SUPLIMENT GASTROENTEROLOGIE

Screeningul cancerului colorectal: ce este nou în 2019?

 Screening for colorectal cancer: what’s new in 2019?

First published: 20 martie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.127.1.2019.2249

Abstract

The current recommendation for colorectal cancer (CRC) scre­­ening is for the general population aged 50 and older. Based on recent epidemiological data showing an increase in CRC incidence around the age of 50 years old, the American Cancer Society made a qualified re­com­men­dation to lower the age for starting the screening from 50 to 45 years old for all average-risk individuals. Ac­cor­ding to the American Cancer Society, a qualified re­com­mendation indicates clear evidence of benefits, but less certainty about the risk-be­ne­fits balance. Age is im­por­tant, but so are several other factors, such as male sex, a relative with CRC, high BMI, the metabolic syndrome, ci­ga­rette smoking, diet, inflamatory bowel disease, and the use of certain medications. In this context, whether to begin the screening at 45 or 50 years old seems relatively un­im­por­tant when compared to using the individual pa­tient risk for CRC, the most adequate attitude being a personalized recommendation for screening. The ob­jective of screening is to reduce the CRC incidence and mor­ta­lity. To accomplish both aims, the tests must de­tect the early-stage CRCs and high-risk precancerous le­sions. Primary medical care is the most important part in identifying patients under 50 years old who need scre­­ening for colorectal cancer. This article presents the im­­por­tance of framing patients in risk categories to help iden­tify those who need screening for CRC before the age of 50 years old, as well as the importance of the evaluation cri­te­ria of a good quality screening colonoscopy.

Keywords
colorectal cancer, screening, early-stage CRC, pacients in risk categories

Rezumat

Recomandarea uzuală de screening pentru cancerul colorectal (CCR) este de la 50 de ani în sus, pentru populaţia generală. Ba­zân­du-se pe date epidemiologice recente, care au arătat o creş­tere a incidenţei CCR în jurul vârstei de 50 de ani, Societatea Ame­ri­ca­nă de Cancer (ACS) a făcut anumite recomandări, în sensul de a scădea vârsta screeningului pentru CCR de la 50 la 45 de ani, pentru toate categoriile de risc individual. Con­form ACS, există dovezi clare de beneficiu în acest sens, dar certitudini mai puţine legate de balanţa între beneficiu şi risc. Vârsta este importantă, dar mai sunt şi alţi factori, cum sunt sexul masculin, o rudă cu CCR, sindromul metabolic, obe­zi­ta­tea, fumatul, dietele, boli inflamatorii intestinale sau uti­li­za­rea unor anumite medicamente. În acest context, a în­ce­pe screeningul de la 45 sau de la 50 de ani pare a fi relativ ne­im­por­tant, atunci când comparăm cu utilizarea riscului individual al pacientului de a dezvolta CCR, iar cea mai adecvată atitudine este aceea de a personaliza indicaţia de screening. Obiectivul scree­nin­gu­lui este acela de a reduce incidenţa şi mortalitatea prin CCR. Pentru ambele scopuri este nevoie ca testarea să de­tec­teze stadii incipiente ale CCR şi leziunile precanceroase la risc înalt. Asistenţa medicală primară este cea mai importantă com­po­nen­tă care poate identifica pacienţii sub 50 de ani care necesită screening pentru CCR. Acest articol prezintă im­por­tan­ţa încadrării pacienţilor în grupe de risc, pentru a sprijini iden­ti­fi­ca­rea acelora care au nevoie de screening înainte de vârsta de 50 de ani, ca şi importanţa criteriilor de evaluare a unei colo­no­sco­pii de screening de bună calitate.

Premise

Anul trecut au fost aduse o serie de propuneri de schimbare în screeningul cancerului colorectal. Astfel, o importantă societate ştiinţifică americană a propus ca vârsta de început a screeningului să fie 45 de ani. Acest fapt presupune că va conduce la descoperirea de leziuni precursoare ale cancerului mai devreme, dar va genera importante costuri suplimentare.

Cea mai bună unealtă pentru screening rămâne colonoscopia; Societatea Franceză de Gastroenterologie a publicat criteriile de calitate pentru colonoscopie.

Vom încerca să sintetizăm aceste schimbări în articolul nostru.

Cancerul colorectal este a doua cauză de mortalitate oncologică la nivel mondial(1).

Toate dovezile acumulate în ultimii treizeci de ani arată că detecţia precoce a cancerului colorectal cu ajutorul screeningului creşte substanţial şansele de tratament şi de supravieţuire. În plus, prin screening se îmbunătăţeşte şi rata de prevenţie a cancerului colorectal.

Screeningul cancerului colorectal (CCR) în populaţia generală se începe la vârsta de 50 de ani, conform recomandărilor în vigoare(2).

Pe baza datelor epidemiologice recente(3), care arată o creştere a incidenţei cancerului CCR la populaţia sub 50 de ani, s-au reexaminat beneficiile şi riscurile, iar American Cancer Society a făcut anul trecut o recomandare de scădere a vârstei pentru screening de la 50 la 45 de ani pentru toţi indivizii cu rată medie de risc.

Conform American Cancer Society, această recomandare se bazează pe evidenţe clare ale beneficiilor, dar pe mai puţine evidenţe privind balanţa beneficiu/risc(4).

Opţiunile folosite pentru screeningul cancerului colorectal sunt(2):

  • neinvazive:

    • testare imunohistochimică fecală (FIT – Fecal Immunochemical Test) sau testul Hemocult (high-sensitivity guaiac based fecal occult blood test – FOBT): la 1 an;

    • AND-ul fecal: la 3 ani;

    • colonografie CT (colonoscopie virtuală folosind raze X): la 5 ani;

    • capsula endoscopică colonică de generaţia a doua (pentru vizualizarea colonului proximal la pacienţii cu o colonoscopie anterioară incompletă sau pentru cei la care colonoscopia nu se poate efectua): la 5 ani;

  • invazive:

    • colonoscopie: la10 ani;

    • sigmoidoscopie: la 5 ani sau 10 ani.

Dacă una dintre metodele de screening, alta decât colonoscopia, este pozitivă, pacientul necesită evaluare colonoscopică cât mai curând posibil.

Persoanele cu risc crescut, prin istoric personal sau familial de cancer colorectal, boală inflamatorie intestinală, expunere la radiaţii la nivel abdominal în antecedente sau alţi factori care cresc riscul de cancer colorectal, ar trebui să înceapă screeningul mai devreme de 45 de ani şi să fie supuşi screeningului mai des, de preferat prin colonoscopie(2).

De asemenea, similară cu dilema referitoare la momentul începerii screeningului este şi dilema privind momentul opririi acestuia.

US Preventive Services Task Force recomandă ca decizia de a supune screeningului pacienţii între 76 şi 85 de ani să fie una individuală. La pacienţii de peste 75 de ani care nu au fost supuşi niciunui test de screening anterior, beneficiul screeningului este cert şi clar înţeles, pe când pentru cei la care testele de screening anterioare vârstei de 75 de ani au fost negative, sau speranţa de viaţă este sub 10 ani, continuarea screeningului peste această vârstă aduce beneficii mici şi nu se recomandă(5).

Există argumente pro şi contra recomandării începerii screeningului la 45 de ani.

Între 2000 şi 2013, incidenţa CCR a crescut cu 22% la persoanele cu vârsta sub 50 de ani(4). (Este într-adevăr o creştere sau ar putea fi datorată folosirii din ce în ce mai mult a colonoscopiei?) Pentru riscul de cancer colorectal, vârsta este importantă, dar sunt şi alţi factori, cum ar fi sexul masculin, o rudă de gradul întâi cu cancer colorectal, indicele de masă corporală mare, sindromul metabolic, fumatul, dieta, utilizarea anumitor medicamente. În acest context, recomandarea personalizată pentru screening, ţinând cont şi de alţi factori de risc, alături de vârstă, este atitudinea cea mai potrivită(4).

Aderenţa reală la programele de screening este între 15% şi 20%(4). La o astfel de aderenţă, eficacitatea screeningului va depinde mai puţin de vârstă şi mai mult de cine dintre cei cu vârste între 45 şi 49 de ani se prezintă pentru screening.

Beneficiul este mult mai mic dacă la screening se prezintă persoanele fără factori de risc (femei tinere, nefumătoare, cu condiţie fizică bună, cu stil de viaţă sănătos, fără istoric familial de cancer colorectal) comparativ cu persoane cu factori de risc (de sex masculin, sedentari, cu IMC crescut, cu toleranţă alterată la glucoză, consumatori de carne roşie, cu istoric de boală inflamatorie intestinală).

Cele mai evidente beneficii sunt reprezentate de creşterea ratei de prevenţie a CCR şi detectarea acestuia în stadiu curabil la un grup de vârstă tânăr şi productiv. Alt beneficiu ar fi scăderea costurilor necesare îngrijirii chirurgicale, chimioterapiei şi imunoterapiei, prin detectarea cancerului în stadii incipiente.

Dezavantajele noii recomandări sunt legate de costul pe care trebuie să îl suporte sistemul de sănătate şi de posibilitatea ca screeningul neinvaziv să fie fals pozitiv, ceea ce implică necesitatea colonoscopiei – metodă cu consum de resurse materiale şi umane substanţiale.

Cum ar trebui încorporată această nouă recomandare în practica clinică?

Cea mai bună metodă este cea care integrează riscul individual al pacientului pentru CCR. Acesta ar putea fi determinat prin implementarea de sisteme de stratificare a riscului existente ca aplicaţii sau instrumente telefonice. Un rol fundamental îi va reveni medicului de familie.

Un mod practic de a determina riscul este bazat pe trei întrebări adresate pacientului(4):

1. Ai o rudă de gradul întâi cu CCR sau sindrom Lynch (sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar) diagnosticat înaintea vârstei de 50 de ani?

2. Ai avut CCR sau polipi colonici diagnosticaţi înainte de 50 de ani?

3. Ai trei sau mai multe rude cu CCR?

Orice răspuns individual cu „da” la cel puţin o întrebare este considerat a fi de risc înalt pentru CCR. De asemenea, o abordare mai eficientă şi mai rentabilă din punctul de vedere al costurilor ar putea fi evaluarea fiecărei persoane în vârstă de 45 de ani până la 49 de ani pentru factorii de risc (sex masculin, IMC mare, istoric familial, fumat în trecut sau actual, boli inflamatorii intestinale sau răspuns cu „da” la una dintre cele trei întrebări de mai sus) şi:

a. recomandarea amânării oricărei examinări până la vârsta de 50 de ani atunci când nu există factori de risc;

b. screening neinvaziv pentru prezenţa a unu sau a doi factori de risc;

c. screening endoscopic pentru mai mult de doi factori de risc(4).

Obiectivul screeningului este de a reduce incidenţa şi mortalitatea prin cancerul colorectal. Pentru realizarea acestui deziderat este necesar ca testele să detecteze leziunile precanceroase cu risc înalt de CCR în stadii precoce, curabile, teste de a căror calitate depinde atingerea acestui obiectiv(2).

Colonoscopia de calitate

O colonoscopie de calitate, conform ghidurilor Societăţii Europene de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE), presupune o pregătire colonică adecvată, timp suficient alocat procedurii, vizualizare minuţioasă a întregii mucoase colonice, o rată bună de detecţie a adenoamelor, timp suficient de retragere a endoscopului, precum şi o experienţă bună a endoscopistului (rata de detectare a adenoamelor >25%, rată de intubare cecală >90%)(6).

Pentru o colonoscopie este necesară o recomandare explicită pentru procedură, recomandare menită să limiteze numărul colonoscopiilor inutile.

Endoscopia trebuie realizată folosind aparate performante, cu definiţie înaltă, în condiţii de confort pentru pacient şi medic, cu sedare profundă şi având la îndemână şi mijloace intervenţionale pentru rezecarea eventualilor polipi.

Toleranţa scăzută la preparatele orale de pregătire în vederea colonoscopiei poate duce la o complianţă scăzută din partea pacienţilor, la curăţarea incompletă a colonului şi la scăderea detectării polipilor colonici. Cele două clase majore de preparate intestinale includ soluţii de polietilenglicol şi preparate de fosfat de sodiu. Mai mult de jumătate dintre pacienţi prezintă efecte adverse, cum ar fi greaţă şi durere abdominală, acestea putând fi asociate cu deshidratarea. S-au raportat şi cazuri de toxicitate renală la pacienţii care iau produse pe bază de fosfat de sodiu(7). Educarea pacientului privind necesitatea unei hidratări adecvate poate minimiza efectele adverse, crescând astfel complianţa, promovând pregătirea colonică adecvată şi crescând probabilitatea unui examen de calitate(8)

O pregătire neadecvată a colonului are ca rezultat costuri suplimentare, deoarece examinarea trebuie reprogramată în următoarele trei luni sau trebuie rea­lizate investigaţii alternative. Pentru a determina calitatea pregătirii colonice au fost elaborate diferite instrumente, cele mai folosite fiind Boston Bowel Preparation Scale (BBPS), Ottawa Scale şi Aronchick Scale. O pregătire adecvată înseamnă BBPS ≥6, Ottawa ≤5, Aronchick excelent, bun sau acceptabil(6).

Recomandările Societăţii Europene de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE) privind pregătirea în vederea colonoscopiei sunt(9):

  • dietă săracă în fibre cu 24 de ore înainte de colonoscopie. Unii endoscopişti recomandă dieta săracă în fibre cu trei zile înaintea procedurii, din cauza tranzitului intestinal încetinit pe care unii pacienţi îl au(10);

  • un regim fracţionat (jumătate din cantitatea consumată cu o seară înainte şi jumătate în ziua procedurii) prin folosirea a 4 l de polietilenglicol (PEG) pentru pregătirea de rutină a intestinului sau alternativa de 2 l PEG plus acid ascorbic sau picosulfat de sodiu plus citrat de magneziu (*la pacienţii cu insuficienţă renală, PEG este singurul recomandat pentru pregătirea colonului);

  • timpul între ultima doză şi colonoscopie ar trebui să nu depăşească 4 ore.

Timpul minim recomandat pentru o colonoscopie completă este de 30 de minute. Pentru colonoscopiile care sunt precedate de un test pozitiv de hemoragie ocultă în scaun, timpul care ar trebui alocat este de minimum 45 de minute pentru a permite o posibilă intervenţie terapeutică(4). Vă imaginaţi că în serviciile de gastroenterologie, adesea foarte aglomerate, acest lucru este dificil de realizat. În plus, fiind nevoie de anestezişti pentru sedare, există şi o limitare a programului în funcţie de prezenţa şi disponibilitatea acestora.

Rata polipilor trecuţi neobservaţi la o examinare ajunge până la 22%. Această cifră arată că avem un standard de detectare prin colonoscopie departe de a fi perfect. Această constatare ridică temerea apariţiei unui cancer invaziv diagnosticat cu o întârziere de câteva luni până la 3-5 ani după o colonoscopie aşa-zis negativă – cancerele de interval, coşmarul oricărui gastroenterolog.

Studii retrospective au arătat că aceste cancere atri­buibile leziunilor neobservate la colonoscopii anterioare au fost consecinţa, în cele mai multe cazuri, a examinărilor neadecvate. Aceste cancere survin în principal la nivelul cecului şi rectului, care pot avea „unghiuri moarte” la vizualizarea colonoscopică. Mai există desigur şi cancere foarte agresive, cu creştere rapidă sau leziuni plane/plate, care sunt greu detectabile şi care pot fi şi ele responsabile pentru cancerele de interval.

Este, aşadar, de subliniat importanţa unei examinări minuţioase în spatele pliurilor, în special la nivelul valvei ileocolice şi a valvulei rectale Houston. De aici necesitatea unui examen atent şi a documentării fotografice a acestor zone. În plus, anumite zone se vor examina în viziune directă şi retroviziune (măcar la nivel rectal). Au fost încercate o serie de instrumente suplimentare: baloane, manşoane şi inele de silicon care, ataşate colonoscopului, să depliseze colonul şi să deceleze mai multe leziuni, mai ales cele ascunse de pliuri(11).

Detecţia şi îndepărtarea adenoamelor, leziuni precursoare majore ale CCR, reprezintă un aspect important în prevenţia CCR, fiind evaluată ca rată de detecţie a adenoamelor (ADR). Aceasta este considerată marker al analizării adecvate a mucoasei colorectale în timpul colonoscopiei de screening şi este un criteriu de calitate urmărit atât la nivelul individual al endoscopistului, cât şi la nivel de centru.

Probabil că cel mai important criteriu este timpul de retragere a colonoscopului, care furnizează informaţii despre timpul pe care endoscopistul l-a alocat, identificând patologia. Astfel, un timp de retragere de peste 6 minute a fost asociat cu o rată mai mare de detecţie a adenoamelor(4). Acesta trebuie documentat video sau fotografic.

În concluzie, intenţia recomandării American Cancer Society de a scădea vârsta de screening la 45 de ani este pentru a reduce incidenţa şi mortalitatea prin CCR într-un segment foarte important al populaţiei. Cu toate acestea, raportul beneficiu/risc nu este încă bine înţeles, necesitând studii ulterioare şi rămâne de văzut dacă măsura va fi adoptată de alte societăţi profesionale internaţionale sau naţionale.

Cel mai important mesaj este că se impune o evaluare personalizată a pacientului, urmată de o recomandare individualizată de începere a screeningului, bazată pe factorii de risc pe care acesta îi prezintă.

Oricare ar fi vârsta de începere a screeningului, sunt necesare teste de calitate, care să îndeplinească obiectivul detectării leziunilor cu potenţial de transformare malignă şi a cancerului colorectal în stadii incipiente.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Wolf AMD, Fontham ETH, Church TR, et al. Colorectal cancer screening for average-risk adults: 2018 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. 2018 Jul; 68(4):250-281.
  2. Rex DK, et al. Colorectal cancer screening: Recommendations for physicians and patients from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal. Am J Gastroenterol. 2017 Jul; 112(7):1016-1030.
  3. Siegel RL, Fedewa SA, Anderson WF, et al. Colorectal cancer incidence patterns in the United States, 1974-2013. J Natl Cancer Inst. 2017 Aug 1; 109(8).
  4. Imperiale TF, Kahi CJ, Rex DK. Lowering the Starting Age for Colorectal Cancer Screening to 45 Years: Who will come... and Should They? Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2018 Oct; Vol 16, Issue 10, 1541-44.
  5. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, et al. US Preventive Services Task Force. Screening for colorectal cancer: US Prevenive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2016; 315: 2564-75.
  6. Kaminski MF et al. Performance measures for lower gastrointestinal endoscopy: a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Quality Improvement Initiative. Endoscopy. 2017 Apr; 49(4):378-397.
  7. Lichtenstein G, Cohen L, Uribarri J. Review article: bowel preparation for colonoscopy – the importance of adequate hydration. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 26(5):633-641, Sept 2007.
  8. Dykes C, Cash BD. Key safety issues of bowel preparations for colonoscopy and importance of adequate hydration. Gastroenterol Nurs. 2008 Jan-Feb; 31(1):30-5.
  9. Hassan C, Bretthauer M, et al. Bowel Preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2013; 45(2):142-50.
  10. Nam SJ, Kim YJ, Keum B, et al. Impact of diet restriction on bowel preparation for colonoscopy. Medicine. Oct 2018; 97(41):e1 2645. 
  11. Breton C, Lamarque D. Retrovision rectale en colonoscoie: De quoi parle-t-on? Pourquoi en parle-t-on? Hepato-Gastro & Oncologie Digestive. Janvier 2019; vol. 26, Numero 1.

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 3 / 2016

Hipertensiunea arterială la copil din perspectiva medicului de familie

Otilia Novac, Liliana Barbacariu

Ne-am obișnuit în această epocă a mâncatului pe fugă, „la pachet”, hipercaloric și foarte procesat să întâlnim exces ponderal la vârste din ce în c...

07 martie 2016
ENDOCRINOLOGIE | Ediţia 3 135 / 2020

Abordarea disfuncţiei tiroidiene în sarcină

Teodora Onciu, Remus Şipoş

Disfuncţia tiroidiană este o tulburare frecvent întâlnită în sar­ci­nă, de cele mai multe ori diagnosticată premergător con­cep­ţiei. Preocuparea p...

28 mai 2020
SINTEZE CLINICE | Ediţia 5 137 / 2020

Screeningul tumorilor digestive în perioada pandemiei de COVID-19

Danusia Onişor, Alina Boeriu, Olga Brusnic, Dr. Daniela Dobru

Pandemia de COVID-19 a încetinit ritmul vieţii noastre din toate punctele de vedere, oprind temporar măsurile de screening şi profilaxie din fiecar...

16 octombrie 2020
SUPLIMENT DIABET | Ediţia 3 117 / 2017

Prevenţia diabetului zaharat de tip 2

Daciana Toma

Diabetul zaharat de tip 2 (DZ2) este o boală cronică a cărei pre­va­lență este în creștere, reprezentând una dintre cele patru boli cronice ne­tran...

19 mai 2017