OBSTETRICĂ

Sarcină ectopică în corn rudimentar: diagnostic precoce şi management

 Ectopic pregnancy în rudimentary horn: early diagnosis and management

Aida Petca, Alina Veduţa, Conf. Univ. Dr. Mehedintu Claudia, Nicoleta Măru, Răzvan Petca, Mihaela Boț

First published: 20 mai 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Gine.20.2.2018.1709

Abstract

Pregnancy in rudimentary horn is a rare clinical entity with an incidence ranging from 1:76.000 to 1:140.000 preg­nan­cies. The symptomatology that accompanies pregnancy de­ve­loped in rudimentary horn is similar to that of ectopic preg­nan­cies or may evolve as a normal pregnancy. It is dif­ficult to diagnose in the first trimester of pregnancy when conservative treatment is possible, with minimal mor­bi­di­ty, frequently evolving until the second trimester when clinically manifests as a uterine rupture syndrome and it is accompanied by intraperitoneal hemorrhage and he­mor­rhagic shock. It is desirable that the diagnosis of these pregnancies to be established as early as possible in the first trimester of pregnancy and they will be terminated as soon as they have been diagnosed with certainty.

Keywords
ectopic pregnancy, rudimentary horn, early diagnosis

Rezumat

Sarcina în corn rudimentar este o entitate clinică rară, cu o incidenţă ce variază între 1:76.000 şi 1:140.000 de sarcini. Simptomatologia care însoţeşte sarcina dezvoltată în corn rudimentar este similară sarcinilor ectopice sau poate evolua ca o sarcină normală. Este dificil de diagnosticat în trimestrul I de sarcină, când se poate trata conservator, cu morbiditate minimă, evoluând frecvent până în trimestrul al II-lea, când se manifestă clinic ca un sindrom de ruptură uterină şi se însoţeşte de hemoragie intraperitoneală şi şoc hemoragic. Este de dorit ca diagnosticul acestor sarcini să fie stabilit cât mai precoce în trimestrul I de sarcină, iar acestea vor fi încheiate imediat ce au fost diagnosticate cu certitudine.

Introducere

Anomaliile ductelor mülleriene la femeie sunt consecinţa unor deficite de fuziune sau resorbţie din perioada embrionară. O formă rară de anomalie uterină este cornul rudimentar, astfel încât sarcina ectopică în corn rudimentar este o entitate clinică rar întâlnită, cu o incidenţă raportată de 1:76000 - 1:140000 de sarcini(1). Prima sarcină ecopică în corn rudimentar a fost raportată de către Vassal şi Mauriceau, în 1669(2).

Raritatea acestei patologii o face dificil de diagnosticat, frecvent evoluând până în trimestrul al doilea de sarcină, extrem de rar în trimestrul al treilea, moment în care survine ruptura cornului rudimentar, ajuns la maximul capacităţii de destindere(3). Ruptura cornului rudimentar se însoţeşte de o hemoragie intraperitoneală severă, cu consecinţe nefaste asupra integrităţii uterine şi a capacităţii de reproducere a femeii pentru viitor.

Raportăm un caz de sarcină ectopică în corn rudimentar, diagnosticat în primul trimestru de sarcină, care a putut fi tratat conservator pe cale laparoscopică.

Prezentare de caz

O secundipară în vârstă de 35 de ani, cu o naştere în antecedente, cu trei ani înainte, prin operaţie cezariană, se prezintă în ambulatoriu cu amenoree de şapte săptămâni şi test de sarcină pozitiv pentru luarea în evidenţă. Examenul clinic constată abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare, fără semne de iritaţie peritoneală. La examenul cu valve se observă col unic, situat în axul vaginului, cu orificiul cervical extern închis, acoperit cu secreţie în cantitate minimă. Tuşeul vaginal decelează uter în anteversoflexie, cu dimensiuni aparent normale, fără sensibilitate dureroasă la mobilizare, iar latero-uterin stânga, se palpează o formaţiune cu consistenţă asemănătoare uterului, globuloasă, păstoasă, de aproximativ 6/6 cm, sensibilă la palpare, cu contur regulat, fundul de sac Douglas suplu. Ecografic, prin abord transvaginal, se observă uter în anteversoflexie, uşor mărit de volum, cu endometru îngroşat, latero-uterin stânga o formaţiune tumorală rotundă, net delimitată, cu dimensiuni de 6/6,5 cm, ce conţine un sac gestaţional la nivelul căruia se poate observa un embrion cu activitate cardiacă prezentă şi CRL=1,27 cm, corespunzător pentru amenoree de şapte săptămâni şi o zi (figurile 1 şi 2).
 

Figura 1. Sac gestaţional cu embrion corespunzător de şapte săptămâni + o zi
Figura 1. Sac gestaţional cu embrion corespunzător de şapte săptămâni + o zi
Figura 2. Uter gol, cu endometru decidualizat.  Para­ute­rin stânga, formaţiune de dimensiuni egale uterului – corn rudimentar gravid
Figura 2. Uter gol, cu endometru decidualizat. Para­ute­rin stânga, formaţiune de dimensiuni egale uterului – corn rudimentar gravid
Figura 3. Corn rudimentar – aspect intraoperator
Figura 3. Corn rudimentar – aspect intraoperator


Se decide internarea pacientei, care prezenta stare generală bună, era conştientă, cooperantă, orientată temporo-spaţial, cu TA=110/65 mmHg şi AV=75 b/min., cu diagnosticul de sarcină ectopică în corn rudimentar stâng. Paraclinic la internare s-au constatat: număr leucocite 6070/µl, hematocrit 35,2%, hemoglobină 12,3 g/dl, număr trombocite 176000/µl. Se intervine chirurgical, laparoscopic, intraoperator constatându-se: uter unicorn drept, cu dimensiuni de 6,8/5,5/4,3 cm, cu trompă şi ovar normale. Pe partea stângă s-a observat un corn rudimentar, mărit de volum, de 6/5,5/5,5 cm, cu trompă, ovar şi ligament rotund normale (figura 3). S-a practicat histerotomie la nivelul cornului rudimentar, cu evacuarea sarcinii prin aspiraţie şi histerorafie consecutivă. Pentru prevenirea eventualelor recidive s-a practicat şi ligaturarea trompei stângi (figurile 4, 5 şi 6). Sângerarea intraoperatorie a fost minimă, evoluţia postoperatorie nefiind grevată de complicaţii. Pacienta s-a externat în ziua întâi postoperator, cu stare generală bună, abdomen suplu, mobil cu respiraţia, plăgi operatorii suple, în curs de cicatrizare, cu micţiuni fiziologice şi tranzit intestinal reluat.
 

Figura 4. Histerotomie cu evacuarea prin aspiraţie a ţesutului trofoblastic
Figura 4. Histerotomie cu evacuarea prin aspiraţie a ţesutului trofoblastic
Figura 5. Evacuarea completă a conţinutului cornului rudimentar
Figura 5. Evacuarea completă a conţinutului cornului rudimentar
Figura 6. Histerorafie cu fire în „X” de Vicryl 1, sterilizare chirurgicală ipsilaterală
Figura 6. Histerorafie cu fire în „X” de Vicryl 1, sterilizare chirurgicală ipsilaterală


 

Discuţii

Concepţia în corn rudimentar are loc prin migrarea transperitoneală a oului fecundat de pe partea contralaterală sau printr-un mic orificiu de comunicare cu cavitatea uterină normală(4) − fapt observat şi în cazul prezentat, corpul galben gestaţional fiind observat ecografic şi intraoperator la nivelul ovarului stâng.

Sarcina asociată unui uter malformat unicorn este grevată de un risc crescut de avort spontan, sarcini ectopice, naştere prematură şi distocii de prezentaţie(5). Fără îndoială, cea mai mare complicaţie a sarcinii în corn rudimentar este ruptura uterină cauzată de o slabă dezvoltare a muşchiului uterin(6) şi de depăşirea capacităţii de distensie a acestuia, odată cu avansarea în vârsta de gestaţie, fără un diagnostic corect. Restricţia de creştere intrauterină(7) şi decesul intrauterin pot apărea din cauza vascularizaţiei deficitare a cornului, iar endometrul slab dezvoltat poate duce la apariţia placentei accreta. În momentul apariţiei rupturii uterine, cel mai adesea în trimestrul al doilea de sarcină, pacienta intră în şoc hemoragic, de aceea este de subliniat importanţa diagnosticului precoce din trimestrul I al acestei entităţi clinice.

Diagnosticul precoce al sarcinii ectopice în corn rudimentar se stabileşte cu ajutorul examenului ecografic transvaginal(8). Şi în cazul prezentat s-a observat de la prima examinare: cavitate uterină goală, cu endometru decidualizat, o formaţiune laterală stângă, circumscrisă de ţesut miometrial, ce conţine sac gestaţional, formaţiune ce nu prezintă continuitate vizuală cu canalul cervical. În cazurile suspectate precoce în trimestrul I de sarcină, în care examinarea ecografică nu este concluzivă, se recomandă examinarea RMN(9) pentru certificarea diagnosticului.

Deoarece diagnosticul în trimestrul I survine rar, puţine cazuri au fost raportate şi rezolvate înainte de ruptura cornului rudimentar, ceea ce subliniază în plus atât raritatea cazului prezentat, cât şi importanţa examinării ecografice atente la luarea în evidenţă a unei sarcini aparent necomplicate.

Concluzii

Identificarea într-o fază de gestaţie incipientă permite tratarea printr-o tehnică chirurgicală minim invazivă a unei sarcini dezvoltate la nivelul unui corn rudimentar. Astfel, se evită laparotomia, se reduce numărul zilelor de spitalizare, implicit costurile, iar pacienta are avantajul conservării fertilităţii pe viitor. Această metodă terapeutică este sigură dacă este realizată la momentul oportun de către un operator cu experienţă în chirurgia laparoscopică, în cazul unui diagnostic precoce obţinut cu ajutorul ultrasonografiei transvaginale efectuate de către un ecografist cu bune cunoştinţe.  

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Nahum G. Rudimentary horn pregnancy: the 20th century worldwide experience of 588 cases. J Reprod Med. 2002;47:151-63.
  2. Mauriceau F. Traite des maladaies des femmes grosses, et celles qui sont accouchées. Compaigne des libraries, Paris, France, 1721;vol. 1.
  3. Hassan CHC, Kadir A, Karim A, Ismail NAM, Omar MH. Case report of ruptured non-communicating right rudimentary horn pregnancy: an acute emergency. Acta Medica. 2011;54(3)125-6.
  4. Jayasinghe Y, Rane A, Stalewski H, Gravier S. The presentation and early diagnosis of the rudimentary uterine horn. Obstet Gynecol. 2005;105:1456-67.
  5. Salim R, Regan L, Woelfer B, Backos M, Jurkovic D. A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without history of recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod. 2003;18:162-6.
  6. Panayotidis C, Abdel-Fattah M, Leggott M. Rupture of rudimentary horn of a unicornuate uterus at 15 weeks gestation. J Obstet Gynaecol. 2004;24:323-324.
  7. Petca A, Vlădăreanu S, Zvâncă M, Boţ M, Vlădăreanu R. Timing for the delivery of the growth-restricted fetus: a resolvable issue. Proceedings of 49th Annual Scientific Meeting of the European Society for Clinical Investigation, 27-30 May, 2015, Cluj-Napoca, Printed by Medimond Publ Co. Eur J Clin Invest. 2015:273-9.
  8. Kadan Y, Romano S. Rudimentary horn pregnancy diagnosed by ultrasound and treated by laparoscopy - a case report and review of the literature. J Minim Invasive Gynecol. 2008;15(5):527-30.
  9. Tsafrir A, Rojansky N, Sela HY, Gomory JM, Nadjari M. Rudimentary horn pregnancy: first trimester pre-rupture sonographic diagnosis and confirmation by magnetic resonance imaging. J Ultrasound Med. 2005;24(2):219-23.