SUPLIMENT HTA

Implicarea farmacistului în tratamentul pacientului hipertensiv

  Pharmacist’s involvement in hypertensive patient’s treatment

First published: 03 aprilie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.174.1.2017.541

Abstract

Globally, cardiovascular diseases are the first cause of mortality. In Romania, hypertension incidence is rising. The present paper reviews antihypertensive drugs available in Romania according with actual, evidence-based therapy guidelines. The paper aims at familiarizing pharmacist with these guidelines, in order to appropriately counsel medication use.

Keywords
arterial hypertension, antihypertensive drugs, antihypertensive treatment guidelines

Rezumat

Bolile cardiovasculare sunt principala cauză de mortalitate la nivel mondial. În România, incidenţa hipertensiunii arteriale este în creştere. Lucrarea trece în revistă medicamentele disponibile în România pentru tratamentul hipertensiunii arteriale şi comentează utilizarea lor conform ghidurilor actuale de terapie, bazate pe dovezi. Scopul articolului este de a familiariza farmacistul cu aceste ghiduri, astfel încât să poată consilia folosirea medicamentelor antihipertensive în acord cu acestea.

Rezultatele interimare ale celui mai recent studiu privind prevalenţa hipertensiunii arteriale în România arată o creştere a procentului de adulţi hipertensivi(1). În 2016, 49,5% dintre românii cu vârste între 18 şi 80 de ani sunt hipertensivi, comparativ cu 40,4% în 2012.

Societatea Română de Cardiologie a derulat, în perioada 2015-2016, un Studiu Epidemiologic asupra Prevalenţei Hipertensiunii Arteriale şi a Riscului Cardiovascular în România, numit SEPHAR III. Analiza datelor provenind de la 86% dintre cei 2065 de adulţi cu vârste cuprinse între 18 şi 80 de ani, randomizaţi printr-un procedeu de eşantionare proporţional multistratificată de la nivelul întregii ţări, a arătat că 49,5% dintre adulţii din România sunt hipertensivi. Precedenta ediţie a acestui studiu, desfăşurată în 2012, a relevat o prevalenţă a hipertensiunii arteriale (HTA) la nivelul întregii ţări de 40,4%. Datele sunt cu atât mai îngrijorătoare, cu cât HTA este asociată cu aproximativ 60% dintre decesele produse anual în ţara noastră(1). Aceste date fac România ţara europeană cu cea mai mare mortalitate de cauză cardiovasculară.

Riscul de morbiditate şi mortalitate de cauză cardiovasculară este direct corelat cu tensiunea arterială. Medicamentele hipertensive reduc substanţial riscul evenimentelor cardiovasculare şi riscul letal la pacienţii hipertensivi(2).

Hipertensiunea arterială este o boală cronică adesea asimptomatică. Valorile considerate normale ale tensiunii arteriale şi stadializarea HTA sunt prezentate în tabelul 1 – Definirea şi stadializarea valorilor tensiunii arteriale măsurate în cabinetul medical; de reţinut că diagnosticul de HTA se pune după obţinerea la cel puţin două vizite la medic a unor medii crescute ale măsurătorilor tensionale(2).
Definirea şi stadializarea valorilor tensiunii arteriale măsurate în cabinetul medical (conform Euro

Tratamentul HTA se face pe perioade lungi, adesea nedeterminate. Valorile tensionale mari nu sunt periculoase în sine, ci prin consecinţele lor, cele mai grave fiind infarctul acut de miocard, accidentul vascular cerebral, insuficienţa renală. Această insidiozitate face ca mulţi dintre pacienţi să fie puţin aderenţi la tratamentul antihipertensiv. Farmacistul poate să ajute la creşterea aderenţei la tratamentul antihipertensiv al pacientului său, subliniind la fiecare întâlnire cu acesta cât de important este să continue tratamentul, chiar dacă valorile‑ţintă tensionale sunt atinse.

Farmacistul poate, de asemenea, să identifice şi să rezolve probleme legate de medicament care împiedică obţinerea rezultatelor scontate ale terapiei. Pentru aceasta, este nevoie ca farmacistul să aibă o bună cunoaştere a medicamentelor antihipertensive şi a ghidurilor actuale de terapie şi să fie un bun comunicator în relaţia pe care o stabileşte cu pacientul.

Scopul acestui articol este să treacă în revistă medicamentele antihipertensive disponibile în România şi să discute utilizările lor, conform ghidurilor de tratament recente. Lucrarea se referă la medicamentele folosite în tratamentul de fond al adulţilor.

Scăderea TA crescute este urmată de scăderea riscului cardiovascular şi de scăderea incidenţei şi gravităţii complicaţiilor HTA (vezi tabelul 2 – Complicaţiile HTA); astfel, o reducere persistentă cu 5 mmHg este asociată cu o reducere cu 21% a bolii cardiace coronariene şi cu 34% a AVC(4).
Complicaţiile HTA

De aceea, scăderea HTA este un obiectiv extrem de important pentru starea de sănătate a unui individ şi astfel de date trebuie folosite de profesioniştii în sănătate pentru a convinge pacientul hipertensiv să fie aderent la tratamentul său.

Medicii, farmaciştii şi pacienţii trebuie să ţină minte că scopul tratamentului antihipertensiv este reducerea complicaţiilor asociate HTA. Reducerea tensiunii arteriale este doar un criteriu‑surogat de eficacitate al tratamentului antihipertensiv, dar este cel dorit şi monitorizat în practică(4). Oricum, valoarea optimă beneficiu-risc a tensiunii arteriale care se doreşte a fi atinsă cu medicaţia antihipertensivă este o chestiune în dezbatere între grupurile de experţi, pe măsură ce rezultate ale studiilor clinice furnizează noi evidenţe. Ghiduri de tratament prestigioase furnizează recomandări uşor diferite în ceea ce priveşte valorile‑ţintă tensionale; recomandările variază între 120/80 mmHg şi 150/90 mmHg, în funcţie de vârsta pacientului şi de factorii de risc cardiovascular (vezi tabelul 3 – Valori-ţintă ale TA, conform ghidurilor de tratament)(5). De exemplu, relaxarea valorilor-ţintă ale TA a pacienţilor hipertensivi operată de ghidurile europene din 2013 faţă de cele din 2007 se datorează rezultatelor studiului ACCORD, care a arătat că nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte evenimentele cardiovasculare majore între grupuri care au avut ca ţintă a TAS maxim 120 mmHg şi maxim 140 mmHg(6). Rezultatele acestui studiu au fost preluate şi de alte ghiduri de terapie a HTA.
Valori-ţintă ale TA, conform ghidurilor de tratament

Fiecărui pacient trebuie să i se stabilească o ţintă individuală a tratamentului antihipertensiv, ţinând seama, pe lângă vârstă şi factorii de risc (vezi tabelul 4 – Factori de risc cardiovascular), şi de comorbidităţi, riscul de reacţii adverse medicamentoase şi impactul medicamentelor asupra calităţii vieţii(5). Cu cât riscul cardiovascular e mai mare, intensitatea tratamentului antihipertensiv este mai mare şi cu atât mai importantă este reducerea HTA.
Factori de risc cardiovascular

Recomandările generale ale ghidurilor stabilesc valori la care se iniţiază tratamentul antihipertensiv. Tratamentul se începe cu un medicament din următoarele clase: diuretice tiazidice sau înrudite, blocante ale canalelor de calciu, inhibitoare ale enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocante ale receptorilor angiotensinei (BRA) (JNC 8)(7), precum şi beta-blocante (ESH/ESC/2013)(3). Dacă valorile-ţintă ale TA nu sunt atinse şi menţinute cu terapia antihipertensivă instituită, se cresc dozele medicamentului folosit sau se adaugă încă un medicament din una dintre clasele indicate (nu se asociază însă IECA cu BRA, deoarece ambele acţionează la nivelul sistemului renină-angiotensină-aldosteron, cu potenţarea reacţiilor adverse). Medicul trebuie să ajusteze dozele şi schema terapeutică până când se obţin valorile‑ţintă tensionale pentru pacientul respectiv.

Dacă acest lucru nu se poate face cu două medicamente, se adaugă al treilea şi, eventual, se pot folosi mai mult de trei medicamente antihipertensive. Dacă medicamentele din clasele de mai sus nu pot fi folosite din cauza contraindicaţiilor (vezi tabelul 5 – Contraindicaţiile absolute şi relative alte antihipertensivelor), se aleg antihipertensive din alte clase (blocante alfa-adrenergice, simpatolitice centrale, diuretice, antagonişti ai aldosteronului etc.).
Contraindicaţiile absolute şi relative ale antihipertensivelor

Anumite comorbidităţi solicită folosirea medicamentelor dintr-o anumită clasă, care aduc beneficii suplimentare (vezi tabelul 6 – Antihipertensive de folosit în HTA asociată cu comorbidităţi).
Antihipertensive de folosit în HTA asociată cu comorbidităţi

Hipertensiunea rezistentă

HTA rezistentă este tensiunea necontrolată (TA nu scade sub 140/90 mmHg sau mai jos, atunci când valorile‑ţintă tensionale sunt mai scăzute) prin utilizarea a trei sau mai multor medicamente folosite la doze maxime, de regulă unul dintre ele fiind un diuretic; pentru a se putea vorbi de HTA rezistentă pacientul trebuie să fie aderent la regimul terapeutic(2). Tot HTA necontrolată se consideră a fi şi HTA adusă la valorile-ţintă cu ajutorul a patru medicamente. Până la 10% dintre pacienţii hipertensivi au HTA rezistentă(8). De regulă, pacienţii cu HTA rezistentă au cel puţin unul dintre factorii de risc următori: vârstă înaintată, TA sever crescută la iniţierea tratamentului, obezitate, consum excesiv de sare, boală renală cronică, diabet, hipertrofie ventriculară stângă, sex feminin, rasă afro-americană(8).

Principiile de tratament al HTA rezistente presupun includerea unui diuretic, utilizarea asocierilor medicamentoase şi folosirea alternativă a antihipertensivelor. Se pot folosi diuretice tiazidice sau antialdosteronice, pentru că mulţi pacienţi cu HTA rezistentă suferă de hiperaldosteronism. Furosemidul poate înlocui diureticul tiazidic mai ales la pacienţii cu funcţie renală sever afectată(2). Cea mai folosită schemă de tratament pentru HTA rezistentă include IECA sau BRA, blocant de canal de calciu şi un diuretic tiazidic sau înrudit, la care se adaugă un diuretic antialdosteronic de tipul spironolactonei sau eplerenonei(8).

HTA rezistentă este diferită de HTA dificil de controlat, care este considerată HTA necontrolată prin folosirea a două sau trei medicamente la doze submaximale şi care nu conţin neapărat un diuretic(2).

Cauze ale neatingerii valorilor‑ţintă tensionale, în ciuda tratamentului antihipertensiv

O cauză importantă de reuşită parţială sau chiar de eşec al terapiei antihipertensive este neaderenţa pacientului la terapie – se estimează că aproximativ 40% dintre pacienţii hipertensivi renunţă la tratament încă din primul an de la prescriere, iar relatările pacienţilor cu privire la administrarea medicamentelor pot supraevalua aderenţa cu 80%(8). Inerţia medicului apare atunci când acesta nu intensifică tratamentul, folosind doze neadecvate de medicamente sau combinaţii neadecvate de medicamente sau nefolosind diureticele la adevăratul lor potenţial(9).

Medicamentele pe care pacientul şi le administrează pentru alte patologii pe care le are pot şi ele împiedica atingerea valorilor-ţintă ale TA cu tratament antihipertensiv (vezi tabelul 7 – Medicamente care cresc TA).
Medicamente care cresc TA – cauze secundare de HTA

Supraîncărcarea de volum provocată sau nu de aportul excesiv de sodiu şi retenţia hidrică asociată bolii renale cronice pot fi şi ele cauze ale neatingerii ţintelor de TA. Obezitatea şi consumul excesiv de alcool scad şi ele eficienţa tratamentului antihipertensiv. Cauzele secundare ale HTA trebuie tratate, pentru că, neadresate, pot contribui la eşecul tratamentului antihipertensiv. HTA secundară se poate datora insuficienţei renale cronice, hipercorticismului şi hiperaldosteronismului primar sau secundar, coarctaţiei de aortă, feocromocitomului, apneei de somn sau hipertiroidismului(9).

Măsurătorile eronate ale TA (când pacientul nu e liniştit sau când se foloseşte un manşon nepotrivit al tensiometrului) şi hipertensiunea de halat alb (care se datorează stresului şi anxietăţii provocate de medic şi de cabinetul medical) sunt şi ele situaţii care pot conduce la neatingerea valorilor-ţintă ale TA(9).

Măsuri nefarmacologice de reducere a HTA

Reducerea aportului de sodiu conduce la scăderi ale TA. Pacienţii hipertensivi trebuie să limiteze consumul zilnic de clorură de sodiu la 6 g pe zi, ceea ce poate duce la scăderea TA cu 2-8 mmHg(10).

Dieta bogată în cereale, fructe, vegetale, carne slabă şi peşte şi săracă în lactate grase (dieta DASHDietary Approaches to Stop Hypertension) poate scădea TA cu 8-14 mmHg(10).

Aportul scăzut de potasiu, calciu şi magneziu din alimente favorizează efectele sodiului asupra TA. Alimentele bogate în aceste minerale sau suplimentele cu potasiu pot scădea TA(10).

Alcoolul în cantităţi mari creşte TA; limitarea consumului de alcool, mai ales la diabeticii hipertensivi, poate conduce la scăderea TA(10).

Ciocolata neagră se pare că poate scădea TA, prin îmbunătăţirea funcţionării endoteliului vascular, cu creşterea formării de oxid de azot vasodilatator(10).

Scăderea în greutate, chiar modestă, conduce la scăderea TA şi îmbunătăţirea sensibilităţii la insulină. La pacienţii care cântăresc cu mai mult de 10% faţă de greutatea ideală, o scădere în greutate de 10 kg poate scădea TA cu 5-20 mmHg(10).

Activitatea fizică aerobă intensă şi regulată, pe lângă scăderea în greutate, scade TA şi reduce riscul cardiovascular total. 30 de minute pe zi de mers rapid, cinci zile pe săptămână, pot scădea TA cu 4-9 mmHg; cu cât e mai intensă mişcarea, cu atât scăderile tensionale pot fi mai mari(10).

Renunţarea la fumat se recomandă cu tărie, fumatul fiind unul dintre factorii de risc cardiovascular.

Medicamente antihipertensive de primă linie

Clasele principale de medicamente antihipertensive sunt prezentate în continuare, discutând pe scurt mecanismul acţiunii antihipertensive, posologia lor şi principalele reacţii adverse. Antihipertensive de primă linie se consideră a fi diureticele tiazidice şi înrudite, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocantele receptorilor angiotensinei II şi blocantele canalelor de calciu. De cele mai multe ori, monoterapia se iniţiază cu unul dintre medicamentele de primă linie şi, dacă nu se ating ţintele de TA, se trece la biterapie, prin adăugarea a încă unui medicament tot de primă linie. Restul antihipertensivelor sunt considerate de a doua linie, folosindu-se dacă cele de primă linie sunt contraindicate, nu sunt eficace sau incluse în scheme de tratament combinate(4).

Diureticele tiazidice şi înrudite fac parte din medicamentele antihipertensive de elecţie cu care se poate iniţia monoterapia antihipertensivă; biterapia le include aproape mereu, iar triterapia conţine aceste medicamente, în lipsa contraindicaţiilor. Aceasta se datorează eficacităţii lor în scăderea tensională şi în protecţia împotriva complicaţiilor antihipertensive. La iniţierea tratamentului produc natriureză, cu diureză şi scăderea volemiei; aceste efecte scad în timp, efectul antihipertensiv datorându-se, în administrarea îndelungată, scăderii rezistenţei vasculare periferice(4).

Efectul diuretic al hidroclorotiazidei se datorează inhibării mecanismului cotransportor responsabil de reabsorbţia ionilor de sodiu şi clor la nivelul tubului contort distal al nefronului. Intensitatea acţiunii diuretice şi antihipertensive este moderată. Hidroclorotiazida determină eliminarea unei urine hiperosmolare, bogate în ioni de sodiu, clor, potasiu şi magneziu şi relativ săracă în calciu. La doze mari, urina devine alcalină. Hidroclorotiazida are efect antihipertensiv de intensitate moderată. De asemenea, combate retenţia hidrosalină secundară produsă de alte medicamente antihipertensive(11).

Indapamid este un derivat de sulfonamidă, cu mecanism de acţiune similar diureticelor tiazidice. Acţionează prin inhibarea absorbţiei de sodiu la nivelul segmentului cortical de diluţie al tubilor renali; creşte excreţia urinară de ioni de sodiu şi clor, precum şi cea de apă. Are şi un efect vasodilatator, reducând rezistenţa arteriolară şi rezistenţa totală periferică(12).

Diuretice folosite ca antihipertensive de a doua linie sunt diureticele de ansă (furosemidul) şi diureticele antialdosteronice (spironolactona şi eplerenona).

Furosemid este un diuretic de ansă, care acţionează prin inhibarea cotransportului Na+/K+/2Cl- (13). Este indicat în formele uşoare şi moderate de hipertensiune arterială, singur sau în asociere cu alte antihipertensive, fiind activ şi în condiţiile unei filtrări glomerulare reduse din insuficienţa renală severă. Dezechilibrele electrolitice produse sunt marcate(14).

Spironolactona acţionează la nivelul tubului contort distal, antagonizând acţiunea aldosteronului de reabsorbţie a sodiului la schimb cu potasiul. Corespunzător, natriureza creşte, iar eliminarea urinară de potasiu scade, cu hiperpotasemie(13).

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt, împreună cu diureticele, medicamente de primă alegere la cei mai mulţi pacienţi hipertensivi(2,7,3). Enzima de conversie a angiotesinei (ECA) este localizată în principal în endoteliul vascular, dar este prezentă şi în alte tipuri de celule. ECA participă la transformarea angitensinei I, un decapeptid format din angiotensinogen, în angiotensină II, un octapeptid puternic vasoconstrictor care stimulează sinteza de aldosteron, cu creşterea retenţiei hidrosaline şi eliminarea urinară de potasiu(2,18). Hiperkaliemia trebuie monitorizată mai ales la pacienţii cu boală cronică de rinichi sau depleţie de volum.
Diuretice folosite în HTA – posologie şi reacţii adverse

Efectul antihipertensiv al IECA se datorează, în principal, micşorării formării angiotensinei II din plasmă, dar şi acumulării unor metaboliţi vasodilatatori (bradikinina, postaglandine, oxid azotic), care se formează ca urmare directă sau indirectă a inhibării enzimei de conversie (ECA degradează şi inactivează şi bradikinina). IECA administraţi la hipertensivi scad TAS şi TAS, atât în clinostatism, cât şi în ortostatism. Rezistenţa periferică totală scade, dar nu sunt modificate semnificativ frecvenţa şi debitul cardiac, presiunea pulmonară capilară şi reflexele vegetative circulatorii. La bolnavii cu insuficienţă cardiacă, scăderea rezistenţei periferice ca urmare a arteriolodilataţiei poate determina creşterea debitului cardiac, iar venodilataţia, prin scăderea întoarcerii venoase, poate ameliora dispneea.
Inhibitoarele enzimei de conversie a angiotensinei – posologie şi reacţii adverse

Inhibitorii enzimei de conversie previn hipertrofia ventriculului stâng la hipertensivi, întârziind dezvoltarea insuficienţei cardiace. Administraţi în perioada post-infarct miocardic acut, împiedică remodelarea ventriculară, scad frecvenţa altor infarcte şi a episoadelor de angină instabilă, micşorează ritmul în aritmii ventriculare şi scad mortalitatea. La nivel renal, IECA determină creşterea fluxului sangvin şi a filtrării glomerulare(19).

Blocantele receptorilor de tipul 1 ai angiotensinei II (BRA) împiedică efectele vasoconstrictoare ale angiotensinei II prin blocarea directă a receptorilor ei. Nu afectează metabolismul bradikininei şi de aceea nu produc ca reacţie adversă tusea, fiind o bună alternativă pentru pacienţii care nu tolerează din acest motiv IECA. Pentru că inhibă secreţia de aldosteron, şi ele produc hiperpotasemie. Sunt neutre din punct de vedere metabolic şi influenţează pozitiv rezistenţa la insulină, riscul de progresie la diabet zaharat de tip 2, precum şi complicaţiile acestuia, întârziind apariţia albuminuriei la diabetici(4). Au cea mai mică incidenţă a reacţiilor adverse, comparativ cu restul antihipertensivelor(2).
Blocantele receptorilor angiotensinei II – posologie şi reacţii adverse
Blocantele canalelor de calciu – posologie şi reacţii adverse

Blocantele canalelor de calciu sunt şi ele antihipertensive de primă linie, fiind de preferat în boala cardiacă coronariană sau în diabet. Reduc influxul de calciu în fibrele muşchilor netezi vasculari şi în celulele miocardice. Deşi eficacitatea lor antihipertensivă este similară, mecanismele acestei acţiuni sunt diferite în cadrul grupelor chimice diferite. Dihidropiridinele produc vasodilataţie periferică marcată, care poate fi însoţită de tahicardie reflexă; tahicardia reflexă apare la dihidropiridinele de generaţie mai veche (nifedipin) şi este mai puţin pronunţată la cele mai noi, de tipul amlodipinei. Verapamil şi diltiazem scad ritmul cardiac şi conducerea atrioventriculară. Verapamil are efect inotrop şi cronotrop negativ intens, diltiazem - mai puţin, acesta având şi efecte coronarodilatatoare(2).

În prezent, beta-blocantele se folosesc pentru scăderea TA la pacienţi post-infarct acut de miocard sau la cei cu boală coronariană. Beta-blocantele scad debitul cardiac prin scăderea forţei de contracţie a miocardului şi a frecvenţei cardiace. O clasificare a beta-blocantelor în funcţie de selectivitatea blocării receptorilor beta-1 miocardici şi de alte acţiuni asociate este prezentată în tabelul 12 – Tipuri de beta-blocante.
Tipuri de beta-blocante

De exemplu, efectul antihipertensiv al propranololului se datorează scăderii debitului cardiac, creşterii sensibilităţii baroreceptorilor, blocării beta-adrenergice centrale (medicament lipofil care străbate bariera hematoencefalică) şi inhibării eliberării de noradrenalină din terminaţiile simpatice (datorită blocării receptorilor beta-2 presinaptici)(20,13).
Beta-blocante folosite în HTA – posologie şi reacţii adverse

Nebivololul are, pe lângă efectul antagonist selectiv şi competitiv al receptorilor beta-1 miocardici, şi efecte vasodilatatoare, mediate pe calea oxidului nitric, vasodilatator endogen(21).

Întreruperea bruscă a administrării beta-blocantelor poate fi urmată de apariţia hipertensiunii de rebound; de aceea, dozele se scad treptat(10).

Antihipertensivele de alternativă

Antihipertensivele de alternativă, sau de a doua alegere, se folosesc la pacienţi la care valorile-ţintă ale TA nu sunt atinse cu medicamente de primă alegere (diuretice, IECA, BRA, blocante ale canalelor de calciu sau beta-blocante) ori la care acestea nu se pot folosi.

Clonidina şi metildopa sunt medicamente care stimulează receptorii alfa-2 adrenergici centrali, reducând activitatea centrului vasomotor şi crescând tonusul vagal. Stimularea receptorilor alfa-2 presinaptici contribuie şi ea la scăderea tonusului simpatic. Efectul antihipertensiv se datorează scăderii ritmului cardiac, debitului sangvin, activităţii reninei plasmatice şi a reflexelor baroceptoare. Clonidina se foloseşte în HTA rezistentă la medicaţie, iar metildopa este agent antihipertensiv de primă linie în hipertesiunea indusă de sarcină(2).
Alte medicamente folosite în tratamentul de fond al HTA – posologie şi reacţii adverse

Rilmenidina şi moxonidina acţionează la nivelul bulbului rahidian şi al structurilor medulare (fiind agonişti ai receptorilor imidazolinici), precum şi la nivel periferic. Prin scăderea tonusului simpatic, scad rezistenţa vasculară, dar produc variaţii ale debitului cardiac şi hipotensiune ortostatică într-o mult mai mică măsură faţă de agoniştii alfa-2 adrenergici centrali tipici(22,23).

Prazosin, terazosin şi doxazosin sunt antagonişti selectivi ai receptorilor adrenergici alfa-1; ei produc vasodilataţie periferică, scăzând astfel TA. Deoarece blochează şi receptorii adrenergici situaţi la nivelul capsulei prostatice, cu relaxarea ei şi scăderea rezistenţei opuse scurgerii urinei, pot atenua simptomele hipertrofiei benigne de prostată (HBP). Pot astfel aduce beneficii suplimentare în cazul bărbaţilor hipertensivi care suferă şi de HBP, dar se recomandă utilizarea lor doar împreună cu alte antihipertensive de primă intenţie. Deoarece ameţeala şi hipotensiunea ortostatică apar frecvent la începutul tratamentului şi la creşteri ale dozelor, dar persistă şi la administrare cronică, folosirea lor la vârstnici necesită prudenţă(2).

Aliskiren este un inhibitor direct al reninei, scăzând activitatea reninei plasmatice şi astfel reducând TA. Deoarece acţionează la nivelul sistemului renină-angiotensină-aldosteron, nu se asociază cu alte medicamente care scad activitatea acestuia (IECA, BRA). Nu se foloseşte în sarcină, deoarece este teratogen.

Asocieri fixe antihipertensive

Cei mai mulţi hipertensivi necesită mai mult de un medicament pentru controlul HTA. Tratamentul cu două sau mai multe antihipertensive permite folosirea unor doze mai mici, efectele antihipertensive fiind aditive; astfel, scade riscul de reacţii adverse. Suplimentar, medicamentele asociate îşi pot antagoniza reciproc efectele adverse.

Pentru a creşte aderenţa la medicaţie a pacienţilor stabilizaţi cu anumite doze de antihipertensive asociate, se pot folosi produsele medicamentoase care conţin asocierile folosite, în dozele la care pacientul este stabilizat.

În continuare vom vedea ce asocieri fixe de antihipertensive sunt disponibile în farmaciile din România şi care sunt raţiunile folosirii acestor asocieri fixe.
Combinaţii antihipertensive fixe conţinând diuretice

Prin combinarea unui diuretic tiazidic cu IECA sau BRA, riscul de hipo- sau hiperpotasemiei scade. IECA şi BRA, diminuând efectele angiotensinei, scad secreţia de aldosteron şi contracarează activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron indusă de diuretic(24).
Combinaţii antihipertensive fixe conţinând blocante ale canalelor de calciu

Prin asocierea tiazidei cu beta-blocante este contracarată activarea sistemului renină-angiotensină aldosteron, de data aceasta deoarece beta-blocantul scade secreţia de renină prin antagonism la nivelul receptorilor beta-1 juxtaglomerulari. În cazul acestei asocieri pot fi problematice disfuncţiile sexuale, oboseala şi intoleranţa la glucoză(24).

Asocierea IECA sau BRA cu un blocant de canale de calciu determină scăderea edemelor induse de blocantul canalelor de calciu şi contracarează tahicardia mediată adrenergic produsă de dihidropiridine(24).

Rolul farmacistului în managementul terapiei medicamentoase a pacientului hipertensiv

Farmacistul se poate implica în diferite moduri în menţinerea tensiunii arteriale la valorile optime. Farmacistul poate identifica în schemele de terapie ale pacienţilor medicamente care cresc tensiunea arterială sau care scad efectele antihipertensivelor. De asemenea, poate identifica probleme de aderenţă la tratamentul antihipertensiv şi poate propune soluţii. De exemplu, dacă numărul pastilelor de administrat e prea mare, poate sugera asocieri fixe, care să scadă numărul de medicamente de luat într-o zi de către un pacient. În cazul în care costul este un impediment în calea aderenţei crescute la tratament, poate recomanda medicamente generice mai ieftine. Dacă reacţiile adverse sunt cele care determină abandonul tratamentului, poate sfătui pacientul cum să le identifice precoce sau cum să le gestioneze. 

Bibliografie

  1. Rezultatele preliminare ale SEPHAR III, cel mai nou studiu asupra prevalenţei hipertensiunii arteriale. Regiunea Nord-Vest: prevalenţa hipertensiunii arteriale, peste media naţională www.comunicatemedicale.ro. [Online].; 2016 cited 2017 02 7. Available from: http://www.comunicatemedicale.ro/cardiologie/3954-rezultatele-preliminare-ale-sephar-iii-cel-mai-nou-studiu-asupra-prevalentei-hipertensiunii-arteriale-regiunea-nord-vest-prevalenta-hipertensiunii-arteriale-peste-media-nationala/ .
  2. Saseen JJ, MacMaughlin EJ. Hypertension. In DiPiro J, Robert T, Yee G, editors. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9th Edition, Ed. McGraw-Hill; 2014.
  3. Mancia G, Fagard R. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. [Online].; 2013 cited 2017 February 07. Available from: http://www.sphta.org.pt/files/esh_esc_guidelines_2013.pdf .
  4. Saseen J. Essential Hypertension. In Alldredge B. Koda-Kimble and Young’s Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs.: Lippincott Williams&Wilkins; 2012. p. 291-331.
  5. Murray A. Blood Pressure Targets. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. 2016 January.
  6. ACCORD, Cushman WC, Evans GWea. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010; 362: p. 1575-1585.
  7. Blair MM. Resistant Hypertension. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. 2014 October.
  8. James PA, Oparil, Carter BL, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. JAMA. 2014; 331(5): p. 507-520.
  9. Sweet B. Handbook of Applied Therapeutics. 9th Edition, Ed. Wolters Kluver; 2015.
  10. Alexander MR. www.emedicine.medscape.com. [Online].; 2016 cited 2017 02 06. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/241381-overview .
  11. ANMDM. Nefrix – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. www.anm.ro. [Online].; 2015 cited 2017 February 05.
  12. ANMDM. Indapamid – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. www.anm.ro. [Online].; 2006 cited 2017 February 05.
  13. Cristea AN. Diuretice. In Cristea AN, editor. Tratat de farmacologie, Ed. Medicală; 2005.
  14. ANMDM. Furosemid – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. www.anm.ro. [Online].; 2015 cited 2017.
  15. Bakris GL. www.merckmanuals.com. [Online].; 2016 cited 2017 February 02. Available from: http://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/hypertension/drugs-for-hypertension .
  16. Dobrescu D, Negreş S. Memomed. 23rd Edition, Ed. Universitară; 2017.
  17. Chiriţă C, Marineci CD. Agenda Medicală 2017, Ediţia de buzunar: Editura Medicală; 2017.
  18. Benowitz N. Antihypertensive Agents. In Katzung B, Trevor A, editors: Mc Graw Hill LANGE; 2014.
  19. ANMDM. Enalapril – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. www.anm.ro. [Online].; 2016 cited 2017 February 7.
  20. ANMDM. Propranolol – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. www.anm.ro. [Online].; 2014 cited 2017 February.
  21. ANMND. Nebilet – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. www.anm.ro. [Online].; 2016 cited 2017 February.
  22. ANMDM. Tenaxum – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. www.anm.ro. [Online].; 2016 cited 2017 February 09.
  23. ANMDM. Physiotens – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. www.anm.ro.[Online].; 2015 cited 2017 February 9.
  24. Cupp M. Antihypertensive Combinations. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter. 2016 October.
  25. Cupp M. ACEI, ARB, and Aliskiren Comparison. Pharmacist’s Letter / Prescribers Letter. 2016 March.