GINECOLOGIE

Leiomiosarcomul – motiv de îngrijorare pentru ginecologi în practica chirurgiei minim-invazive pentru fibrom uterin?

 Could leiomyosarcoma be a real concern for the gynecologist performing minimally-invasive surgery for uterine myoma?

R. Cigaran, N. Gică, Radu Botezatu, G. Peltecu, A.M. Panaitescu

First published: 28 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.21.3.2018.1950

Abstract

Uterine leiomyosarcoma is a rare malignant tumor with a poor prognosis. The diagnosis of uterine sarcoma is often made after myomectomy or hysterectomy at the histologic examination. The differential diagnosis between leiomyosarcoma and uterine fibroids is difficult to establish preoperatively. Most cases of uterine fibroids can be treated minimally invasively, but extracting lar­ger specimens is an impediment to choosing this surgical method. The risks of morcellation (vascular or bowel injury, intraabdominal tissue dissemination) must be balanced against comorbidities related to laparatomy. In 2014, FDA warned that the prevalence of occult leiomyosarcoma in patients undergoing hysterectomy or myomectomy for presumed benign leiomyoma is 1 in 498 and discouraged the morcellation of uterine fibroids during laparoscopy. In order not to give up minimally-invasive surgery and to reduce the risks of morcellation, the use of endoscopic bags has been considered to avoid the spread of potentially malignant tissue. However, it is advisable not to use morcellator, even with the endoscopic bag, if there is a high suspicion of malignancy. We need to take into account the disadvantages of the method. In conclusion, uterine leiomyosarcoma continues to be a concern for gynecologists, given that until now there are no investigations to detect it preoperatively. The selection of patients with uterine fibroids for laparoscopy using the morcellation of the specimens should be rigorous.

Keywords
leiomyosarcoma, minimally-invasive surgery, uterine fibroids, morcellation

Rezumat

Leiomiosarcomul uterin este o tumoră malignă rară şi cu un prognostic nefavorabil, descoperit, de cele mai multe ori, întâmplător la examenul histopatologic al pieselor de histerectomie sau miomectomie. Diagnosticul diferenţial dintre leiomiosarcom şi fibrom uterin este greu de stabilit preoperator. Cele mai multe cazuri de fibrom uterin pot fi tratate minim-invaziv, însă extragerea pieselor de dimensiuni crescute reprezintă un impediment în alegerea acestei metode chirurgicale. Riscurile asociate morselării (leziuni posibile ale organelor vecine, diseminarea ţesutului morselat intraabdominal) trebuie puse în balanţă cu comorbidităţile asociate la­pa­ro­tomiei. În 2014, FDA avertiza că prevalenţa leio­mio­sarcomului ocult este de 1 la 498 de femei care sunt operate pentru un presupus miom şi descuraja mor­se­la­rea fibroamelor uterine în timpul laparoscopiei. Cu sco­pul de a nu renunţa la chirurgia minim-invazivă şi de a reduce riscurile morselării s-a luat în considerare folosirea pungilor endoscopice pentru extragerea pie­se­lor în siguranţă. Totuşi, se recomandă evitarea mor­selării, chiar şi cea cu ajutorul pungii endoscopice, în ca­zul în care există o suspiciune mare de malignitate. În concluzie, leiomiosarcomul uterin continuă să reprezinte o preocupare a ginecologilor, având în vedere că nu există investigaţii care să îl diagnosticheze preoperator. Selecţia pacientelor cu fibrom uterin pentru laparoscopie cu mor­se­larea piesei trebuie să fie riguroasă.

Leiomiosarcomul uterin este o tumoră malignă rară şi foarte agresivă, reprezentând 1,5% din totalul tumorilor uterine maligne(1). Supravieţuirea la 5 ani este mai mică de 50%, având un risc crescut de recidivă sau exitus, indiferent de stadiul bolii la momentul diagnosticului. Incidenţa raportată a leiomiosarcoamelor uterine este de 0,36-0,64 la 100.000 de femei(2). Rata de apariţie a sarcoamelor uterine pare să fie în creştere; de exemplu, între 1988 şi 2001, incidenţa sarcoamelor a crescut de la 7,6% la 9,1%(3).

Leiomiosarcomul şi fibromul uterin sunt două entităţi independente care pot coexista la nivelul aceluiaşi uter şi sunt foarte greu de diferenţiat preoperatoriu. Ambele se prezintă ca mase focale la nivelul miometrului. De cele mai multe ori, diagnosticul de leiomiosarcom este descoperit întâmplător la examenul histopatologic al pieselor de histerectomie sau miomectomie. Rareori, biopsia endometrială sau biopsia formaţiunii tumorale prolabate prin canalul cervical ajută la stabilirea diagnosticului de certitudine preoperatorie a acestei patologii. Din punct de vedere macroscopic, leiomiosarcoamele sunt tumori de dimensiuni mari (>10 cm), consistenţă moale, cu zone de hemoragie şi necroză(4). Dar acest lucru se poate constata în timpul sau după intervenţia chirurgicală.

Fibromul uterin este cea mai frecventă tumoră pelviană la femei. În SUA, aproximativ 40% dintre histerectomii sunt efectuate pentru această patologie(5). Odată cu dezvoltarea tehnologiei, tratamentul chirurgical al fibromului uterin, atunci când se indică, prin metode minim-invazive (vaginal, laparoscopic, robotic), este preferat de majoritatea ginecologilor, dar şi de paciente. Criteriul care conduce la această opţiune constă în tratamentul optim, cu riscuri minime. Beneficiile tehnicilor minim-invazive sunt foarte bine cunoscute. În comparaţie cu laparotomia, acestea se asociază cu recuperare rapidă, durată de spitalizare mai mică, pierdere de sânge scăzută, efect cosmetic îmbunătăţit, incidenţă scăzută a apariţiei trombembolismului venos postoperator şi complicaţii reduse ale plăgii(6). Momentul critic al chirurgiei minim-invazive este reprezentat de extragerea fibroamelor de dimensiuni crescute. De aproximativ două decade, morselarea electromecanică intracorporeală a fost folosită pentru aceste cazuri. Decizia de a utiliza morselarea intraabdominală trebuie să ia în considerare factorii de risc ai leiomiosarcomului şi incidenţa acestuia în cazul tumorilor presupuse benigne, diseminarea celulelor maligne, dificultatea stadializării, modificarea prognosticului în cazul confirmării malignităţii şi lezarea organelor vecine. Riscul major este reprezentat de diseminarea intraperitoneală a celulelor canceroase oculte în cazul leiomiosarcoamelor nediagnosticate anteoperator, aceasta asociindu-se cu un risc crescut de recidivă peritoneală şi cu supravieţuire la 5 ani scăzută(6).

În 2014, Food and Drugs Administration (FDA) avertiza că prevalenţa leiomiosarcomului ocult este de 1 la 498 de femei care sunt operate pentru o presupusă tumoră benignă uterină (miom), iar prevalenţa sarcomului uterin ocult este de 1 la 352 de femei. Această afirmaţie se bazează pe o revizuire a literaturii de specialitate în care au fost incluse paciente operate în perioada 1980-2011. În acest context, FDA descuraja morselarea fibroamelor uterine în timpul intervenţiilor chirurgicale minim-invazive, având în vedere că nu sunt documentate investigaţii preoperatorii care pot diferenţia cu certitudine mioamele de leiomiosarcoame(7).

În această situaţie, înainte de a se decide calea de abord chirurgical, în cazul pacientelor cu fibrom uterin care necesită morselarea piesei operatorii trebuie pus în balanţă riscul diseminării unui cancer ocult cu riscul creşterii complicaţiilor aferente laparotomiei.

Selecţia pacientelor pentru intervenţii chirurgicale minim-invazive, în cazul celor diagnosticate cu fibrom uterin, este esenţială pentru a evita morselarea intraabdominală în cazul celor care nu sunt eligibile. Leiomiosarcomul este dificil de diferenţiat de fibrom atât din punct de vedere imagistic, cât şi clinic. În ultima perioadă s-a discutat necesitatea stabilirii unor criterii specifice de diagnostic preoperator (clinic şi paraclinic) pentru leiomiosarcom care să ajute la diferenţierea dintre leiomiosarcom şi miom şi încadrarea pacientelor în grupa cu risc, dacă este cazul. Evaluarea preoperatorie detaliată pentru a exclude o tumoră malignă reprezintă una dintre opţiuni(5,6).

Evaluarea preoperatorie de rutină ar trebui să includă examen ginecologic, examen citologic Babeş-Papanicolau, ecografie pelviană sau biopsie endometrială, dacă examenul clinic şi ecografic o impune. Biopsia endometrială, de cele mai multe ori, este negativă în caz de leiomiosarcom, întrucât acesta nu se asociază întotdeauna cu afectarea endometrială(6). Examenul ecografic, tomografia computerizată (CT), imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) sau PET-CT nu sunt considerate fiabile pentru detectarea sarcoamelor uterine(5,6). Puncţia-biopsie ghidată prin CT prezintă risc de diseminare celulară şi de omitere a zonei maligne. Inclusiv IRM, considerată cel mai potrivit mijloc de investigare a sarcomului, a oferit, frecvent, rezultate fals-pozitive sau fals-negative(6).

Ecografia pelviană este prima linie de evaluare imagistică a femeilor cu patologie uterină. Semnele ecografice sugestive pentru sarcom uterin sunt reprezentate de: formaţiune nodulară cu zone mixte de ecogenitate, zone de necroză centrală, distribuţie vasculară neuniformă la examinarea Doppler color, impedanţă scăzută sau viteză sistolică crescută. Însă majoritatea caracterististicilor sunt întâlnite şi în cazul fibromului uterin(8). Din punct de vedere imagistic, ambele entităţi apar similar, amândouă sunt mase tumorale la nivel uterin şi ambele pot avea zone de necroză. Cele mai multe ghiduri recomandă ecografia pelviană, urmată de IRM, în caz de suspiciune malignă sau prezenţa factorilor de risc(8).

Din punctul de vedere al anamnezei şi al examenului clinic, sunt descrise în literatură criterii de luat în considerare ca factori de risc pentru leiomiosarcom, precum: vârsta (incidenţa crescută >65 ani), femei în premenopauză sau menopauză care prezintă fibroame uterine simptomatice, tratamentul cu tamoxifen, radioterapie pelviană în antecedente, sindroame genetice (sindrom Lynch, leiomiomatoză ereditară, cancer renal)(5,6). Ipoteza conform căreia creşterea rapidă a dimensiunilor fibromului reprezintă un semn sugestiv pentru sarcom este percepută ca fiind istorică, fără predictibilitate(5,6).

În ceea ce priveşte evaluarea preoperatorie, se consideră că aceasta poate îmbunătăţi detecţia cazurilor de cancer, dar prezintă limitări şi nu poate elimina cu certitudine o leziune malignă ocultă, în special în cazul sarcoamelor uterine. Acest fapt susţine necesitatea unor metode de diagnostic pentru identificarea preoperatorie a tumorilor maligne, în acest sens fiind efectuate numeroase cercetări(5). De exemplu, există un studiu în care s-a utilizat ca metodă de diferenţiere a leiomiosarcomului de leiomiom lactat dehidrogenaza serică (LDH izoenzima-3) şi IRM. Însă, până în prezent, acestea nu au fost integrate în practica medicală(6,9).

După avertismentul FDA, s-a observat o scădere a interesului pentru histerectomia laparoscopică în SUA, dar şi în lume(10). Riscurile şi complicaţiile posibile în cazul laparotomiei au condus la căutarea unor metode de extragere în siguranţă a piesei operatorii în timpul intervenţiilor chirurgicale minim-invazive, cu scopul de a limita riscul diseminării celulelor maligne. Morselarea în punga endoscopică este una dintre variante, însă este încă în stadiul investigaţional(11,12). Această metodă oferă posibilitatea chirurgului de a realiza morselarea intraabdominală în interiorul unei pungi speciale în care se insuflă gaz, prevenind diseminarea celulelor de la nivelul piesei operatorii atât timp cât punga nu este deteriorată în timpul morselării(12). Preocupările actuale sunt legate de demonstrarea eficienţei acestei tehnici şi a dezavantajelor ei. Riscul de lezare cu morselatorul a vaselor de sânge, vezicii urinare, intestinului sau colonului, imposibilitatea vizualizării morselatorului şi a interacţiunii cu piesa operatorie şi ulterior dificultatea stadializării în caz de malignitate limitează folosirea acestei metode(5,11,12).

Un alt aspect important se referă la consilierea pacientelor cu privire la riscurile şi beneficiile tuturor posibilităţilor chirurgicale. Astfel, se recomandă implicarea pacientei, să ia o decizie informată şi voluntară legată de tratamentul chirurgical. Consimţământul informat al pacientelor care necesită intervenţie chirurgicală pentru fibrom uterin trebuie să conţină informaţii legate de metodele chirurgicale disponibile, cu riscuri şi beneficii asociate, riscul existenţei unui cancer nediagnosticat preoperator, necesitatea morselării şi riscurile care pot apărea(5,13).

Concluzii

Leiomiosarcomul uterin reprezintă o preocupare constantă a ginecologilor, având în vedere că până în prezent nu există investigaţii clinice şi paraclinice care să îl detecteze preoperator. Datele din literatură cu privire la prognosticul şi supravieţuirea în cazul leiomiosarcomului ocult la care s-a folosit morselarea pieselor sunt îngrijorătoare.

Avertizările FDA din 2014 cu privire la riscurile morselării pieselor de histerectomie, respectiv miomectomie, au condus la o schimbare de conduită în cazul fibroamelor uterine simptomatice şi la căutarea unor soluţii pentru a nu renunţa la chirurgia minim-invazivă şi la beneficiile ei. Astfel, cu scopul de a reduce riscurile morselării, s-a luat în considerare folosirea pungilor endoscopice. Progresele tehnologice şi dispozitivele disponibile pot facilita extragerea pieselor de histerectomie sau miomectomie în siguranţă, limitând diseminarea ţesutului extras la nivel abdominal, iar chirurgia minim-invazivă poate rămâne o opţiune pentru majoritatea pacientelor.

Cu toate acestea, selecţia riguroasă a pacientelor cu fibrom uterin pentru intervenţie chirurgicală minim-invazivă, cu morselarea piesei extrase, reprezintă o etapă esenţială în conduită. Ghidurile internaţionale recomandă evitarea morselării, chiar şi cea cu ajutorul pungii endoscopice, în cazul în care există o suspiciune mare de malignitate, având în vedere dezavantajele şi limitările metodei.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Glaser LM, Friedman J, Tsai S, Chaudhari A, Milad M. Laparoscopic myomectomy and morcellation: Review of techniques, outcomes, and practice guidelines. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;46:99-112.
  2. Skorstad M, Kent A, Lieng M. Uterine leiomyosarcoma - incidence, treatment, and the impact of morcellation. A nationwide cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016;95(9):984-90.
  3. Ueda SM, Kapp DS, Cheung MK, Shin JY, Osann K, Husain A, Teng NN, Berek JS, Chan JK.Trends in demographic and clinical characteristics in women diagnosed with corpus cancer and their potential impact on the increasing number of deaths. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(2):218.e1-6.
  4. Kurma RJ. Pathology of the Female Genital Tract, 4th ed., Springer Verlag, NY; 499.
  5. ACOG. Power morcellation and occult malignancy in gynecologic surgery. 2014. Available at http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Task-Force-and-Work-Group-Reports/Power-Morcellation-and-Occult-Malignancy-in-Gynecologic-Surgery.
  6. Siedhoff MT, Kim KH. Morcellation and myomas: Balancing decisions around minimally invasive treatments for fibroids. J Surg Oncol. 2015;112(7):769-71.
  7. FDA. Quantitative assessment of the prevalence of unsuspected uterine sarcoma in wome undergoing treatment of uterine fibroids. US FDA: Silver Spring, MD; 2014. Available at: http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ UCM393589.pdf.
  8. Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M, Timmerman D, Vergote I. Clinical Management of uterine sarcomas. Lancet Oncol. 2009;10(12):1188-98. 
  9. Goto A, Takeuchi S, Sugimura K, Maruo T. Usefulness of Gd-DTPA contrast-enhanced dynamic MRI and serum determination of LDH and its isozymes in the differential diagnosis of leiomyosarcoma from degenerated leiomyoma of the uterus. Int J Gynecol Cancer. 2002;12(4):354-61.
  10. Clark NM, Schembri M, Jacoby VL. Change in Surgical Practice for Women With Leiomyomas After the US Food and Drug Administration Morcellator Safety Communication. Obstet Gynecol. 2017;130(5):1057-63. 
  11. Hinchcliff EM, Cohen SL. Laparoscopic hysterectomy for uterine fibroids: is it safe? Clin Obstet Gynecol. 2016;59(1):66-72.
  12. Won YB, Lee HJ, Eoh KJ, Chung YS, Lee YJ, Park SH, Kim JW, Lee JY, Nam EJ, Kim S, Kim YT, and Kim SW. In-bag power morcellation technique in single-port laparoscopic myomectomy. Obstet Gynecol Sci. 2018;61(2):267–73.
  13.  Adelman MR. The morcellation debate: the history and the science. Clin Obstet Gynecol. 2015;58(4):710-7.