NEFROLOGIE

Managementul terapeutic în insuficienţa renală cronică din PKD

 Therapeutic management in chronic renal failure in PKD

First published: 23 martie 2023

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/PV.39.1.2023.7805

Abstract

The therapeutic management in chronic renal failure, determined by polycystic kidney disease (PKD), is dynamically adapted depending on the evolutionary type of the condition and the progression of the cysts. The objectives of nutritional therapy consist in providing adequate nutritional support, reducing the clinical expression and effects of uremic intoxication, reducing hydroelectrolytic changes, vitamin-mineral and acid-base disturbances, along with limiting the progression of renal disease. Drug therapy aims at the management of the physiopathological consequences related to each stage of chronic kidney disease (CKD), represented by the decrease of the functional force, the reduction of the symptoms and the effects of uremic intoxication, the reduction of the hydroelectrolytic changes and disturbances of the vitamin, mineral metabolism and acidosis and the limitation of the morbid process progression.

Keywords
PKD, chronic kidney disease, cats

Rezumat

Managementul terapeutic în insuficienţa renală cronică, determinată de boala polichistică renală (PKD), este adaptat în dinamică în funcţie de tipul evolutiv al afecţiunii şi progresia chisturilor. Obiectivele terapiei de tip nutriţional constau în furnizarea suportului nutritiv adecvat, reducerea expresiei clinice şi a efectelor intoxicaţiei uremice, diminuarea modificărilor hidroelectrolitice, perturbările vitamino-minerale şi acido-bazice, alături de limitarea progresiei bolii renale. Terapia medicamentoasă vizează managementul consecinţelor fiziopatologice aferente fiecărui stadiu al BRC, reprezentate de scăderea forţajului de tip funcţional, reducerea simptomatologiei şi a efectelor intoxicaţiei uremice, diminuarea modificărilor hidroelectrolitice şi a perturbărilor metabolismului vitaminic, mineral şi al acidozei şi limitarea progresiei procesului morbid. 
 

Managementul terapeutic în insuficienţa renală cronică, determinată de boala polichistică renală (PKD), este adaptat în dinamică în funcţie de tipul evolutiv al afecţiunii şi de progresia chisturilor.
Protocolul terapeutic abordează tratamentul din perspectivă igienică, în mod deosebit tratamentul dietetic şi tratamentul medicamentos(1).
Tratamentul igieno-dietetic în insuficienţa renală cronică la feline
Tratamentul igienic constă în asigurarea unui climat optim, cu o temperatură adaptată încălzită pentru a asigura un confort termic, combătându-se hipotermia prin împăturiri, frecţii şi încălziri ale felinelor cu ajutorul pernelor electrice sau cu sticle calde(1,5).
Managementul nutriţional, respectiv terapia dietetică, reprezintă cheia succesului în limitarea insuficienţei renale cronice(3).
Obiectivele terapiei de tip nutriţional constau în furnizarea suportului nutritiv adecvat, reducerea expresiei clinice şi a efectelor intoxicaţiei uremice, diminuarea modificărilor hidroelectrolitice, a perturbărilor vitamino-minerale şi acido-bazice, alături de limitarea progresiei bolii renale(1,5).
Se recomandă ca glucidele şi grăsimile să asigure preponderent aportul energetic neproteic. Dietele specifice au un conţinut ridicat în grăsimi (sunt de două ori mai energogene decât glucidele), crescând astfel densitatea energetică a hranei (volum mic al ingestiei) şi implicit reducând disconfortul gastric şi voma. Dieta hidrică este extrem de importantă la toţi pacienţii cu tulburări renale. Poliuria poate determina rapid deshidratare, iar vărsăturile repetate şi anorexia contribuie, de asemenea, la deshidratare la aceşti pacienţi. Hrănirea cu diete comerciale cu un conţinut ridicat de umiditate (> 75%), suplimentarea cu apă peste hrana umedă sau uscată şi curăţarea bolurilor pot încuraja consumul de apă. 
Fântânile de apă circulante pot fi utilizate pentru pisicile cărora le place să bea apă curgătoare sau picurătoare, iar mai multe castroane de apă ar trebui puse la dispoziţie în toată casa. De asemenea, ar trebui luate în considerare dimensiunea şi adâncimea bolurilor de apă şi pot fi încercate diferite tipuri de apă (de exemplu, distilată, caldă sau rece).
Dietele comerciale umede sunt preferate datorită conţinutului lor de apă. În cazul diluării dietelor pentru a creşte consumul de apă, trebuie luat în considerare raportul caloric zilnic necesar, deoarece, fiind diluată hrana, animalele vor avea nevoie să consume un volum mai mare de alimente pentru a-şi menţine greutatea corporală(4,5).
Restricţia proteinelor este recomandată în vederea gestionării bolilor renale cronice. La unele specii, restricţia proteinelor are efecte benefice asupra ratei de progresie a bolilor renale, însă acest fapt nu a fost demonstrat la feline. Principalul beneficiu al restricţiei proteice şi al hrănirii unei proteine cu valoare biologică ridicată în cazul pisicilor cu boala renală cronică este gestionarea semnelor clinice.
Acumularea metaboliţilor proteici este una dintre cauzele semnelor clinice uremice. Prin urmare, hrănirea cu o dietă cu restricţie proteică ajută la reducerea severităţii azotemiei şi a semnelor clinice asociate cu uremia, precum greaţa, vărsăturile, anorexia şi letargia(2,4).
Un studiu a indicat că pisicile cu insuficienţă renală în stadiul 2 sau 3 aveau o calitate a vieţii mult mai bună când erau hrănite cu o dietă cu prescripţie renală, comparativ cu un aliment standard (Ross şi col., 2006). În cadrul studiului, în urma dietei specifice nu au existat episoade uremice, comparativ cu 26% dintre pisicile care au primit o dietă standard; de asemenea, pe durata a doi ani nu au existat decese la feline incluse în studiul cu dietă renală, comparativ cu 22% dintre pisicile care au primit dieta standard.
Efectele reducerii proteinei din raţie în tratamentul insuficienţei renale sunt controversate, existând o corelaţie directă între ingestia proteică şi debitul circulator renal, respectiv rata de filtraţie glomerulară. Deşi proteina din raţie joacă un rol important, nu trebuie subestimaţi nici alţi factori, printre care fosforul. 
Restricţia fosforului la pisicile cu boală renală cronică este imperioasă, deoarece sunt vulnerabile la hiperfosfatemie. Hiperfosfatemia este un factor major în dezvoltarea hiperparatiroidismului renal secundar, contribuind la continuarea afectării renale, fiind asociată cu un prognostic rezervat(1,4).
IRIS indică nivelurile-ţintă pentru fosfatul din sânge; în mod ideal, fosfatul trebuie menţinut sub 1,45 mmol/L, dar, pe măsură ce boala renală se agravează, se poate să nu fie posibil. Prin urmare, IRIS a recomandat următoarele niveluri-ţintă pentru fosfat din sânge în funcţie de stadiul IRIS al bolii:
  • IRIS stadiu 2 – fosfatemia între 0,81 şi 1,45 mmol/L
  • IRIS stadiu 3 – fosfatemia între 0,81 şi 1,61 mmol/L
  • IRIS stadiu 4 – fosfatemia între 0,81 şi 1,94 mmol/L
Gestionarea fosfatemiei prin utilizarea dietelor de prescripţie renală şi adiţional lianţi fosfatici, dacă este necesar, reduce hiperparatiroidismul renal secundar, iar timpul de supravieţuire poate fi dublat. Un studiu experimental a arătat că pisicile cu afecţiuni renale hrănite cu o dietă cu fosfor redus sunt mai puţin vulnerabile la progresia bolii lor renale – spre deosebire de pisicile cu boală renală cronică hrănite cu o dietă standard, la pisicile hrănite cu dieta cu fosfor nu au fost identificate sau în identificate în procentaj redus mineralizarea renală, fibroza sau infiltrarea celulelor mononucleare(1,2).
Pisicile cu fosfatemie în limite sugerate de IRIS (4,5 mg/‌dL sau 1,5 mmol/L) pot dezvolta hipercalcemie când se introduc diete renale, astfel se recomandă monitorizarea calciului seric iar dacă depăşeşte 12 mg/dL (3 mmol/L), se amestecă dieta renală (50:50 în volum) cu dieta standard.
Restricţia de sodiu este un alt subiect controversat în gestionarea bolilor renale feline. Anterior, se credea că aportul excesiv de sodiu ar putea fi dăunător rinichilor şi poate provoca hipertensiune. Gestionarea hipertensiunii arteriale la pacienţii felini este importantă, din cauza efectelor secundare potenţiale ale hipertensiunii cronice, cum ar fi leziuni suplimentare la nivelul rinichilor, ochilor, cordului şi creierului. Nu au existat studii relevante care să demonstreze că restricţia de sodiu controlează hipertensiunea sau încetineşte progresia bolii la pisici(3,4).
Tratamentul medicamentos în insuficienţa renală cronică la feline
Terapia medicamentoasă vizează managementul consecinţelor fiziopatologice aferente fiecărui stadiu al bolii renale cronice (BRC)(1,3). 
Obiectivele terapeutice sunt:
1. scăderea forţajului de tip funcţional;
2. reducerea simptomatologiei şi a efectelor intoxicaţiei uremice;
3. diminuarea modificărilor hidroelectrolitice şi a perturbărilor metabolismului vitaminic, mineral şi al acidozei;
4. limitarea progresiei procesului morbid(1,5).
În prezent, medicamentele antihipertensive sunt considerate standardul de terapie pentru pisicile cu hipertensiune, mai degrabă decât restricţia dietetică de sodiu. Cu toate acestea, restricţia dietetică de sodiu poate fi încă justificată pentru a ajuta la reducerea stresului oxidativ şi a retenţiei de sodiu la pacienţii cu boală renală cronică(2,3).
Acizii graşi polinesaturaţi omega-3 şi, respectiv, omega-6 au o eficienţă deosebită în reducerea inflamaţiei. Ei reduc tensiunea arterială, îmbunătăţesc metabolismul lipidic, îmbunătăţesc funcţia renală şi ameliorează rata de filtrare glomerulară(2,4).
În insuficienţa renală cronică, calitatea de a elimina ionii de hidrogen şi de a resorbi ionii de bicarbonat conduce la acidoză metabolică (creşte amoniacogeneza). Acidoza metabolică este responsabilă pentru azotemia renală şi poate agrava hipokaliemia, ca urmare a mutării potasiului din celule în urină. Terapia cu alcalinizare (de exemplu, bicarbonat de sodiu, citrat de potasiu, carbonat de calciu) este adesea recomandată la pacienţii cu acidoză cronică, pentru a preveni efectele catabolismului, greaţa şi vărsăturile(3).
Deperdiţia hidrică se combate prin fluidoterapie, adaptată gradului de deshidratare constatat prin Ringer, Ringer Lactat, abordând o linie venoasă sau subcutanat, pe baza formulei: Greutate corporală (kg) x % deshidratare = Volum de administrat(1,3).
În situaţii critice se intervine prin dializă peritoneală, care constă în introducerea de soluţii complexe (cu lactaţi, acetaţi) sau a serului fiziologic glucozat pe cale intraperitoneală, urmată de extragerea, după câteva ore, a lichidului(1,2).
Operaţiunea se poate repeta de câteva ori în cursul unei zile, cu rezultate favorabile. Prin acest procedeu, o bună parte din metaboliţii toxici circulanţi, în mod deosebit azotul ureic, sunt transferaţi în lichidul peritoneal şi determină scăderea acestora la nivel sangvin.
Până la un sfert dintre pacienţii cu BCR suferă de hipokaliemie, care poate fi de un grad moderat (potasiu de la 3 la 3,5 mmol/L) şi poate fi dificil de identificat clinic.
Pisicile cu o formă severă pot prezenta dovezi ale slăbiciunii musculare prin exprimarea ventroflexiei gâtului. 
Hipopotasemia poate fi corectată folosind clorură de potasiu în fluide intravenoase sau subcutanate şi/sau gluconat de potasiu oral (1 până la 2 mmol per pisică, o dată sau de două ori pe zi). Hipopotasemia poate fi prevenită prin furnizarea unei diete renale, deoarece aceasta este suplimentată cu potasiu. La pisicile la care sunt administrate subcutanat fluide, clorura de potasiu poate fi adăugată în pungă înainte de a se administra pacientului – de exemplu, 10 mmol de clorură de potasiu la 500 ml de lichide(1,3).
Factori nutriţionali cheie/Recomandări pentru pisicile cu BRC (Codi, 2016)
Factori nutriţionali cheie/Recomandări pentru pisicile cu BRC (Codi, 2016)
Evaluarea deshidratării (https://www.aaha.org/globalassets/02-guidelines/fluid-therapy/fluidtherapy_guidlines_toolkit.pdf)
Evaluarea deshidratării
(https://www.aaha.org/globalassets/02-guidelines/fluid-therapy/fluidtherapy_guidlines_toolkit.pdf)

Hipertensiunea renală are efecte negative asupra întregului organism, iar intervenţia terapeutică vizează reducerea tensiunii arteriale sistolice la sub 160 mm Hg şi diminuarea riscului apariţiei de leziuni ale organelor‑ţintă extrarenale (sistemul nervos central, retină, cord)(1,5).
Hipertensiunea renală se antagonizează prin administrarea de blocante ale canalelor de calciu, cum ar fi: amlodipina (0,125 până la 0,25 mg/kg zilnic) sau antagonişti ai receptorilor de angiotensină, telmisartan (2 mg/kg o dată pe zi) sau inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, enalapril (0,5 mg/kg la 12‑24 de ore, oral), benazepril (0,25‑0,5 mg/kg la 24 de ore, oral) sau propranolol (0,1‑1 mg/kg la 8‑12 ore, oral), cu reevaluare şi reajustarea dozei la două săptămâni de tratament(2,3). 
În vederea reechilibrării electrolitice prin corectarea acidozei metabolice se foloseşte cu predilecţie bicarbonatul de sodiu în doză de 8‑12 mg/kg la 8‑12 ore sau citratul de potasiu (40‑60 mg/kg la 12‑24 de ore, oral). Pentru reducerea hiperfosfatemiei se recomandă hidroxidul/oxidul de aluminiu (30‑90 mg/kg la 12‑24 ore, oral), carbonatul/acetatul de calciu (90 mg/kg la 12‑24 de ore, oral)(2,3). 

Tulburările hematologice generate de insuficienţa renală cronică pot fi amendate prin utilizarea substanţelor hematinice (sulfat feros, administrat oral în doză de 100‑300 mg/zi oral) sau eritropoietină (100 U/kg s.c. 1‑3 administrări/săptămână, timp de 2‑8 săptămâni)(1).
Tulburările gastrointestinale sunt amendate terapeutic în mod individual, adaptat în dinamică la evoluţia clinică şi gradul de exprimare, folosind antiseptice (clorhexidină 0,1‑0,2%) pentru leziunile bucale, antisecretorii din clasa inhibitorilor de receptori H2 histaminici de tip ranitidină (0,5‑2 mg/kg la 8‑12 ore), famotidină (1‑2 mg/kg la 12‑24 de ore), cimetidină (5‑10 mg/kg la 6‑8 ore) sau inhibitori de pompă protonică – omeprazol (0,5‑1 mg/kg la 24 de ore), antivomitive mixte de tipul Metoclopramidului sau cisapridului (0,1‑0,5 mg/kg la 6‑8 ore)(1,4).
Pentru reducerea fosfatului seric şi, respectiv, a retenţiei azotate se recomandă agenţi de cuplare de tipul Ipakitine® (chitosanului) sau RenalVet® ori alternative de tipul ­dializei peritoneale (cu soluţiile clasice I‑III, sau cu Ringer Lactat), dializă enterică cu preparate de tipul Azodyl®.
Chitosanul (Ipakitine®/Epakitine®) este obţinut din exoscheletul (carapacea) unor crustacee (crabi, creveţi) prin metoda deacetilării chitinei. Preparatul conţine carbonat de calciu şi un liant fosfatic. Ipakitine® este o combinaţie optimă de chitosan şi carbonat de calciu, ambele componente jucând un rol important în cuplarea fosforului. În general, chitosanul (Ipakitine®/Epakitine®) poate fi prescris pentru câinii şi pisicile cu BRC când fosfatemia nu poate fi controlată doar prin dietă şi când dietele renale nu sunt acceptate de către pacient. Produsul trebuie amestecat cu hrana la fiecare masă, în doză de 1 g/5 kg greutate corporală, de două ori pe zi(1,5). 
Managementul terapeutic al insuficienţei renale cronice include administrarea de Azodyl®, recomandat pentru susţinerea funcţiei renale. Azody® reprezintă un supliment nutritiv care conţine bacterii benefice, capabile de a reduce azotemia la pisică, metabolizând şi eliminând toxinele uremice de la nivelul intestinului (realizând o veritabilă „dializă enterică”)(1,3). 
 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.
sigla CC-BY

Bibliografie

  1. Codreanu MD. Patologia medicală a animalelor domestice. Bolile aparatului urinar. Editura Ex Terra Aurum, Bucureşti. 2020.

  2. Codi M. The Ins and Outs of Managing Feline Chronic Kidney Disease. Urology & Renal Medicine. Issue Jan/ Feb 2016.

  3. Ross LA, Finco DR, Crowell WA. Effect of dietary phosphorus restriction on the kidneys of cats with reduced renal mass. Am J Vet Res. 1982 Jun;43(6):1023-6.

  4. Reynolds BS, Lefebvre HP. Feline CKD: Pathophysiology and risk factors--what do we know? J Feline Med Surg. 2013 Sep;15 Suppl 1:3-14.

  5. Viţălaru BA, Ştefănescu A. Dializă peritoneală la animalele de companie. Editura Printech, Bucureşti. 2017.

Articole din ediţiile anterioare

BOLI INTERNE | Ediţia 3 28 / 2017

Etapele examenului neurologic

Cristina Fernoagă

Scopul examenului neurologic este de a determina exact localizarea leziunilor (diagnostic neuroanatomic) şi de a detecta semnele neurologice specif...

14 septembrie 2017
IMAGISTICĂ VETERINARĂ | Ediţia 1 30 / 2018

Studiu privind corelaţiile clinico-diagnostice în boala polichistică renală la feline

Valerica I. Constantinescu

Examinarea cu ultrasunete a bolilor chistice ale organelor parenchimatoase are aplicabilitate universală, în scopul corelării şi confirmării prezen...

19 aprilie 2018
SELECŢIE GENETICĂ | Ediţia 4 38 / 2022

Diagnosticul genetic al ADPKD

Mario Codreanu, Liliana Huştea (Decei)

Tehnicile de secvenţiere reprezintă standardul de aur în diagnosticul molecular, fiind în acest caz capabile să evidenţieze exact şi concret mutaţi...

22 noiembrie 2022
MEDICALĂ | Ediţia 2 31 / 2018

Terapia adjuvantă în boala renală la pisici

Alina Ștefănescu, Bogdan Alexandru Vițălaru

Uremia, boala renală şi intoxicaţia acută sunt câteva dintre pro­ble­mele medicale des întâlnite la pisici. În afectarea re­na­lă acută are loc o d...

28 iunie 2018