FARMACOTERAPIE

Îngrijirea şi tratamentul piciorului diabetic

 Caring and treatment of the diabetic foot

Andreea Crețeanu, Carmen Gafițanu, Liliana Mititelu Tarțău, Mădălina Vieriu, Gladiola Ţântaru, Grațiela Popa

First published: 28 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/FARM.182.3.2018.1754

Abstract

Diabetes mellitus is a chronic disease characterized by elevated blood glucose levels. According to recent studies, about two million Romanians have diabetes, while another three million people have prediabetes, and they will develop the disease over the next ten years. There are vascular and neurological complications of long-term diabetes, and diabetic foot syndrome is one of the most serious consequences, with extensive implications for the health complications it generates and the impact on the quality of life. The diabetic foot syndrome refers to all the changes caused by diabetes in the foot. In the most advanced stages, diabetic gangrene may occur, most commonly located in one or more toes, and it can extend to the entire leg. Preventive hygiene and care rules must be strictly followed, and early diagnosis of the possible lesions and appropriate treatment at the earliest signs of ulceration can avoid amputation (total or partial) of the affected leg. Modern treatment with hydroactive dressings is an efficient and well-tolerated alternative to hospitalization.

Keywords
diabetes, diabetic foot, hydroactive dressings

Rezumat

Diabetul zaharat este o boală cu evoluţie cronică, fiind caracterizată prin valori crescute ale concentraţiei glucozei în sânge. Conform unor studii recente, aproximativ două milioane de români au diabet, iar alte trei milioane de persoane suferă de prediabet, urmând să dezvolte această boală în următorii zece ani. Complicaţiile diabetului pe termen lung sunt de ordin vascular şi neurologic, iar dintre acestea, sindromul piciorului diabetic reprezintă una dintre cele mai grave consecinţe din punctul de vedere al complicaţiilor de sănătate pe care le generează şi al impactului asupra calităţii vieţii. Piciorul diabetic se referă la totalitatea modificărilor produse de diabetul zaharat la nivelul piciorului. În fazele cele mai avansate se poate ajunge la cangrenă diabetică, cel mai frecvent localizată la nivelul unuia sau mai multor degete şi care se poate extinde la întregul picior. Regulile de igienă şi îngrijire în vederea prevenţiei trebuie respectate cu stricteţe, iar diagnosticarea în faza incipientă a eventualelor leziuni şi instituirea unui tratament adecvat încă de la primele semne ale apariţiei ulcerului pot evita amputarea – totală sau parţială – a membrului afectat. În acest sens, tratamentul modern cu pansamente hidroactive reprezintă o variantă de tratament fără spitalizare, eficientă şi bine tolerată.

Piciorul diabetic este una dintre cele mai importante complicaţii ale diabetului zaharat, alături de retinopatia diabetică şi nefropatia diabetică. Modificările ce apar la nivelul piciorului diabetic sunt determinate de arteriopatia diabetică, neuropatia diabetică şi scăderea rezistenţei organismului la infecţii.

Arteriopatia diabetică este produsă de îngroşarea, îngustarea şi obturarea anumitor artere din organism, din cauza plăcilor de aterom depuse. Plăcile de aterom sunt datorate în special dezechilibrelor metabolice şi sunt formate din anumite tipuri de celule (macrofage), lipide, calciu şi ţesut conjunctiv. Cauzele determinante ale arteriopatiei diabetice sunt:

  • Circulaţia slabă – nivelul ridicat al glicemiei poate afecta vasele de sânge, scăzând fluxul sanguin la nivelul piciorului. Această circulaţie deficitară poate afecta pielea, contribuind la formarea ulcerelor, împiedicând în acelaşi timp vindecarea rănilor. Unele bacterii şi fungi se dezvoltă foarte uşor pe terenul unei glicemii ridicate, putând descompune pielea şi complica ulcerele. Complicaţiile mai grave includ infecţii ale ţesutului cutanat profund sau osos. Cangrena existentă poate necesita amputarea piciorului.

  • Leziunile nervilor (neuropatie) – nivelul crescut de glucoză din sânge poate deteriora în timp nervii piciorului, scăzând capacitatea unei persoane de a percepe durerea şi presiunea. Leziunile nervilor, respectiv neuropatia, pot slăbi, de asemenea, anumiţi muşchi ai piciorului, contribuind şi mai mult la deformarea acestuia.

Figura 1. Ulceraţie diabetică la nivelul piciorului
Figura 1. Ulceraţie diabetică la nivelul piciorului


Neuropatia diabetică este consecinţa cea mai de temut a diabetului. Se observă de obicei mai întâi la degete, dar pe măsură ce boala progresează simptomele pot urca, treptat, spre gambe. Pacientul poate pierde pe parcurs capacitatea de a simţi durerea, ceea ce creşte foarte mult riscul ulceraţiilor.

Pe măsură ce pacientul pierde capacitatea de a sesiza durerea şi senzaţia de cald sau rece, riscul de lezare a picioarelor creşte. Leziuni care ar cauza în mod normal durere nu pot fi resimţite de către persoanele cu neuropatie, astfel încât o rană mică are potenţialul de a se dezvolta într-un ulcer mare. Una dintre cele mai grave complicaţii ale ulcerelor piciorului este nevoia de amputare a unui deget de la picior sau, în cazuri extreme, talpa sau întreg piciorul.

Pentru diagnosticarea piciorului diabetic, pacienţii cu diabet de tip 1 ar trebui să-şi examineze picioarele de cel puţin două ori pe an. În timpul unei asemenea examinări, medicul verifică dacă circulaţia este slabă, dacă există leziuni la nivelul nervilor, modificări ale pielii şi deformări. Pacienţii ar trebui să menţioneze orice problemă pe care au observat-o la nivelul picioarelor. O examinare poate dezvălui reflexe scăzute sau absente ori capacitatea scăzută de a simţi presiune, vibraţii, înţepături de ac, precum şi modificările de temperatură.

Tratamentul ulcerelor superficiale (care implică doar straturile superioare ale pielii) include, de obicei, curăţarea ulcerului şi debridarea, realizate de către un cadru medical. Dacă piciorul este infectat, în general sunt prescrise antibiotice. Pacientul (sau cineva din familia acestuia) trebuie să cureţe ulcerul şi să aplice un pansament curat de două ori pe zi. Pacientul trebuie să nu aplice greutate pe ulcerul piciorului, pe cât posibil, ca să menajeze piciorul afectat.
 

Figura 2. Comparaţie între circulaţia normală şi circulaţia afectată de diabet la nivelul piciorului
Figura 2. Comparaţie între circulaţia normală şi circulaţia afectată de diabet la nivelul piciorului

Ulcerele care se extind în straturile profunde ale piciorului, care implică muşchi şi oase, necesită de obicei spitalizare. Se pot face teste de laborator mai complexe şi radiografii, iar antibioticele administrate pe cale intravenoasă sunt necesare în majoritatea cazurilor. Chirurgia poate fi necesară pentru a elimina osul infectat sau pentru a plasa un suport pe picior, pentru a prelua din presiunea exercitată pe ulcer. În cazul în care o parte a degetelor, sau chiar piciorul, devin grav deteriorate, cu zone de ţesut mort (cangrenă), poate fi necesară amputarea parţială sau totală. Amputarea este rezervată pacienţilor care nu se vindecă, în ciuda tratamentului agresiv, sau a căror sănătate este ameninţată de cangrenă.

Diabetul zaharat poate duce la modificări de aspect pe pielea piciorului: pielea de la nivelul gambelor sau coapselor poate fi uscată, exfoliată, cu crăpături, din cauza faptului că nervii de la nivelul picioarelor controlează şi hidratarea pielii, iar alterarea funcţiei acestora determină uscarea pielii. O loţiune hidratantă sau un ulei de corp folosit după baie poate ameliora aceste simptome, cu condiţia să se evite zona dintre degetele de la picioare, pentru că ar putea favoriza apariţia infecţiilor fungice.

Tratamentul minim invaziv şi modern al pacienţilor cu picior diabetic – o alternativă la abordarea convenţională – a pătruns în ultimii ani şi în cabinetele medicale de specialitate din România sub denumirea de „terapie umedă“ a plăgii, bazat pe utilizarea pansamentelor moderne hidroactive. Acest tratament modern s-a dovedit a fi foarte eficient în cazul plăgilor piciorului diabetic, având rezultate excelente şi prevenind în multe cazuri amputarea.

Pacienţii diabetici cu răni greu vindecabile la nivelul picioarelor în marea majoritate a cazurilor au şi artere înfundate, deci o arteriopatie în stadiul IV asociată cu leziuni arteriale mai particulare, situate mai ales pe vasele mici de la gambă şi greu tratabile prin chirurgie deschisă.

Tratamentul modern local al leziunilor piciorului diabetic bazat pe utilizarea pansamentelor hidro­active (figura 3) susţine vindecarea prin procesele de proliferare celulară în mediu umed. Astfel se realizează prevenirea infecţiei şi/sau reducerea încărcării microbiene, prevenirea apariţiei necrozelor sau eliminarea celor existente şi adaptarea la fiecare etapă din procesul de vindecare al plăgii (curăţare, granulaţie şi epitelizare).
 

Figura 3. Pansamentul hidroactiv
Figura 3. Pansamentul hidroactiv

Studiile clinice au demonstrat că tratamentul modern al plăgii este o alternativă cu real succes terapeutic, uşor de aplicat şi netraumatică pentru pacient, fiind în acelaşi timp şi o soluţie eficientă din punct de vedere economic.

Pansamentele utilizate în tratamentul modern au la bază principiul hidroactiv, asigurând condiţii optime pentru toate cele trei stadii de vindecare a plăgii: exsudativă, de granulaţie şi de epitelizare. Se impune utilizarea mai multor tipuri de pansamente, pentru fiecare fază din procesul de vindecare. Alegerea pansamentului corespunzător reprezintă punctul-cheie pentru succesul tratamentului, selecţia făcându-se în funcţie de aspectul plăgii şi, implicit, de stadiul în care se află aceasta.

Pentru faza exsudativă, în cazul rănilor cu secreţii abundente/moderate se recomandă pansamentele din alginat de calciu, iar atunci când secreţiile sunt moderate, reduse sau absente, sunt recomandate pansamentele din poliacrilat superabsorbant. Ambele pansamente se pot utiliza atât pe plăgi infectate, cât şi pe plăgi neinfectate. Pansamentele din poliacrilat superabsorbant s-au dovedit extrem de eficiente în debridarea (îndepărtarea) necrozelor şi a depozitelor fibrinoase, în cazul rănilor superficiale. Pansamentele din alginat de calciu sunt indicate în special în tratamentul plăgilor adânci şi cavitare.

Odată ce patul lezional a fost curăţat, începe etapa de formare a ţesutului de granulaţie, în care se vor utiliza pansamentele hidrocoloidale pe plăgi cu secreţii reduse sau moderate, sau pansamentele cu spume poliuretanice pentru plăgi cu secreţii abundente. Pansamentele cu hidrogeluri se folosesc în special în faza de epitelizare, acolo unde secreţia este foarte redusă sau chiar absentă. Pansamentele recomandate în fazele de granulaţie şi epitelizare se aplică exclusiv pe leziuni neinfectate.

Există însă cazuri pentru care singura şansă este intervenţia endovasculară, ce reuşeşte să păstreze artera deschisă prin introducerea unui stent sau a unui balon (figura 4).
 

Figura 4. Stent sub formă de cilindru din plasă (a) şi balon (b), utilizate în angioplastie
Figura 4. Stent sub formă de cilindru din plasă (a) şi balon (b), utilizate în angioplastie

Viaţa persoanelor cu diabet va fi, cu siguranţă, mult mai uşoară cu ajutorul acestor invenţii extraordinare ale specialiştilor în sănătate.  

Bibliografie

  1. Veves A, Giurini J, LoGerfo F. The Diabetic Foot: Medical and Surgical Management. Humana Press. 2012.
  2. Hanson E. Diabetic Foot Care: A Guide to Patients and Healthcare Professionals. Hatherleigh Press. 2011.
  3. Telford T. Assisting at Podiatric Surgery. 1st Edition. A Guide for Podiatric Surgical Students and Podiatric Theatre Assistants. Churchill Livingstone Press. 2002.