SINTEZE

Infecţia cu HIV la femei

 HIV infection in women

First published: 24 aprilie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Inf.53.1.2018.1608

Abstract

Globally, more than 50% of HIV infected people are women. HIV infection in women has its particularities, especially because of pregnancy and because of the adverse effects of antiretroviral therapy. Heterosexual contact is the most frequent way of HIV transmission in women. Some gynecological infections like vaginal candidiasis seem to be more persistent and more severe as compared to uninfected female patients. Also, HIV infected women have a higher risk for cervical dysplasia and cancer as compared to uninfected women. The risk of mother‑to‑child transmission of the virus has dropped significantly in the last decades because of the implementation of routine HIV screening testing in pregnancy, counseling regarding prevention and the large access to antiretroviral treatment. Today, because of the diversity of the therapeutic options and using good prophylactic measures, HIV infected women can have a normal life.

Keywords
HIV, infection, women

Rezumat

La nivel global, mai mult de jumătate din totalul persoanelor infectate cu HIV sunt femei. Infecţia cu HIV la femei are particu­larităţile sale, îndeosebi din cauza sarcinii, dar şi a reacţiilor adverse la terapia antiretrovirală. Contactul heterosexual este cea mai întâlnită cale de contractare a infecţiei la femei. Anumite infecţii genitale, cum este, de exemplu, candidoza vaginală, par să fie mai persistente şi mai severe decât la pacientele neinfectate. De asemenea, femeile infectate cu HIV au un risc mai mare de displazie cervicală şi de cancer cervical comparativ cu femeile neinfectate. Riscul de transmitere a infecţiei cu HIV de la mamă la făt a scăzut considerabil în ultimele decenii, prin implementarea testării HIV de rutină în sarcină, prin consilierea referitoare la modalităţile de prevenire a transmisiei infecţiei, precum şi prin apariţia pe scară largă a tratamentului antiretroviral (ARV). Actualmente, datorită diversităţii opţiunilor terapeutice şi prin utilizarea unor metode profilactice, infecţia cu HIV este gestionabilă, iar pacientele pot avea o calitate mai bună a vieţii decât în trecut.

Cuvinte cheie

Introducere

La finalul anului 2014, Organizaţia Mondială a Sănătăţii arăta că peste 51% din totalul persoanelor infectate cu HIV erau femei, însumând 17,4 milioane de persoane. Deşi manifestările clinice nu par să difere între sexe, se observă totuşi diferenţe în ceea ce priveşte încărcătura virală în faza iniţială a infecţiei, anumite infecţii oportuniste, toxicitatea şi reacţiile adverse asociate terapiei antiretrovirale (ARV), probleme legate de infecţia în sarcină, impactul psihosocial, precum şi accesul la îngrijiri de calitate. Infecţia cu HIV şi Sindromul Imunodeficienţei Umane Dobândite (SIDA) sunt cauze majore ale mortalităţii la femeile aflate la vârstă reproductivă (15-49 de ani). Apariţia terapiei ARV pe scară largă a dus la scăderea numărului de cazuri noi la nivel mondial, de la 2,2 milioane în anul 2010 la 1,8 milioane în anul 2016. Această scădere s-a produs şi datorită profilaxiei în cazul femeilor însărcinate, în anul 2016, 76% din totalul acestora primind terapie pentru a scădea şansele de transmitere a infecţiei la făt. Astfel, o femeie însărcinată care urmează un tratament corect condus are o şansă de sub 1% de a transmite infecţia fătului(3). Numeroase femei sunt depistate tardiv cu infecţie cu HIV, adesea după ce au alte probleme de sănătate pe care iniţial le ignoră, cum ar fi o vaginită candidozică recurentă. Depistarea tardivă apare şi din cauză că aceste persoane nu sunt conştiente de faptul că prezintă un risc, mai ales dacă se află în relaţii monogame. Comunicarea diagnosticului este dificilă, motiv pentru care este importantă colaborarea clinicianului cu psihologul. Alegerea unei terapii adecvate se face pe baza antecedentelor, a comorbidităţilor şi a altor eventuale terapii concomitente.

Factori de risc şi manifestări clinice particulare

Contactul heterosexual este cel mai raportat factor de risc pentru contractarea virusului la femei, depăşind ca număr cazurile prin utilizarea intravenoasă de droguri. Mai mulţi factori de risc se întâlnesc atât la femei, cât şi la bărbaţi, cum ar fi: prezenţa altor boli cu transmitere sexuală, o încărcare virală mai ridicată şi contactul sexual neprotejat. Anumite studii au sugerat o asociere între terapia contraceptivă hormonală cu medroxiprogesteron acetat şi o contractare mai frecventă a virusului HIV, dar datele sunt neconcludente(11,15,16). Femeile aflate la risc au indicaţie de utilizare a prezervativului, indiferent de alte metode contraceptive folosite, atât pentru prevenţia infecţiei cu HIV, cât şi pentru prevenţia altor boli cu transmitere sexuală.

La începutul epidemiei, mai multe studii au raportat o mortalitate mai mare şi o progresie mai frcventă spre SIDA la femei comparativ cu bărbaţii. O analiză mai detaliată a demonstrat faptul că diferenţele erau cauzate de accesul diferit la îngrijiri de calitate şi la tratament(8). Din punctul de vedere al impactului psihologic, depresia pare să fie asociată cu progresia infecţiei, femeile cu depresie cronică fiind de două ori mai predispuse la deces faţă de cele cu depresie uşoară sau moderată(7).

Femeile infectate cu HIV au un risc crescut pentru leziuni cervicale intraepiteliale scuamoase de grad înalt, atipie şi carcinom, tipurile HPV-16 şi HPV-18 fiind cele mai întâlnite, la fel ca pentru femeile neinfectate. Riscul este corelat cu gradul de imunodepresie (numărul de limfocite CD4), coinfecţia cu genotipuri de HPV cu risc mediu sau înalt şi vârsta(5,20).

Pentru numeroase femei, manifestările ginecologice sunt primul simptom al infecţiei. Acestea se referă la vaginita candidozică, citologia cervicală anormală, boala inflamatorie pelvină, ulcere genitale din infecţia herpetică, sifilis sau tulburări menstruale. Deşi aceste manifestări se întâlnesc şi la femeile neinfectate, în infecţia cu HIV ele apar cu o frecvenţă şi severitate mai mare. Vaginita candidozică recurentă (cel puţin patru episoade pe an) poate fi primul simptom al infecţiei cu HIV şi cea mai frecventă manifestare ginecologică în infecţia cu HIV la femei(6).

Infecţia cu HIV în sarcină

Dacă în trecut ca măsură profilactică se recomanda ca femeile să evite sarcina, astăzi există o serie de măsuri care permit scăderea semnificativă a riscului de transmisie a infecţiei de la mamă la făt. Testarea antenatală este o componentă importantă a diagnosticului infecţiei cu HIV la femei, dar din păcate există încă zone în care aceasta nu este disponibilă întotdeauna. Înţelegerea factorilor asociaţi cu transmiterea perinatală a virusului a condus la introducerea unor metode mai sensibile şi mai precoce de detecţie a acesteia la nou-născuţi. HIV poate fi transmis fătului în cadrul primoinfecţiei pe parcursul sarcinii, perinatal, în timpul travaliului şi al naşterii sau post-partum, prin alăptare. Riscul cel mai mare de transmisie este perinatal şi se corelează cu încărcătura virală a mamei, dar şi cu statusul bolii ei. În absenţa terapiei antiretrovirale, riscul de transmisie a HIV de la mamă la făt este de 25-30% şi creşte dacă fătul este alăptat. Monitorizarea încărcăturii virale a mamei pe parcursul tratamentului este esenţială, o încărcătură virală nedetectabilă în ultimul trimestru de sarcină conducând la un risc sub 1% de transmisie a infecţiei la făt. Nu toate femeile au încărcătura virală negativă de la începutul sarcinii, motiv pentru care uneori este necesară adăugarea de noi molecule ARV în tratament, astfel încât până în momentul naşterii aceasta să se negativeze.

Majoritatea femeilor însărcinate şi infectate sunt conştiente de infecţia lor şi se află sub tratament ARV în momentul concepţiei. Cu toate acestea, uneori, femeile sunt reticente în ceea ce priveşte administrarea de medicamente în timpul sarcinii. La ora actuală există numeroase studii care demonstrează siguranţa şi eficacitatea acestor molecule, motiv pentru care pacientele trebuie să fie consiliate referitor la importanţa continuării terapiei pe parcursul sarcinii şi să înţeleagă că administrarea sa este vitală pentru prevenţia transmiterii infecţiei la făt.

Pe de altă parte, o serie de paciente află că sunt infectate cu HIV odată cu screeningul de sarcină. La aceste paciente, terapia este iniţiată adesea la sfârşitul primului trimestru de sarcină, după 12-14 săptămâni de amenoree. Se recomandă, de asemenea, un screening complet al bolilor cu transmitere sexuală, îndeosebi pentru virusurile hepatitice B şi C.

După confirmarea infecţiei cu HIV în sarcină, este recomandat ca pacientele să meargă lunar la consult, pentru o bună urmărire din punct de vedere al încărcăturii virale şi pentru că anumite molecule antiretrovirale au o farmacocinetică diferită în sarcină. În general, în absenţa creşterii încărcăturii virale, creşterea dozelor de antiretrovirale nu este recomandată.

Naşterea naturală nu este contraindicată, ci chiar încurajată pentru pacientele cu încărcătură virală nedetectabilă(19). În momentul naşterii se administrează zidovudină mamei, şi ulterior nou-născutului, timp de 4 săptămâni, pentru scăderea riscului infecţiei cu HIV-1(10).

Opţiunile terapeutice

Terapia ARV nu se administrează în funcţie de sex, dar pentru femeile de vârstă reproductivă care doresc să procreeze, aceasta trebuie adaptată. Din cauza potenţialului de risc fetal prin defectele de tub neural întâlnit în tratamentul cu efavirenz, acesta trebuie evitat la femeile care plănuiesc o sarcină, dacă există alte alternative viabile(4). Totuşi, femeile care devin însărcinate în cursul terapiei cu efavirenz pot continua tratamentul dacă au obţinut o încărcătură virală negativă. Eficacitatea, tolerabilitatea şi simplicitatea tratamentului antiretroviral s-au modificat substanţial în ultimii 15 ani şi, de asemenea, şi numărul de molecule disponibile.

O parte dintre paciente evită iniţierea terapiei, de teama reacţiilor adverse, deşi acestea sunt reduse comparativ cu complicaţiile evoluţiei naturale ale infecţiei. În acelaşi timp, reacţiile adverse sunt mai frecvente sau mai severe la femei faţă de bărbaţi. Femeile care urmează tratament cu nevirapină sau efavirenz au o incidenţă mai mare a rash-ului(1), iar în cazul unui nivel de CD4>250 celule/mL au fost observate fenomene de hepatotoxicitate(2). Deşi nu par să existe diferenţe între acţiunea terapiei antiretrovirale la bărbaţi faţă de femei, s-a observat că, după 1-2 ani de la negativarea încărcăturii virale, femeile au nevoie să schimbe tratamentul sau să îl oprească din cauza reacţiilor adverse(12,18). Un alt aspect caracteristic pentru terapia la populaţia de sex feminin este alegerea unei metode contraceptive adecvate(9). Tratamentul cu efavirenz are interacţiuni cu anumite contraceptive hormonale, îndeosebi cu implanturile care eliberează levonorgestrel şi etonogestrel, scăzându-le eficacitatea, motiv pentru care aceste paciente necesită utilizarea unor metode suplimentare de contracepţie(13,14,17).

Concluzii

Infecţia cu HIV rămâne o problemă majoră de sănătate, iar majoritatea persoanelor infectate la ora actuală sunt femei. Educarea populaţiei şi disponibilitatea îngrijirilor de sănătate de calitate, precum şi a terapiei ARV au condus la scăderea numărului de cazuri noi apărute anual, dar şi a mortalităţii. Acest număr ar putea scădea şi mai mult prin screeningul femeilor de vârstă reproductivă, pentru a stopa toate cazurile de transmitere a infecţiei de la mamă la făt.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Bersoff-Matcha SJ, Miller WC, Aberg JA, et al. Sex differences in nevirapine rash. Clin Infect Dis. 2001;32(1):124-129.
  2. Brück S, Witte S, Brust J, et al. Hepatotoxicity in patients prescribed efavirenz or nevirapine. Eur J Med Res. 2008;13(7):343-348.
  3. ***. Achievements in public health. Reduction in perinatal transmission of HIV infection-United States, 1985-2005. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2006;55(21):592-597.
  4. De Santis M, Carducci B, De Santis L, Cavaliere AF, Straface G. Periconceptional exposure to efavirenz and neural tube defects. Arch Intern Med. 2002;162(3):355.
  5. Duerr A, Kieke B, Warren D, et al. Human papillomavirus-associated cervical cytologic abnormalities among women with or at risk of infection with human immunodeficiency virus. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(4):584-590.
  6. Duerr A, Heilig CM, Meikle SF, et al. Incident and persistent vulvovaginal candidiasis among human immunodeficiency virus-infected women: Risk factors and severity. Obstet Gynecol. 2003;101(3):548-556.
  7. Ickovics JR, Hamburger ME, Vlahov D, et al. Mortality, CD4 cell count decline, and depressive symptoms among HIV-seropositive women: longitudinal analysis from the HIV Epidemiology Research Study. JAMA. 2001;285(11):1466-1474.
  8. Melnick SL, Sherer R, Louis TA, et al. Survival and disease progression according to gender of patients with HIV infection. The Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. JAMA. 1994;272(24):1915-1921.
  9. Mitchell HS, Stephens E. Contraception choice for HIV positive women. Sex Transm Infect. 2004;80(3):167-173.
  10. Montgomery KS. Childbirth Education for the HIV-Positive Woman. J Perinat Educ. 2003;12(4):16-26.
  11. Morrison CS, Chen P-L, Kwok C, et al. Hormonal contraception and the risk of HIV acquisition: an individual participant data meta-analysis. PLoS Med. 2015;12(1):e1001778.
  12. Orrell C, Hagins DP, Belonosova E, et al. Fixed-dose combination dolutegravir, abacavir, and lamivudine versus ritonavir-boosted atazanavir plus tenofovir disoproxil fumarate and emtricitabine in previously untreated women with HIV-1 infection (ARIA): week 48 results from a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3b study. Lancet HIV. 2017;4(12):e536-e546.
  13. Patel RC, Onono M, Gandhi M, et al. Pregnancy rates in HIV-positive women using contraceptives and efavirenz-based or nevirapine-based antiretroviral therapy in Kenya: a retrospective cohort study. Lancet HIV. 2015;2(11):e474-82.
  14. Perry SH, Swamy P, Preidis GA, Mwanyumba A, Motsa N, Sarero HN. Implementing the Jadelle implant for women living with HIV in a resource-limited setting: concerns for drug interactions leading to unintended pregnancies. AIDS. 2014;28(5):791-793.
  15. Polis CB, Phillips SJ, Curtis KM, et al. Hormonal contraceptive methods and risk of HIV acquisition in women: a systematic review of epidemiological evidence. Contraception. 2014;90(4):360-390.
  16. Ralph LJ, McCoy SI, Shiu K, Padian NS. Hormonal contraceptive use and women’s risk of HIV acquisition: a meta-analysis of observational studies. Lancet Infect Dis. 2015;15(2):181-189.
  17. Scarsi KK, Darin KM, Nakalema S, et al. Unintended Pregnancies Observed with Combined Use of the Levonorgestrel Contraceptive Implant and Efavirenz-based Antiretroviral Therapy: A Three-Arm Pharmacokinetic Evaluation Over 48 Weeks. Clin Infect Dis. 2016;62(6):675-682.
  18. Squires K, Kityo C, Hodder S, et al. Integrase inhibitor versus protease inhibitor based regimen for HIV-1 infected women (WAVES): a randomised, controlled, double-blind, phase 3 study. Lancet HIV. 2016;3(9):e410-e420.
  19. Suy A, Hernandez S, Thorne C, Lonca M, Lopez M, Coll O. Current guidelines on management of HIV-infected pregnant women: impact on mode of delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;139(2):127-132.
  20. Wright TC, Ellerbrock TV, Chiasson MA, Van Devanter N, Sun XW. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstet Gynecol. 1994;84(4):591-597.

Articole din ediţiile anterioare

PREZENTARE DE CAZ | Ediţia 3 / 2017

Infecţie recurentă cu Pseudomonas aeruginosa la nivelul unui ulcer venos cronic

Mădălina Irina Mitran, Cristina Iulia Mitran, Mircea Tampa, Maria Isabela Sârbu, Alexandra Mihaela Popa, Simona Roxana Georgescu

Ulcerele venoase cronice ale membrelor inferioare reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, având un impact semnificativ asupra calităț...

06 noiembrie 2017
JOURNAL Club | Ediţia 4 / 2017

Eforturile de prevenire a infecţiei cu HIV ţintesc persoanele cu risc crescut

La populațiile cu risc crescut de infecție cu HIV, rezultatele unui nou studiu sugerează că oamenii instruiți, din comunitate, pot crește în mod ef...

09 ianuarie 2018
JOURNAL Club | Ediţia 4 / 2017

Atingerea obiectivelor globale în infecţia cu HIV/SIDA – ce ne-a adus aici nu ne va duce până acolo

Reușitele în lupta contra epidemiei globale de SIDA sunt imense, însă acum 10 ani cele realizate astăzi ar fi fost greu de imaginat. O remarcabilă ...

09 ianuarie 2018
JOURNAL Club | Ediţia 4 / 2017

Factori legaţi de stigmatizarea percepută de persoanele infectate cu HIV

Emergența epidemiei HIV/SIDA în 1980, cu afectarea în special a anumitor grupuri populaționale – precum homosexualii, utilizatorii de droguri injec...

09 ianuarie 2018