Sunt psihiatrii o specie pe cale de dispariţie? Observaţii privind provocările interne și externe ale profesiei

În ediția din 2009 a noului Manual de Psihiatrie Oxford, în care disciplina se prezintă impresionant de-a lungul a mai mult de 2000 de pagini, P. Pichot, fost președinte al Asociaţiei Mondiale de Psihiatrie (WPA) și o autoritate cu vechime în istoria psihiatriei, dedică ultimele câteva paragrafe ale capitolului său „Istoria psihiatriei ca specialitate medicală” discuției unei posibile crize în psihiatrie. Conform concluziilor acestuia, psihiatria este amenințată din două direcții: fie că este încorporată în alte specialități medicale, fie că este privată de caracterul său medical⁽¹⁾. În revistele psihiatrice se pune problema dacă și cum psihiatria „va supraviețui în a doua jumătate a secolului 21”⁽²⁾ și este descrisă prezența „unui pesimism considerabil și a unui sentiment de preocupare în rândul psihiatrilor”⁽³⁾. În multe țări, este raportată o lipsă de psihiatri^(4,5). A fost chiar pusă întrebarea dacă psihiatria ar trebui să „existe”⁽⁶⁾. De asemena, suntem sfătuiți de către colegii noștri neurologi să renunțăm la termenul „boală mintală” și să îl înlocuim cu „boală cerebrală”⁽⁷⁾.

Ce se află în spatele acestor mesaje? Indică numai opinii personale sau probleme locale? Acest lucru este improbabil. De ce WPA ar fi lansat recent activități și proiecte pe teme precum stigmatizarea psihiatriei și a psihiatrilor, promovarea alegerii psihiatriei ca o carieră pentru studenții la Medicină și îmbunătățirea perspectivei de carieră timpurie în psihiatrie^(8,9)?

Aşadar, la 200 de ani de la naștere⁽¹⁰⁾, este ceva în neregulă cu psihiatria? Și dacă da, ce anume? Pentru a lumina această temă, am ascultat în jur, am privit asupra celor patruzeci de ani ca psihiatru și am căutat în literatura de specialitate semne de criză, inclusiv în literatura despre profesii în general.

Psihiatria ca profesie poate fi privită prin ochii sociologiei profesiilor, care analizează relația profesiilor cu societatea în general. În perioadele de criză, acest lucru poate completa în mod util viziunile interioare ale profesiilor, care tind să se concentreze asupra relației dintre o profesie și clienții săi, inclusiv sistemele de valori profesionale care definesc această relație⁽¹¹⁾. Din punctul de vedere al sociologiei, profesiile, în general, se caracterizează prin: a) deținerea unui corp de cunoștințe și competențe specializate, care definește domeniul de competență și domeniul de aplicare al potențialilor clienți, inclusiv demarcarea față de alte profesii; b) deținerea unui statut ridicat în societate (atât prin recompense financiare, cât și prin alte recompense); c) acordarea autonomiei (și, prin urmare, a puterii) societății, de exemplu în recrutarea și excluderea membrilor; d) obligația, în schimbul celor de mai sus, de a garanta standarde înalte de calitate în furnizarea de servicii (fiind „profesioniști”) și de a respecta regulile etice^(12,13).

Voi discuta aici șase provocări legate de primele două dintre criteriile de mai sus: trei provocări „din interior”, referindu-se în principal la scăderea încrederii în baza cunoașterii psihiatriei și la lipsa unei baze teoretice coerente, și trei „din afară”, inclusiv lipsa clienților, concurența din partea altor profesii și imaginea negativă a psihiatriei. Cu siguranță există și alte provocări, cum ar fi creșterea intervențiilor statului și ale companiilor de asigurări, solicitând o îmbunătățire a calității îngrijirii în ciuda restricțiilor crescânde, dar acestea se referă în mare parte la medicină în ansamblu și nu vor fi discutate aici.

Provocări din interior

Scăderea încrederii în baza de cunoștințe: diagnostic și clasificare

Categoriile de boală și clasificarea acestora sunt principiul general de organizare pentru cele mai multe aspecte ale medicinei, inclusiv psihiatria ca specialitate medicală. Diagnosticele au rolul de a fi utilizate pentru luarea deciziilor terapeutice, în scopuri didactice, pentru rambursare, pentru definirea populațiilor de pacienți pentru cercetare și pentru rezultatele statistice. În psihiatrie, avem situația confuză a două sisteme diagnostice diferite utilizate pe plan internațional. În orice stat membru al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), cu privire la externarea unui pacient din spital, trebuie să fie selectat un diagnostic din capitolul V al Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD-10). Cu toate acestea, pentru ca cercetarea psihiatrică să fie publicată într-un jurnal cu factori de impact înalt, este recomandabil să se utilizeze Manualul de Diagnostic și Statistică (DSM-IV) al Asociației Americane de Psihiatrie (APA).

Paralelismul acestor două sisteme majore de diagnostic există de aproape 60 de ani. În 1949, cea de-a șasea revizie a Clasificării Internaționale a Bolilor (ICD-6, 14) a inclus pentru prima dată tulburări mintale (versiunile anterioare au acoperit doar mortalitatea). Trei ani mai târziu, APA și-a lansat propriul sistem de clasificare (DSM-I, 15). Am ajuns acum la ICD-10 (1992) și DSM-IV (1994), iar următoarele revizuiri ale celor „doi giganți” se vor realiza în câțiva ani (DSM-V în 2013, ICD-11 în 2014). Astfel, vor exista în continuare două sisteme în paralel.

Acest paralelism este posibil datorită înseși naturii definițiilor majorității diagnosticelor psihiatrice: acestea constau în combinații de criterii fenomenologice, cum ar fi semnele și simptomele și evoluția lor în timp, combinate de comitete de experți în moduri variabile în categorii de tulburări mintale, care au fost definite și redefinite din nou și din nou în ultima jumătate de secol. Majoritatea acestor categorii de diagnosticare nu sunt validate prin criterii biologice, cum sunt majoritatea bolilor medicale; cu toate acestea, deși se numesc „tulburări”, ele arată ca diagnostice medicale și pretind că reprezintă boli medicale. De fapt, sunt încorporate în clasificări de sus în jos, comparabile cu clasificările botanice timpurii ale plantelor din secolele XVII și XVIII, când experții au decis a priori cu privire la ce criteriu de clasificare să utilizeze dacă, de exemplu, corpurile fructifere sau forma frunzelor au fost criteriul esențial pentru clasificarea plantelor⁽¹⁶⁾.

Abordarea DSM-III de a crea „definiții operaționale” (de exemplu, „două din cinci simptome” dintr-o listă trebuie să fie prezente) a făcut cu siguranță procesul de obținere a unui diagnostic mai fiabil, în sensul că putem fi mai siguri că, în cazul în care psihiatri diferiți evaluează diagnosticul unui pacient, ei, după evaluarea simptomelor și a altor criterii, vor ajunge mai des la același rezultat. Dar fiabilitatea este diferită de validitate. Fenomenele psihopatologice există cu siguranță și pot fi observate și experimentate ca atare. Cu toate acestea, diagnozele psihiatrice sunt definite în mod arbitrar și nu există în același sens ca fenomenele psihopatologice.

Acest lucru nu este nou. Cu toate acestea, în timp ce sistemele psihiatrice de clasificare a diagnosticului și definițiile bolilor au fost mult timp criticate, caracterul atacurilor s-a schimbat. Cu o jumătate de secol în urmă, veneau în principal din afara psihiatriei^(17,18). Astăzi, în timp ce aceste afirmații continuă⁽¹⁹⁾, discuțiile despre valabilitatea diagnosticului psihiatric prind, de asemenea, avânt în cadrul profesiei noastre (cu siguranță, alimentate de revizuirile iminente ale „celor doi giganți”)^(20,21). Nu mai sunt doar „suspecții obișnuiți” cei care critică sistemele de diagnostic și de clasificare psihiatrice; discuția a ajuns în centrul profesiei noastre.

De exemplu, psihiatrii vorbesc despre „deconstrucția genetică a psihologiei”⁽²²⁾, lipsa valabilității diagnosticelor psihiatrice, în ciuda utilității acestora⁽²³⁾, și stabilitatea slabă a diagnosticului tulburărilor psihiatrice⁽²⁴⁾. De la geneticienii psihiatri se aude că trebuie să se folosească „tehnologie de domeniul SF pentru diagnostice primitive”. Recent, un cercetător proeminent în psihiatrie a comentat: „S-a sugerat că dezbaterea este politică. Nu este însă cazul, întrucât dovezile științifice solide care indică absența validității nosologice a categoriilor de diagnostice, care invariabil sunt supuse unei reforme psihiatrice paradoxale, stau la baza argumentului”⁽²⁵⁾.

Sociologul A. Abbott a observat faptul că gradul de control pe care profesiile îl au asupra corpului de cunoștințe le permite să profite de noi probleme și să-și redefinească domeniul de interes⁽²⁶⁾. Având în vedere această perspectivă, se poate argumenta că, în timp ce unele disfuncții psihiatrice au un fel de „caracter clinic” (de exemplu, tulburarea bipolară), DSM „a fabricat diagnosticele psihiatrice nevalidate din situația generală a oamenilor”⁽²⁷⁾.  Psihiatria „a abandonat insula bolii psihiatrice și a fost astfel îngropată în marea fără margini a problemelor umane”, după cum a spus F. Redlich acum mai bine de 50 de ani, atunci când se referea la psihanaliză (Redlich F., citat de Hartung F.E.)⁽¹⁷⁾. Problema dacă suntem capabili să „diferențiem între tulburările psihice adevărate și reacțiile homeostatice la evenimentele de viață nefaste”⁽²⁹⁾ este mai presantă decât oricând.

Există tot felul de eforturi de salvare în legătură cu aceste amenințări la adresa bazei de cunoaștere a diagnozei în psihiatrie și se face o serie de sugestii: identificarea „metastructurilor”⁽³⁰⁾, completarea categoriilor de diagnosticare cu măsuri dimensionale⁽²¹⁾ sau o „abordare diagnostică încrucișată”⁽³¹⁾, de a folosi „iterația epistemică”⁽¹⁶⁾ sau de a furniza o „diagnoză integrativă centrată pe persoană”⁽³²⁾. Recent, un grup de psihiatri a cerut înființarea unui grup de lucru conceptual pentru DSM-V, subliniind că, în revizuirile DSM din trecut, întrebările conceptuale au fost luate în considerare doar în mod ad-hoc de către grupurile de lucru individuale și grupul de lucru⁽³³⁾. Totul pare deschis.

De asemenea, s-a propus să se pună mai mult accentul pe utilitatea clinică a diagnosticului, cum ar fi ușurința utilizării, comunicarea și planificarea tratamentului⁽³⁴⁾. Cu toate acestea, în practica clinică, selectarea medicamentelor are numai o vagă legătură cu diagnosticul (de exemplu, antidepresivele sunt utilizate pentru o gamă largă de afecțiuni)⁽³⁵⁾, iar în serviciile comunitare de sănătate mintală, diagnosticele sunt utilizate în principal pentru canalizarea resurselor și diferitele clasificări sunt folosite pentru a trata clienții în activitatea de zi cu zi⁽³⁶⁾.

Concluzia extremă amenințătoare a acestor discuții este că, în cazul în care categoriile noastre de diagnosticare nu au fost valabile până acum, cercetările de orice tip - epidemiologice, etiologice, patogenetice, terapeutice, biologice, psihologice sau sociale -, atunci când sunt efectuate cu aceste diagnostice ca criteriu de includere, sunt la fel de nevalide.

Scăderea încrederii în baza de cunoștințe: intervenția terapeutică

Trăim în epoca medicinei bazate pe dovezi⁽³⁷⁾. Pe baza metaanalizelor și a analizelor sistematice ale unor studii bine selectate din punct de vedere metodologic, ghidurile de practică sunt pregătite și devin prescriptive - nu mai putem accepta experiența clinică în sine. Dar cât de siguri putem să fim cu adevărat cu privire la deciziile noastre de tratament?

În 2008, când a fost publicată o metaanaliză a studiilor privind medicamentele antidepresive⁽³⁸⁾, cu mesajul principal fiind acela că antidepresivele ușoare și moderate pentru tratarea depresiei nu sunt mai bune decât placebo, rezultatul s-a răspândit imediat, impulsul special pentru mass-media fiind faptul că autorii au inclus în metaanaliză și acele studii care nu fuseseră publicate (dar transmise Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente). Un studiu înrudit a coroborat aceste constatări⁽³⁹⁾, ducând la o discuție în cadrul psihiatriei⁽⁴⁰⁾. Faptul că studiile cu rezultate pozitive sunt publicate mai des și mai rapid decât cele cu constatări negative a devenit o preocupare serioasă nu numai în domeniul psihiatriei, ci în întregul domeniu al medicinei⁽⁴¹⁾.

Într-o evoluție diferită, studiile randomizate controlate privind medicamentele pentru schizofrenie au fost criticate pentru limitările lor și au fost propuse studii „pragmatice” sau „reale”⁽⁴²⁾. Când s-au efectuat astfel de încercări pragmatice în situații reale, superioritatea antipsihoticelor de a doua generaţie asupra antipsihoticelor din prima generație nu a putut fi reprodusă^(43,44).

Este evident că astfel de rezultate cresc incertitudinea, cu atât mai mult cu cât, din cauza lipsei valabilității diagnosticelor psihiatrice și a dificultăților de a obține eșantioane omogene de pacienți, acestea nu implică faptul că studiile inițiale au fost greșite, iar cele noi sunt corecte. Atunci când încercăm să stabilim liniile directoare bazate pe dovezi pentru practica clinică, ne confruntăm cu o contradicție inerentă în metodologia studiilor controlate randomizate: efortul pentru calitatea internă conduce la eșantioane foarte selectate, ceea ce înseamnă că rezultatele nu pot fi generalizate cu ușurință în lumea reală, în timp ce căutarea unei reprezentativități ridicate a eșantioanelor studiului generează parțialități metodologice^(45,46). În acest context, s-a sugerat existența a două evaluări paralele ale dovezilor: dovada obișnuită a eficacității studiilor de intervenție și dovezile „coroborative” care analizează transferabilitatea rezultatelor în lumea reală^(47,48). O problemă legată de aceasta este că polifarmacia și combinațiile de tratamente sunt frecvente în practica clinică⁽⁴⁹⁾, iar cele mai multe dovezi sunt disponibile numai pentru monoterapii.

Pe lângă aceste probleme, conflictele de interese care decurg din relația dintre medici și industrie⁽⁵⁰⁾ generează îndoieli suplimentare. „Ghost-writingul” a primit recent o atenție sporită ca problemă de credibilitate în comunitatea științifică⁽⁵¹⁾, dar și în mass-media și în rândul politicienilor⁽⁵²⁾. Dacă adăugăm îngrijorările cu privire la intervențiile psihoterapeutice și efectele secundare neintenționate^(53,54), noi, pacienții noștri și publicul trebuie să ne asigurăm din ce în ce mai mult de credibilitatea dovezilor conform cărora intervențiile noastre profesionale funcționează în mod corespunzător.

Lipsa unei baze teoretice coerente

„Întrebați trei psihiatri și primiți patru răspunsuri.” Am auzit acest lucru în multe variante de la politicieni și administratori de sănătate, ca o scuză pentru a nu face nimic, ori de câte ori am încercat să-i fac să îmbunătățească îngrijirea psihiatrică și să crească resursele. Valorile și credințele supradimensionate nu sunt neobișnuite în medicină, dar poate că nicăieri nu se dezvoltă atât de multe ideologii diferite ca în psihiatrie.

Este un truism că psihiatria este împărțită în mai multe direcții și subdirecții de gândire. Considerând că o bază comună de cunoștințe este un nucleu care definește criteriile oricărei profesii, această împărțire reprezintă o amenințare considerabilă pentru coerența profesiei noastre. Manualele acoperă, de obicei, toate aspectele⁽⁵⁵⁾, iar integrarea este susținută în mod liber, dar nu este urmărită în niciun mod practic. Există asociații la nivel mondial pentru psihiatrie biologică, psihoterapie și psihiatrie socială, care pretind că îngrijirea medicală mai bună este scopul principal (adesea cu relații puternice sau cooperare cu discipline și profesii învecinate). Fiecare abordare are propriul corp de cunoștințe, conferințe și jurnale. Tonalitatea între ele devine din ce în ce mai iritată^(56-60), nu în ultimul rând din cauza implicațiilor resurselor⁽⁶¹⁾.

După ce ai trăit și lucrat ceva timp folosind un anumit fel de a judeca și văzând numai grupuri restrânse de pacienți, este dificil sau imposibil să te schimbi. Acest lucru a fost valabil și pentru strămoșii noștri, care și-au dezvoltat conceptele în medii specifice; de exemplu, E. Kraepelin lucra în principal cu pacienți psihotici în spitalele de psihiatrie, iar S. Freud lucra mai ales cu cei nevrotici în practica privată, fiecare fără experiență sau cu o experiență foarte limitată în celălalt cadru, și astfel au promovat idei complet diferite⁽⁶²⁾. Este într-adevăr dificil să stați la curent cu toate aspectele legate de psihiatrie, deși asociațiile profesionale (cum ar fi WPA) organizează în mod regulat congrese în care sunt disponibile tot felul de cunoștințe profesionale.

Pericolul de a se împărți sau de a fi abrogat de alte profesii⁽¹⁾ este ilustrat pentru psihiatria americană prin împărțirea dintre „cele două culturi”, de psihiatrie biologică și psihoterapie, descrise de un om de știință neutru din exterior⁽⁶³⁾ și de stereotipurile reciproce de „fără minte” și „fără creier”⁽⁶⁴⁾. Orientările subliniază, de obicei, combinația ambelor abordări, însă sistemele de rambursare nu favorizează o astfel de integrare.

Provocări din exterior

Nemulțumirea clientului

În timp ce critica psihiatriei de către profesioniști există de mult timp^(17,18) și continuă și astăzi⁽⁶⁵⁾, nemulțumirea față de profesia noastră a fost exprimată din ce în ce mai mult și de „clienții” noștri, pacienții. În timp ce critica în cadrul unei profesii poate fi privită ca fiind contribuitoare la dezvoltarea sa dinamică, nemulțumirea clienților față de o profesie poate fi dăunătoare.

De-a lungul ultimelor decenii, am văzut câțiva termeni noi apăruți pentru pacienții noștri. Primul a fost „client”, apoi „consumator” (presupunând că cineva își revendică dreptul de a primi servicii adecvate). Apoi a apărut „utilizator” sau „utilizator de servicii”, un termen dificil de tradus din limba engleză în multe alte limbi, dar pare a fi destul de comun în zilele noastre în lumea vorbitorilor de limbă engleză, printre profesioniști și chiar în documente guvernamentale. Aceste denumiri în sine implică o schimbare în relația dintre doctor și pacient, modelul tradițional „asimetric”, paternalist, fiind depășit de cele noi, mai simetrice (cum ar fi „informativul”, „interpretativul” și „modele deliberate”)⁽⁶⁶⁾. De asemenea, prin înlocuirea cuvântului „pacient”, acești termeni indică o distanțare față de medicină. În cele din urmă, „ex-utilizator”, „ex-pacient” și „supraviețuitor al psihiatriei” au venit pe scenă, indicând detașarea completă de psihiatrie.

„Nemulțumirea” se referă la un spectru larg, de la conceptul „supraviețuitor al psihiatriei”⁽⁶⁷⁾, ceea ce implică faptul că psihiatria nu ar trebui să existe deloc, la alte forme de nemulțumire, criticând psihiatria „așa cum este”⁽⁶⁸⁾. În prezent, Internetul permite persoanelor care au suferit un tratament psihiatric să facă schimb de experiențe. Există și câteva experiențe negative, pe lângă cele pozitive, toate publicate în povești personale în întreaga lume^(69,70). Subiectele ridicate sunt diverse, variind de la diagnostic la tratament farmacologic, de la măsuri obligatorii la neglijarea problemelor legate de calitatea vieții. De asemenea, membrii de familie (în lumea vorbitoare de limba engleză, denumiți în prezent „îngrijitori” - „carers”) își exprimă nemulțumirea față de psihiatrie, deși de multe ori dintr-o perspectivă diferită față de utilizatori.

Organizațiile de autoajutorare privind problemele de sănătate mintală sunt înființate peste tot, organizate de „clienți”⁽⁷¹⁾ și de „îngrijitori”⁽⁷²⁾. Astfel de asociații au devenit relevante nu numai în ceea ce privește „împuternicirea” și „încrederea în sine” a membrilor lor, care se aplică și în conferințe și în crearea de companii de instruire și consultanță⁽⁷³⁾, dar și la nivel politic, în funcție de cooperarea politicienilor și administratorilor de sănătate, aceștia pot participa la procesul de planificare.

Multe grupuri de utilizatori și organizații se concentrează astăzi asupra conceptului de recuperare⁽⁷⁴⁾, din ce în ce mai mult susținut ca principiu călăuzitor al politicii de sănătate mintală în multe țări vorbitoare de limba engleză. Unii experți susțin că acest lucru este doar un „consens retoric” și indică necesitatea de a distinge recuperarea „clinică” față de cea „personală”⁽⁷⁵⁾, cât și recuperarea ca „rezultat” versus recuperarea ca „proces”. De asemenea, neînțelegerile apar atunci când cuvântul este tradus în alte limbi. Accentul pe nevoile și includerea clienților este în prezent susținut de documente ale unor organizații internaționale precum Națiunile Unite⁽⁷⁶⁾, Comisia Europeană⁽⁷⁷⁾, Consiliul Europei⁽⁷⁸⁾ și OMS⁽⁷⁹⁾. Profesia psihiatrică a contribuit, de asemenea, la această perspectivă: de exemplu, au fost elaborate linii directoare pentru „o mai bună îngrijire a sănătății mintale”, acordând o importanță egală „eticii”, „dovezilor” și „experienței”, inclusiv experienței utilizatorilor⁽⁸⁰⁾, iar problema calității vieții a fost abordată⁽⁸¹⁾. Dar criticile din partea clienților continuă.

Concurență de la alte profesii

După cum a observat Abbott⁽²⁶⁾, profesioniștii, pe lângă definirea bazei lor de cunoștințe și extinderea domeniului de competență, sunt atenți cu privire la intruși. În epoca postmodernistă, odată cu dezvoltarea unei culturi a expertizei profesionale⁽⁸²⁾, pe teritoriul pe care psihiatria îl revendică există tot mai mulți „intruși”. Iar aceștia, cu sau fără de cunoaștere, pentru a atrage pacienți, recurg adesea la stigmatul asociat tratamentului de către psihiatri.

Din punct de vedere medical, neurologii, medicii generaliști și medicii care practică medicina alternativă concurează cu psihiatrii. De exemplu, în multe țări, volumul prescrierii antidepresivelor este mult mai mare în practica generală decât în psihiatrie. Neurologii revendică, în mod de înțeles, sindroamele organice cerebrale pentru ei înșiși, însă, în funcție de sistemul de rambursare, tratează și pacienți cu afecțiuni psihiatrice, în multe țări.

Psihologii, psihoterapeuții și asistenții sociali clinici constituie alte grupuri profesionale mari care concurează cu psihiatrii. În Austria există aproximativ de 10 ori mai mulți psihologi/psihoterapeuți psihologi/psihologi recunoscuți oficial ca psihiatri. În SUA, până în 1990, 80.000 de asistenți sociali clinici au fost activi în domeniul psihiatric socio-fiziologic, un sfert dintre aceștia făcând parte din practica privată⁽¹⁾. Psihologii nu concurează doar în sectorul psihologic și psihoterapeutic: în SUA, de exemplu, potrivit APA, din 1995, propunerile de lege pentru a acorda privilegii de prescriere psihologilor au fost luate în considerare de o sută de ori în 23 de state diferite. Acestea au fost respinse de 96 de ori, dar New Mexico, Louisiana, Wisconsin și Oregon au adoptat legislația relevantă⁽⁸³⁾.

Există, de asemenea, provocări mai sistematice, cum ar fi programul „Îmbunătățirea accesului la terapii psihologice” în Anglia, unde sunt instruiți 3.600 de „terapeuți psihologi” în terapia comportamentală cognitivă⁽⁸⁴⁾. De asemenea, un document guvernamental în Anglia cu privire la „Noi căi de lucru”⁽⁸⁵⁾ conferă psihiatrilor un rol mai sporit în supraveghere, în timp ce perfecționează alte profesii în serviciile de sănătate mintală în ceea ce privește contactul direct cu pacienții. Având în vedere lipsa de psihiatri în țările în curs de dezvoltare, acest lucru este propus exact pentru ei⁽⁸⁶⁾. Această propunere creează o dilemă, exprimată în mod clar de un psihiatru englez, după cum urmează: „Psihiatrii trebuie să continue să consulte pacienții și în prima linie, și nu doar în calitate de supraveghetor. Dacă noi, ca organism consultativ, vedem un număr mic de cazuri, în timp ce-i supraveghem pe alții care văd mult mai mulți oameni decât noi înșine, este doar o chestiune de timp înainte de a ne pierde respectul, credibilitatea și competența”⁽⁸⁷⁾.

Cum răspundem acestor evoluții? Cum să păstrăm echilibrul între propria noastră identitate și identitatea altor profesii, într-un domeniu în care suprapunerea este comună și în creștere? Cum poate fi organizată cooperarea într-un mod satisfăcător? Problemele fundamentale sunt ridicate aici, cum ar fi întreprinderile private versus ocuparea forței de muncă în domeniul public, practicile unice față de cele de grup, responsabilitatea și managementul riscurilor, precum și tratamentul în spitale versus tratamentul comunitar. Munca în echipă cere o atenție specială⁽⁸⁸⁾.

Imagine negativă

Mă gândesc la mine ca la o persoană cu aspect și o comportare mai degrabă mediocre.  În contactele sociale cu oameni noi din afara mediului meu profesional, devine inevitabil, după un timp, a-mi dezvălui profesia. Și adesea mă întâlnesc cu reacții de animozitate: „Sunteți psihiatru?!”. Nu sunt întotdeauna sigur ce vor să spună oamenii prin aceasta, dar am ajuns să o iau ca pe un compliment. Cum, oare, cred ei că arată și se comportă un psihiatru?

Fiecare psihiatru cunoaște și trăiește asta: există ceva special în profesia noastră, în ceea ce privește modul în care oamenii ne privesc. Imaginile tratamentelor psihiatrice în filme sunt rareori pozitive⁽⁸⁹⁾ și circulă o serie de stereotipuri despre noi, nu în ultimul rând în glume, cum ar fi „profesorul capiu”, „analistul” și „interogatorul distant”^{(68, 90)}. Unele dintre aceste stereotipuri și-ar putea avea originile într-un moment în care psihiatrii lucrau în principal în spitale mari, departe de viața normală, și se considera că prin aceasta devin ei înșiși ciudați și nu foarte diferiți de pacienții lor⁽⁹¹⁾.

S-a sugerat că astfel de factori de imagine pot juca un rol în decizia studenților la Medicină de a nu alege psihiatria ca specialitate⁽⁹²⁾ sau de a abandona precoce o carieră de formare de specialitate psihiatrică⁽⁹³⁾ - medicii care au început o carieră de psihiatru în Anglia, dar au renunțat la aceasta, au convenit cel mai frecvent cu afirmația că psihiatria are o imagine publică slabă și că nu a fost suficient respectată de medicii din alte discipline.

În ceea ce privește contactele pacienților cu psihiatria, un studiu privind populația generală bazat pe cazuri din Germania a constatat că doar o minoritate de intervievați au recomandat consultarea unui psihiatru drept prima alegere⁽⁹⁴⁾.

Rezultate similare au fost raportate în Austria și Australia⁽⁹⁵⁾. Probabil, oamenii se tem că, după ce au fost în contact cu noi, ar putea fi stigmatizați și discriminați dacă acest lucru devine cunoscut. Există o dorință considerabilă în rândul populației generale pentru distanțarea socială de persoanele cu tulburări psihice⁽⁹⁶⁾, iar stigmatizarea și discriminarea sunt bine documentate⁽⁹⁷⁾. Acest lucru este cunoscut de către oricine dezvoltă probleme psihologice și se gândește să solicite ajutor profesional. De asemenea, oamenii ar putea presupune că psihiatrii (spre deosebire de psihologi și psihoterapeuți) îi vor trata în principal cu medicamente și majoritatea refuză acest lucru: în studiul austriac, marea majoritate a recomandat în primul rând psihoterapia, chiar și pentru demență, în proporție de 73%⁽⁹⁵⁾.

„Stigmatizarea” psihiatrilor este subcercetată⁽⁹⁸⁾, în comparație cu stigmatizarea pacienților noștri. Ar putea exista, de asemenea, o relație mai complexă între aceste două subiecte. S-a sugerat că membrii profesiei psihiatrice pot fi simultan stigmatizatori, victime ale stigmatizării și agenți puternici ai destigmatizării⁽⁹⁹⁾. Cu atâtea întrebări deschise, este de înțeles că WPA finanțează în prezent un proiect de cercetare privind „stigmatizarea psihiatriei și a psihiatrilor”⁽⁹⁾.

Încotro se îndreaptă psihiatria și cine o însoțește?

Conform informațiilor primite de la Secretariatul WPA, în lume există peste 200.000 de psihiatri acreditați, în 134 de societăți membre WPA. Există diferențe regionale, în special o mare diferență între țările dezvoltate și țările în curs de dezvoltare. Prin urmare, este dificil să se realizeze o imagine generală a unei tendințe de dezvoltare a forței de muncă în psihiatrie. Factorii care influențează aceasta sunt multipli, iar situațiile din diverse țări sunt foarte diferite.

În general, totuși pare să se producă o scădere a reorientării în profesie. Și, deși previziunile din multe țări arată că cererea pentru psihiatri⁽¹⁰⁰⁾, sau cel puțin pentru serviciile psihiatrice⁽¹⁰¹⁾, va crește, mai ales în țările în curs de dezvoltare⁽⁸⁶⁾, există îndoieli cu privire la faptul că noi, ca profesie, vom putea răspunde acestei cereri. Prin urmare, WPA a inițiat activități pentru a promova alegerea psihiatriei ca o carieră pentru studenții de Medicină și pentru a face specializarea mai atractivă prin îmbunătățirea perspectivei de carieră timpurie în psihiatrie^(8,9).

În SUA, numărul studenților de Medicină care au optat pentru psihiatrie ca o carieră este în declin de peste două decenii, arată un studiu publicat în 1995⁽¹⁰²⁾. Raportul din 2009 oferă o imagine mai optimistă, dar peste 30% din psihiatrii rezidenți sunt absolvenți de medicină internațională⁽¹⁰¹⁾. În Anglia, în 2008, psihiatrii generali se aflau pe „lista națională a meseriilor fără suficienți practicanți” a Comitetului consultativ pentru migrare (care facilitează recrutarea internațională), iar 80% dintre stagiarii care au participat la examenul MRCPsych erau absolvenți de Medicină pe plan internațional⁽¹⁰⁰⁾. Colegiul Regal al Psihiatrilor din Regatul Unit al Marii Britanii vede „recrutarea în psihiatrie ca fiind într-un punct de criză”⁽¹⁰³⁾.

În țările în curs de dezvoltare, există în mod evident un deficit de psihiatri - de exemplu, există un singur psihiatru pentru 640.000 de locuitori în Pakistan⁽⁴⁾. Un grup de lucru WPA a discutat despre „exodul de creiere” în țările industrializate (în special SUA, Marea Britanie, Canada și Australia)⁽¹⁰⁴⁾. În plus față de alte motive, este destul de evident că un deficit de psihiatri în țările industrializate facilitează acest exod de creiere.

Unele motive pentru un declin al recrutării pot avea doar relevanță locală, cum ar fi modificarea curriculumului de formare, orele lungi de lucru, orele suplimentare neplătite, salariile scăzute sau supraîncărcarea cu administrația. Împărțirea dintre sectorul public și cel privat, cel din urmă fiind din ce în ce mai atractiv în multe țări, ar putea deveni din ce în ce mai importantă în viitor. În Australia pare să fie o lipsă de psihiatri din sectorul public, ceea ce a condus la un aflux de psihiatri din Africa, India și China⁽¹⁰⁵⁾. În Germania, s-a dezvoltat o lipsă de psihiatri care lucrează în spitale, parțial datorită faptului că Țările de Jos și Elveția oferă condiții de lucru mai bune⁽⁵⁾.

Recrutarea în psihiatrie este un proces complex, care depinde de atitudinile studenților, imaginea psihiatriei, disponibilitatea posturilor și alți factori⁽¹⁰⁶⁾. Un motiv pentru declinul recrutării în psihiatrie, care apare din nou și din nou^(92,93,107), este percepția negativă a studenților față de psihiatrie și abandonul timpuriu al domeniului psihiatriei, legat de lipsa provocărilor intelectuale, îndoielile despre eficacitatea tratamentelor psihiatrice, opinii slabe ale colegilor și facultăților despre psihiatrie și prestigiul scăzut al psihiatriei în medicină, în timp ce frica de violență ar putea fi, de asemenea, o problemă⁽¹⁰⁸⁾. Într-un studiu recent, absolvenții de Medicină din Marea Britanie care au ales inițial psihiatria, dar nu au urmat-o ca o carieră, au raportat statutul scăzut al psihiatriei în disciplinele medicale, puținele sau lipsa ameliorării în starea pacienților și lipsa unei baze de date pentru diagnosticare și tratament, ca motive importante pentru renunțare⁽⁹³⁾. Unii susțin că recrutarea ar putea fi îmbunătățită prin acordarea unei identități neuroștiințifice mai clare psihiatriei^(56,57,109). Dar se poate argumenta și că opusul ar putea fi adevărat⁽⁵⁹⁾.

Evident, identitatea unei profesii și statutul acesteia în medicină și în societate sunt importante motivații de recrutare și de descurajare, de aici titlul acestei secțiuni, „Încotro se îndreaptă psihiatria și cine o însoțește?”, preluat dintr-un articol din Academic Medicine⁽¹¹⁰⁾ referitor la recrutarea în psihiatria americană, la limitele sale jurisdicționale în schimbare și la ambiguitățile cadrului său conceptual global. Dar încotro se îndreaptă psihiatria?

Viitorul psihiatriei

Mulți ar susține că disciplina noastră și-a dobândit statutul printr-o creștere extraordinară a cunoștințelor dobândite în ultimele decenii. Cu toate acestea, există indicii conform cărora baza de cunoștințe de diagnostic și terapie a psihiatriei se află într-o criză de credibilitate și coerența disciplinei noastre este amenințată de existența unor subgrupuri ideologice de facto. În plus, suntem criticați din ce în ce mai mult de către pacienții și îngrijitorii lor (Internetul oferind noi posibilități în acest scop); alte profesii creează din ce în ce mai multe segmente ale domeniului nostru de competență, iar imaginea noastră în societate și în medicină este mai puțin pozitivă decât ar putea crede mulți dintre noi. Astfel, pentru un observator extern, multe dintre criteriile care definesc o profesie sunt în pericol.

Cu toate acestea, unii autori sunt destul de încrezători că psihiatria va supraviețui. Pichot, care consideră că psihiatria este amenințată de „a fi încorporată în alte specialități medicale sau de un caracter medical”, conchide, dintr-o perspectivă istorică pe termen lung, că această criză a psihiatriei este „doar un alt episod tranzitoriu în istoria sa”⁽¹⁾. Iar autorul articolului menționat mai sus, în Academic Medicine⁽¹¹⁰⁾, după ce a analizat pe larg dificultățile pe care le întâmpină psihiatria, își exprimă încrederea că „arta este de durată, viața este scurtă, dar psihiatria va rezista cu siguranță”, bazându-și încrederea pe „mediul inteligent bogat” și „stilul de viață controlabil” la care viitorii cursanți ar putea să se aștepte. Dar putem avea încredere în repetarea istoriei și atractivitatea potențială a unei mișcări intelectuale, ca să nu mai vorbim de promisiunea unui stil de viață controlabil⁽¹¹¹⁾?

Concluzia că „arta este de durată, viața este scurtă, dar psihiatria va rezista cu siguranță”⁽¹¹⁰⁾ este urmată de un mic, dar decisiv, post-scriptum care evidențiază ambiguitatea autorului: „Pur și simplu nu este cert în ce formă sau cu cine este cel mai probabil să se întâmple”. Nu există nicio îndoială că psihiatria oferă servicii necesare societății. Dar nu este clar dacă va face acest lucru în viitor ca o singură profesie (deși cu subspecialități, de exemplu criminalistică, a copilului și adolescentului, a vârstnicului) și în cooperare cu alte profesii, sau dacă aceasta (sau părți din aceasta) va suferi o „preluare ostilă”, într-o măsură mai mică sau mai mare, de către alte profesii.

În cadrul psihiatriei, în parte ca reacție la provocările discutate mai sus, se poate observa un proces de „frunzărire”, subgrupurile substanțiale ale profesiei noastre concentrându-se pe segmente și tratamente specifice, intelectuale și financiare, care adesea implică stigmatizare mai scăzută, statut mai înalt, posibilități mai bune de carieră la nivel academic și un stil de viață mai controlabil, lăsând astfel altora sarcini mai puțin satisfăcătoare, cum ar fi îngrijirea pacienților suicidali și a celor violenți sau pentru cei cu tulburări psihice persistente sau dependență de droguri și alcool. Un proces general asociat, care susține tendințele centrifuge în psihiatrie, este dispariția generalistului și creșterea numărului de specialiști din societatea modernă, aceștia din urmă având în mod obișnuit mai mult prestigiu și mai multe recompense financiare, dar deseori funcționând pe baza modelului „Am un răspuns, aveți o întrebare?”, lăsându-i pe aceia care au nevoie de servicii fără orientare.

Dacă psihiatria trebuie să persiste ca profesie, aceasta trebuie să aibă un centru conceptual. Care anume ar putea fi acesta în viitor nu este clar. Punctele forte tradiționale ale psihiatriei - şi anume, experiența clinică, cunoașterea completă a psihopatologiei și abilitățile de comunicare cu persoanele afectate - s-ar putea pierde ca un numitor comun în mediul de specializare de astăzi și s-a sugerat că o „renaștere a psihopatologiei” ar putea fi necesară⁽¹¹²⁾. Eforturi sunt depuse de organismele profesionale pentru a defini profilul unui psihiatru în termenii unui psihiatru generalist^(113,114). Merită să participăm mai mult la astfel de discuții. Cu toate acestea, discuțiile ar trebui completate printr-o analiză aprofundată și deschisă a motivelor pentru care psihiatrii lucrează în contexte specifice și propagă abordări specifice, adică printr-o analiză a stimulentelor și intereselor din spatele rolurilor vizibile pe care psihiatrii le joacă astăzi în diferite contexte.