Audiograma vocală – metodologie și valoare clinică

Audiograma vocală (AV) este un test audiologic subiectiv care permite evaluarea întregii căi auditive, de la receptorul auditiv (urechea) până la cortexul auditiv, la nivelul căruia sunt procesate informațiile primite din periferie.

Înțelegerea vorbirii (discriminarea, recunoașterea vorbirii), aprecierea muzicii, atât în liniște, cât și în zgomot, sunt expresia funcționării normale a sistemului auditiv, a ambelor căi auditive. Capacitatea de a înţelege vorbirea este cel mai important aspect al funcţiei auditive umane, fiind esențială în comunicarea orală caracteristică relațiilor interumane.

Stimulul folosit în audiometria vocală este un stimul verbal (foneme, numere, cuvinte mono- sau bisilabice, propoziții) caracteristic limbii în care se face testarea. Fonemele și cuvintele sunt echilibrate fonetic (respectă proporția fonemelor din limba vorbită), iar cuvintele bisilabice (spondee) sunt alcătuite din două silabe cu accent egal pe fiecare dintre ele, ceea ce le conferă omogenitate din punctul de vedere al audibilității (sunt auzite aproximativ la același nivel de intensitate a vorbirii), materialul verbal fiind adaptat vârstei cognitive și auditive a subiectului testat.

Tipul comun de cuvinte izolate este de tip mono- sau bisilabic. Acestea au o formă redresată a funcţiei psihometrice (figura 1), care descrie probabilitatea recunoaşterii corecte în funcţie de nivelul de intensitate al vorbirii. Spre deosebire de acestea, testul cu cuvinte monosilabice determină o curbă mai puţin redresată din cauza unei redundanţe mai mari a materialului folosit (este mai uşor să ghiceşti corect un cuvânt bisilabic incomplet auzit decât unul monosilabic). În unele limbi sunt folosite liste cu cifre, acestea aratând cea mai redresată curbă a funcţiei psihometrice (figura 1). Propoziţiile complete pot fi considerate a fi cel mai natural mod de prezentare, dar posibilitatea de ghicire corectă este mai mare pentru astfel de  materiale.

Fonemul este cel mai mic element sonor din vorbire. Un singur fonem sau o combinaţie simplă de foneme pot fi considerate cea mai simplă formă de stimul al vorbirii. Logatomii sunt combinaţii aleatoare de foneme, de obicei sub forma consoană-vocală-consoană (CVC), care sună precum cuvintele monosilabice, dar sunt lipsite de sens.

Vorbirea poate fi detectată la niveluri de intensitate mai mici decât cele necesare pentru înţelegerea cuvântului, iar gradul de înţelegere este legat de intensitatea semnalului și de tipul semnalului (cuvinte monosilabice, cuvinte bisilabice, propoziţii, fraze).

Factori care afectează discriminarea vorbirii la testele de audiometrie vocală:

• factori fizici
  • nivelul de prezentare
  • distorsiunea
  • raportul semnal/zgomot
  • compoziţia frecvenţială şi durata semnalului
• factori lingvistici
  • articularea şi dialectul utilizat de către crainic
  • informaţii contextuale
  • redundanţa limbajului
  • familiaritatea cuvintelor pentru pacient
• variabile de administrare a testului
  • felul şi ritmul prezentării
  • modul de răspuns al pacientului
  • evaluarea răspunsului de către operator
  • materiale folosite pentru testare
  • diferenţele de pronunţie între crainici
• variabile specifice pacientului
  • hipoacuzia
  • motivaţia
  • experienţa
  • inteligenţa
  • cooperarea.

Gradul de dificultate al testului depinde şi de metodologia aplicării sale:

• cu limitare de opţiune („closed set”), caz în care subiectul trebuie să aleagă ca răspuns dintr-un număr limitat de posibilităţi de răspunsuri alternative care de obicei sunt puse la dispoziţie pentru a fi citite de către subiect – variantă mai ușoară pentru pacient;
• cu opţiuni nelimitate („open set”), în care nu există nicio limitare – evident că acest tip de test este cel mai dificil;
• material fonetic (în ordinea descrescătoare a dificultăţii de recunoaştere):
  • logatomi (cuvinte fără sens, cu structură „consoană-vocală-consoană”)
  • cuvinte monosilabice (material echilibrat fonetic)
  • cuvinte bisilabice
  • propoziţii
  • fraze.

Fiind o metodă foarte bună de evaluare a abilității de recunoaștere a vorbirii, audiograma vocală este obligatorie pentru a explica pacientului hipoacuzic impactul deficitului auditiv asupra capacității sale de a comunica cu alte persoane și este, de asemenea, metoda adecvată de evaluare a beneficiului protezării auditive. Audiograma vocală în câmp liber, cu proteza auditivă sau implantul cohlear în liniște și în zgomot, este extrem de utilă în reglajul fin al acestor dispozitive auditive și alegerea opțiunilor optime pentru fiecare pacient în parte (ex.: microfon direcțional, echipamente cu microfon la distanță).

Metodologie

Testarea în audiograma vocală se efectuează, în mod uzual, cu liste de cuvinte bisilabice în limba română, echilibrate fonetic, adecvate vârstei cognitive și auditive a persoanei testate. Materialele fonetice în limba română sunt puține și neuniform răspândite în cabinetele de audiologie sau protezare auditivă din România.

Listele conțin 10 cuvinte bisilabice echilibrate fonetic, prezentate subiectului testat la intensități diferite, iar pacientul trebuie să repete cuvintele pe care le aude. Prezentarea stimulului se poate realiza prin diferiți transductori: căști (supraaurale sau insert), vibrator osos sau difuzor (testare în câmp liber fie a audiției binaurale, fie a fiecărui dispozitiv de protezare auditivă).

Audiograma vocală, ca orice testare audiometrică, trebuie efectuată în cameră/spațiu insonorizat, cu nivel de zgomot mai mic de 40dB pe curba A și timp de reverberație (intervalul de timp necesar ca intensitatea unui sunet să scadă cu 60dB) de cel mult 0,5 secunde.

Rezultate

Înscrierea rezultatelor obținute (numărul de cuvinte repetate corect la fiecare intensitate de testare) se face pe graficul standard al audiogramei vocale, un grafic cartezian în care pe abscisă sunt figurate intensităţile semnalului-test, iar pe ordonată sunt înscrise valorile pentru inteligibilitate. Prin unirea punctelor astfel obţinute, se desenează o curbă care poate avea aspecte diferite, în funcție de auzul persoanei testate (figura 2).

Pentru o înțelegere mai bună a repercusiunii hipoacuziei asupra comunicării orale, cât și pentru un reglaj mai detaliat al protezei auditive sau implantului cohlear, se folosește reprezentarea pe audiograma tonală a sunetelor spectrului vorbirii (cunoscută sub denumirea de „banana vorbirii”) și a sunetelor întâlnite frecvent în viața cotidiană (figurile 3 și 4).

O cale alternativă pentru a studia recunoaşterea vorbirii constă în testarea semnalului-test prezentat pe un fond cu nivel variabil de zgomot. Rezultatul testului este prezentat ca un raport vorbire/zgomot ce corespunde recunoaşterii a 50% din semnalele-test.

Parametri importanţi pentru interpretarea audiometriei vocale

Alura curbei este sugestivă pentru tipul hipoacuziei, dar, pentru o verificare suplimentară a vericidității audiogramei tonale liminare (ATL) și stabilirea corelațiilor cu anamneza, audiograma vocală ne aduce parametri extrem de utili în diagnosticul audiologic.

• Pragul de discriminare verbală (SRT – speech recognition threshold): intensitatea auzului subiectului testat la care reproduce corect 50% dintre cuvintele auzite.
• Maximul de inteligibilitate: cel mai mare procentaj de cuvinte corect înţelese şi repetate de către subiect; se obţine la aproximativ 15-30 dB peste prag atunci când auzul este normal sau hipoacuzia este determinată de o leziune la nivelul urechii (interval mai mare în cazul leziunilor cohleare vechi, retrocohleare sau al simulanților).
• Există o relaţie matematică între rezultatele obţinute prin audiometria tonală liminară (ATL) şi prin audiometria vocală (AV): pierderea medie pe cele trei frecvenţe din ATL importante pentru înţelegerea vorbirii (0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz) este egală cu pragul (SRT) din audiometria vocală ±7 dB. Dacă această relaţie nu se respectă, putem întâlni următoarele situaţii:
  • pragul în audiometria vocală mai bun ca rezultatele audiometriei tonale cu semnificaţie de hipoacuzie neorganică (simulare, pseudohipoacuzie). Aceasta se explică prin aceea că, dacă la probele de audiometrie tonală liminară pacientul poate nega că aude semnalul-test la intensităţi supraliminare fixându-şi o „ancoră” mentală, în cazul audiometriei vocale acest lucru este imposibil, având în vedere caracteristicile mesajului vorbit (constituit din sunete tranzitorii);
  • pragul în audiometria vocală este sub rezultatele audiometriei tonale, având semnificaţie de suspiciune de leziune retrocohleară (schwannom de nerv vestibular, meningiom de nerv auditiv, tumori de fosă posterioară cerebrală). Se explică prin aceea că, dacă pentru transmisia corectă doar a unui ton pur este nevoie numai de un număr mic de fibre nervoase normal funcţionale, în cazul mesajului vorbit (constituit din sunete tranzitorii cu spectru frecvenţial şi intensităţi care se schimbă rapid în fiecare moment) este necesară integritatea funcţională a unui număr cât mai mare de fibre din nervul auditiv. De aceea, compresiunea exercitată pe nervul auditiv (în cazul schwannomului vestibular) poate avea efecte devastatoare asupra inteligibilităţii mesajului vorbit. Aceste perturbări se pot materializa şi prin înrăutăţirea performanţelor de inteligibilitate la creşterea intensităţii la care cuvintele sunt trimise în căşti (fenomenul „roll-over“).
• Indicele de roll-over (descris de Jerger) ilustrează o altă modalitate de a încerca diagnosticarea precoce a leziunilor retrocohleare. Acest indice se calculează după formula:

I = (maximul de inteligibilitate - minimul de inteligibilitate)/maximul de inteligibilitate

Dacă I>0,4, atunci se ridică suspiciunea de leziune retrocohleară (figura 5).

• Indexul de articulare (IA) este o măsură care arată proporţia în care sunt auzite informaţiile necesare pentru înţelegerea vorbirii. IA poate avea o valoare cuprinsă între 0 şi 1 şi reprezintă semnalul mediu de vorbire care este auzit de un subiect dat. S-a arătat că IA oferă o estimare destul de bună a recunoaşterii vorbirii pentru diverse tipuri de material folosit. Poate fi, de asemenea, aplicat la evaluarea performanţelor de recunoaştere a vorbirii la subiecţii hipoacuzici.

Calcularea acestui indice se face prin împărţirea semnalului caracteristic vorbirii în benzi de frecvenţă şi prin atribuirea fiecărei benzi de frecvenţă a unor ponderări diferite în funcţie de contribuţia probabilă a fiecăreia la capacitatea de a înţelege vorbirea.

Deoarece calculul acestui indice se făcea destul de greoi, nu a prea fost folosit în clinică până la introducerea metodei „numărării punctelor”, imaginată de C. Pavlovici. Acesta a realizat o ponderare în funcţie de frecvenţă şi de pierderea de auz (figura 6).

Din această ponderare rezultă 100 de puncte. Se observă că ponderarea s-a făcut astfel încât s-au atribuit mai multe puncte frecvenţelor înalte, acolo unde se situează consoanele a căror importanţă pentru inteligibilitatea vorbirii este bine cunoscută.

Dacă peste un astfel de grafic se marchează pragurile din audiometria tonală, se poate calcula care este influenţa hipoacuziei asupra inteligibilităţii vorbirii. Se consideră că „punctele“ situate deasupra curbei pragurilor din audiometria tonală nu vor fi auzite şi vor fi scăzute din 100, rezultatul exprimându-se într-un indice al cărui maxim este 1.

De exemplu, indicele de articulare al subiectului care are audiograma tonală liminară reprezentată în figura 7 va fi de 0,6, adică nu vor putea fi auzite decât 60% din fonemele vorbirii.

Indicele de articulare (IA) are trei aplicaţii clinice interesante:

1. poate servi la explicaţiile date pacientului despre impactul hipoacuziei asupra capacităţii de a înţelege vorbirea;

2. indicele de articulare are o relaţie cunoscută cu capacitatea de recunoaştere a cuvintelor, astfel încât scorurile de recunoaştere a vorbirii pot fi prezise din IA;

3. procedeul numărării punctelor poate fi de mare ajutor în protezare, servind ca măsură pentru evaluarea ajutorului oferit prin protezare auditivă pacientului hipoacuzic.

Domeniile principale de aplicare ale audiometriei vocale

• Diagnostic audiologic.
• În reabilitarea auzului (audiometria vocală protetică):
  • orientarea protetică – alegerea urechii de protezat (uni- sau bilaterală), a căii de conducere (conducere aeriană – CA sau conducere osoasă – CO) şi a protezei auditive;
  • în cursul adaptării protezei auditive se poate observa variaţia curbelor de răspuns în funcţie de reglajele protezei;
  • evaluarea eficacităţii: imediată sau pe termen lung (adaptarea pacientului la proteza auditivă) – prin calcularea câştigului obţinut prin protezare. Pentru aceasta se compară curba de audiometrie vocală înainte de protezare (efectuată la căşti) cu cea efectuată cu proteza auditivă montată pe urechea pacientului (probă în câmp liber) – figura 8. Diferența dintre SRT pe cele două curbe trebuie să fie mai mare de 30 dB pentru un beneficiu bun. De asemenea, efectuarea audiogramei vocale în câmp liber cu dispozitivul de protezare auditivă (convențional sau semiimplantabil) permite evaluarea beneficiului verbal adus de această metodă de abilitare auditivă (prin calcularea maximului de inteligibilitate la intensitatea de 65 dB SPL).

    

• Alegerea urechii de operat în cazul hipoacuziilor de transmisie sau mixte bilaterale. În acest scop se folosește Weberul vocal. Pentru a executa acest test, se pune vibratorul pe frunte (pe linia mediană) şi se emit listele de cuvinte în conducere osoasă. Pacientul este întrebat la care ureche a auzit cuvintele. Proba este utilă atât pentru confirmarea lateralizării Weberului (în cazurile în care subiectul nu o poate preciza la testul făcut cu diapazonul), cât şi pentru predicţia rezultatelor intervenţiei chirurgicale funcţionale pentru otoscleroză. Dispariţia postoperatorie a ancoşei CARHARDT determină o îmbunătăţire a performanţelor şi în audiometria vocală, îmbunătăţire predictibilă preoperatoriu prin executarea audiometriei vocale în conducere osoasă (neafectată de leziunea otosclerotică).

Concluzii

• Audiometria vocală poate fi considerată ca unul dintre cele mai bune instrumente în activitatea clinică.
• Măsurătorile făcute în audiometria vocală sunt folosite pentru măsurarea pragului vorbirii, pentru a verifica sensibilitatea auzului la tonurile pure, ajută la diagnosticul diferenţial, evaluează capacitatea de procesare auditivă centrală şi estimează funcţia de comunicare.
• Scopul audiometriei vocale este de a permite măsurarea capacităţii pacientului de a înţelege comunicarea interumană de fiecare zi.
• În funcţie de diferitele tipuri de teste, sunt utilizate diverse tipuri de materiale fonetice, de la silabe fără sens la propoziţii complete.
• Prima determinare este cea a pragului în audiometria vocală făcută cu cuvinte bisilabice.
• Cea mai comună cale de a descrie capacitatea de auz supraliminară este măsurarea recunoaşterii cuvintelor (maximul de inteligibilitate).
• Efectuarea audiogramei vocale în câmp liber cu dispozitivul de protezare auditivă (convențional sau semiimplantabil) permite evaluarea beneficiului verbal adus de această metodă de abilitare auditivă (prin calcularea maximului de inteligibilitate la intensitatea de 65 dB SPL).

Institutional review board statement: The study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki.

Informed consent statement: Informed consent was obtained from all subjects involved in the study.

Autor corespondent: Mădălina Georgescu E-mail: madalina.georgescu@umfcd.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.