Consangvinitatea − la limita dintre etic şi patologic

Introducere

Termenul de consangvinitate provine din cuvintele latine con („comun”) şi sanguis („sânge”) şi se referă la reproducerea între indivizi înrudiţi. Cu cât relaţia biologică dintre părinţi este mai mare, cu atât creşte probabilitatea ca urmaşii lor să moştenească copii identice a uneia sau mai multor gene recesive şi implicit riscul de boli genetice autozomal-recesive⁽¹⁾. Se estimează că verii primari au, în medie, un risc suplimentar de 1,7-2,8% de a avea un copil cu boală autozomal-recesivă⁽²⁾.

Prezentarea cazurilor

Cazul 1: Un copil de sex masculin, în vârstă de 1 an şi 9 luni, se prezintă cu edeme generalizate şi oligurie. În antecedentele heredo-colaterale se menţionează că părinţii sunt veri de gradul I şi că mai are patru surori aparent sănătoase.

La examenul clinic s-au constatat stare generală mediocră, indice ponderal (IP) de 0,63, facies dismorfic, retromicroprognatism, urechi displazice bilateral, hemangioame paranazale bilateral, tegumente palide, infiltrate, intertrigo la nivelul gâtului, escare la nivelul punctelor de presiune, edeme generalizate cu godeu. De asemenea, prezenta torace evazat la baze, membre blocate în flexie, fontanela anterioară (FA) încă deschisă, de 3/4 cm, normotensivă şi hipotonie musculară. Abdomenul era mărit de volum din cauza lichidului de ascită, se putea palpa ficatul la 3 cm sub rebordul costal şi polul inferior al splinei şi prezenta prolaps rectal. Dezvoltarea psihomotorie era întârziată.
 

Biologic s-au constatat leucocitoză (GA=22.270/mm³), anemie feriprivă (Hb=8,3 g/dl, Fe seric=19 mg/dl) şi hipoproteinemie (proteine totale=42 g/l).
 

Frotiul sangvin a evidenţiat PN=58%, L=28%, M=14%, anizocromie, anizocitoză (microcite, normocite, ma­cro­cite policromatofile), plachete în număr crescut, schi­zo­cite 1-2%.
 

Examenul genetic a suspicionat o mucopolizaharidoză de tip I sau VI, care a fost infirmată ulterior prin investigaţii.

CT-ul cranio-cerebral a arătat atrofie cerebrală şi cerebeloasă (figura 7), pansinuzită şi otomastoidită bilaterală, tumori vasculare (hemangioame) latero-nazal bilareral (figura 8).
 

Nu au putut fi continuate investigaţiile, deoarece părinţii au solicitat insistent externarea, ulterior copilul decedând la domiciliu printr-o infecţie respiratorie.

Cazul 2: Un sugar de sex feminin, în vârstă de 3 luni, se prezintă cu tuse seacă şi vărsături.

Antecedentele heredo-colaterale consemnează că părinţii sunt veri de gradul I. Copilul a mai avut o soră plurimalformată, decedată la naştere.

Antecedentele personale fiziologice: născută prin cezariană, vârsta gestaţională=35 de săptămâni, cu greutatea de 2450 g.

La examenul clinic s-au constatat IP=0,6, facies asimetric, dismorfic (figura 9), ţesut conjunctiv adipos slab reprezentat, pliu cutanat abdominal sub 0,5 cm, suflu sistolic grad III/VI pe toată aria precordială, ficat palpabil la 1 cm sub rebordul costal, apendice caudal la joncţiunea lombosacrată (figura 10).
 

Examenul genetic a suspicionat un sindrom blefaro­fimozis. Evoluţia a fost nefavorabilă, la examenul anatomopatologic constatându-se: degenerescenţă he­­pa­tică cu hepatomegalie, spina bifida, DSA, PCA, fi­­bro­ză chistică de pancreas, enterită, esofagită, me­nin­gocel lombosacrat.
 

Discuţii

Căsătoriile consangvine reprezintă o practică tradiţională în multe comunităţi din lume. Prevalenţa lor variază de la o zonă geografică la alta, în funcţie de etnie, religie, cultură şi status socioeconomic⁽³⁾. Se estimează că 10,4% din populaţia globului este căsătorită cu o rudă biologică sau descendent al unei uniuni consangvine⁽⁴⁾. Ratele cele mai mari de consangvinitate se întâlnesc în Africa de Nord, Orientul Mijlociu şi în Asia de Sud, în unele din aceste zone depăşind 20%, precum şi în comunităţile de imigranţi din America de Nord, Europa şi Australia⁽¹⁾. În Europa, consangvinitatea pare mai răspândită în ţările sudice, cum ar fi Spania sau Italia, cu 3,5% şi respectiv 1,6% din totalul căsătoriilor. Ţările nord-europene au o incidenţă mai scăzută a căsătoriilor consangvine. Astfel, în Marea Britanie, incidenţa este de 0,3%, iar în Norvegia, de 0,4%. Din acest punct de vedere, continentul american pare asemănător cu Europa. Astfel, în unele ţări din America de Sud incidenţa variază de la 4,2% în Brazilia la 2,8% în Columbia şi 2,9% în Ecuador. În SUA se estimează că doar 0,2% din totalul căsătoriilor sunt consangvine⁽⁴⁾. Există un consens privind asocierea consangvinităţii cu un număr mai mare de boli autozomal-recesive şi malformaţii congenitale la descendenţi⁽¹⁾. În toată lumea, cea mai frecventă uniune consangvină este între verii de gradul I^(1,5), aşa cum s-a constatat şi în cele două cazuri prezentate anterior. În cazul verilor de gradul I, conform tabelului 1, ei moştenesc 1/8 (12,5%) din gene şi astfel creşte probabilitatea de a moşteni statusul de heterozigot pentru o boală autozomal-recesivă şi implicit de a da naştere la copii care să moştenească gena bolnavă de la ambii părinţi şi să fie astfel homozigoţi pentru boala recesivă^(6,7).
 

În plus, copiii proveniţi din cupluri consangvine au un risc mai mare de naştere prematură⁽⁴⁾, fapt constatat şi în cazul al doilea. Studii recente sugerează că şi riscul de boli cardiace congenitale este mai crescut la descendenţii proveniţi din părinţi consangvini^(8,9). La cazul al doilea, prezentat anterior, am constatat şi noi persistenţă de canal arterial. La copiii proveniţi din cupluri consangvine s-a constatat şi o incidenţă mai mare a unor tulburări neurologice, cum ar fi convulsiile, tulburările vizuale şi auditive, retardul mintal (întâlnit şi la primul copil prezentat anterior), telengiectazia şi ataxia, faţă de cei proveniţi din cupluri nonconsangvine⁽¹⁰⁾. Chiar şi unele tulburări psihice, cum ar fi schizofrenia şi tulburările bipolare, se întâlnesc mai frecvent la descendenţii cuplurilor consangvine⁽¹¹⁾.
 

Concluzii

Impactul principal al consangvinităţii constă în creşterea ratei de homozigoţi pentru bolile genetice autozomal-recesive. De aceea, sunt necesare strategii pentru evitarea uniunilor consangvine prin programe educaţionale şi extinderea serviciilor de consiliere genetică şi de identificare a genelor implicate în patologia descendenţilor.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.