Ostiumul accesor al sinusului maxilar

Introducere

Primele date în legătură cu anatomia și fiziologia sinuzală apar în literatură încă din anul 130-201 AD, când Galen a făcut prima afirmație asupra „porozităților de la nivelul oaselor craniene”. Leonardo da Vinci a realizat primele schițe anatomice ale sinusului frontal și maxilar, urmat apoi de Highmore, în 1651, care a oferit detalii amănunțite asupra sinusului maxilar. Sinusul maxilar este primul sinus ca apariţie embriologică, dezvoltându-se ca o evaginare a peretelui lateral nazal de la nivelul infundibulului etmoidal. După naștere are două perioade de creștere - în primii 3 ani de viață și între 7 și 18 ani(1). 
În chirurgia endoscopică rinosinuzală este necesară o bună cunoaştere a variantelor anatomice posibile ale ostiumului sinusului maxilar primar, precum şi existenţa sau nu a unui ostium maxilar accesor (cu sau fără simptomatologie asociată). Ostiumul primar al sinusului maxilar poate fi situat oriunde de-a lungul infundibulului etmoidal, cel mai frecvent fiind descoperit posterior de treimea inferioară a porțiunii oblice a procesului uncinat(2). Atunci când există un ostium accesor, se perturbă întreg mecanismul de drenaj al sinusului maxilar. Astfel, secrețiile sinuzale sunt exteriorizate la nivelul meatului mediu, creând o scădere a presiunii intrasinuzale. Când acestea ajung în dreptul ostiumului accesor sunt practic aspirate în interiorul sinusului, producându-se astfel mecanismul de recirculare a secrețiilor sinuzale. Singura modalitate de rezolvare este cea chirurgicală, endoscopică, cu crearea unui ostium unic de drenaj al sinusului maxilar.  

Materiale și metode

De cele mai multe ori, pacientul se prezintă cu o simptomatologie cronică, chinuitoare, refractară la variantele terapeutice medicamentoase încercate. Primul pas îl reprezintă un examen endoscopic minuțios al fosei nazale, cu punerea în evidență a reperelor endoscopice ale peretelui lateral nazal(3). Ostiumul accesor al sinusului maxilar se descoperă relativ simplu, fiind situat în afara infundibulului etmoidal, de cele mai multe ori inferior de porțiunea orizontală a procesului uncinat(4). Dacă procesul uncinat este hipertrofiat sau cornetul mijlociu este mărit în dimensiune (concha bullosa), vizualizarea endoscopică a ostiumului accesor va fi mult îngreunată. Algoritmul de diagnostic al afecțiunii rinosinuzale se continuă cu investigația radiologică de referință (tomografia computerizată; figura 1). În secțiunea coronală se poate observa existența ambelor ostiumuri și, de asemenea, patologia asociată(5). Endoscopia cu tija de 00 pune în evidență localizarea precisă și deschiderea ostiumurilor accesor și natural. De asemenea, la examenul endoscopic se poate observa fenomenul de recirculare - secreţiile care se exteriorizează la nivelul ostiumului primar și pătrund prin ostiumul accesor înapoi în sinus (figura 2).
Simptomatologia aferentă unui ostium accesor de sinus maxilar implică secreţii mucoase sau mucopurulente (în special matinale), presiune facială persistentă, senzaţie de respiraţie dificilă, cefalee nesistematizată. Patologia asociată a ostiumului accesor al sinusului maxilar este reprezentată de elementele anatomice ce perturbă drenajul la nivelul complexului ostiomeatal (hipertrofia de proces uncinat sau de bulă etmoidală, concha bullosa, cornetul mijlociu paradoxal încurbat, hipertrofia de cornet nazal inferior, prezența celulei Haller). 
Anatomia endoscopică a peretelui lateral nazal trebuie bine cunoscută de către chirurg în vederea efectuării unei antrostomii medii corecte, obţinerii unei ventilaţii sinuzale corespunzătoare şi evitării apariţiei complicaţiilor. 

Rezultate 

Este bine cunoscut astăzi faptul că drenajul fiziologic al sinusului maxilar se realizează prin ostiumul natural, situat la nivelul infundibulului etmoidal (meatul mediu). 
În măsura existenței unui ostium accesor, se instalează mecanismul de recirculare a secrețiilor sinuzale, cu întreaga simptomatologie asociată. Decizia terapeutică vizează unirea celor două ostiumuri sinuzale într-unul singur, pentru a evita viciul de drenaj sinuzal.
Tehnica chirurgicală endoscopică are ca prim pas uncinectomia parțială, cu menținerea treimii superioare a porțiunii oblice a procesului uncinat și vizualizarea completă a celor două ostiumuri. Trebuie ținut cont de raportul anatomic al procesului uncinat cu peretele orbital și cu sacul și canalul nazolacrimal, pentru a evita complicațiile. Unirea celor două ostiumuri se va face prin desființarea chirurgicală sub control endoscopic a peretelui despărțitor (figura 3) pornind dinspre ostiumul natural (situat superior) către cel accesor, pentru a evita riscul penetrării orbitale. În general, este bine ca intervenția chirurgicală să realizeze unirea celor două ostiumuri într-unul singur, fără a lărgi suplimentar ostiumul nou creat(6). Se știe că un ostium de dimensiuni mari se însoțește de un viciu de drenaj sinuzal prin alterarea clereance-ului mucociliar. De cele mai multe ori nu este necesar tamponament nazal, ci doar se montează bureți colagenici lent resorbabili la nivelul meatului mediu(7).

Discuții

Drenajul fiziologic al sinusului maxilar este determinat de clearance-ul mucociliar (mucoasa normală endosinuzală) și se realizează prin ostiumul natural sinuzal de la nivelul meatului mediu. De-o parte și de alta a acestuia au fost descrise cele două fontanele (anterioară și posterioară). Termenul de fontanele a fost introdus de Zuckerkandl pentru a descrie zonele cu rezistență scăzută de la nivelul meatului mediu situate între procesul uncinat și cornetul inferior. Fontanelele sunt acoperite medial de mucoasa nazală și lateral de mucoasa sinuzală, fiind astfel zone fără structură osoasă, ce pot fi ușor perforate, determinând astfel apariția ostiumului accesor(8).
Cele mai frecvente cauze de apariție a ostiumului accesor al sinusului maxilar sunt inflamatorii și iatrogene. Inflamația cronică sinuzală, ca și orice element anatomic ce blochează drenajul sinuzal pot duce la închiderea ostiumului natural al sinusului maxilar, cu subțierea peretelui fontanelelor și perforarea acestuia, cu apariția unui ostium accesor (figura 4)(9). Odată cu dezvoltarea pe scară largă a tehnicilor chirurgicale endoscopice, a crescut și numărul complicațiilor intra- și postoperatorii. În abordul endoscopic al sinusului maxilar, primul pas îl reprezintă uncinectomia (parțială), cu vizualizarea ostiumului natural(10). Crearea unei antrostomii medii „în orb” sau, în orice caz, inferior de porțiunea orizontală a procesului uncinat va conduce invariabil la apariția unui ostium accesor iatrogen, cu simptomatologia aferentă și cu scăderea (în continuare) a calității vieții pacienților (figura 5).
Tehnica chirurgicală endoscopică trebuie executată cu acuratețe, pentru a preveni complicațiile și a asigura un drenaj sinuzal eficient, în ciuda dimensiunilor antrostomei create, care trebuie să corespundă descrierii făcute de D. Kennedy: „as much as needed, as little as possible”(11).

Concluzii

Ostiumul accesor al sinusului maxilar reprezintă o patologie destul de frecventă, cu o simptomatologie redutabilă și cu un impact important asupra calității vieții pacienților. Rezolvarea terapeutică este chirurgicală endoscopică, cu crearea unui ostium unic ce va asigura ventilația și drenajul sinuzal. Intervenția chirurgicală este de scurtă durată, ușor acceptată de către pacient și se poate executa sub anestezie locală, în condiții de ambulator.