Recomandări şi tehnici de dializă peritoneală în insuficienţa renală la feline

Dializa reprezintă procesul de separare a unei substanţe cu dispersie coloidală de particulele cu dispersie moleculară, bazat pe proprietatea unor membrane de a reţine numai particulele coloidale.

Procedura de dializă peritoneală

Procedura de dializă peritoneală implică existenţa mai multor etape. Încărcarea este etapa în care fluidul de dializă (denumit dializat) este introdus în cavitatea peritoneală. Aşteptarea, sau faza inactivă, se desfăşoară în timp ce fluidul este în cavitatea peritoneală, iar produşii de metabolism sunt transportaţi de-a lungul membranei peritoneale, în lichidul de dializă.

Drenarea se realizează după câteva ore şi constă în extragerea lichidului de dializă şi înlocuirea lui cu un lichid nou. Dializatul este soluţia sterilă care va curge prin cateterul de dializă în cavitatea abdominală. Soluţia aceasta rămâne în abdomen o anumită perioadă (faza inactivă). Peritoneul acţionează ca o membrană care permite metaboliţilor, substanţelor chimice şi fluidului în exces să treacă din sânge în soluţia de dializă. Această soluţie conţine un glucid special care este capabil să atragă produşii de excreţie şi fluidul în exces prin vase de calibru foarte mic din peritoneu în abdomen. Când faza inactivă s-a încheiat, soluţia împreună cu produşii de metabolism extraşi din sânge şi cu lichidul în exces sunt drenate într-o pungă sterilă de colectare. Întregul proces de umplere şi drenare a abdomenului este denumit schimb.

Volumul normal de dializat introdus în cavitatea peritoneală este de 30-40 ml/kg. În primele 24-48 de ore după plasarea cateterului, volumul introdus ar trebui să fie un sfert din volumul ideal calculat pentru a evalua gradul de distensie abdominală, efectul asupra aparatului respirator, precum şi analiza dializatului scurs. După primele 48 de ore, dializatul poate fi introdus în doză de 20-40 ml/kg într-un interval de 10 minute. Dializatul rămâne în cavitatea peritoneală 3-6 ore, fiind necesare 3-4 dialize pe zi.
 

Un sistem în „Y” ataşat pungilor de dializă şi un recipient de colectare a dializatului sunt conectate la cateter. La început, o cantitate mică de lichid este introdusă în recipientul de drenare, apoi cavitatea peritoneală este drenată, astfel că orice contaminări produse în timpul procedurilor de conectare sunt spălate şi drenate în recipientul de colectare, şi nu în cavitatea peritoneală. După drenaj se introduce lichidul de dializă. Acest principiu reduce apariţia peritonitei.

Scopul dializei peritoneale pentru pacienţii renali este de a elimina suficientă uree pentru a menţine concentraţia BUN la ≤70 mg/dl. Cantitatea de soluţie transferată prin membrana peritoneală este determinată de gradientul concentraţiei pentru fiecare substanţă dizolvată. Dacă există necesitatea de a spori îndepărtarea moleculelor mari, cum ar fi creatinina, timpul de aşteptare pentru fiecare schimb este extins.

Dializa trebuie continuată până când funcţia renală se normalizează sau este suficientă pentru a menţine pacientul fără dializă. Acest lucru se determină prin evaluarea outputului urinar, stabilizarea valorilor sangvine şi a semnelor clinice.

În acest moment se poate reduce treptat numărul de dialize pe o perioadă de 3-4 zile, monitorizându-se pacientul continuu pentru a evalua starea acestuia.

Montarea cateterului peritoneal

Metoda de plasare a cateterelor de dializă peritoneală este dependentă de cateter în sine, de pacient şi de durata preconizată a dializei peritoneale. În situaţii de maximă urgenţă, în care se aşteaptă ca dializa peritoneală să fie mai scurtă de 72 de ore, se justifică plasarea percutanată a unui cateter de termen scurt.

Literatura internaţională din domeniul medicinei umane descrie orientarea radioscopică în plasarea peritoneală percutanată a cateterelor de dializă peritoneală. Această tehnică nu a fost raportată în medicina veterinară.

Animalul trebuie poziţionat în decubit dorsal, abdomenul trebuie tuns şi riguros dezinfectat, iar montarea cateterului peritoneal trebuie realizată în condiţii totale de asepsie.

Montarea cateterului peritoneal se poate realiza la nivel percutanat (în urgenţe), chirurgical sau laparoscopic. Dacă dializa peritoneală se realizează pe o perioadă mai mare de 24 de ore, se impune montarea chirurgicală. Montarea cateterului se realizează în condiţii de totală asepsie.

Se va realiza o incizie de 1-2 milimetri la 3-5 centimetri de ombilic, în direcţia pelvisului. Trocarul se tunelizează subcutanat câţiva centimetri înainte de inserţia în abdomen. Cateterul este apoi trecut peste trocar până pătrunde complet în abdomen.

După introducerea cateterului se va realiza o sutură de tip „pungă de tutun“ pentru a fixa cateterul. Materialul de sutură este extrem de important pentru a preveni infecţiile la nivelul cateterului. Se preferă utilizarea firelor de sutură monofilament, neresorbabile (Naylon – poliamidă, polipropilenă). De aceea, dializa peritoneală pe termen lung este indicat să se realizeze cu catetere peritoneale cu manşete de Dacron.
 

Când se plasează un cateter de dializă peritoneală pe care dorim să îl utilizăm mai mult de trei zile, se recomandă utilizarea unui cateter permanent. Cateterul de dializă peritoneală pe termen lung trebuie plasat chirurgical. Plasarea chirurgicală a cateterului permite vizualizarea cavităţii abdominale şi realizarea omentectomiei. Omentectomia chirurgicală este, de asemenea, recomandată din cauza riscului ridicat de blocare a cateterului de către epiplon.

Omentectomia este o manoperă chirurgicală care trebuie realizată în condiţii de maximă securitate cu privire la condiţiile de asepsie şi antisepsie.

Marele omentum (epiplon) provine din peretele dorsal al abdomenului şi se ataşează la marea curbură a stomacului. Spaţiul dintre cele două foiţe se numeşte bursa omentală. Aceasta acoperă masa jejunală pe peretele abdominal ventral. Deschiderea către bursa omentală se numeşte foramen. Micul omentum se întinde de la mica curbură a stomacului către ficat. Ligamentul gastrosplenic este o parte a omentumului care ataşează splina la stomac.

După realizarea inciziei la nivel cutanat, se realizează celiotomia pe o distanţă de maximum 2-3 centimetri, retroombilical. Se identifică porţiunea caudală a omentumului şi se tracţionează în plagă. Porţiunea cranială maxim exprimată este reprezentată de partea caudală a inserţiei pe ligamentul gastrosplenic.

Se realizează o ligatură transfixică în jurul omentumului exteriorizat, de preferinţă cu fir resorbabil monofilament.

După ligatură, excesul de omentum este disecat şi îndepărtat, astfel încât hemoragia să fie minimă. Pentru a îndeplini acest deziderat, este de preferat ca omentectomia să se realizeze prin metode chirurgicale cât mai sigure (electrobisturiu, laserbisturiu). După acest moment se poate trece la pasul final, şi anume montarea cateterului de dializă peritoneală de lungă durată.

Cateterele permanente de dializă peritoneală pot fi trimate (tăiate) la nivelul la care dorim să pătrundem în cavitatea peritoneală, pentru a ajunge până în fundul de sac Douglas. Acestea se premăsoară şi, după tăiere, se introduc în cavitate. Musculatura abdominală este suturată cu ajutorul unui fir monofilament resorbabil, iar ultimul punct se ancorează în manşeta distală de Dacron a cateterului peritoneal.

Ulterior, capătul anterior al cateterului este trecut printr-un tunel lateral subcutanat şi este exteriorizat prin piele la 3-5 centimetri de linia de incizie principală, astfel încât a doua manşetă de Dacron (cea proximală) să se afle la nivel subcutanat.

Dezavantajele acestei tehnici includ un timp mai lung de lucru, costuri mai mari şi o incizie mai mare. Majoritatea cateterelor care au fost concepute pentru plasarea percutanată pentru om sunt plasate chirurgical la câini şi pisici pentru a preveni reacţiile adverse sau pentru a preîntâmpina anumite neajunsuri ale acestora.

Odată plasate chirurgical, cateterele de dializă peritoneală ar trebui să fie utilizate după cel puţin 10 până la 14 zile. Această perioadă permite vindecarea plăgilor, formarea de cicatrice în jurul manşetelor de Dacron şi reducerea la minimum a scurgerilor de dializat în jurul locului de pătrundere a cateterului, dar, din motive lesne de înţeles, în medicina veterinară, dializa peritoneală necesită utilizarea imediată a cateterelor peritoneale, întrucât majoritatea cazurilor prezentate sunt urgenţe majore şi nu pot suferi amânare pe o asemenea perioadă.

Din aceste motive, cateterul trebuie plasat cu mare precauţie, astfel încât scurgerile pe lângă cateter să fie minime. În primele 24-48 de ore după plasarea cateterului nu ar trebui utilizate volume mari de dializat, pentru a reduce presiunea intraperitoneală, care poate determina scurgeri pe lângă cateter.

Menţinerea în poziţie, prin fixare, a cateterului peritoneal se va face prin sutura la piele cu ajutorul unui fir monofilament neresorbabil cu dimensiuni cuprinse între 4/0 şi 2/0. Cele două tipuri de suturi cel mai utilizate sunt Roman sandal tie şi Chinese finger knot.

Cea mai recomandată şi utilizată este sutura de tip Roman sandal tie la animalele de companie, fiind sutura cea mai sigură şi cel mai uşor de plasat şi întreţinut în cazul cateterului de dializă peritoneală.

Sistemul de dializă peritoneală

Sistemul de dializă peritoneală este montat imediat după ce este introdus cateterul de dializă peritoneală, acesta fiind ataşat la un sistem de colectare închis şi îmbrăcat cu atenţie pe poziţie cu pansamente sterile uscate.

Utilizarea unui antibiotic local sub formă de unguent nu este recomandată, deoarece poate macera ţesutul de la locul de ieşire şi poate inhiba proliferarea fibroblastelor. Cateterul pentru dializă peritoneală este conectat la punga de dializă printr-o tubulatură din plastic numită set de transfer.

Setul de transfer în „Y“ constă dintr-o piesă tubulară în formă de „Y“ conectată atât la o pungă de dializă, cât şi la un recipient de drenaj (figura 5).

În timpul schimbului, dializatul este lăsat să curgă în sacul de efluent. Înainte de a introduce lichidul de dializă proaspăt în peritoneu, un volum redus de soluţie de dializat proaspăt este drenat din punga de dializă direct în punga de efluent, ocolind pacientul. Acest pas se presupune că elimină bacteriile care au fost introduse în sistem în momentul conectării. După încheierea spălării, poate fi efectuată instilarea dializatului în peritoneu.
 

În ultimii ani au apărut sisteme noi cu pungi duble, la care setul în Y este deja conectat la punga de dializă cu lichid proaspăt. Această plasare permite o conectare mai redusă (şi astfel o posibilitate de contaminare mai redusă) la fiecare ciclu.

Este absolut necesar să utilizăm tehnici strict sterile în orice moment când se manipulează cateterul de dializă peritoneală şi sistemul de colectare. Toate conectările trebuie ambalate în capace conectoare cu povidonă sau în pansamente îmbibate cu clorhexidină, acoperite cu tifon steril.

Toate orificiile de injectare trebuie curăţate fie cu clorhexidină, fie cu povidonă-iod, timp de două minute înainte de injectare, iar flacoanele de medicaţie trebuie tamponate timp de două minute înainte de utilizare. Pentru a reduce riscul de contaminare, flacoanele multidoză nu trebuie utilizate ca aditivi de dializă. Mâinile trebuie spălate bine şi trebuie purtate mănuşi sterile în timpul manipulării liniilor de dializă sau a pungilor.

Mişcarea cateterului la locul de ieşire trebuie minimizată, iar locul de intrare a cateterului trebuie să fie spălat cu clorhexidină sau betadină şi uscat cu tifon steril o dată pe zi şi apoi acoperit cu bandaje sterile uscate.

Dializa trebuie ajustată zilnic pentru a minimiza apariţia scurgerilor la locul de ieşire. Lichidul de dializat extras trebuie examinat pentru a observa dacă este tulbure sau dacă are flocoane la fiecare schimb. În cazul în care apar suspiciuni, efluentul trebuie trimis pentru cultură bacteriană. Lichidul de dializat trebuie examinat cel puţin o dată pe zi, pentru a putea preîntâmpina din timp apariţia peritonitei.

Pentru a preveni infecţiile din timpul dializei peritoneale, aceste recomandări sunt extrem de importante şi nu pot fi ocolite.