SUPLIMENT - MEDICAŢIA OFTAMOLOGICĂ

Asistenţa farmaceutică în afecţiuni oculare frecvente (ochiul roşu, ochiul uscat şi afecţiuni ale pleoapelor)

 Pharmaceutical care in frequent eye disorders (red eye, dry eye and eyelid disorders)

As. Univ Cristina Daniela Marineci, Prof. Univ. Dr. Cornel Chiriţă

First published: 28 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.182.3.2018.1759

Abstract

Eye disorders are one of the most common reasons for patients to visit the pharmacist or the doctor. The etiology, symptomatology and treatment options for the most common eye disorders are presented in this paper. Starting from the main symptoms and location of the affection, we discuss how the pharmacist can recognize conjunctivitis, keratitis, iritis, iridocyclitis, corneal ulcer, subconjunctival haemorrhage, keratoconjunctivitis sicca, blepharitis, hordeolum, chalazion and some other frequent pathologies, and what is the pharmaceutical care he can offer the patient in this situation. We present the drugs and other products available in pharmacies for these diseases, but we also are interested in the counseling of medicines use and in non-pharmacological interventions. Last but not least, we indicate situations in which the pharmacist should recommend that the patient present himself to the doctor as soon as possible.

Keywords
red eye, dry eye, eyelid disorders

Rezumat

Afecţiunile oculare sunt una dintre cauzele frecvente pentru care pacienţii se adresează farmacistului sau medicului. Etiologia, simptomatologia şi opţiunile de tratament pentru cele mai frecvente afecţiuni ale ochiului sunt prezentate în această lucrare. Pornind de la principalele simptome şi de la localizarea afecţiunii, discutăm despre cum poate recunoaşte farmacistul conjunctivita, keratita, irita, iridociclita, ulcerul cornean, hemoragia subconjunctivală, keratoconjunctivita sicca, blefarita, orjeletul, şalazionul şi alte câteva patologii frecvente şi în ce constă asistenţa farmaceutică pe care o poate oferi pacientului în această situaţie. Discutăm despre medicamente şi alte produse disponibile în farmacii destinate acestor afecţiuni, dar şi despre consilierea acordată în privinţa folosirii medicamentelor şi a intervenţiilor nefarmacologice. Nu în ultimul rând, indicăm situaţii în care farmacistul trebuie să recomande pacientului să se prezinte cât mai repede la medic.

Tulburările oculare pot fi clasificate în afecţiuni ale globului ocular şi afecţiuni ale pleoapelor. De cele mai multe ori, bolile oculare induc ochiului un aspect extrem de neplăcut, ceea ce îl determină pe farmacist să trimită pacientul la medicul oftalmolog, fără să încerce să aprecieze corect gravitatea situaţiei printr-o anamneză sumară şi un minim diagnostic diferenţial. Astfel, presiunea exercitată asupra medicului creşte prin numărul mare de solicitări, ducând la reducerea timpului petrecut cu fiecare pacient, cu riscul scăderii calităţii actului medical. În acest sens, este absolut necesar ca farmacistul să cunoască principalele aspecte de fiziopatologie şi farmacoterapie ale bolilor oculare.

Anatomia ochiului şi a structurilor conexe

Ochiul este segmentul periferic al analizatorului vizual, având rolul de a recepta excitaţiile exterioare specifice şi de a le transmite nervului optic. Ochiul este alcătuit din globul ocular şi anexele acestuia. Aceste structuri pot fi atinse de multiple patologii şi la nivelul lor se poate interveni medicamentos, aşa cum vom vedea în continuare(2).

Pleoapele conţin muşchi striaţi acoperiţi cu piele, care se termină cu o margine de ţesut conjunctiv gros (placa tarsală). La extremitatea pleoapelor se află glande implicate în formarea lacrimilor şi se inserează genele. Acoperirea părţii interioare a pleoapelor este realizată de conjunctivă, o membrană care căptuşeşte orbita, protejând suprafaţa ochiului(3).

Conjunctiva este o membrană mucoasă care acoperă faţa interioară a celor două pleoape şi porţiunea anterioară a globului ocular(2).

Aparatul lacrimal este alcătuit din glandele lacrimale, cu rol de secreţie, şi dintr-o reţea de canale şi canalicule, cu rol de eliminare a lacrimilor în exterior(2).

Globul ocular este alcătuit din trei straturi suprapuse care alcătuiesc peretele lui (stratul fibros, stratul vascular, sau uveea, şi stratul nervos, sau retina) şi din medii transparente aflate în interiorul lui(2).

Sclera („albul ochiului“) înconjoară globul ocular, cu excepţia unei zone aflate în zona anterioară central, unde este localizată corneea. Corneea este transparentă şi permite luminii să intre în ochi, participând la convergenţa luminii către retină(3). Sclera şi corneea alcătuiesc stratul fibros, care are rolul unui înveliş protector al globului ocular.
 

Figura 1. Structura ochiului (adaptat după https://commons.wikimedia.org/wiki/Eye)(1)
Figura 1. Structura ochiului (adaptat după https://commons.wikimedia.org/wiki/Eye)(1)

Irisul este partea colorată a ochiului. Este un cerc incomplet, cu un orificiu în mijloc, care formează pupila. Irisul este ataşat corpului ciliar, care are şi rolul de a susţine cristalinul. Corpul ciliar produce umoarea apoasă, care curăţă cristalinul. Umoarea apoasă este produsă în spatele irisului, străbate camera posterioară şi pupila şi apoi drenează din camera anterioară la nivelul unghiului unde irisul întâlneşte corneea. Dacă scurgerea umorii apoase prin unghiul irido-cornean este îngreunată sau blocată, presiunea intraoculară a ochiului creşte, putându-se instala glaucomul(3). Coroida acoperă retina pe exterior; este intens pigmentată, formând astfel ecranul optic al ochiului. Irisul, pupila şi corpul ciliar alcătuiesc stratul vascular, sau uveea, aflat sub scleră(2).

Cristalinul joacă rol de lentilă, fiind responsabil pentru focalizarea pe retină a fluxului luminos. Cristalinul îşi modifică aria de curbură, permiţând astfel focalizarea clară a imaginilor obiectelor aflate la distanţe variate. Această adaptabilitate se poate diminua odată cu înaintarea în vârstă, pe măsură ce lentila devine mai puţin elastică(3).

Corpul vitros este o substanţă gelatinoasă situată între faţa posterioară a cristalinului şi peretele globului ocular. Rolul său este de a menţine forma globului ocular(2).

Retina este stratul sensibil la lumină al ochiului, fiind continuarea nervului optic. Căptuşeşte interiorul globului ocular. Leziunile şi dezlipirile retiniene pot compromite vederea(2).

Ochiul roşu, cu sau fără durere

În cadrul afecţiunilor globului ocular, ochiul roşu, însoţit sau nu de durere, reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit, care trebuie gestionat cât mai bine de către farmacist în farmacia de comunitate. Prezenţa durerii oculare este un criteriu pentru trimiterea pacientului la medic, cu atât mai repede cu cât durerea este mai intensă(4).

Patologiile globului ocular includ: glaucomul, conjunctivita, uveita (irita, iridociclita), keratita, ulcerul cornean. Ţinând cont de incidenţa crescută şi de multiplele posibilităţi de abordare farmacoterapeutică, glaucomul a fost tratat separat în cadrul acestui supliment.

Conjunctivita

Conjunctivita reprezintă inflamaţia conjunctivei, ţesutul subţire, transparent şi bine vascularizat care intră în contact cu faţa interioară a pleoapelor şi acoperă sclera (albul ochilor). De obicei, conjunctivita este de natură infecţioasă, foarte contagioasă, cu o mare răspândire în rândul copiilor din colectivităţi. Este cea mai comună boală oculară netraumatică. Atunci când este tratată rapid, nu ridică probleme pe termen lung, nu afectează vederea(5).

Clasificare etiologică

  • infecţioasă – virusuri, bacterii, fungi, amoebe, paraziţi;

  • de iritaţie – şampoane, fum, clor etc.;

  • alergică – polen, praf, lentile de contact, unele colire, produse cosmetice pentru ochi, săpunuri, soluţii de curăţare, pudre(5,6).

Conjunctivita virală este cea mai frecventă şi cea mai contagioasă dintre formele infecţioase. Debutează de obicei la un singur ochi, producând o hipersecreţie lacrimală clară. După câteva zile se extinde şi la celălalt ochi. Un simptom frecvent întâlnit este pruritul.

Conjunctivita bacteriană debutează acut, de obicei la un singur ochi, mai rar la ambii ochi. Germenii mai frecvent întâlniţi sunt stafilococii şi streptococii. O atenţie sporită trebuie acordată gravidelor care au o infecţie cu gonococ sau cu Chlamydia. În momentul naşterii, germenii pot produce infecţie oculară la nou-născut, cu risc major de afectare ireversibilă a vederii. Simptomele mai frecvente sunt secreţia purulentă, pruritul ocazional, durerea redusă, uneori adenopatie preauriculară.

Conjunctivita alergică se manifestă de obicei prin prurit intens, lăcrimare şi înroşirea ambilor ochi. Se asociază frecvent şi cu simptome nazale. Apare cu o frecvenţă mai mare la femei din cauza produselor cosmetice pentru ochi. În caz de istoric de manifestări alergice, trebuie utilizate produse cosmetice hipoalergenice, iar uneori se impune totala evitare a cosmeticelor în jurul ochilor.

Semne şi simptome caracteristice conjunctivitei

Ochi colorat în roz-roşu, mucoasă conjunctivală roşie şi inflamată (se observă uşor prin tragerea în jos a pleoapei inferioare), hipersecreţie lacrimală, scurgere vâscoasă gălbuie care formează o crustă pe suprafaţa genelor, mai ales după somn, cu posibilă lipire a pleoapelor, prurit ocular, senzaţie de arsură la nivelul ochilor, senzaţie de corp străin, vedere tulbure, creşterea sensibilităţii ochilor la lumină, posibil ganglioni limfatici inflamaţi (mai ales în cazul infecţiilor virale)(5,7).

Criterii pentru trimiterea la medic

  • scurgere oculară gălbuie sau verzuie abundentă, lipirea pleoapelor la trezire;

  • durere oculară severă la contactul cu lumină intensă;

  • afectare importantă a vederii;

  • ochi roşu la nou-născut(5).

Tratament

Conjunctivita virală

Nu are un tratament specific. Fiind produsă de obicei de virusurile responsabile de apariţia răcelii comune, este în general autolimitantă. Infecţia poate să dureze între 10 şi 14 zile, iar uneori simptomele reziduale mai pot persista până la 6 săptămâni(5,3).

Conjunctivita bacteriană

Local: picături oftalmice cu antibiotice, de câteva ori pe zi, timp de 5-7 zile, în funcţie de tipul de antibiotic şi de gravitatea infecţiei. Unguentele oftalmice cu antibiotice se pot aplica la 4-6 ore în timpul zilei şi seara la culcare. Clasele de antibiotice care sunt utilizate mai frecvent sunt fluorochinolonele şi aminoglicozidele. Tratamentul topic trebuie urmat în toată perioada prescrisă de medic, chiar dacă simptomele au dispărut(7).

Atenţie la infecţiile cu tulpini de stafilococ auriu meticilino-rezistent (MRSA), cu o incidenţă în continuă creştere. MRSA este rezistent la cele mai multe antibiotice de uz topic.

Sistemic: în anumite infecţii, este necesar şi tratament sistemic timp de câteva zile. Pacienţii cu infecţii gonococice, nou-născuţii şi cei imunocompromişi necesită internare în spital pentru antibioterapie intravenoasă(7).

Conjunctivita de iritaţie

Se tratează prin spălarea ochilor cu apă din abundenţă, timp de 5 minute. Ar trebui să apară o îmbunătăţire în primele 4 ore. În caz contrar, pacientul trebuie să se prezinte la medicul oftalmolog(5).

Conjunctivita alergică

Se tratează printr-un management eficient al alergiei şi prin evitarea alergenilor.

Tratamentul cu antihistaminice H1 se face atât topic cu picături oftalmice, cât şi sistemic per os. Atenţie la simptomele ochiului uscat, care se pot agrava din cauza efectelor anticolinergice ale majorităţii antihistaminicelor.

Descongestionantele oculare pot ameliora pruritul.

Inhibitoarele degranulării mastocitelor sunt utile mai ales în alergiile sezoniere, pentru controlul pruritului.

Antiinflamatoarele nesteroidiene reduc inflamaţia oculară, au efect analgezic şi combat pruritul uşor sau moderat.

Corticosteroizii reduc inflamaţia oculară, hiperemia conjunctivală şi combat pruritul(7).

Pe lângă tratamentul medicamentos, pot fi luate mai multe măsuri pentru reducerea simptomelor:

  • spălarea frecventă a mâinilor cu apă caldă şi săpun, în special înainte de masă;

  • curăţarea ochilor de eventualele secreţii de mai multe ori pe zi, folosind dischete demachiante curate sau prosoape de hârtie, care trebuie imediat aruncate; apoi mâinile trebuie spălate bine cu apă şi săpun;

  • schimbarea zilnică a feţei de pernă până la dispariţia simptomelor;

  • ochii infectaţi nu trebuie atinşi sau frecaţi cu degetele – se vor utiliza comprese sterile;

  • înlocuirea lentilelor de contact cu ochelarii;

  • fardurile de ochi şi picăturile oftalmice sunt pentru uz personal – nu trebuie împrumutate altor persoane;

  • aplicarea pe ochi a compreselor cu apă călduţă, timp de 3-4 minute, pentru a reduce durerea şi a îndepărta secreţiile aderente pe gene;

  • limitarea la câteva zile a utilizării picăturilor oculare, care pot înrăutăţi uneori simptomele; se vor utiliza mai mult timp numai cu avizul medicului;

  • ocluzoarele nu trebuie folosite, deoarece pot crea un mediu favorabil multiplicării germenilor, cu agravarea infecţiei;

  • protejarea ochilor de praf şi de alţi factori iritanţi(5).

Irita

Irita reprezintă inflamaţia irisului.

Clasificare etiologică

  • traumatică;

  • asociată altor boli: spondilită anchilozantă, sindrom Reiter, sarcoidoză, boală inflamatorie intestinală, psoriazis;

  • infecţioasă: poate să apară în boala Lyme, tuberculoză, toxoplasmoză, sifilis, herpes simplex, herpes zoster.

În cele mai multe situaţii, irita este localizată la un singur ochi şi nu are o cauză clară.

Semne şi simptome posibile: durere oculară, agravată de obicei prin expunere la lumină intensă, înroşirea ochiului, mai ales în zona adiacentă irisului, pupilă redusă ca volum sau deformată, vedere neclară, cefalee(5).

Criterii pentru trimiterea la medic

  • durere oculară, inclusiv cea care se manifestă la lumină puternică;

  • vedere neclară;

  • înroşirea ochiului, mai ales în apropierea irisului.

Tratament

  • Local:

    • parasimpatolitice (produc midriază şi relaxează muşchii irisului) – asigură o vindecare mai rapidă şi reduc durerea;

    • corticosteroizi (scad inflamaţia irisului) – se prescriu numai când se exclude cauza infecţioasă a iritei.

  • Sistemic:

    • analgezice (paracetamol, ibuprofen) – pentru calmarea durerii;

    • corticosteroizi – dacă simptomele nu se îmbunătăţesc după o săptămână de tratament local(5).

Keratita

Keratita reprezintă o inflamaţie dureroasă a corneei.

Clasificare etiologică

  • traumatică – lezarea corneei cu un obiect ascuţit sau cu unghia; utilizarea lentilelor de contact prea mult timp sau a unor lentile care nu aderă perfect la suprafaţa oculară;

  • infecţioasă – virală (herpes simplex, varicelo-zosterian), bacteriană (de obicei apare în cazul lentilelor de contact incorect curăţate sau păstrate necorespunzător), micotică (mai rar);

  • alte cauze – deficitul de vitamină A, boli care afectează sistemul imun, sindromul de ochi foarte uscat.

Semne şi simptome

Ochi roşu şi dureros, senzaţie de arsură sau iritaţie la nivelul ochiului, senzaţie de corp străin în ochi, uneori imposibilitate de a deschide ochiul, vedere neclară, hipersecreţie lacrimală, inflamaţie oculară.

Tratament

  • Keratita traumatică – simptomele dispar pe măsura vindecării leziunii. Uneori este necesară aplicarea unui unguent oftalmic cu antibiotic, pentru ameliorarea simptomelor şi prevenirea infectării.

  • Keratita infecţioasă:

    • bacteriană – local, cu antibiotice şi corticosteroizi;

    • virală – local, cu antivirale (aciclovir), cicloplegice (tropicamidă, ciclopentolat); sistemic, cu antivirale per os.

    • fungică – sistemic, cu antifungice (voriconazol, fluconazol), analgezice; local, cu cicloplegice. Se evită corticosteroizii(8).

Prevenţie

În cazul pacienţilor care au o boală infecţioasă, mâinile trebuie spălate des cu apă şi săpun, iar ochii nu trebuie atinşi cu degetele.

Purtătorii de lentile de contact trebuie să ţină cont de câteva aspecte importante:

  • să nu doarmă cu lentilele, care ar trebui scoase înainte de culcare;

  • să nu înoate sau să facă duş cu lentilele puse;

  • să-şi spele mâinile înainte de a atinge lentilele;

  • să folosească întotdeauna soluţii proaspete pentru spălarea şi păstrarea lentilelor;

  • să clătească cu soluţie cutia de depozitare a lentilelor;

  • să nu păstreze niciodată lentilele în apă plată;

  • să înlocuiască periodic lentilele şi cutia de depozitare.

Consecinţe ale keratitei netratate corespunzător: evoluţie spre ulcer cornean sau formarea de cicatrice pe cornee, care pot afecta vederea(5).

Ulcerul cornean

Ulcerul cornean reprezintă o pierdere de ţesut la nivelul corneei.

Clasificare etiologică

  • infecţioasă – bacteriană (de obicei apare la purtătorii de lentile de contact), virală (herpes simplex, virus varicelo-zosterian), micotică (mai rar);

  • traumatică – lezarea corneei prin zgâriere directă sau cu particule de nisip, sticlă sau metal; prin leziunile apărute, bacteriile pot pătrunde cu uşurinţă, cu producerea unei forme grave de ulcer cornean;

  • bolile care determină uscarea excesivă a ochilor scad eficienţa barierei naturale de apărare a acestuia, cu risc de invadare bacteriană;

  • bolile care afectează pleoapele, astfel încât ochii nu se mai pot închide complet (ex.: paralizia Bell), pot produce uscarea corneei, cu risc mai mare de infecţii;

  • contactul cu soluţii chimice, caustice.

Riscul apariţiei ulcerului cornean creşte de aproximativ zece ori la purtătorii de lentile de contact, inclusiv pe timpul nopţii(5).

Semne şi simptome

Ochi roşu foarte dureros, senzaţie de corp străin în ochi, hipersecreţie lacrimală, scurgere oculară purulentă, vedere neclară, sensibilitate crescută la lumină, inflamaţie oculară.

Criterii pentru trimiterea la medic

  • modificarea vederii;

  • durere severă;

  • senzaţia de corp străin în ochi;

  • scurgere oculară semnificativă;

  • istoric de zgârieturi sau expunere la produse chimice sau particule din aer.

Ulcerul cornean reprezintă o urgenţă medicală, deoarece fără tratament poate duce la pierderea parţială sau totală a vederii într-un timp foarte scurt.

Tratament

  • Îndepărtarea lentilelor de contact, dacă este cazul.

  • Antibiotice de uz topic: picături oftalmice cu fluorochinolone sau aminoglicozide. Frecvenţa administrării se stabileşte în funcţie de gradul de risc de pierdere a vederii.

  • Durerea poate fi tratată sistemic cu analgezice uşoare sau local cu cicloplegice, acestea având şi rolul de a preveni formarea sinechiilor (aderenţe între iris şi cristalin sau cornee). Colirele cu anestezice locale pot fi folosite pentru calmarea durerii, dar şi pentru curăţarea corneei.

  • Cicatrizante: N-acetilcisteina inhibă colagenaza, cu favorizarea cicatrizării ulcerelor corneene traumatice.

Nu se aplică plasturi oculari, întrucât se creează un mediu propice pentru multiplicarea bacteriilor.

Ulcerul cornean care nu răspunde la medicaţie sau care poate duce la perforarea corneei necesită tratament chirurgical de transplant de cornee.

Prevenţie

Utilizarea echipamentului de protecţie oculară în cazul expunerii la particule mici (ex.: stomatologie, sudură etc.).

Utilizarea de lacrimi artificiale, în cazul ochilor uscaţi sau dacă pleoapele nu se pot închide complet.

Pentru purtătorii de lentile de contact – vezi keratita.

Hemoragia subconjunctivală

Hemoragia subconjunctivală poate să apară din cauza spargerii unui vas de sânge şi se manifestă de la un mic punct roşu până la înroşirea în întregime a albului ochilor. Chiar dacă aspectul ochiului este un factor important de anxietate, hemoragia subconjunctivală este inofensivă, nu se însoţeşte de alte semne sau simptome şi se vindecă spontan, fără tratament(4).

Produse farmaceutice pentru tratamentul ochiului roşu însoţit
sau nu de durere

În România sunt autorizate de a fi puse pe piaţă următoarele medicamente care pot fi folosite pentru tratarea simptomelor ochiului roşu(9,10,11):

Antiinfecţioase

1. Antibiotice

  • Aminoglicozide

    • kanamicină (Kanamicină sulfat ung. oft.)

    • gentamicină (Gentamicin Sulphate pic. oft.)

    • tobramicină (Tobisol pic. oft., Tobrex pic. oft. şi ung. oft., Tobrom pic. oft.)

    • netilmicină (Nettacin pic. oft., Nettavisc ung. oft.)

  • Fluorochinolone

    • norfloxacină (Norflox pic. oft./auric.)

    • ciprofloxacină (Ciplox pic. oft./auric. şi ung. oft., Ciprofloxacin Rompharm pic. oft./auric.)

    • ofloxacină (Floxal pic. oft. şi ung. oft.)

    • moxifloxacină (Vigamox pic. oft., Moxifloxacină Rompharm pic. oft.)

    • levofloxacină (Oftaquix pic. oft., L-Optic pic. oft.)

  • Alte clase de antibiotice

    • azitromicină (Azyter pic. oft.)

    • cloramfenicol (Sificetină pic. oft.)

    • acid fusidic (Fucithalmic gel oft.)

2. Antivirale

  • aciclovir (Zovirax ung.oft.)

  • ganciclovir (Virgan gel. oft.)

3. Asocieri de antiinfecţioase

  • cloramfenicol + rolitetraciclină + colistină (Colbiocin pic. oft.)

Antiinflamatoare

1. Corticosteroizi

  • betametazonă (Ophtamesone pic. oft.)

  • dexametazonă (Maxidex sol. oft., Dexametazonă Rompharm pic. oft., Ozurdex implant intravitrean)

  • fluorometolon (Flumetol S pic. oft.)

  • hidrocortizon (Softacort pic. oft.)

2. AINS

  • indometacin (Indocollyre pic. oft.)

  • diclofenac (Voltaren Ophtha pic. oft., Diclofenac Rompharm pic. oft., Uniclophen pic. oft.)

  • nepafenac (Nevanac pic. oft.)

  • bromfenac (Yellox pic. oft.)

  • pranoprofen (Pranoflog pic. oft.)

  • piroxicam (Bruxicam pic. oft.)

Midriatice şi cicloplegice

1. Anticolinergice

  • tropicamidă (Tropicamidă Rompharm pic. oft.)

2. Simpatomimetice

  • fenilefrină (Fenefrin pic. oft.)

Descongestionante simpatomimetice

  • nafazolină (Proculin pic. oft.)

  • tetrizolină (Visine Classic pic.oft., Vizoptin pic. oft.)

Antialergice

1. Antihistaminice H1

  • azelastină (Allergodil pic. oft.)

  • emedastină (Emadine pic. oft.)

  • olopatadină (Opatanol pic. oft., Olopatadină Zentiva pic. oft.)

2. Inhibitoare ale degranulării mastocitelor

  • acid cromoglicic (Alergorom pic. oft./naz.)

  • acid N-acetil-aspartilglutamic (Naabak pic. oft.)

3. Cu mecanism mixt – antihistaminic H1 şi inhibitor al degranulării mastocitelor

  • ketotifen (Zaditen pic. oft., Zabak pic. oft.)

Anestezice locale

  • oxibuprocaină (Benoxi pic. oft., Oftacain pic. oft.)

Cicatrizante şi regeneratoare ale corneei

  • N-acetilcisteină (Brunac pic. oft.)

  • dexpantenol (Corneregel gel oft.)

Asocieri medicamentoase

1. Corticosteroizi + antiinfecţioase

  • dexametazonă + neomicină + polimixină B (Maxitrol pic. oft.)

  • dexametazonă + netilmicină (Netildex pic. oft.)

  • dexametazonă + tobramicină (Tobradex pic. oft. şi ung. oft., Dexatobrom pic. oft.)

  • dexametazonă + cloramfenicol (Spersadex pic .oft.)

  • betametazonă + cloramfenicol (Betabioptal pic. oft. şi ung. oft.)

  • hidrocortizon + kanamicină (Kanamicină sulfat H ung. oft.)

2. Corticosteroizi + descongestionante simpatomimetice

  • fluorometolon + tetrahidrozolină (Flumetol pic. oft.)

3. Descongestionante simpatomimetice + antialergice

  • nafazolină + clorfeniramină (Nostamine pic. oft.)

  • tetrizolină + antazolină (Spersalerg pic. oft.)

Ochiul uscat

Sindromul ochiului uscat apare când secreţia lacrimală nu este suficientă sau când pierderea prin evaporare a lichidului lacrimal este prea mare. Ochiul uscat este o afecţiune care prejudiciază calitatea vieţii şi care de obicei nu se vindecă, dar ale cărei simptome pot fi atenuate prin intervenţii terapeutice potrivite. Fiind destul de frecventă, poate afecta până la o treime din adulţii de peste 50 de ani(12). Ochiul uscat poate perturba abilitatea vizuală şi poate compromite rezultatele intervenţiilor chirurgicale oftalmologice.

Etiologie

Filmul lacrimal este alcătuit dintr-un strat exterior, lipidic, un strat mijlociu apos şi un strat interior, mucos. Stratul exterior lipidic este secretat de glandele meibomiane (glandele tarsale) şi împiedică evaporarea şi scurgerea lacrimilor. Stratul apos este secretat de glandele lacrimale, fiind bogat în electroliţi şi substanţe care asigură apărarea antiinfecţioasă a ochiului. Stratul mucos este secretat de celule ale conjunctivei, este hidrofob şi asigură distribuţia regulată a filmului lacrimal pe suprafaţa oculară. Rolul secreţiei lacrimale este de a curăţa mecanic suprafaţa oculară şi de a o umecta şi proteja. Simptomele afectării negative cantitative sau calitative ale filmului lacrimal sunt neplăcute, pacientul acuzând senzaţie de nisip în ochi, iritaţie şi arsură. Deoarece capacitatea de lubrifiere a lacrimilor scade, suprafaţa oculară poate fi afectată.

Multe medicamente pot provoca sindromul ochiului uscat: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, anticolinergicele, antihistaminicele, antispasticele, benzodiazepinele, beta‑blocantele, descongestionantele nazale, diureticele, analgezicele opiode, contraceptivele orale şi estrogenii folosiţi postmenopauză, retinoizii, antidepresivele inhibitoare selective ale recaptării serotoninei sau amine triciclice(13).

Simptomele ochiului uscat pot să apară şi în boli autoimune precum sindromul Sjögren.

Pe lângă medicamente, factorii de risc asociaţi în mod consistent cu sindromul ochiului uscat sunt: vârstă înaintată, sexul feminin, aport alimentar scăzut de acizi graşi Omega-3, boli ale ţesutului conjunctiv, terapie cu laser pentru corectarea miopiei, radioterapie, transplant de celule stem hematopoietice, deficit de vitamină A, infecţii cu virus hepatitic C, deficit de androgeni. Alţi factori de risc pentru uscăciunea oculară sunt: rasa asiatică, diabetul zaharat, infecţia cu HIV, chimioterapia sistemică, keratoplastia, mediile cu umiditate scăzută, sarcoidoza, disfuncţia ovariană etc.(14)

Tratament

Pacienţii care suferă de sindromul ochiului uscat trebuie consiliaţi să adopte strategii nemedicamentoase care le pot ameliora simptomele şi pot folosi medicamente sau dispozitive medicale. Multe dintre preparatele oftalmice destinate ochiului uscat se pot elibera din farmacie fără prescripţie medicală, de aceea farmacistul trebuie să fie în măsură să iniţieze şi să ghideze tratamentul cu aceste produse. De asemenea, farmacistul trebuie să direcţioneze pacientul către oftalmolog dacă măsurile implementate şi automedicaţia nu sunt suficiente. Specialistul poate prescrie alte tratamente medicamentoase sau, în cazuri severe, poate indica alte intervenţii, cum ar fi montarea unor dopuri la nivelul canalelor lacrimale, pentru a întârzia drenarea secreţiei lacrimale.

Suprafaţa oculară şi glandele secretoare de lacrimi funcţionează ca o unitate integrată, a cărei disfuncţie conduce la un film lacrimal instabil, cu slabă remanenţă la nivelul suprafeţei oculare, care produce simptome de iritare oculară şi posibile deteriorări ale epiteliului de la suprafaţa oculară. În patogeneza ochiului uscat se pare că inflamaţia joacă un rol important, cu implicarea mediatorilor inflamatori solubili (citokine, chemokine, matrix metalproteinaze) şi a componentelor celulare (limfocite T)(15).

Deoarece majoritatea sindroamelor de ochi uscat au o evoluţie cronică, observarea repetată şi raportarea simptomelor în timp permit diagnosticarea şi stadializarea ochiului uscat. De multe ori, clasificarea este imprecisă din cauza suprapunerilor semnificative între caracteristicile fiecărui nivel. Pacienţii cu sindrom uşor de ochi uscat pot prezenta simptome nespecifice de iritaţie, mâncărime, durere, disconfort ocular, arsură sau vedere înceţoşată intermitentă. Pacienţii cu sindrom moderat de ochi uscat au un disconfort crescut, iar frecvenţa simptomelor este mai mare. La pacienţii cu sindrom de ochi uscat sever simptomele pot deveni constante şi apar posibile disfuncţii ale acuităţii vizuale(13).

Intervenţiile nefarmacologice indicate în sindromul ochiului uscat sunt(13):

  • evitarea sesiunilor lungi de citit, de privit la televizor sau în monitorul calculatorului;

  • evitarea ambientului uscat sau încărcat cu praf;

  • evitarea frecării ochilor;

  • purtarea ochelarilor protectori pe vânt puternic;

  • minimizarea expunerii la curenţi puternici de aer condiţionat sau proveniţi din alte aeroterme;

  • folosirea umidificatoarelor în spaţii închise;

  • hidratarea adecvată;

  • evitarea consumului excesiv de băuturi alcoolice;

  • întreruperea fumatului şi evitarea spaţiilor în care se fumează;

  • folosirea de comprese calde în cazul inflamaţiilor pleoapelor.

Medicaţia folosită în sindromul ochiului uscat poate fi topică sau sistemică(13).

Preparatele topice pot fi(3,13)

  • lacrimi artificiale, condiţionate sub formă de soluţie, geluri sau unguente, ultimele fiind folositoare mai ales în cazul pierderii crescute prin evaporare a filmului lacrimal;

  • medicamente antiinflamatoare (corticosteroizi, ciclosporină);

  • lacrimi autologe.

Medicamentele OTC şi diferite alte produse topice disponibile în farmacie şi pe care farmacistul le poate recomanda pentru ameliorarea simptomelor ochiului uscat conţin diferite substanţe sau combinaţii de substanţe care lubrifiază ochiul (mai ales acidul hialuronic şi lipidele), menţin hidratarea corneei şi cresc stabilitatea filmului lacrimal. Cele mai folosite preparate conţin acid hialuronic, macromolecule glucidice (hipromeloză, carboximetilceluloză, carmeloză, carbomer), lipide, amestecuri de electroliţi, amestecuri de aminoacizi şi foarte frecvent combinaţii ale acestora.

Unele dintre aceste preparate sunt condiţionate unitar; monodozele au avantajul de a nu avea conservanţi, care în general pot fi iritanţi pentru ochi.

De obicei, administrarea acestora se face de câteva ori pe zi, la nevoie. Reacţiile adverse sunt minime (senzaţie tranzitorie de înţepătură sau arsură, vedere înceţoşată) şi pot fi folosite de toate categoriile de pacienţi. Nu interacţionează cu alte medicamente, dar datorită vâscozităţii unora dintre ele, produsele pentru ochi uscat trebuie să se administreze ultimele în serie, când pacientul are de folosit mai multe colire.

Produsele utilizate în România pentru ameliorarea simptomelor ochiului uscat conţin următoarele substanţe(11):

  • Acid hialuronic (Afomill Lubrifiant Antiiritant, Blu Yal, Blu Gel A, Hyabak, Hylo-Comod, Hylo-Care, ICross, Iridium, Lubristil, Thealoz Duo, Trium, Xailin HA). Acidul hialuronic este o mucopolizaharidă care aderă la mucusul de la suprafaţa oculară, determinând protecţia, umidificarea şi lubrifierea acesteia. Având proprietăţi mucoadezive, persistă timp îndelungat pe suprafaţa ochiului şi stabilizează filmul lacrimal.

  • Hipromeloză (Hypromeloza-P, Tears Naturale II, Unitears, Xailin Hydrate). Hipromeloza este un polimer hidrosolubil care se combină cu lacrimile oculare existente pentru a facilita umezirea corneei. Creează un film stabil pe suprafaţa corneei, ceea ce conferă timp de retenţie lacrimală prelungit.

  • Carbomer (Vidisic, Lacryvisc). Carbomerul este un polimer natural, care, formulat ca gel oftalmic, leagă apa şi creează un film translucid, lubrifiant şi umectant la suprafaţa ochiului.

  • Carboximetilceluloza sodică (Optive, Refresh).

  • Carmeloză (Sensivit, Xailin Fresh).

  • Lipide (Artelac Lipids, Optrex Spray 2 în 1 Ochi Obosiţi, Lacrisek, Vita-Pos, Systane Balance, Cationorm). Aceste produse sunt mai vâscoase, se amestecă cu lacrimile şi menţin umiditatea suprafeţei oculare şi o lubrifiază.

  • Alte combinaţii (Systane Ultra, Lactosal etc.).

Picăturile cu ciclosporină (un imunomodulator şi antiinflamator prin inhibarea interleukinei IL-2) se utilizează topic în tratamentul xeroftalmiei severe, când substitutele de lacrimi nu au fost eficiente (Ikervis, pic. oft., administrate seara, câte o picătură în ambii ochi)(16).

Sistemic, se pot administra în sindromul ochiului uscat:

  • acizi graşi Omega-3;

  • tetracicline (în disfuncţii ale glandelor meibomiane sau în rozacee);

  • antiinflamatoare sistemice.

Alte intervenţii recomandate sunt toaleta şi îngrijirea pleoapelor cu ajutorul compreselor calde, folosirea corespunzătoare a lentilelor de contact, evitarea pe cât posibil a medicamentelor incriminate a produce uscăciune oculară(13).

Un ultim tip de intervenţii pentru tratamentul ochiului uscat sunt intervenţiile chirurgicale(13).

Criterii pentru trimiterea la medic

Dacă farmacistul este primul care evaluează un pacient cu simptome de ochi uscat, el trebuie să trimită pacientul la medic dacă este asociată uscăciunea gurii şi a altor mucoase (sugestivă pentru sindrom Sjögren, dar poate fi vorba şi despre o patologie iatrogenă, farmacistul trebuind să obţină istoricul medicaţiei pentru a identifica medicamentele implicate) sau dacă marginile pleoapei inferioare se revarsă spre exterior (sugestivă pentru ectropion)(3).

Afecţiuni frecvente ale pleoapelor

Cele mai frecvente afecţiuni cu care se prezintă pacienţii în farmacia de comunitate pentru a cere consiliere şi tratament sunt blefarita, orjeletul (urciorul) şi şalazionul.

Blefarita

Blefarita este inflamaţia marginilor pleoapelor, manifestându-se cu mâncărime şi arsuri ale pleoapelor, roşeaţă şi edem. Lăcrimarea, fotosensibilitatea şi senzaţia de corp străin însoţesc simptomele blefaritei(17).

Deşi afectează rar vederea, blefarita poate conduce la cicatrice ale pleoapelor, apariţia orjeletului sau a şalazionului şi a conjunctivitei cronice. Keratitele şi ulcerele corneene care se pot dezvolta pe fondul blefaritei pot duce la pierderea vederii.

Epidemiologie

Datele privind incidenţa sau prevalenţa tulburărilor pleoapelor sunt limitate, dar aceasta este una dintre cele mai frecvente afecţiuni pentru care oamenii se prezintă la oftalmolog; astfel, un studiu din 2009 din SUA a arătat că 37% dintre pacienţii consultaţi de un oftalmolog şi 47% dintre pacienţii văzuţi de un optometrist au avut semne de blefarită. Prevalenţa blefaritei la pacienţii de peste 40 de ani este de 8,8%(18).

Etiologie

Blefarita poate fi acută sau cronică şi de obicei este bilaterală.

Blefarita acută poate fi ulcerativă, de obicei secundară infecţiei stafilococice sau cu virus herpes simplex sau varicelo-zosterian, ori nonulcerativă, de obicei alergică.

Blefarita cronică este o afecţiune inflamatorie de cauză necunoscută. Se poate datora disfuncţiei glandelor meibomiane (caz în care este frecvent asociată cu orjeletul sau şalazionul) sau poate fi seboreică(17).

Blefarita cronică este caracterizată prin exacerbări şi remisiuni. Frecvent, blefarita cronică este însoţită de evaporare crescută a lacrimilor, ceea ce conduce la keratoconjunctivita sicca secundară (ochi uscat). Simptomele pot fi ameliorate, dar rareori există vindecare(17).

Tratamentul suportiv al blefaritei

În toate cazurile de blefarită se recomandă aplicarea de comprese calde şi igiena pleoapelor, ca tratament iniţial şi ca tratament suportiv pe parcursul evoluţiei cronice a blefaritei. Compresele calde se pot aplica pe pleoape câteva minute, o dată sau de două ori pe zi, pentru a înmuia secreţiile întărite şi a îndepărta scuamele aderente şi depunerile de reziduuri seboreice. Compresele nu trebuie să fie fierbinţi, pentru a nu determina arsuri. Curăţarea pleoapelor se face cu produse destinate acestui scop (de exemplu, Blefaroshampoo®) sau cu şampon de bebeluşi. Masajul uşor al pleoapelor poate îmbunătăţi activitatea glandelor meibomiane(19).

Tratamentul blefaritei acute

Blefarita acută bacteriană conduce în general la formarea de cruste, spre deosebire de cea virală, care este însoţită de secreţii seroase clare.

Blefarita bacteriană se tratează prin aplicare timp de 7-10 zile (durata tratamentului poate varia) a unui unguent sau gel cu antibiotic (acid fusidic, kanamicină, netilmicină, ofloxacină)(17).

Blefarita virală ulcerativă se tratează cu antivirale sistemice, administrate de regulă 7 zile (aciclovir pentru infecţii herpetice, valaciclovir pentru infecţii cu virusul varicelo-zosterian)(17).

Tratamentul blefaritei acute nonulcerative începe cu evitarea acţiunii care o produce (de exemplu, frecarea pleoapelor) sau a substanţei cauzatoare (de exemplu, cosmetice, picături oftalmice). Compresele calde pe pleoapele închise pot ameliora simptomele. Dacă edemul pleoapelor persistă mai mult de 24 de ore, pot fi utilizaţi corticosteroizi topici (de exemplu, unguentul oftalmic cu fluorometolon se poate aplica de 3 ori pe zi, timp de 7 zile)(17).

Tratamentul blefaritei cronice

Abordarea simptomelor ochiului uscat reprezintă tratamentul iniţial atât în cazul blefaritei cronice datorate afectării glandelor meibomiane, cât şi în blefarita seboreică. Lacrimile artificiale sau alte intervenţii pentru remedierea uscăciunii oculare sunt eficiente pentru cei mai mulţi pacienţi cu blefarită cronică(17).

Adiţional, se pot practica aplicarea de comprese calde, pentru a disloca scuamele şi aglomerările grase care se pot forma la nivelul glandelor meibomiane, şi masajul vertical uşor al pleoapelor. Igiena perioculară specifică se face la fel ca în cazul blefaritei acute.

Dacă încărcătura bacteriană este ridicată, astfel încât câteva săptămâni de igienă a pleoapelor nu controlează simptomele blefaritei cronice, se trece la aplicaţii locale de unguent cu antibiotic(17).

Criterii pentru trimiterea la medic

În interacţiunea cu pacientul cu blefarită, dacă farmacistul detectează următoarele probleme, trebuie să trimită pacientul către medic, deoarece o afecţiune mai gravă poate fi prezentă(19):

  • pierderea vederii;

  • durere moderată sau severă;

  • roşeaţă severă sau cronică;

  • episoade recurente;

  • extinderea afectării de la pleoape către globul ocular;

  • lipsa răspunsului la terapie.

Orjeletul (urciorul) şi şalazionul

Orjeletul şi şalazionul sunt inflamaţii localizate, cu debut brusc, ale pleoapei. În primele zile după apariţie, semnele şi simptomele lor sunt foarte asemănătoare, astfel că nu se pot diferenţia clinic.

Etiologie

Orjeletul este datorat unei infecţii, cel mai frecvent stafilococice, la nivelul unui folicul al genelor sau la nivelul glandelor anexe, iar şalazionul este datorat unei ocluzii neinfecţioase ale unei glande meibomiane. Ambele determină edem şi hiperemie la nivelul pleoapei.

Simptomatologie şi evoluţie

Urciorul este, cel mai frecvent, extern, localizat la marginea pleoapei. Urciorul extern formează de obicei un vârf purulent, dur. Şalazionul se prezintă ca o umflătură nedureroasă după primele zile, clar vizibilă la reversia pleoapei. Urciorul intern, care este foarte rar, se datorează infecţiei unei glande meibomiane şi seamănă cu şalazionul; inflamaţia poate fi severă şi uneori pacientul face febră. Urciorul intern se sparge rar spontan, iar recurenţa este frecventă(17).

Tratament

În general, urciorul extern colectează şi se sparge spontan, în câteva zile, iar şalazionul regresează de asemenea spontan, dar în câteva săptămâni. Dacă manifestările şalazionului nu sunt deranjante pentru pacient, nicio intervenţie nu este necesară(17,3).

Aplicarea locală de antibiotice nu este de obicei necesară, deoarece nu grăbeşte vindecarea urciorului extern(3).

Tratamentul principal constă în aplicare de comprese calde, timp de 5-10 minute, de 2-3 ori pe zi, care grăbesc rezoluţia(17).

Dacă această abordare nu este suficientă, poate fi necesară incizia şi chiuretarea zonei inflamate de către medic sau recurgerea la terapia medicamentoasă. În cazul şalazionului se fac aplicaţii intralezionale cu corticosteroizi. În cazul urciorului intern, aplicaţiile locale de antibiotice nu sunt suficiente şi este nevoie de tratament sistemic cu antibiotice (doxiciclină sau eritromicină)(17).

Dacriocistita

Dacriocistita este infecţia sacului lacrimal, frecvent cu streptococi sau stafilococi, care apare ca urmare a obstrucţiei canalului nazolacrimal, prin care se drenează lacrimile(17).

Dacriocistita acută se manifestă cu durere, roşeaţă şi edem în jurul sacului lacrimal. Tratamentul constă în comprese calde şi în antibioterapie cu cefalosporine de generaţia întâi sau cu peniciline rezistente la beta-lactamaze. Antibioticele se administrează oral în cazuri moderate, şi intravenos, în cazuri severe(17).

Dacriocistita cronică este însoţită de conjunctivită cronică, iar rezolvarea ei definitivă se face chirurgical, prin crearea unui pasaj între sacul lacrimal şi cavitatea nazală(17).

Consecutiv obstrucţiei canalului nazolacrimal, poate să apară dacriostenoza, care se manifestă cu lăcrimare excesivă(17).

Entropionul şi ectropionul

Entropionul reprezintă curbarea pleoapelor spre interior. Ectropionul este eversia pleoapei inferioare, curbarea ei spre exterior.

Cauzele acestor anomalii sunt multiple. Rezoluţia definitivă este chirurgicală.

Aceste modificări ale anatomiei pleoapei pot avea multiple consecinţe. Entropionul determină frecarea genelor cu globul ocular şi poate conduce la ulceraţii corneene şi cicatrice. Pacientul acuză senzaţie de corp străin, ochi roşu şi lăcrimare.

Ectropionul este însoţit de lăcrimare excesivă şi de manifestări ale ochiului uscat, care pot fi ameliorate cu lacrimi artificiale sau cu lubrifianţi oculari.

Farmacistul poate elibera medicaţie de substituţie (lacrimi artificiale) sau simptomatice şi poate consilia pacientul cu aceste patologii în vederea prezentării la medic pentru diferite intervenţii, deoarece în aceste cazuri nu există tratamente medicamentoase specifice(3).

Diagnosticul diferenţial

În multe situaţii, farmacistul este primul profesionist în sănătate la care se prezintă pacienţii când au simptome oculare. Farmacistul trebuie să fie capabil să recunoască anumite afecţiuni oculare frecvente, pentru a putea oferi OTC-uri sau alte produse pentru îngrijirea ochiului. Dar la fel de important este pentru farmacist să ştie când să nu ofere niciun produs şi să direcţioneze pacientul de urgenţă la medic (în criza de glaucom, de exemplu).

În acest scop, farmacistul trebuie să fie capabil să facă un diagnostic diferenţial între patologiile oculare cele mai frecvente.  În cazul simptomatologiei ochiului roşu, diagnosticul diferenţial se face conform tabelului 1.

Diagnostic diferenţial între conjunctivite, keratite, iridociclite şi criza de glaucom(20)
Diagnostic diferenţial între conjunctivite, keratite, iridociclite şi criza de glaucom(20)

 

Importanţa văzului pentru existenţa omului este incontestabilă. Ochiul este unul dintre principalele organe de simţ ale omului, având o anatomie şi fiziologie foarte complexe. Consilierea pacientului privind îngrijirea ochiului şi prevenirea afecţiunilor oculare este una din activităţile de care farmacistul din farmacia de comunitate este în măsură să se ocupe. Gestionarea unor afecţiuni oculare minore intră şi ea în sfera de competenţă a farmacistului responsabil şi bine pregătit profesional. Farmacistul trebuie, de asemenea, să identifice acele situaţii în care este spre binele pacientului să nu elibereze niciun produs şi să-l trimită urgent la medic. 
 

Tabelul 2. Dicţionar de termeni(2)
Tabelul 2. Dicţionar de termeni(2)

Bibliografie

  1. https://commons.wikimedia.org/. [https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Eyesection.svg accesat 22 mai 2018] 
  2. Dumitrache M. Oftalmologie. Editura Naţional. 1999.
  3. Rutter P. Ophthalmology. Community Pharmacy: Symptoms, Diagnosis and Treatment. Elsvier. 2013;43-65
  4. Edwards C, Stillman P. Minor Illness or Major Disease? The clinical pharmacist in the community. 4th Ed. Pharmaceutical Press, 2006. pp. 57-73 
  5. Kozarsky A. Conjunctivitis (Pinkeye). https://www.webmd.com/eye-health/eye-health-conjunctivitis. Accesat 25 mai 2018
  6. Henderer JD, Rapuano CJ. Ocular Pharmacology. In Goodman & Gilman`s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th Ed. McGraw-Hill. 2011. pp. 1773-1803
  7. Yeung KK. Bacterial Conjunctivitis (Pink Eye). www.emedicine.medscape.com. 2017 https://emedicine.medscape.com/article/1191730-overview. Accesat 25 mai 2018
  8. Moldoveanu M, Moldoveanu A. Oftalmologie pentru asistenţi medicali. Editura All. 2012
  9. Chiriţă C, Marineci CD. Agenda Medicală. Ediţia de buzunar 2018. Editura Medicală. 2018
  10. Dobrescu D, Negreş S. Memomed 2018. Editura Universitară. 2018
  11. ANMDM. Nomenclatorul medicamentelor de uz uman. https://www.anm.ro/nomenclator/medicamente. Accesat 25 mai 2018
  12. Yao W, et al. Dry eye syndrome: an update in office management. The American Journal Of Medicine, Vol. 124. 2011;1016-1018.
  13. American Academy of Ophthalmology. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Dry Eye Syndrome 2013 [www.aao.org/ppp accesat 20 mai 2018] 
  14. Smith JA. Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye Workshop. 2007, The Ocular Surface, Vol. 5, p. 99
  15. Pflugfelder SC. Antiinflammatory therapy for dry eye. American Journal of Ophthalmology, Vol. 137. 2004;338
  16. EMA. Ikervis. Rezumatul caracteristicilor produsului. Ultima actualizare februarie 2017
  17. Garrity J, MacMillan B. Eyelid and Lacrimal Disorders. 2018. În Merck Manual Proffesional Version [https://www.merckmanuals.com/professional/eye-disorders/eyelid-and-lacrimal-disorders accesat 25 mai 2018]. 
  18. Eberhardt M, Rammohan G. Blepharitis. 2017 [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459305/ accesat 23 mai 2018]
  19. American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Blepharitis. 2013. [www.aao.org/ppp. accesat 23 mai 2018]
  20. Cristea AN. Consultaţia minimală în farmacia de comunitate. Editura Medicală. Farmacie clinică. Volumul 1. 2006
  21. ANMDM. Brunac. Rezumatul caracteristicilor produsului [https://www.anm.ro/_/_RCP/RCP_3437_19.05.03.pdf accesat 25 mai 2015]