Managementul unei deșirări parţiale a tendonului flexor digital superficial la un cal de sport prin terapie cu celule stem autologe și plasmă bogată în trombocite – evaluarea recuperării și a revenirii în activitatea sportivă

Introducere

Leziunile care afectează sistemul musculoscheletal sunt adesea localizate la nivelul ţesutului tendinos și constituie o problemă clinică frecventă atât la sportivii ecvini, cât și la cei umani (Buchanan și Marsh, 2002). Dincolo de impactul economic considerabil asupra industriei ecvestre, șchiopătura reprezintă o problemă majoră de bunăstare animală, prin prisma durerii cronice și prelungite asociate (Crecan și colab., 2022).Cele mai frecvente cauze ale tendinopatiei sunt activităţile repetitive, care determină acumularea progresivă de microleziuni în ţesutul tendinos, precum și traumatismele acute (Pierre-Jerome și Moncayo, 2010). Mecanismele patogenice ale acestor afecţiuni rămân încă insuficient elucidate. De altfel, restabilirea structurii și funcţiei fiziologice normale ale tendoanelor lezate reprezintă una dintre cele mai dificile probleme din medicina ortopedică actuală (Zhang și Wang, 2010).

Tendoanele au o capacitate regenerativă intrinsecă limitată și, de regulă, se vindecă prin formarea unui ţesut fibrotic cicatricial. Totuși, acest ţesut de reparare prezintă proprietăţi biomecanice inferioare comparativ cu tendonul sănătos, fiziologic (Crevier-Denoix și Collobert, 1997). Deși sunt disponibile numeroase opţiuni terapeutice pentru tratamentul leziunilor tendinoase, rata de recurenţă rămâne ridicată, iar prognosticul privind revenirea la nivelul anterior de performanţă sportivă este rezervat (Cadby et al., 2014).

Tratamentul conservator al tendinopatiilor și desmopatiilor presupune, de obicei, perioade îndelungate de repaus (6-12 luni), urmate de reluarea graduală a exerciţiului controlat. În completarea acestuia, pot fi utilizate terapii adjuvante precum antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS),hidroterapia, terapia cu unde șoc extracorporale (ESWT) și terapia laser (M’Cloud et al., 2024).

În ultimii ani, terapiile biologice – în special utilizarea celulelor stem sau stromale mezenchimale (MSC) și a plasmei bogate în trombocite (PRP) – au dobândit o popularitate considerabilă în tratamentul afecţiunilor musculoscheletale la cai (Knott et al., 2022). Medicina regenerativă, care include administrarea intralezională de MSC și PRP, reprezintă o abordare promiţătoare pentru repararea leziunilor tendinoase (Bosch et al., 2010). Obiectivul principal al acestor terapii regenerative este restabilirea arhitecturii structurale și a funcţiei biomecanice normale a ţesutului afectat (Fortier și Smith, 2008).

Scopul acestui studiu a fost de a documenta evoluţia clinică a unui cal diagnosticat cu ruptură spontană a tendonului flexor digital superficial (SDFT) și de a evalua rezultatele pe termen lung ale unei metode neinvazive bazate pe utilizarea combinată a celulelor stem derivate din sânge autolog (BDSC) și a plasmei bogate în trombocite (PRP) pentru repararea leziunilor tendinoase. Rezultatele obţinute pot furniza informaţii valoroase pentru practica veterinară, oferind proprietarilor de cai afectaţi așteptări realiste privind durata procesului de reabilitare și potenţialul de reluare a activităţii sportive.

Prezentarea cazului

Un cal de sport, în vârstă de 12 ani, a fost prezentat la Clinica de ecvine a Facultăţii de Medicină Veterinară din Cluj-Napoca pentru evaluare ortopedică în urma unei șchiopături apărute brusc după un antrenament intens. Examinarea statică a relevat sensibilitate accentuată la palparea tendonului flexor superficial al membrului toracic stâng, asociată cu tumefacţie locală. Examinarea ecografică a evidenţiat o zonă focală hipoecogenă severă corespunzătoare unei rupturi de 30-40% din suprafaţa secţiunii transversale.

Materiale și metodă

Examinarea clinică

Evaluarea clinică iniţială a inclus inspecţia statică și dinamică, palparea regiunii metacarpiene și testele de flexie, șchiopătura fiind cuantificată conform scalei AAEP (0-5), metodă standard utilizată în monitorizarea disfuncţiilor locomotorii la ecvine (Buchanan și Marsh, 2002). Examinarea ecografică a fost realizată cu un transductor liniar de 7,5-12 MHz, având ca obiectiv identificarea extinderii și severităţii defectului tendinos. Imagistica a evidenţiat o zonă hipoecogenă focală, corespunzătoare unei deșirări parţiale (aproximativ 30-40% din secţiunea transversală) a tendonului flexor digital superficial (SDFT) (figura 1). Ultrasonografia a fost, în mod justificat, metoda principală pentru monitorizarea ulterioară a vindecării, întrucât oferă informaţii relevante privind ecogenitatea, continuitatea și organizarea fibrelor tendinoase (Crevier-Denoix și Collobert, 1997).

 

Procedura terapeutică (MSC + PRP)

Protocolul terapeutic a constat în utilizarea combinată a celulelor stem mezenchimale autologe (MSC) derivate din sânge periferic și a plasmei bogate în trombocite (PRP). Utilizarea terapiilor regenerative în tendinopatiile ecvine este susţinută de literatura recentă, având potenţialul de a stimula regenerarea structurală a tendonului și de a îmbunătăţi proprietăţile biomecanice ale ţesutului reparat (Fortier și Smith, 2008; Bosch et al., 2010).

Recoltarea sângelui venos s-a efectuat în condiţii sterile. MSC au fost izolate prin centrifugare și cultivare până la obţinerea unei suspensii celulare adecvate administrării intralezionale. PRP a fost obţinut din 15 ml de sânge venos printr-o dublă centrifugare conform unui protocol standardizat, etapă aliniată metodelor consacrate pentru obţinerea concentratelor trombocitare cu rol regenerativ (Bosch et al., 2010).

Procedura terapeutică s-a desfășurat sub sedare cu detomidină (20 µg/kg). După antisepsia riguroasă, MSC au fost injectate ecoghidat în centrul leziunii prin abord longitudinal, urmate de administrarea intralezională de PRP în trei ședinţe succesive (zilele 3, 17 și 31). Administrarea ecoghidată asigură poziţionarea precisă a acului în defect și este recomandată pentru maximizarea eficienţei tratamentului (Knott et al., 2022). Postprocedural, membrul a fost bandajat timp de 48 de ore, iar antiinflamatoarele nesteroidiene au fost administrate timp de trei zile pentru controlul inflamaţiei.

Protocolul de reabilitare

Reabilitarea a urmat un protocol progresiv de 30 de săptămâni, conform principiilor moderne de recuperare tendinoasă, care recomandă reluarea gradată a efortului în vederea stimulării orientării corecte a fibrelor de colagen și a prevenirii recidivelor (Cadby et al., 2014). Primele două săptămâni au inclus repaus strict în boxă, urmate de creșterea graduală a efortului, începând cu mers la pas și continuând cu introducerea progresivă a trapului și ulterior a galopului. Monitorizarea clinică și ecografică periodică a permis adaptarea ritmului de reabilitare, în vederea optimizării vindecării și minimizării riscului de recurenţă. Protocolul complet de reabilitare este prezentat în tabelul 1.

Criterii de evaluare a evoluţiei

Evoluţia clinică și structurală a tendonului a fost monitorizată periodic, pe baza unui set de criterii standardizate, recunoscute în evaluarea tendinopatiilor ecvine. Monitorizarea a inclus examinare clinică, evaluare ecografică și aprecierea capacităţii funcţionale a membrului afectat, conform recomandărilor actuale privind recuperarea leziunilor tendinoase (Fortier şi Smith, 2008; Bosch et al., 2010).

Evaluarea clinică

Evaluarea șchiopăturii s-a realizat prin inspecţie statică și dinamică, utilizând scala AAEP (0-5), metodă frecvent utilizată în practica ortopedică ecvină pentru cuantificarea severităţii disfuncţiei locomotorii (Buchanan şi Marsh, 2002). S-au urmărit, de asemenea, reducerea sensibilităţii la palpare, scăderea tumefacţiei locale, normalizarea temperaturii la nivelul regiunii afectate și reacţia la testele de flexie. Obiectivul clinic final a fost atingerea scorului AAEP 0, fără reacţii dureroase la palpare sau după efort.

Evaluarea ecografică

Ultrasonografia a reprezentat principalul instrument de monitorizare structurală a tendonului, datorită capacităţii sale de a evidenţia organizarea fibrelor de colagen, gradul de ecogenitate și dimensiunea defectului tendinos (Crevier-Denoix şi Collobert, 1997). Evaluarea ecografică a fost realizată la intervale regulate și a urmărit: ecogenitatea leziunii (de la hipoecogen la ecogenitate omogenă); aliniamentul fasciculelor colagene (de la dezorganizat la paralel, uniform); dimensiunea defectului, exprimată ca procentaj din secţiunea transversală; claritatea marginilor leziunii (neregulate în faza acută → contur regulat în faza de remodelare).

Vindecarea structurală a fost considerată satisfăcătoare în momentul obţinerii unei ecogenităţi comparabile cu cea a tendonului sănătos și a unui aliniament fibrilar ordonat.

Evaluarea funcţională

Evaluarea funcţională a urmărit capacitatea tendonului de a susţine solicitări progresive în timpul protocolului de reabilitare. S-au monitorizat toleranţa la mers, trap și galop, precum și lipsa reacţiilor inflamatorii postantrenament (căldură, tumefacţie, durere). Revenirea la activitatea sportivă fără recidivă a constituit criteriul final de succes, având în vedere riscul ridicat de reapariţie a leziunilor tendinoase în lipsa unei regenerări complete (Cadby et al., 2014).

Calendarul monitorizării

Evaluările clinice au fost efectuate săptămânal în primele etape ale reabilitării, ulterior la intervale de 2-4 săptămâni. Examinările ecografice s-au realizat la momentul diagnosticului și apoi la aproximativ 30, 60, 120 și 180 de zile posttratament, pentru a documenta progresul vindecării.

În ansamblu, vindecarea a fost considerată completă când toate cele trei componente – clinică, ecografică și funcţională – au indicat normalizare și absenţa semnelor de recidivă.

Rezultate

Evoluţia clinică

Pe parcursul perioadei de monitorizare s-a observat o ameliorare clinică progresivă. În primele săptămâni de reabilitare, tumefacţia locală s-a redus vizibil, iar sensibilitatea la palpare a scăzut treptat. Scorul de șchiopătură AAEP s-a îmbunătăţit constant, trecând de la un scor iniţial de 3/5, la 1/5 în primele șase săptămâni, iar ulterior la 0/5 în momentul reluării trapului prelungit. La finalul perioadei de reabilitare, calul nu a mai prezentat semne clinice de durere sau inflamaţie după efort.

Evoluţia ecografică

Evaluările ultrasonografice seriate au evidenţiat o evoluţie favorabilă a procesului de vindecare tendinoasă. Defectul hipoecogen observat iniţial a prezentat o reducere progresivă în dimensiune, însoţită de creșterea ecogenităţii și de o rearanjare ordonată a fibrelor de colagen. La controlul efectuat la aproximativ 60 de zile, zona lezată prezenta un aspect mozaicat, sugestiv pentru faza de proliferare și tranziţie spre remodelare (figura 2). La evaluarea efectuată la cinci-șase luni posttratament, ecogenitatea era aproape comparabilă cu cea a tendonului sănătos, iar aliniamentul fasciculelor era uniform, indicând o structură tendinoasă stabilă (figura 3).

Evoluţia funcţională

Pe măsură ce efortul a fost intensificat progresiv conform protocolului de reabilitare, tendonul a tolerat creșterea gradului de încărcare, fără apariţia semnelor de recidivă (tumefacţie, durere sau șchiopătură). Calul a reușit să revină treptat la antrenamentul complet și, ulterior, la activitatea sportivă de performanţă. Absenţa semnelor clinice și imagistice de recidivă a confirmat succesul terapeutic la finalul perioadei de monitorizare.

Discuţie

Rezultatele obţinute în acest caz demonstrează beneficiile utilizării combinate a celulelor stem mezenchimale autologe și a plasmei bogate în trombocite în tratamentul leziunilor tendonului flexor digital superficial. Evoluţia clinică, ecografică și funcţională a fost favorabilă, cu restabilirea integrităţii structurale a tendonului și revenirea completă la nivelul anterior de activitate sportivă. Acest tip de răspuns terapeutic este în concordanţă cu observaţiile din literatura de specialitate, care susţin că terapiile regenerative pot îmbunătăţi calitatea ţesutului rezultat și pot reduce riscul de recidivă în comparaţie cu tratamentele conservatoare clasice (Fortier şi Smith, 2008; Bosch et al., 2010).

Studiile arată că tendonul flexor digital superficial are o capacitate intrinsecă limitată de vindecare, iar ţesutul rezultat după o ruptură prezintă adesea proprietăţi biomecanice inferioare celui sănătos, ceea ce explică incidenţa crescută a recidivelor la caii de sport (Crevier-Denoix şi Collobert, 1997; Cadby et al., 2014). În acest context, utilizarea celulelor stem mezenchimale optimizează procesul de regenerare datorită potenţialului lor de diferenţiere și secreţie a factorilor bioactivi cu rol antiinflamator și proregenerativ. Asocierea cu plasma bogată în trombocite – bogată în factori de creștere precum PDGF, TGF-β și VEGF – are un efect sinergic, stimulând reorganizarea fibrelor de colagen și reducând inflamaţia locală (Bosch et al., 2010; Knott et al., 2022).

Succesul tratamentului în cazul prezentat a depins în mod esenţial și de respectarea unui protocol riguros de reabilitare, în acord cu recomandările literaturii de specialitate, conform cărora încărcarea progresivă și controlată a membrului are un rol decisiv în prevenirea recidivelor și în obţinerea unui ţesut cu proprietăţi stabile (Cadby et al., 2014). Ecografia seriată s-a dovedit, așa cum au evidenţiat și alte studii, metoda optimă pentru monitorizarea vindecării, permiţând ajustarea ritmului reabilitării în funcţie de stadiul procesului de remodelare (Crevier-Denoix şi Collobert, 1997).

Totuși, acest raport de caz prezintă limitări inerente, fiind vorba de un singur individ. Extrapolarea rezultatelor necesită prudenţă, iar studii clinice pe loturi extinse sunt necesare pentru a valida eficienţa terapiei și pentru a standardiza dozele, timpii de administrare și criteriile de selecţie. Un alt aspect care trebuie menţionat îl constituie costul terapiei și durata relativ lungă a recuperării, factori care pot influenţa aplicabilitatea clinică în anumite situaţii.

În ansamblu, cazul prezentat susţine potenţialul terapiei regenerative cu celule stem mezenchimale și plasmă bogată în trombocite ca alternativă eficientă pentru tratamentul leziunilor tendonului flexor digital superficial la caii de sport, cu condiţia asocierii cu un protocol de reabilitare strict și a unei monitorizări regulate.

Concluzii

Terapia combinată cu celule stem mezenchimale autologe și plasmă bogată în trombocite, asociată cu un protocol riguros de reabilitare, a condus la o evoluţie clinică, ecografică și funcţională favorabilă în cazul leziunii tendonului flexor digital superficial evaluat. Evoluţia pozitivă pe termen mediu, lipsa semnelor de recidivă și revenirea completă la activitatea sportivă sugerează că această abordare terapeutică poate reprezenta o alternativă eficientă la metodele convenţionale de tratament.

Cu toate acestea, fiind vorba de un singur caz, rezultatele trebuie interpretate cu prudenţă. Sunt necesare studii suplimentare, pe loturi mai mari, pentru a valida eficienţa protocolului, pentru a standardiza dozele și timpii de administrare și pentru a fundamenta recomandări clinice bine definite. În ciuda acestor limite, cazul prezentat susţine potenţialul terapiilor regenerative în managementul leziunilor tendonului flexor digital superficial la caii de sport, oferind șanse mai mari de recuperare durabilă și de reluare a performanţei atletice.

Abrevieri

AAEP – American Association of Equine Practitioners; organizaţie care a elaborat scala de evaluare a șchiopăturii (0-5).

AINS – antiinflamatoare nesteroidiene; medicamente utilizate pentru reducerea durerii și inflamaţiei.

MSC – Mesenchymal Stem Cells (celule stem mezenchimale); utilizate în terapiile regenerative pentru ţesuturi conjunctive.

PDGF – Platelet-Derived Growth Factor; factor de creștere eliberat din trombocite, implicat în regenerarea ţesuturilor.

PRP – Platelet-Rich Plasma (plasmă bogată în trombocite); concentrat autolog utilizat în medicina regenerativă.

SDF – Superficial Digital Flexor; abrevierea în limba engleză pentru tendonul flexor digital superficial.

TGF-β – Transforming Growth Factor-Beta; factor de creștere cu rol în remodelarea ţesutului conjunctiv.

VEGF – Vascular Endothelial Growth Factor; factor de creștere implicat în formarea vaselor de sânge (angiogeneză).

 

 

Autor corespondent Mirela‑Alexandra Tripon E-mail: mirela.tripon@usamvcluj.ro

 

 

 

 

 

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.