsta este importantă, dar sunt şi alţi factori, cum ar fi sexul masculin, o rudă de gradul întâi cu cancer colorectal, indicele de masă corporală mare, sindromul metabolic, fumatul, dieta, utilizarea anumitor medicamente. În acest context, recomandarea personalizată pentru screening, ţinând cont şi de alţi factori de risc, alături de vârstă, este atitudinea cea mai potrivită(4).
Aderenţa reală la programele de screening este între 15% şi 20%(4). La o astfel de aderenţă, eficacitatea screeningului va depinde mai puţin de vârstă şi mai mult de cine dintre cei cu vârste între 45 şi 49 de ani se prezintă pentru screening.
Beneficiul este mult mai mic dacă la screening se prezintă persoanele fără factori de risc (femei tinere, nefumătoare, cu condiţie fizică bună, cu stil de viaţă sănătos, fără istoric familial de cancer colorectal) comparativ cu persoane cu factori de risc (de sex masculin, sedentari, cu IMC crescut, cu toleranţă alterată la glucoză, consumatori de carne roşie, cu istoric de boală inflamatorie intestinală).
Cele mai evidente beneficii sunt reprezentate de creşterea ratei de prevenţie a CCR şi detectarea acestuia în stadiu curabil la un grup de vârstă tânăr şi productiv. Alt beneficiu ar fi scăderea costurilor necesare îngrijirii chirurgicale, chimioterapiei şi imunoterapiei, prin detectarea cancerului în stadii incipiente.
Dezavantajele noii recomandări sunt legate de costul pe care trebuie să îl suporte sistemul de sănătate şi de posibilitatea ca screeningul neinvaziv să fie fals pozitiv, ceea ce implică necesitatea colonoscopiei – metodă cu consum de resurse materiale şi umane substanţiale.
Cum ar trebui încorporată această nouă recomandare în practica clinică?
Cea mai bună metodă este cea care integrează riscul individual al pacientului pentru CCR. Acesta ar putea fi determinat prin implementarea de sisteme de stratificare a riscului existente ca aplicaţii sau instrumente telefonice. Un rol fundamental îi va reveni medicului de familie.
Un mod practic de a determina riscul este bazat pe trei întrebări adresate pacientului(4):
1. Ai o rudă de gradul întâi cu CCR sau sindrom Lynch (sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar) diagnosticat înaintea vârstei de 50 de ani?
2. Ai avut CCR sau polipi colonici diagnosticaţi înainte de 50 de ani?
3. Ai trei sau mai multe rude cu CCR?
Orice răspuns individual cu „da” la cel puţin o întrebare este considerat a fi de risc înalt pentru CCR. De asemenea, o abordare mai eficientă şi mai rentabilă din punctul de vedere al costurilor ar putea fi evaluarea fiecărei persoane în vârstă de 45 de ani până la 49 de ani pentru factorii de risc (sex masculin, IMC mare, istoric familial, fumat în trecut sau actual, boli inflamatorii intestinale sau răspuns cu „da” la una dintre cele trei întrebări de mai sus) şi:
a. recomandarea amânării oricărei examinări până la vârsta de 50 de ani atunci când nu există factori de risc;
b. screening neinvaziv pentru prezenţa a unu sau a doi factori de risc;
c. screening endoscopic pentru mai mult de doi factori de risc(4).
Obiectivul screeningului este de a reduce incidenţa şi mortalitatea prin cancerul colorectal. Pentru realizarea acestui deziderat este necesar ca testele să detecteze leziunile precanceroase cu risc înalt de CCR în stadii precoce, curabile, teste de a căror calitate depinde atingerea acestui obiectiv(2).
Colonoscopia de calitate
O colonoscopie de calitate, conform ghidurilor Societăţii Europene de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE), presupune o pregătire colonică adecvată, timp suficient alocat procedurii, vizualizare minuţioasă a întregii mucoase colonice, o rată bună de detecţie a adenoamelor, timp suficient de retragere a endoscopului, precum şi o experienţă bună a endoscopistului (rata de detectare a adenoamelor >25%, rată de intubare cecală >90%)(6).
Pentru o colonoscopie este necesară o recomandare explicită pentru procedură, recomandare menită să limiteze numărul colonoscopiilor inutile.
Endoscopia trebuie realizată folosind aparate performante, cu definiţie înaltă, în condiţii de confort pentru pacient şi medic, cu sedare profundă şi având la îndemână şi mijloace intervenţionale pentru rezecarea eventualilor polipi.
Toleranţa scăzută la preparatele orale de pregătire în vederea colonoscopiei poate duce la o complianţă scăzută din partea pacienţilor, la curăţarea incompletă a colonului şi la scăderea detectării polipilor colonici. Cele două clase majore de preparate intestinale includ soluţii de polietilenglicol şi preparate de fosfat de sodiu. Mai mult de jumătate dintre pacienţi prezintă efecte adverse, cum ar fi greaţă şi durere abdominală, acestea putând fi asociate cu deshidratarea. S-au raportat şi cazuri de toxicitate renală la pacienţii care iau produse pe bază de fosfat de sodiu(7). Educarea pacientului privind necesitatea unei hidratări adecvate poate minimiza efectele adverse, crescând astfel complianţa, promovând pregătirea colonică adecvată şi crescând probabilitatea unui examen de calitate(8).
O pregătire neadecvată a colonului are ca rezultat costuri suplimentare, deoarece examinarea trebuie reprogramată în următoarele trei luni sau trebuie realizate investigaţii alternative. Pentru a determina calitatea pregătirii colonice au fost elaborate diferite instrumente, cele mai folosite fiind Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), Ottawa Scale şi Aronchick Scale. O pregătire adecvată înseamnă BBPS ≥6, Ottawa ≤5, Aronchick excelent, bun sau acceptabil(6).
Recomandările Societăţii Europene de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE) privind pregătirea în vederea colonoscopiei sunt(9):
-
dietă săracă în fibre cu 24 de ore înainte de colonoscopie. Unii endoscopişti recomandă dieta săracă în fibre cu trei zile înaintea procedurii, din cauza tranzitului intestinal încetinit pe care unii pacienţi îl au(10);
-
un regim fracţionat (jumătate din cantitatea consumată cu o seară înainte şi jumătate în ziua procedurii) prin folosirea a 4 l de polietilenglicol (PEG) pentru pregătirea de rutină a intestinului sau alternativa de 2 l PEG plus acid ascorbic sau picosulfat de sodiu plus citrat de magneziu (*la pacienţii cu insuficienţă renală, PEG este singurul recomandat pentru pregătirea colonului);
-
timpul între ultima doză şi colonoscopie ar trebui să nu depăşească 4 ore.
Timpul minim recomandat pentru o colonoscopie completă este de 30 de minute. Pentru colonoscopiile care sunt precedate de un test pozitiv de hemoragie ocultă în scaun, timpul care ar trebui alocat este de minimum 45 de minute pentru a permite o posibilă intervenţie terapeutică(4). Vă imaginaţi că în serviciile de gastroenterologie, adesea foarte aglomerate, acest lucru este dificil de realizat. În plus, fiind nevoie de anestezişti pentru sedare, există şi o limitare a programului în funcţie de prezenţa şi disponibilitatea acestora.
Rata polipilor trecuţi neobservaţi la o examinare ajunge până la 22%. Această cifră arată că avem un standard de detectare prin colonoscopie departe de a fi perfect. Această constatare ridică temerea apariţiei unui cancer invaziv diagnosticat cu o întârziere de câteva luni până la 3-5 ani după o colonoscopie aşa-zis negativă – cancerele de interval, coşmarul oricărui gastroenterolog.
Studii retrospective au arătat că aceste cancere atribuibile leziunilor neobservate la colonoscopii anterioare au fost consecinţa, în cele mai multe cazuri, a examinărilor neadecvate. Aceste cancere survin în principal la nivelul cecului şi rectului, care pot avea „unghiuri moarte” la vizualizarea colonoscopică. Mai există desigur şi cancere foarte agresive, cu creştere rapidă sau leziuni plane/plate, care sunt greu detectabile şi care pot fi şi ele responsabile pentru cancerele de interval.
Este, aşadar, de subliniat importanţa unei examinări minuţioase în spatele pliurilor, în special la nivelul valvei ileocolice şi a valvulei rectale Houston. De aici necesitatea unui examen atent şi a documentării fotografice a acestor zone. În plus, anumite zone se vor examina în viziune directă şi retroviziune (măcar la nivel rectal). Au fost încercate o serie de instrumente suplimentare: baloane, manşoane şi inele de silicon care, ataşate colonoscopului, să depliseze colonul şi să deceleze mai multe leziuni, mai ales cele ascunse de pliuri(11).
Detecţia şi îndepărtarea adenoamelor, leziuni precursoare majore ale CCR, reprezintă un aspect important în prevenţia CCR, fiind evaluată ca rată de detecţie a adenoamelor (ADR). Aceasta este considerată marker al analizării adecvate a mucoasei colorectale în timpul colonoscopiei de screening şi este un criteriu de calitate urmărit atât la nivelul individual al endoscopistului, cât şi la nivel de centru.
Probabil că cel mai important criteriu este timpul de retragere a colonoscopului, care furnizează informaţii despre timpul pe care endoscopistul l-a alocat, identificând patologia. Astfel, un timp de retragere de peste 6 minute a fost asociat cu o rată mai mare de detecţie a adenoamelor(4). Acesta trebuie documentat video sau fotografic.
În concluzie, intenţia recomandării American Cancer Society de a scădea vârsta de screening la 45 de ani este pentru a reduce incidenţa şi mortalitatea prin CCR într-un segment foarte important al populaţiei. Cu toate acestea, raportul beneficiu/risc nu este încă bine înţeles, necesitând studii ulterioare şi rămâne de văzut dacă măsura va fi adoptată de alte societăţi profesionale internaţionale sau naţionale.
Cel mai important mesaj este că se impune o evaluare personalizată a pacientului, urmată de o recomandare individualizată de începere a screeningului, bazată pe factorii de risc pe care acesta îi prezintă.
Oricare ar fi vârsta de începere a screeningului, sunt necesare teste de calitate, care să îndeplinească obiectivul detectării leziunilor cu potenţial de transformare malignă şi a cancerului colorectal în stadii incipiente.
Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.