GINECOLOGIE

Prezervarea fertilităţii la o pacientă cu polifibromatoză uterină şi endometrioză ovariană. Prezentare de caz

 Preserving fertility in a patient with ovarian endometriosis and multiple uterine fibroids. A case report

First published: 15 martie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Multiple uterine fibroids is a frequent pathology, whose diagnosis and treatment are well documented and there are many guides elaborated in this regard. However, in patients diagnosed with multiple uterine fibroids and pelvic endometriosis who chose preservation of fertility, no treatment algorithm is established. We report the case of a 36-year-old patient, nulliparous, diagnosed with multiple uterine fibroids and persistently elevated levels of CA 125. The diagnosis of endometriosis was established after laparoscopy. Treatment with GnRH agonists was initiated and the patient achieved pregnancy 3 months after completion of therapy. In order to preserve fertility in patients with pelvic endometriosis and multiple uterine fibroids, a combined treatment may be used - uterine artery embolization, laparoscopic removal of ectopic endometrial tissue and GnRH agonists.

Keywords
endometriosis, infertility, multiple uterine fibroids

Rezumat

Polifibromatoza uterină este o patologie frecventă, ale cărei diagnostic şi tratament sunt foarte bine documentate, existând numeroase ghiduri elaborate în acest sens. Totuşi, la pacientele diagnosticate cu polifibromatoză uterină, dar şi endometrioză pelviană care optează pentru prezervarea fertilităţii nu există un algoritm de tratament. Raportăm cazul unei paciente în vârstă de 36 de ani, nulipară, diagnosticată cu uter polifibromatos şi la care s-au decelat valori constant crescute ale CA 125. Diagnosticul de endometrioză a fost stabilit în urma intervenţiei laparoscopice. S-a iniţiat tratament cu agonişti de GnRH şi pacienta a obţinut o sarcină la 3 luni după finalizarea tratamentului. În vederea prezervării fertilităţii, la pacientele cu polifibromatoză uterină şi endometrioză pelviană se poate opta pentru un tratament combinat - embolizarea arterelor uterine, extirparea laparoscopică a focarelor de ţesut endometrial ectopic şi tratament cu agonişti de GnRH.

Introducere

Endometrioza este o patologie cronică, estrogen-dependentă, definită prin prezenţa ectopică de mucoasă endometrială (atât glande, cât şi stromă)(1,2). Cel mai frecvent, ţesutul ectopic se localizează la nivelul peritoneului pelvian, al ovarelor, septului rectovaginal şi mult mai rar în afara pelvisului(3).

Prevalenţa endometriozei în populaţia generală este greu de identificat, deoarece diagnosticul de certitudine se stabileşte doar în urma laparoscopiei şi a analizei histopatologice a fragmentelor recoltate. Totuşi, analizând prevalenţa simptomelor frecvente ale bolii, endometrioza afectează, probabil, 10% din toate femeile şi 30-50% din pacientele de vârstă fertilă, concomitent simptomatice(4,5). Aceste cifre ilustrează un total de aproximativ 176 milioane de femei afectate în întreaga lume(6).

Din perspectiva etiopatogeniei, endometrioza este o boală multifactorială, reunind factori de risc precum: menarha precoce, menopauza tardivă, istoric familial de endometrioză, cicluri menstruale de scurtă durată, flux menstrual abundent, malformaţii uterine sau ale trompelor uterine, hipoxia şi deficitul de fier, asociind şi un tablou clinic multifaţetat, prin urmare toate teoriile patogenice se află într-o interrelaţie de complementaritate, şi nu trebuie interpretate ca fiind mutual exclusive(6,7). Aceste teorii patogenice stipulează transportul de celule endometriale viabile printr-o menstruaţie retrogradă, cu implantare succesivă la nivelul organelor vecine, metaplazie celomică, diseminare pe cale hematogenă sau limfatică (în urma unor intervenţii chirurgicale în sfera uterină), răspuns imun umoral exagerat orientat către ţesutul endometrial ectopic, însoţit de activarea aberantă a macrofagelor şi imunitate celulară mult diminuată (limfocite T şi celule natural killer)(6,7).

În ceea ce priveşte abordarea paraclinică în diagnosticul endometriozei, un rol important îl joacă imagistica: aspectele ecografice (obţinute fie prin ecografie transvaginală, fie prin ecografie abdominală) variază de la chisturi (simple sau complexe, ecogene şi omogene) la mase pseudotumorale solide, de obicei fără semnal Doppler(8,9). Examinarea computer-tomografică poate identifica atât formaţiunile tumorale ovariene, cât şi eventualele complicaţii ale endometriozei (ex. - obstrucţie intestinală, hidronefroză)(9). Tehnicile noi de examinare laparoscopică (ex. - cu colorant indigo carmin) permit identificarea mai rapidă a focarelor de endometrioză(10).

Scorul ROMA (presupune evaluarea riscului de dezvoltare malignă la nivel ovarian pe baza dozării markerilor HE4 şi CA 125) contribuie la diagnosticul diferenţial cu tumorile maligne la pacientele aflate în premenopauză (situaţie în care se înregistrează valori crescute ale celor doi markeri). De asemenea, nivelul HE4 nu variază semnificativ între pacientele cu endometrioză şi cele suspectate de formaţiuni benigne ovariene(11).

Polifibromatoza uterină este o patologie frecventă, ale cărei diagnostic şi tratament sunt foarte bine documentate, existând numeroase ghiduri elaborate în aceste sens(12). Totuşi, la pacientele diagnosticate cu polifibromatoză uterină, dar care prezintă şi alte comorbidităţi, însă optează pentru prezervarea fertilităţii, nu există un algoritm de tratament.

Prezentare de caz

Raportăm cazul unei paciente în vârstă de 36 de ani, nulipară, care se internează în Secţia de Obstetrică-Ginecologie III a Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti pentru dureri pelvi-abdominale şi menometroragii. Din antecedentele personale patologice reţinem o miomectomie efectuată în urmă cu 6 ani pentru leiomiom uterin voluminos şi rezecţie cuneiformă de ovar stâng pentru chist hematic. În urma bilanţului clinic, ecografic şi paraclic, a fost stabilit diagnosticul de uter polifibromatos şi anemie hipocromă microcitară. Totuşi, în cadrul examinării ultrasonografice am decelat o formaţiune tumorală ovariană dreapta de 52/53/64 mm. S-a indicat efectuarea scorului ROMA - care a reieşit modificat din cauza creşterii markerului CA 125 - 180 UI.

Pacienta a fost reevaluată clinic şi imagistic (ecografie transvaginală şi CT abdomino-pelvian) după 30 de zile - a fost exclusă adenomioza, fiind reconfirmat diagnosticul de uter polifibromatos. Totuşi, nu a mai fost decelată nici o formaţiune tumorală ovariană. A fost dozat CA 125 - 150 UI. Pentru conservarea fertilităţii pacientei, atitudinea terapeutică a vizat embolizarea bilaterală supraselectivă a arterelor uterine (figura 1).

Figura 1. Embolizarea bilaterală supraselectivă a arterelor uterine (aspect periprocedural)
Figura 1. Embolizarea bilaterală supraselectivă a arterelor uterine (aspect periprocedural)

Markerul CA 125 a fost dozat la 30 de zile (CA 125 - 190 UI), respectiv 60 de zile (CA 125 - 260 UI) post-procedural. În aceste condiţii s-a decis efectuarea unei laparoscopii exploratorii - am decelat uter global mărit de volum prin prezenţa a multiple formaţiuni tumorale cu diametrul mai mic de 2 cm, localizate intramural şi subseros (figura 2). Trompa stângă era torsionată de multiple aderenţe viscero-viscerale şi viscero-parietale, iar ovarul stâng era placat pe peretele uterin posterior (figura 2 şi figura 3). Ovarul drept era mărit de volum, prin prezenţa a multiple formaţiuni tumorale infracentimetrice. Am efectuat adezioliză şi biopsie de ovar drept - am evacuat lichid ciocolatiu (aspect endometriozic - rezultatul fiind confirmat în urma examenului histopatologic) (figura 4).

Figura 2. Evidenţierea  organelor genitale interne (aspect intraoperator) • uterul - global mărit de volum prin prezenţa a multiple formaţiuni tumorale şi multiple aderenţe viscero-viscerale şi viscero-parietale • ovarul stâng - placat pe peretele posterior al uterului • ovarul drept - global mărit de volum prin prezenţa a numeroase formaţiuni tumorale infracentimetrice ciocolatii
Figura 2. Evidenţierea organelor genitale interne (aspect intraoperator) • uterul - global mărit de volum prin prezenţa a multiple formaţiuni tumorale şi multiple aderenţe viscero-viscerale şi viscero-parietale • ovarul stâng - placat pe peretele posterior al uterului • ovarul drept - global mărit de volum prin prezenţa a numeroase formaţiuni tumorale infracentimetrice ciocolatii
Figura 3. Efectuarea viscerolizei şi evidenţierea ovarului stâng - observaţi aspectul acestuia placat pe peretele posterior al uterului (aspect intraoperator)
Figura 3. Efectuarea viscerolizei şi evidenţierea ovarului stâng - observaţi aspectul acestuia placat pe peretele posterior al uterului (aspect intraoperator)
Figura 4. Evidenţierea ovarului drept şi efectuarea biopsiei - (aspect intraoperator)
Figura 4. Evidenţierea ovarului drept şi efectuarea biopsiei - (aspect intraoperator)

Postoperator, evoluţia a fost favorabilă, pacienta fiind externată după două zile. I-a fost recomandat tratament cu agonişti de GnRH. A obţinut o sarcină la 3 luni de la finalizarea tratamentului.

Discuţii

Principala ţintă terapeutică în tratamentul endometriozei o reprezintă îndepărtarea ţesutului endometrial ectopic, terapie la care se adaugă şi tratamentul simptomelor(13).

Se poate opta pentru intervenţia laparoscopică asistată robotic. Studii retrospective de cohortă au concluzionat că atât laparoscopia asistată robotic, cât şi laparoscopia standard au rezultate postoperatorii excelente, cu menţiunea că abordarea standard se încadrează într-un interval de timp mai scurt, reducând astfel şi perioada anesteziei(14). Unii specialişti au postulat că managementul chirurgical al leziunii ar rezulta în reimplantarea ţesutului endometrial ectopic, dar recidiva prin acest mecanism este slab reprezentată în literatură(15,16).

Recomandările Societăţii Europene de Reproducere Umană şi Embriologie (ESHRE) în tratamentul empiric al sindromului algic ce evoluează în cadrul endometriozei (dismenoree, dipaneurie, durere pelviană non-menstruală), luând în considerare şi calitatea vieţii pacientei, cuprind antialgice şi medicaţie hormonală(17). Tratamentul hormonal cuprinde progestative şi antiprogestative (nivel A)(18), agonişti GnRH (nivel A)(19) - deşi studiile privind doza şi durata tratamentului sunt limitate(19), precum şi contraceptive combinate (nivel B)(20) administrate fie pe cale orală, fie prin intermediul unui inel vaginal sau patch transdermal. Multe studii au demonstrat o eficacitate sporită în utilizarea inelului vaginal comparativ cu patch-ul transdermal(21). Ţinând cont de eficacitatea antiinflamatoriilor nesteroidiene în tratamentul dismenoreei primare(21), precum şi de nivelurile crescute de prostaglandine în lichidul peritoneal şi în endometrul ectopic, se poate opta pentru administrarea acestui tip de medicaţie antialgică împotriva durerii asociate endometriozei, cu informarea pacientei asupra efectelor adverse (inhibarea ovulaţiei(23), ulceraţii gastrice sau risc cardiovascular)(24).

De asemenea, în anumite cazuri de endometrioză manifestată prin dureri pelviene marcate de menometroragii, tratamentul aplicat poate fi cel de ablaţie (prin radiofrecvenţă bipolară sau balon termal)(25), asociată cu neuroectomie presacrată(17), însă studiile efectuate pe loturi populaţionale semnificative statistic nu au demonstrat o diferenţă semnificativă între această abordare terapeutică şi excizia chirurgicală a focarelor(26).

Embolizarea supraselectivă a arterelor uterine este o tehnică intervenţională miniinvazivă cu rezultate foarte bune în prezervarea fertilităţii la pacientele cu polifibromatoză uterină(27).

Concluzii

În vederea prezervării fertilităţii, la pacientele cu polifibromatoză uterină şi endometrioză pelviană se poate opta pentru un tratament combinat - embolizarea arterelor uterine, extirparea laparoscopică a focarelor de ţesut endometrial ectopic şi tratament cu agonişti de GnRH. 

Bibliografie

1. Mounsey AL, Wilgus A, Slawson DC. Diagnosis and management of endometriosis. Am Fam Physician; 2006 - 74(4):594-600.
2. Lobo RA. Endometriosis: etiology, pathology, diagnosis, management. Comprehensive Gynecology. Philadelphia, PA: Mosby; 5th ed. 2007:chap 19.
3. Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet; 2004; 364:1789–99.
4. Zondervan KT, Yudkin PL, Vesseyn MP, Jenkinson CP, Dawes MG Barlow DH, Kennedy SH. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behaviour. Br J Gen Pract; 2001 - 51(468), 541-547.
5. Nnoaham KE. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil. Steril;  2011 –96(2):366-373.
6. Mcleod BS, Retzloff MG. Epidemiology of Endometriosis: An Assessment of Risk Factors. Clin Obstet Gynecol; 2010 – 53(2):389-396.
7. Signorile PG, Baldi A. Endometriosis: new concepts in the pathogenesis.  Int J Biochem Cell Biol; 2010 – 42(6):778-780.
8. Grasso RF. Diagnosis of deep infiltrating endometriosis: accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal 3D ultrasonography. Abdominal Imaging; 2010 – 35(6):716-725.
9. Bennett GL. Unusual manifestations and complications of endometriosis—spectrum of imaging findings: pictorial review. Am J Roentgen; 2010 – 194(6):34-46.
10. Rauh-Hain JA, Laufer MR. Increased diagnostic accuracy of laparoscopy in endometriosis using indigo carmine: a new technique.Fertil Steril; 2011 – 95(3):1113-1114.
11. Kadija S. The utility of human epididymal protein 4, cancer antigen 125, and risk for malignancy algorithm in ovarian cancer and endometriosis. Int J Gynecol Cancer; 2012 – 22(2):238-244.
12. Lefebvre G. The management of uterine leiomyomas. JOGC; 2003 – 25(5):396-418.
13. Römer T. Treatment of endometriosis. Medizinische Monatsschrift fur Pharmazeuten; 2012 – 35(2):44-51.
14. Nezhat C. Robotic versus standard laparoscopy for the treatment of endometriosis. Fertil Steril; 2010 - 94(7):2758-2760.
15. Iwase A, Goto M, Kurotsuchi S, Harata T, Kaseki S, Kikkawa F. Successful management of a massive hemorrhage due to rupture of cystic cervical endometriosis by a loop electrosurgical excision procedure. Fertil Steril 2008;89:991.e13-991.e15.
16. Wang S, Li XC, Lang JH. Cervical endometriosis: clinical character and management experience în a 27-year span. Am J Obstet Gynecol 2011;205:452.e1-5.
17. Dunselman GAJ. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod; 2014 – 29(3):400-412.
18. Brown J, Kives S, Akhtar M. Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis. Cochrane Cochrane Database Syst Rev 2012; 3:CD002122.
19. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD008475.
20. Vercellini P, Frontino G, De Giorgi O, Pietropaolo G, Paşin R, Crosignani PG. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertil Steril 2003; 80:560–563.
21. Vercellini P, Barbara G, Somigliana E, Bianchi S, Abbiati A, Fedele L. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril 2010; 93:2150–2161.
22. Marjoribanks J, Proctor M, Farquhar C, Derks RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD00175.
23. Duffy DM, Stouffer RL. Follicular administration of a cyclooxygenase inhibitor can prevent oocyte release without alteration of normal luteal function în rhesus monkeys. Hum Reprod 2002; 17:2825–2831.
24. McGettigan P, Henry D. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs that elevate cardiovascular risk: an examination of sales and essential medicines lists în low-, middle-, and high-income countries. PLoS Med 2013; 10:e1001388.
25. Clark TJ Bipolar radiofrequency compared with thermal balloon endometrial ablation in the office: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol; 2011 – 117(1):109-118.
26. Healey MW, Ang C, Cheng C. Surgical treatment of endometriosis: a prospective randomized double-blinded trial comparing excision and ablation. FertilSteril; 2010 - 94(7):2536-2540.
27. Pisco JM, Duarte M, Bilhim T, Cirurgiáo F, Oliveira AG. Pregnancy after uterine fibroid embolization. FertilSteril; 2011 – 95(3):1121e5-1121.e8.

Articole din ediţiile anterioare

STERILITATE | Ediţia 18 (4) / 2017

Noi concepte în tratamentul infertilităţii. Quatrefolic® versus acid folic

Cristina Teodorescu, Florentina Gherghiceanu, Silviu Pituru

Apariţia vieţii rămâne un miracol, în timp ce lipsa unui urmaş pentru un cuplu reprezintă o problemă.

18 decembrie 2017
STERILITATE | Ediţia 15 (1) / 2017

Fenotipurile ovarului micropolichistic şi răspunsul la tehnicile de reproducere umană asistată - Fertilizare in vitro

Lucia Luchian, Dragoș Marinescu

Sindromul ovarelor micropolichistice (OMPC) este afecţiunea endocrinologică cel mai frecvent întâlnită la femeile în pe­rioa­da reproductivă. Ca ur...

20 martie 2017
STERILITY | Ediţia 25 (3) / 2019

Consideraţii de actualitate privind rolul histeroscopiei în diagnosticul şi tratamentul adenomiozei la pacientele infertile

E.A. Bordea, A. Carp-Velişcu, Cristiana Odukoya, Diana Mihai, Bogdan Marinescu, Prof. Dr. Elvira Brătilă

O definiţie histologică clasică pen­tru adenomioză este invazia miometrului de glande sau stro­mă endometrială mai mult de 2,5 mm de la nivelul zon...

20 septembrie 2019
GINECOLOGIE | Ediţia 12 (2) / 2016

Istmocelul - complicaţie a naşterii prin operaţie cezariană

Ciprian Andrei  Coroleucă, Cătălin Bogdan Coroleucă, Costin Berceanu, Conf. Univ. Dr. Mehedintu Claudia

Istmocelul reprezintă un defect al peretelui anterior al istmului uterin şi este localizat la nivelul cicatricei uterine apărute în urma naşterii p...

15 aprilie 2016