Relaţia rădăcinilor dinţilor superiori cu sinusul maxilar – element important în practica stomatologică şi în prevenţia erorilor de tratament

Introducere

Sinusurile maxilare sunt cavităţi pneumatice situate în interiorul oaselor maxilare. Ele sunt de formă piramidală, cu bazele situate către cavităţile nazale şi au câte trei pereţi laterali şi un vârf ce se extinde în procesul zigomatic al oaselor maxilare⁽¹⁾. Fiecare sinus are un volum aproximativ de 15 ml, comunicând cu fosele nazale printr-un orificiu (ostium)⁽²⁾. Pe interior, cavitatea este tapetată cu un epiteliu pseudostratificat ciliat (mucoasa schneideriană), cilii având rolul de a drena mucoasa prin ostium, în fosele nazale⁽¹⁾. Important pentru practica stomatologică este peretele inferior al sinusurilor maxilare, cunoscut şi sub numele de planşeu sinuzal. Apexurile rădăcinilor molarilor şi premolarilor superiori se pot situa în poziţii variabile faţă de sinusul maxilar. Plecând de la o grosime considerabilă de ţesut osos, care separă apexurile de planşeu, apexurile pot fi, de asemenea, tangente sau chiar în plină cavitate sinuzală⁽²⁾. De asemenea, rădăcinile unor dinţi superiori se pot situa anterior de sinusul maxilar sau chiar posterior.

Studiul de faţă îşi propune o analiză a 65 de radiografii panoramice (unul dintre tipurile de radiografii cel mai frecvent solicitate, observate şi analizate de medicii stomatologi), privind relaţiile rădăcinilor molarilor, premolarilor şi caninilor superiori cu sinusul maxilar.

Materiale şi metodă

Criteriul de selecţie a radiografiilor pentru analiză a fost ca să aibă cel puţin doi dinţi dintre cei menţionaţi prezenţi pe fiecare hemiarcadă. Astfel, şapte radiografii au fost excluse din cauza edentaţiilor maxilare extinse, urmând ca doar 58 să fie supuse analizei propriu-zise. Analiza a fost făcută cu programul de analiză grafică GIMP v. 2.10.38. Ulterior, au fost trasate „tangente” la cel mai inferior, anterior şi posterior punct al fiecărui sinus maxilar (figura 1). Dacă apexurile dentare s-au situat anterior de tangenta posterioară sau posterior de tangenta anterioară (în planul radiografiei panoramice), au fost măsurate distanţele dintre apexuri şi planşeul sinusal (cel mai apropiat punct). De la început trebuie precizat că această analiză este realizată în două planuri (2D) şi ne asumăm astfel erorile de măsurare ce pot surveni în comparaţie cu o analiză 3D, cea mai frecventă putând fi falsa „poziţionare” a apexurilor în interiorul cavităţii sinuzale, acestea fiind practic de multe ori situate anterior/posterior de sinus.
 

Am împărţit raporturile apexurilor cu planşeul sinuzal în cinci clase (figura 2):

• Clasa I – apex în interiorul conturului sinuzal
• Clasa a II-a – apex ce se suprapune peste planşeul sinuzal
• Clasa a III-a – apex situat la o distanţă de până la 1 mm de planşeul sinuzal
• Clasa a IV-a – apex situat la o distanţă cuprinsă între 1 şi 2 mm de planşeul sinuzal
• Clasa a V-a – apex situat la o distanţă mai mare de 2 mm de planşeul sinuzal.

De asemenea, au fost şi situaţii când apexurile s-au situat în exteriorul sectorului osos definit de sinus, anterior de tangenta anterioară sau posterior de tangenta posterioară, situaţii care au fost catalogate separat. A fost studiat şi măsurat raportul apexului fiecărei rădăcini lizibile pe radiografie. Baza de date şi analiza statistică au fost realizate cu software-ul SPSS v. 24 (IBM, Armonk, NY, USA). Datele lipsă s-au datorat dinţilor absenţi de pe arcadă sau acolo unde rădăcinile/apexurile radiculare nu au putut fi observate clar pe radiografie.

Rezultate

Lotul de pacienţi a cuprins 29 de femei şi 29 de bărbaţi cu vârste cuprinse între 15 şi 76 de ani. Dintele care a avut apexurile cele mai apropiate de sinusul maxilar este molarul 1 superior. După cum se observă în figura 3, 56% dintre apexurile rădăcinilor palatinale, 35% în cazul celor disto-vestibulare (DV) şi 36% pentru cele mezio-vestibulare (MV) se găsesc în interiorul conturului sinuzal. Al doilea dinte cu valori apropiate faţă de sinusul maxilar este molarul 2. Astfel, 45% dintre apexurile rădăcinilor palatinale, 29% dintre cele DV şi 30% dintre cele MV se găsesc în interiorul conturului sinuzal. De asemenea, un procentaj mare dintre apexurile rădăcinilor sale se găseşte în clasa a II-a (pe conturul sinusal): 23-33% (figura 4). În ceea ce priveşte localizarea apexurilor în interiorul conturului sinuzal, urmează apoi ca apropiere, în ordine: premolarul 2 (27%), molarul 3 (14-17)%, premolarul 1 (9%) şi caninul (4%) (figurile 5 şi 6).
 

Apexul rădăcinii palatinale a molarului 1 superior, găsindu-se în proporţia cea mai mare în interiorul conturului sinuzal, a fost studiată şi o eventuală asociere cu genul pacientului. Deşi proporţia de clasă I a fost puţin mai mare în cazul femeilor, 56,9%, faţă de 55,2% în cazul bărbaţilor, această diferenţă nu a putut fi însă validată statistic (p>0,05, Fisher’s Exact Test).

Discuţie

În principiu, se poate observa că ordinea rădăcinilor în ceea ce priveşte apropierea faţă de sinusul maxilar este molarul 1 (rădăcina P, cea mai apropiată), molarul 2 (rădăcina palatinală), molarul 1 (rădăcinile MV şi DV), molarul 2 (rădăcinile MV şi DV), premolarul 2, molarul 3 (în ordine, rădăcinile palatinală, DV şi MV), premolarul 1 şi, în cele din urmă, caninul, acesta având apexul rădăcinii în proporţia cea mai mică în interiorul conturului sinuzal. În cazul molarilor, rădăcinile palatinale, fiind mai lungi, au apexurile într-o proporţie mai mare în interiorul conturului sinuzal. În general, în literatură sunt două categorii de studii: unele susţin că apexul rădăcinii palatinale a molarului 1 superior pătrunde cel mai frecvent în sinus^(3-7), la fel ca rezultatele studiului nostru, iar altele au găsit apexul rădăcinii MV a celui de-al doilea molar superior cu frecvenţa cea mai mare în cavitatea sinuzală^(3,8-11).

Făcând o comparaţie cu analiza 3D realizată prin CBCT, analiza radiografiilor panoramice este evident inferioară ca acurateţe a imaginilor. Radiografiile panoramice arată cu maximă precizie apexurile radiculare atunci când acestea se situează sub planşeul sinuzal. Când rădăcinile par că proeminează în sinus, putem doar presupune că apexurile se află şi efectiv în plină cavitate sinuzală. Totuşi, un element pe care îl putem distinge de multe ori pe radiografie şi care ne ajută în astfel de situaţii este întreruperea planşeului sinuzal în zona apexului⁽³⁾.

Situarea apexurilor dentare în proximitatea sinusului maxilar sau în plină cavitate sinuzală este importantă în practica stomatologică. Un prim aspect ar fi legat de infecţiile din spaţiul endodontic şi periapical care se pot propaga cu uşurinţă spre sinus şi care pot cauza sinuzită. Când acest lucru se întâmplă, o colaborare între medicul stomatolog şi medicul specialist ORL este necesară. Există şi situaţii când medicul stomatolog realizează obturaţii de canal, iar pasta sau conurile de gutapercă pot depăşi apexul. Nu de puţine ori, acestea ajung în cavitatea sinuzală. Un alt aspect este legat de extracţiile dentare ale dinţilor cu apexurile în proximitatea sinusului sau în cavitatea sinuzală. Dacă după extracţie se produce comunicarea buco-sinuzală, sutura margino-marginală este obligatorie, iar pacientului i se vor recomanda spray-uri nazale pentru permeabilizarea ostiumului şi, eventual, tratament cu antibiotice.

Concluzii

Primii doi molari superiori sunt cei care, prin apexurile dentare, sunt cei mai apropiaţi de planşeul sinusului maxilar, apexul rădăcinii palatinale a primului molar fiind cel mai aproape. Medicul stomatolog trebuie să fie familiarizat cu acest risc al proximităţii situării apexurilor dentare faţă de sinus, pentru a preveni eventualele erori de diagnostic şi, implicit, de tratament.

Autori pentru corespondenţă: Mihnea Ioan Nicolescu E-mail: mihnea.nicolescu@umfcd.ro

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.