INTERDISCIPLINARY

Rolul şi resursele de fluor în sănătatea orală

 The role and resources of fluor in oral health

First published: 30 septembrie 2021

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.51.2.2021.5439

Abstract

The authors make an analysis of the theoretical notions in the literature, to note some important aspects for spe­cia­lists, for the public health system and services, but also for updating the knowledge of medical culture and health for the population categories at cariogenic risk. The im­por­tance of fluoride in the body’s economy is reviewed, as it plays a particularly important role in the defense mech­a­nisms against the aggression of cariogenic agents. The im­por­tance of knowledge of fluoride resources and how to use them in dentistry is relevant to the oral health clinic. The ana­lysis of the theoretical notions from the specialized lite­ra­ture brings back to the present some important as­pects for the specialists in the system, for the public health services, but also for the categories of population at cario­ge­nic risk. This review of the literature brings useful re­flec­tions on the dental role of fluoride and its resources, pro­vi­ding educational information for prophylactic purposes about oral health.
 

Keywords
fluoride resources, oral health, the role of fluoride in amelogenesis, review

Rezumat

Autorii realizează o analiză a noţiunilor teoretice din literatura de specialitate pentru a nota câteva aspecte importante pen­tru specialişti, pentru sistemul şi serviciile de sănătate publică, dar şi pentru actualizarea cunoştinţelor de cultură medicală şi de sănătate, pentru categoriile de populaţie la risc cariogen. Se trece în revistă importanţa fluorului în economia organismului, acest mineral având un rol deosebit în mecanismele de apă­ra­re faţă de agresiunea agenţilor cariogeni. Importanţa cu­noa­ş­terii resurselor de fluor şi a modalităţilor de utilizare în sto­ma­tologie este relevantă pentru clinica sănătăţii buco-dentare. Analiza noţiunilor teoretice din literatura de spe­cia­li­ta­te readuce în actualitate câteva aspecte importante pentru spe­cia­liştii din sistem, pentru serviciile de sănătate publică, dar şi pentru categoriile de populaţie la risc cariogen. Acest review al literaturii de specialitate aduce reflecţii utile asupra rolului den­tar al fluorului şi al resurselor sale, realizând o informare edu­ca­ţio­nală în scop profilactic pentru sănătatea orală.
 

Importanţa cunoaşterii resurselor de fluor şi a mo­da­li­tăţilor de utilizare în stomatologie este relevantă pen­tru clinica sănătăţii buco-dentare. În acest sens, s-a rea­li­zat o analiză a noţiunilor teoretice din literatura de spe­cia­litate, pentru a nota câteva aspecte importante pentru specialişti, pentru sistemul şi serviciile de sănătate publică, dar şi pentru actualizarea cunoştinţelor de cultură medicală şi de sănătate, pentru categoriile de populaţie la risc cariogen. Riscul bolilor dentare este cres­cut în etapele de amelogeneză, printr-un aport insu­fi­cient de fluor. Acest review al literaturii de specialitate aduce reflecţii utile asupra rolului dentar al fluorului şi al resurselor de fluor, realizând o informare educaţională în scop profilactic pentru sănătatea orală.

În economia organismului, fluorului îi revine un rol deosebit de important în mecanismele de apărare faţă de agresiunea agenţilor cariogeni.

Sursele de fluor pot fi împărţite în două categorii majore: sursele naturale şi sursele terapeutice.

Sursele naturale de fluor sunt reprezentate de sol, ape naturale, particulele atmosferice şi alimentele. Sub forma resurselor naturale, în sol fluorul este abundent în vecinătatea rocilor eruptive şi în anumite zăcăminte minerale, cum sunt cele de fosfaţi din Maroc.

Apele naturale conţin cantităţi variabile de fluor. Acolo unde apele sunt sărace în fluor, frecvenţa cariei dentare este mai mare. Apele potabile abundente în fluor pot duce la fluoroză dentară, cum este în România la Globu Craiovei, un sat din judeţul Caraş-Severin.

În atmosferă circulă pe calea curenţilor de aer un praf bogat în fluor. Acest praf provine din păturile superficiale ale solurilor cu fluoruri, în special ale celor din vecinătatea rocilor eruptive.

Toate alimentele conţin doze variabile de fluor. Conţinutul în fluor al alimentelor vegetale şi animale este proporţional cu concentraţia acestuia în solul din care provin vegetalele.

Sursele terapeutice de fluor sunt considerate apele fluorizate secundar, sarea de bucătărie şi produşii de igienă oro-dentară (paste de dinţi, băi de gură şi geluri).

În ceea ce priveşte sursele terapeutice de fluor, fluorizarea apei potabile răspunde majorităţii cerinţelor unei metode de prevenire a cariei dentare, aşa cum au fost ele formulate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), American Dental Association (ADA, 2005) sau cum apare în literatura de specialitate(3-5). Principalele nevoi ale sănătăţii publice în ceea ce priveşte administrarea fluorului în scopul prevenţiei cariei dentare şi al menţinerii sănătăţii orale, formulate de profesorul A. Syrrist, sunt(6,7):

să nu prezinte efect nociv în ceea ce priveşte forma şi modalitatea de administrare;

să aibă limite largi de siguranţă;

efect profilactic eficace la toate vârstele;

să fie uşor de administrat;

metoda trebuie să fie aplicabilă îndeosebi la vârstele susceptibile la carii;

costurile trebuie să fie acceptabile;

să determine acceptabilitatea şi complianţa populaţiei;

administrarea publică trebuie făcută prin programe aplicabile la nivel naţional, fără eforturi speciale din partea individului.

Acţiunea fluorului asupra ţesuturilor dure dentare

Acţiunea fluorului asupra ţesuturilor dure dentare se realizează prin rolul fluorului în amelogeneză şi prin ac­ţiunea lui asupra smalţului şi a leziunii dentare de tip carie.

Rolul fluorului în amelogeneză

Fluorul în concentraţie optimă intervine în cursul diferitelor etape ale amelogenezei(8). Fluorul nu afectează înmulţirea celulelor organului de smalţ.

Fluorul în mineralizarea smalţului se fixează de fracţiunea minerală.

Acest element poate fi inclus în învelişul de hidratare a cristalului, localizat superficial pe suprafeţele cristalului sau inclus în reţea. Cea mai mare parte din fluor este achiziţionată în perioada de creştere a cristalelor, unde persistă atâta vreme cât există cristalul. Este posibilă şi achiziţia de ioni de fluor prin schimburi izo- sau heteroionice cu ioni de la suprafaţa cristalului. Pătrunderea fluorului în cristal se realizează în următoarele trepte:

1. Fluorul din fluidul bucal împreună cu plasma hidratează smalţul dentar, intrând în compoziţia sa.

2. Schimburi chimice între ionii de fluor ai învelişului de hidratare şi ionii negativi de pe suprafaţa cristalului, prin schimb heteroionic sau schimb izoionic.

3. Următoarea etapă este mult mai lentă, o parte a fluo­rului putând migra de la suprafaţa cristalului în interiorul acestuia (hidroxiapatita), fixându-se puternic de cristal. Fluorul din reţeaua cristalină înlocuieşte un ion OH- negativ.

Concentraţia fluorului în smalţ

Concentraţia fluorului este întotdeauna mai mare în stratul superficial de smalţ decât în cel profund. La nivelul interferenţei smalţ/dentină, concentraţia este mai mare decât în zona internă adiacentă. La un dinte permanent tânăr, concentraţia fluorului este mai mare în stratul extern al marginii incizale în cazul unui frontal (se formează la începutul amelogenezei) decât în zona cervicală. La un individ de 30 de ani, situaţia se prezintă invers, din cauza uzurii marginii incizale. Dinţii temporari au o concentraţie mai mică a fluorului decât cei permanenţi, amelogeneza lor durând mai puţin.

În cursul amelogenezei, consumul oral de fluor combinat cu utilizarea topică de fluor pe suprafaţa dintelui nu măreşte concentraţia fluorului în regiunea internă a smalţului. În schimb, în stratul extern, concentraţia creşte semnificativ.

Concentraţia fluorului în zona internă a smalţului reprezintă fluoremia pacientului (cantitatea de fluor ingerată în timpul amelogenezei). Concentraţia fluorului în stratul extern al smalţului reflectă atât fluoremia, cât şi nivelul de fluor din mediul bucal.

Acţiunea fluorului asupra smalţului
şi leziunii carioase

Smalţul dentar pierde ionii minerali când pH-ul bucal scade, ca urmare a ingestiei de glucide. Atunci când pH-ul creşte, se produc reprecipitaţii, pornind de la ionii aflaţi în salivă. În acest fel se produce interacţiunea între dinţi şi ionii de fluor aflaţi în salivă. Aceste interacţiuni intervin fie când fluorul este introdus pe cale generală, fie când este introdus pe cale topică, cele două căi interferând.

Smalţul şi mediul bucal

Schimburile dintre smalţ şi mediul bucal sunt con­di­ţio­na­te de „vârsta dintelui”. Pe suprafaţa smalţului unui dinte tânăr, care a erupt recent, sunt neregularităţi în care se acumulează elemente exogene. De asemenea, smalţul tânăr este poros, ceea ce favorizează pătrunderea şi difuzarea elementelor exogene(9).

Din momentul erupţiei dintelui în cavitatea bucală, glicoproteinele de origine salivară se absorb la suprafaţa smalţului, formând filmul salivar, care este apoi colonizat cu bacterii. Sunt curbe ale pH-ului corelate proporţional cu secvenţele alimentare. Variaţiile se produc datorită formării de acizi de către bacterii şi efectului-tampon al salivei, care permite revenirea pH-ului la normal. Acizii scad pH-ul smalţului, care determină pierderi ionice cu demineralizare. Există faze alternante de reprecipitare prin tamponul salivar. Dacă placa este prea apoasă sau ingestia de zahăr este prea mare, fenomenul compensator de tampon al salivei este suprimat. Aşadar, interferenţa smalţ/mediu este în permanenţă într-un echilibru instabil, putând să apară leziunea carioasă.

Metodele de prevenire a cariei dentare, după Triller şi colab. (1998), au trei obiective(10):

să limiteze factorii de demineralizare;

să crească rezistenţa smalţului faţă de eroziunea acidă;

să favorizeze fazele de remineralizare.

Acţiunea fluorului asupra remineralizării smalţului

Leziunile carioase iniţiale de smalţ se pot remineraliza spontan (uneori cam 50%) datorită potenţialului recalcifiant al salivei şi prezenţei ionilor minerali (calciu şi PO4). Fluorul augmentează remineralizarea smalţului prin următoarele mecanisme:

micşorarea acido-sensibilităţii;

efectul-tampon al fluorului asupra mediului bucal;

formarea de structuri acido-rezistente de fluorură de calciu sau fluorapatită, prin reprecipitarea ionilor minerali pe smalţ.

Experimental, prin tratarea cariilor cu soluţii fluorate în prezenţa Ca şi a PO4, s-a arătat că, dacă fluorul este în concentraţie mare şi tratamentul este de scurtă durată, se obţine o remineralizare a zonei superficiale, leziunea de sub suprafaţă fiind puţin influenţată.

Fluorul precipită la suprafaţă sub formă de fluorură de calciu şi duce la remineralizare osoasă, atunci când concentraţia sa este scăzută, dar tratamentul se întinde pe o durată lungă.

Profilaxia endogenă cu fluor se referă la administrarea acestuia pe cale generală, şi anume:

fluorizarea apei potabile;

fluorizarea sării de bucătărie;

fluorizarea laptelui;

comprimate cu fluor.

Fluorizarea apei potabile

Apa potabilă trebuie să conţină 1 mg/l în zonele tem­pe­rate, cum este şi cazul României (OMS). În zone­le unde apa potabilă are un conţinut optim de fluor, s-au observat reducerea frecvenţei cariei şi modificarea distribuţiei leziunilor pe diferite suprafeţe dentare – şi anume, scăderea cariilor de pe suprafeţele dentare netede.

O lungă perioadă s-a considerat că fluorul îşi exercită în principal un efect preeruptiv în administrarea endogenă (orală). Astăzi se consideră că trecerea repetată a apei fluorizate prin cavitatea bucală are efect topic.

În 1982, Wei sublinia că orice metodă de suplimentare a fluorului pe cale generală este contraindicată în localităţile în care conţinutul de fluor în apa potabilă depăşeşte 0,5 mg/l(11-13).

Pe lângă apa potabilă fluorizată, mai există şi apele minerale bogate în fluor (Bulgaria, Franţa, Portugalia). În România nu există astfel de surse. Singura localitate în care apa de fântână conţine un exces de fluor este Globu Craiovei din judeţul Caraş-Severin. În Arad, conţinutul de fluor este între 0,01 şi 0,025 mg/l(14).

Fluorizarea sării de bucătărie

Cel care a iniţiat fluorizarea sării de bucătărie a fost elveţianul H.J. Wespi, adăugând 250 mg de fluorură de potasiu/kg sare(15). În urma cercetărilor s-a concluzionat că gradul de concentrare a fluorului din dentina copiilor este comparabil cu cel prezent la subiecţii care au consumat apă potabilă cu un conţinut ideal de fluor. Fluorizarea sării de bucătărie a cunoscut un larg experiment în Columbia, Spania şi Ungaria.

Concluzionăm că, pentru a preveni eficient caria dentară, este important ca administrarea de fluor să se realizeze constant, în concentraţie slabă (doze mici), dar în prize frecvente. Concentraţia de 250 mg/kg de sare corespunde acestei cerinţe, aportul zilnic fiind de 1-1,25 mg de fluor(16).

Fluorizarea laptelui

Fluorizarea laptelui a fost iniţiată de E. Ziegler, în 1956. Fluorizarea a 200 ml de lapte se realizează cu 1 mg de fluor prin intermediul a 2,2 mg de fluorură de sodiu(17). Printre obiecţiile aduse fluorizării laptelui se numără aceea că absorbţia fluorului din lapte ar fi mai slabă din cauza conţinutului acestuia în calciu (greu solubil).

Poulsen şi colaboratorii, în 1976, au demonstrat că, deşi absorbţia fluorului din lapte este mai lentă decât a celui din apă, totuşi asigură un efect carioprotector(18).

Comprimatele cu fluor

Comprimatele de fluor sunt recomandate în lo­ca­li­tăţile în care apa potabilă are concentraţie de fluor mai mică de 0,5 mg. Ingestia zilnică de comprimate cu fluor din prima copilărie până la vârsta de 13 ani conferă o protecţie similară ingestiei de apă potabilă cu concentraţie optimă de fluor, incidenţele cariei reducându-se cu 50-60%. Comprimatele cu fluor exercită un efect benefic pe cale generală asupra dinţilor în curs de dezvoltare, iar dacă sunt lăsate să se topească în gură înainte de a fi înghiţite, au efect topic asupra dinţilor deja erupţi. Avantajele administrării comprimatelor cu fluor sunt precizia dozajului şi posibilităţile de prevenţie individuală sau semicolectivă (şcoli). Dezavantajele sunt necesitatea obţinerii acordului părinţilor pentru elevi în cadrul programului şcolar şi complianţa la tratament, prin nevoia unei colaborări susţinute, pe o perioadă de câţiva ani, a părinţilor, în cadrul prevenţiei familiale.

Hurny, în 1966, a recomandat următorul dozaj de fluor(19):

din momentul înţărcării până la 6 ani, două tablete pe zi de 0,25 mg de fluor;

mai târziu, 2-3 tablete pe zi.

Trebuie să se ţină cont de riscul fluorozei la dinţii permanenţi, dacă administrarea comprimatelor cu fluor se începe de la ablactare. În plus, tabletele au şi acţiune topică.
 

Acţiunea topică a fluorului

Pentru aplicarea topică (locală) a fluorului, se pot folosi:

lacuri, geluri, fluide de fluor;

dentifrice cu fluor;

ape de gură cu fluor;

gumă de mestecat cu fluor.

Aminofluorurile

Aminofluorurile provoacă cea mai puternică îm­bo­gă­ţi­re a smalţului în fluor, chiar şi în concentraţie slabă. Acţiunea cariopreventivă se bazează pe prezenţa fluo­rului, pe de-o parte, dar şi pe efectul antienzimatic al fracţiunii organice la nivelul plăcii bacteriene, alături de împiedicarea formării plăcii ca urmare a proprietăţilor lor tensioactive.

Lacuri fluorurate

Lacurile au fost realizate în scopul aderării la suprafaţa smalţului timp mai îndelungat (până la 12 ore sau mai mult) pentru a elibera lent fluorul, fără ca pacientul să fie obligat să stea pe fotoliul dentar. În momentul de faţă, există două lacuri cu fluor distincte coloristic (alb, galben ş.a.).

În ceea ce priveşte metoda de aplicare, iniţial dinţii erau curăţaţi. Studiile clinice au dovedit că fluorul este cap­tat mai bine de smalţul necurăţat. În ceea ce priveşte us­ca­rea dintelui înainte de aplicare, unii autori sunt pentru, alţii contra. Ripa consideră că lacurile sunt ideale pen­tru preşcolari şi că nu necesită uscarea dinţilor(20). Du­pă ce s-a aplicat lacul pe dinţi, pelicula va fi lăsată pe loc până la desprinderea ei spontană(21). Timp de 4 ore, pacientul nu va mânca sau bea, iar în ziua aplicării nu va folosi peria de dinţi. Înghiţirea lacului nu este toxică, dozele de fluor fiind scăzute: 11 mg în cazul primului lac şi 3,5 mg în cazul celui de-al doilea(22).

Gelurile de fluor

Gelurile sunt agreate de practicieni pentru că se aplică sub gutiere. Gelurile se aplică utilizând gutiere prefabricate de diferite mărimi, confecţionate în aşa fel încât să asigure o închidere marginală cât mai bună, pentru ca gelul să nu reflueze în cavitatea bucală. Nu sunt recomandate gutiere extemporanee din ceară, deoarece, mulându-se pe dinţi şi pătrunzând interdentar, nu asigură aplicarea corespunzătoare a gelului şi se poate fragmenta interdentar. De asemenea, ceara poate adera la suprafaţa dintelui, interferând cu captarea fluorului.

Gelul cu concentraţie ionică de 2000 mg/100 g va fi folosit astfel(23):

pentru tratament de desensibilizare – 1-6 sedinţe;

pentru profilaxia cariei – 1-2 sedinţe anual;

în cazul paradontopatiilor – o dată pe zi timp de o lună până la cedarea simptomelor, apoi de 2-3 ori pe an ca tratament de întreţinere.

Din cauza posibilităţii înghiţirii gutierei, folosirea ei este contraindicată la preşcolari.

În 1990, prof. Marthaller a enunţat regula de securitate, şi anume: niciodată nu se vor introduce în gura copilului mai multe miligrame de fluor decât greutatea sa în kilograme(24,25).
 

Fluidele de fluor

Fluidele de fluor sunt soluţii apoase concentrate, conţinând 2% fluorură de sodiu. Există şi fluide care conţin aminofluoruri. Soluţia fluorată se aplică pe toate feţele accesibile ale dinţilor, după curăţarea lor prealabilă.

Metoda prevede patru aplicaţii la interval de o săptămână la vârstele de 3-7-10-13 ani. Mai nou, se recomandă un tratament semestrial sau anual.

Dentifricele cu fluor

Periajul dentar – spălatul pe dinţi reprezintă mijlocul principal de igienizare a cavităţii bucale şi, totodată, cel mai utilizat de populaţie.

Avantajele pastelor de dinţi fluorate constau în faptul că au un preţ accesibil şi sunt la îndemâna tuturor, nu necesită intervenţia medicului dentist şi a autorităţilor.

Deoarece NaF şi SnF2 nu au dus la rezultate eficiente prin introducerea lor în compoziţia pastelor de dinţi, s-au căutat alţi substituenţi:

monofluorofosfatul de sodiu (MFP), care rămâne relativ stabil la un pH fiziologic pentru o perioadă mai lungă;

unele produse au introdus dicalciofosfatul (DCP)  (în 1980) şi cu care s-au obţinut rezultate mai bune folosind MFP + NaF (0,1%) în pasta de dinţi. 

Dentrificele cu MFP sunt superioare SnF2, prin efectul anticarios, augmentat de:

adăugarea de abrazie fără calciu şi fosfaţi;

creşterea concentraţiei MFP cu 0,76%;

combinarea MFP cu NaF.

Un alt grup de paste de dinţi fluorate sunt cele cu conţinut de aminofluoruri 297 şi 242 (fabricate din 1963). Acestea au calităţi superioare prin reducerea solubilităţii acide a smalţului şi a activităţii antiglicalitice în placa dentară(25,26).

Apele de gură

Apele de gură sunt convenabile pentru prevenirea cariei, îndeosebi la copiii şcolari.

Concentraţiile folosite pentru clătirea gurii sunt următoarele(27):

0,05% NaF pentru clătirea zilnică;

0,2% NaF pentru clătire săptămânală;

0,1% SnF2 pentru clătire zilnică.

Tehnica este diferenţiată în funcţie de grupa de vârstă a copilului:

pentru şcolari şi adulţi, clătirea gurii se face cu 10 ml de soluţie fluorizată timp de 1 minut;

pentru copiii din clasele mici, clătirea gurii se face cu 5-6 ml de soluţie fluorizată timp de 1 minut;

utilizarea apei de gură nu este indicată pentru preşcolari, din cauza riscului de înghiţire.

Gumele de mestecat cu fluor

Acestea acţionează atât local, cât şi general. Stimulează se­cre­ţia salivară, mărind fluxul, îndeosebi interproximal. Mes­te­ca­rea gumei micşorează depozitele alimentare cu 80%, cât şi aderenţa plăcii. Mestecarea gumelor cu xilitol are un efect de micşorare a numărului streptococilor mu­tans şi de creştere a pH-ului plăcii bacteriene. În scop ca­rio­profilactic se recomandă:

mestecarea gumei timp de 3 minute după masă;

să nu se înghită saliva pe măsură ce se produce, ci să se aştepte până când se adună o anumită cantitate;

să se îndepărteze guma după dispariţia gustului dulce;

să se limiteze numărul tabletelor de gumă la 6 pe zi.
 

Concluzii şi recomandări

Importanţa cunoaşterii resurselor de fluor şi a mo­da­li­tă­ţilor de utilizare în stomatologie este relevantă pentru clinica sănătăţii buco-dentare. Analiza noţiunilor teoretice din literatura de specialitate readuce în actualitate câteva aspecte importante pentru specialiştii din sistem, pentru serviciile de sănătate publică, dar şi pentru categoriile de populaţie la risc cariogen. Riscul bolilor dentare este crescut în etapele de amelogeneză, printr-un aport insuficient de fluor. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă utilizarea resurselor terapeutice topice în prevenţia cariei dentare la copil şi menţinerea sănătăţii orale a adultului, în detrimentul celor endogene, ultimele având indicaţii specifice în programele de sănătate publică.

Acest review al literaturii de specialitate aduce reflecţii utile asupra rolului dentar al fluorului şi al resurselor sale, realizând o informare educaţională în scop profilactic pentru sănătatea orală.  

 

Conflicts of interests: The authors declare no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. Rao N. Fluoride and environment - a review. 2003; Available at: http://www.yorku.ca/bunchmj/ICEH/proceedings/Rao_N_ICEH_papers_386to399.pdf.
  2. Kaminsky LS, et al. Fluoride: benefits and risks of exposure. Critical review in Oral Biology and Medicine. 1990;1:261–281.
  3. WHO Guidelines for Drinking Water Quality. Second Addendum to Third Edition. Volume 1. Recommendations. Available at: http://www.who.int/water_sanitation_health/dwq/secondaddendum20081119.pdf.
  4. American Dental Association. Fluoridation Facts. 2005; Available at: http://www.adacatalog.org.
  5. Azami-Aghdash S, Ghojazadeh M, Pournaghi Azar F, Naghavi-Behzad M, Mahmoudi M, Jamali Z. Fluoride concentration of drinking waters and prevalence of fluorosis in Iran: a systematic review. Journal of Dental Research, Dental Clinics, Dental Prospects. 2013;7(1):1–7. 
  6. Syrrist A. Dental Caries: some recent work in its prevention and treatment. Nutrition & Food Science. 1973;73(2):20-21. 
  7. Shick E, et al. Current Fluoride Recommendations for the Pediatric Patient. US Pharmacist. 2007;32(10), 52-56.
  8. Droz D, Roland E, Pierson M. Le fluor et l’enfant. Archives de Pédiatrie. 2001;8(6):645-654. 
  9. Szuhanek C, Grivu NO, Riham N, Gavrilă L. Incluzia dentară – consideraţii etiopatogenice şi clinice. Romanian Journal of Stomatology. 2014;60(1):11.
  10. Triller M. Le fluor, agent préventif de la maladie carieuse: mécanisme, sources, risques Fluoride as preventive agent of caries: mechanisms, sources, risks. Archives de Pédiatrie. 1998;5(10):1149-1152.
  11. Lars Granath LDS, McHugh WD. Systematized Prevention of Oral Disease: Theory and Practice. CRC Press, 1986.
  12. Ericsson Y, Wei Shy. Fluoride supply and effects in infants and young children. Pediatr Dent. 1979;1(1):44-54.
  13. Wei SHY, Fomon SJ, Anderson TA. Nutrition and dental health. The Food That Stays. 1982;17-21.
  14. ***Institutul Naţional de Sănătate Publică. Raport pentru sănătate şi mediu. 2014.
  15. Marthaler TM. Overview of salt fluoridation in Switzerland since 1955, a short history. Schweizer Monatsschrift Fur Zahnmedizin. 2005;115(8):651.
  16. Marthaler TM. Salt fluoridation and oral health. Acta Medica Academica. 2013;42(2):140-155. 
  17. Künzel W. Systemic Use of Fluoride-Other Methods: Salt, Sugar, Milk etc. Caries Research. 1993;27(Suppl. 1):16-22.
  18. Poulsen S, Larsen MJ, Larson RH. Effect of fluoridated milk and water on enamel fluoride content and dental caries in the rat. Caries Research. 1976;10(3):227-233.
  19. Hurny TA. Fluoride and teeth. In: Courvoisier B, Donath A, and Baud CA (eds): Fluoride and Bone. Bern: Hans Hubert Publishers. 1978; 119-124.
  20. Ripa LW. Review of the anticaries effectiveness of professionally applied and selfapplied topical fluoride gels. Journal of Public Health Dentistry. 1989;49(5):297-309.
  21. Ripa LW. Fluoride rinsing: what dentists should know. The Journal of The American Dental Association. 1981;102(4):477-481.
  22. Hellwig E, Lennon AM. Systemic versus topical fluoride. Caries Research. 2004;38(3): 258-262.
  23. Wei SHY, Yiu CKY. Evaluation of the use of topical fluoride gel. Caries Research. 1993;27(Suppl. 1):29-34.
  24. Gendell SJ. A dose of your own medicine? Drug testing on children and labeling drugs for pediatric use – essential needs. 1997.
  25. Marthaler TM. Changes in dental caries 1953–2003. Caries Research. 2004;38(3):173-181.
  26. Schmidt U, Wild J . Total Synthesis of Hexaacetylcelenamide A†. Angewandte Chemie. 1984; 23(12):991-993.
  27. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1002/anie.198409911.
  28. Ziegler E. Fluoridation of milk. Bulletin der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften. 1956;12(6):466-480.