SINTEZE

Infecţiile nosocomiale

 Nosocomial infections

Vasilica Ungureanu

First published: 16 aprilie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Intrahospital or nosocomial (NI) represent an important public health issue, as a cause of morbidity and mortality all over the globe, with a  particular economic and human impact, through increased hospitalization period and increased costs. These aspects can be caused by increased human crowding, an ever‑increasing frequency of immune deficits (at risk ages, comorbidities, treatments) and the emergence of bacterial resistance to antibiotics. The highest prevalence of NI is registered in the intensive care unit. Both developed and low-income contries are confronted with the burden of nosocomial infections. The most frequent NI are surgical site infections, urinary tract infections, lower respiratory tract infections and bloodstream infections. The pathogens responsible for NI vary with the patients’ underlying pathology, the types of medical services but also from country to country and they may be bacterial, viral or fungal in the hospital; these microorganisms are very resistant to specific antimicrobial treatment and they easily spread inside the human body. The diagnosis and interpretation of the laboratory results must be carefuly made, especially the bacterial cultures that need to differentiate between a simple bacterial colonization and a pathogenic bacterial culture. The NI treatment will be determined according to the etiology of infection and susceptibilty of pathogens to antimicrobial agents. Because of the increasing antimicrobial resistance, judicious use of antibiotics is recommended (according to the results of susceptibility tests and clinical response) regarding the optimal dose and duration of antibiotic treatment, to reduce the emergence of antimicrobial resistance as much as possible. NI-fighting programs should cover surveillance and prevention actions, and also the staff training. Continuous surveillance, along with nosocomial infection control programs not only lead to the decline of NI, but also contribute to a better prioritization of resources and efforts to improve healthcare. All these activities should be supported at a national and regional level.

Keywords
nosocomial infections, morbidity, mortality, diagnosis

Rezumat

Infecțiile intraspitalicești sau nosocomiale (IN) reprezintă o importantă problemă de sănătate publică, fiind o cauză a morbidității și mortalității pe plan mondial, cu un deosebit impact economic și uman, prin prelungirea perioadei de internare și creșterea costurilor. Aceste aspecte pot fi cauzate de creșterea aglomerării umane, frecvența tot mai mare a deficitelor imunitare (grupe de vârstă cu risc crescut, comorbidități, tratamente), emergența rezistenței bacteriene la antibiotice. Prevalența cea mai înaltă a IN s-a evidențiat în unitățile de terapie intensivă. Atât țările dezvoltate, cât și cele cu un venit economic scăzut se confruntă cu povara infecțiilor nosocomiale. Cele mai frecvente IN sunt infecțiile plăgilor chirurgicale, infecțiile tractului urinar, infecțiile căilor respiratorii inferioare și infecțiile de la nivelul fluxului sanguin. Agenții patogeni responsabili pentru IN variază în funcție de patologia pacientului, de tipurile de servicii medicale, dar și de la țară la țară, putând fi de natură bacteriană, virală sau fungică, din mediul spitalicesc; aceste microorganisme prezintă un grad ridicat de rezistență la tratamentul antimicrobian specific și se răspândesc foarte ușor în organismul uman. Diagnosticul și interpretarea rezultatelor de laborator trebuie realizate cu multă atenție, mai ales în cazul culturilor bacteriene, când trebuie să se facă diferențierea între o colonizare simplă bacteriană și o cultură bacteriană patogenă. Tratamentul IN va fi stabilit în funcție de etiologia infecției și de susceptibilitatea germenilor patogeni la agenții antimicrobieni. Din cauza creșterii rezistenței antimicrobiene se recomandă utilizarea judicioasă a antibioticelor (conform rezultatelor testelor de susceptibilitate și a răspunsului clinic), ca doză și durată optimă a antibioterapiei, astfel încât să se reducă cât mai mult apariția rezistenței antimicrobiene. Programele de luptă contra IN trebuie să cuprindă atât activitățile de supraveghere și prevenire, cât și de formare a personalului. Supravegherea continuă, alături de programele de control al infecțiilor nosocomiale nu numai că duc la scăderea acestora, dar, de asemenea, contribuie la o mai bună prioritizare a resurselor și a eforturilor pentru îmbunătățirea asistenței medicale. Toate aceste activități trebuie să fie susținute la nivel național și regional.  

Introducere

Infecțiile contractate în spital reprezintă o complicație serioasă, o problemă importantă de sănătate publică, destul de des întâlnită pe întreg globul. Infecțiile nosocomiale sunt infecții dobândite în spitale și/sau în alte servicii de asistență medicală, inclusiv clinici ambulatorii și centre de îngrijire pe termen lung, cum ar fi casele de îngrijire medicală și serviciile de recuperare medicală. IN nu sunt prezente în faza activă sau de incubație la momentul internării. Infecțiile contractate în spital sau în alte unități de îngrijire a sănătății de către personalul medical sau vizitatori pot, de asemenea, să fie considerate infecții nosocomiale. Termenul „nosocomial“ vine de la cuvintele grecești: „nosus“ =“boală“ și „komeion“ = „a avea grija de“.

Conform definiției Centrului de Prevenire și Control al Bolilor, aceste infecții se produc:

  • după ≥ 48 de ore de la internare;
  • până la 3 zile de la externare;
  • până la 30 de zile după o intervenție chirurgicală;
  • în servicii de îngrijire, când pacientul a fost internat pentru alte scopuri decât infecția respectivă.

Infecțiile nosocomiale prezintă un impact deosebit asupra calității vieții pacientului, în multe cazuri putând evolua spre deces. De asemenea, aceste infecții cresc considerabil costurile economice, prin prelungirea spitalizării, creșterea perioadei de incapacitate de muncă, utilizarea crescută a antibioticelor și a altor metode de tratament, precum și necesitatea unor teste suplimentare de diagnostic.

Fiind tot mai cunoscută povara acestor infecții, în diferite țări au fost dezvoltate sisteme naționale de supraveghere care și-au demonstrat deja eficiența prin reducerea infecțiilor nosocomiale. Astfel de programe de supraveghere, prevenire și control au fost deja puse în practică încă din anii 1950.

Situația IN în lume

Studii realizate în întreaga lume evidențiază faptul că infecțiile nosocomiale reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate. Atât țările dezvoltate, cât și cele cu un venit economic scăzut se confruntă cu povara infecțiilor nosocomiale. Într-un studiu al Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), care a cuprins 55 de spitale din 14 țări, aproximativ 8,7% din pacienții internați au dezvoltat o infecție nosocomială. Pentru că sunt în mare parte nerecunoscute/ neraportate/ subraportate în țările cu venituri mici, există riscul creșterii incidenței lor, cu urmări deosebit de grave asupra sănătății populației.

Cele mai frecvente IN sunt infecțiile plăgilor chirurgicale, infecțiile tractului urinar, infecțiile căilor respiratorii inferioare și infecțiile de la nivelul fluxului sanguin. Diverse studii au arătat că prevalența cea mai înaltă a IN este în unitățile de terapie intensivă și în secțiile de chirurgie și ortopedie. Ratele cele mai crescute ale acestor infecții sunt evidențiate printre pacienții cu susceptibilitate mare din cauza vârstei (copiii mici, prematurii și vârstnicii), a bolilor cronice și/sau a tratamentelor imunosupresoare.

În SUA s-a estimat că 9,2 din fiecare 100 de pacienți contractează o infecție nosocomială. CDC raporta în spitalele din SUA o creștere cu 37% a ratei infecțiilor nosocomiale în 1995 față de 1975, cu un cost de peste 4,5 miliarde de dolari, iar la începutul anilor 2000 rata IN era de 5 până la 10 la 1.000 de pacienți pe zi. Un alt raport estima în 2002 un număr de 1,7 milioane de IN în SUA, cu 99.000 de decese. CDC a elaborat un raport privind costurile estimative ale IN în 2009, care variază de la 28 la 45 milioane de dolari.

Între anii 2007 și 2012 s-a realizat în SUA un studiu la nivel național, în unități pediatrice de terapie intensivă, studiu care a evidențiat scăderea semnificativă a IN (în special infecții la nivelul fluxului sanguin și pneumonia de ventilație), dar nu s-a observat nici o modificare în ceea ce privește infecțiile urinare asociate cateterizării.

În Europa – Centrului European de Prevenire și Control al Bolilor a realizat cel mai larg studiu de moment privind prevalența IN și utilizarea substanțelor antimicrobiene, în peste 1.000 de spitale din 30 de țări, în perioada 2011-2012. Acest studiu confirmă încă o dată faptul că IN reprezintă o problemă majoră de sănătate publică. Astfel, într-o zi, aproximativ 80.000 de pacienți spitalizați (5,7%) au avut cel puțin o IN (ex.: 1 din 18 pacienți din spitalele europene are o IN). În spitalele europene cuprinse în acest studiu, IN au avut cea mai mare prevalență în secțiile de terapie intensivă, unde 19,5% din pacienți au avut cel puțin o IN, dintre care cele mai frecvente tipuri de IN au fost infecțiile tractului respirator (pneumonia – 19,4%, alte infecții ale tractului respirator inferior – 4,1%), infecțiille plăgilor chirurgicale – 19,6%, infecțiile tractului urinar – 19%, septicemiile – 10,7%, infecțiile tractului gastrointestinal – 7,7%.

În România, datele obținute în cadrul studiului european nu sunt reprezentative. Studiul a fost desfăşurat în 10 spitale, cuprinzând 2.400 de pacienţi. Prevalenţa IN a fost de 2,8%, a doua după Letonia (2,3%). Cele mai frecvente infecţii intraspitalicești au fost cele ale plăgii chirurgicale (23%), pneumonia şi alte infecţii ale tractului respirator inferior (21%), infecţiile urinare (18%) şi septicemiile (12%). Prevalenţa IN a fost cea mai mare în secţia de terapie intensivă, unde 13,4% din pacienţi au prezentat cel puțin o IN.

Factori de risc ai IN

  • Creșterea IN poate fi rezultatul progreselor pe care medicina le-a făcut în scopul orientării sau punerii diagnosticului și terapiei pacienților. Astfel, pacienții internați în spitale pot dezvolta IN în următoarele situații:
  • Cel mai frecvent, pacienții internați în unitățile de terapie intensivă pot dezvolta IN ca urmare a utilizării diverselor proceduri moderne de diagnostic sau tratament, precum biopsii, examinări endoscopice, catetere urinare, implantarea diverselor proteze, catetere venoase centrale și periferice, respirație asistată, proceduri chirurgicale etc.
  • Diverse tratamente realizate pe cale intravenoasă și de lungă durată.
  • Obiecte sau substanțe contaminate, care pot introduce agenții patogeni direct în țesuturi sau situsuri normal sterile (sânge, lichid cefalorahidian, lichid articular, tractul urinar etc.).
  • Pe de altă parte, pacienții par să fie din ce în ce mai susceptibili:
  • Sistemul imun compromis, care poate fi de natură congenitală sau dobândită prin: i) administrarea unor medicamente imunosupresoare, în special la pacienții neoplazici sau în cazul transplantului de organe; ii) maladii autoimune; iii) alte boli cronice imunosupresoare, precum diabetul, leucemia, insuficiența renală, infecția HIV etc.
  • Grupele de vârstă cu risc crescut (nou-născuții, prematurii și persoanele > 65 ani).
  • Internările pe perioade lungi de timp, antibioterapie de lungă durată și cu antibiotice cu spectru larg și contactul cu alți pacienți care prezintă o infecție.
  • Condiții precare de funcționare ale unor spitale în ceea ce privește organizarea și igiena, sau nerespectarea de către personalul spitalului a procedurilor de lucru adecvate, precum condiții de aglomerare în spital, transferuri frecvente ale pacienților dintr-o unitate în alta, numărul mare al pacienților susceptibili într-o secție a spitalului (ex.: nou-născuți, arși, terapie intensivă) etc.

Cauzele IN

Pacienții sunt expuși în timpul spitalizării la o varietate de microorganisme, de obicei cu un pattern crescut de rezistență la agenții antimicrobieni și care se răspândesc foarte ușor în organismul uman.

Agenții patogeni responsabili pentru IN variază în funcție de patologia pacientului, de tipurile de servicii medicale, dar și de la țară la țară. Ei pot fi de natură bacteriană, virală sau fungică.

Bacteriile sunt agenții patogeni cei mai comuni care determină infecții nosocomiale. Acestea pot fi:

  • Bacterii comensale – prezente în flora microbiană normală a organismului uman. Flora bacteriană comensală joacă un rol important protector – prin împiedicarea colonizării de către microorganismele patogene. Unele dintre aceste bacterii comensale pot provoca infecții în cazul afectării mijloacelor de apărare imunitară a organismului. Ex.: stafilococii cutanați coagulazo-negativi pot cauza infecții la nivelul cateterului vascular; Escherichia coli, prezent în intestine, este agentul cel mai frecvent al infecției urinare.
  • Bacterii patogene, înzestrate cu o virulență mai mare, pot determina infecții, indiferent de statusul imun al organismului. De exemplu:
  • Bacilii anaerobi gram-pozitivi: Clostridium perfringens cauzează gangrene.
  • Bacterii gram-pozitive: Staphylococcus aureus (bacterie care colonizează pielea și nasul pacientului și al personalului din spital) poate cauza o diversitate de infecții – pulmonare, osoase, cardiace, sanguine și, foarte frecvent, este rezistent la antibiotice; streptococii beta-hemolitici de grup A sunt prin excelență agenți patogeni ai organismului uman.
  • Bacteriile gram-negative: enterobacteriile (ex.: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia marcescens) pot coloniza anumite situsuri (situsul de inserție al unui cateter, al unei canule sau sonde urinare) atunci când mijloacele de apărare ale organismului sunt scăzute, putând provoca infecții grave (infecții ale plăgilor operatorii, infecții pulmonare, bacteriemie, infecții peritoneale etc.). De asemenea, aceste bacterii pot prezenta rezistențe foarte înalte la antibiotice. Pseudomonas spp., izolate adesea din apă și alte medii umede, cu rezistență foarte crescută la antibiotice, sunt printre microorganismele cele mai des întâlnite în etiologia IN.
  • Alte bacterii care prezintă un risc crescut pentru infecțiile intraspitalicești sunt: Legionella – poate cauza pneumopatii, sporadice sau endemice, prin inhalarea aerosolilor din apa contaminată (aer condiționat, duș, terapie cu aerosoli); Streptococcus spp., Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis etc.
  • Virusurile. Numeroase virusuri pot cauza infecții nosocomiale: virusurile hepatitelor B și C (prin transfuzii, dializă, injecții, endoscopie, tratamente stomatologice etc.); rotavirus și enterovirusuri (transmise pe cale fecal-orală, mâini murdare); de asemenea, mai pot fi implicați: virusul sincițial respirator, citomegalovirusul, HIV, virusul Ebola, virusuri gripale, virusuri herpetice etc.
  • Paraziții și fungii.

Anumiți paraziți (Giardia lamblia) se transmit ușor de la adult la copil. De asemenea, alți paraziți și fungi (Candida albicans, Aspergillus spp., Nocardia, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium) sunt agenți oportuniști și pot cauza infecții, de obicei în cazul tratamentului prelungit cu antibiotice și al imunodepresiilor severe.

Agenții patogeni responsabili pentru apariția IN variază și în funcție de patologia pacientului, implicit în funcție de metodele de investigare și tratament. De ex.:

  • În cazul punerii unui cateter venos – responsabili pentru IN pot fi stafilococii, Candida, Pseudomonas și Acinetobacter.
  • În cazul sondajului urinar – germenii cel mai adesea izolați sunt Proteus și Pseudomonas.
  • În cazul tratamentelor imunosupresoare, agenții patogeni responsabili pentru IN sunt: Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococcus spp. (din care 60% sunt reprezentați de Staphylococcus aureus meticilino-resistent), Listeria, Candida, Aspergillus, Nocardia, Pneumocystis carinii, Cryptococcus, Cytomegalovirus, virusul varicelei și zonei zoster.
  • În cazul diabetului - stafilococul și bacilii gram-negativi sunt cel mai frecvent întâlniți.
  • Fixarea unui cateter urinar predispune la infecții cu E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Staphylococcus aureus meticilino-rezistent, Listeria, Candida etc.
  • În caz de traheotomie sau respirație asistată, germenii responsabili sunt: Klebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Candida, Serratia marcescens, H. influenza, S. pneumoniae.
  • În cazul unei intervenții chirurgicale la nivelul abdomenului – se pot izola din IN bacili gram-negativi, streptococi, enterococi și stafilococi.
  • Într-o intervenție chirurgicală pe inimă, germenii cel mai frecvent izolați pot fi stafilococii și bacilli gram-negativi.
  • În endoscopii – germenii responsabili sunt: Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus microaerophilicus.
  • Staphylococcus aureus meticilino-rezistent a devenit o cauză prevalentă a infecțiilor intraspitalicești.
  • Rotavirusul este cauza cea mai comună a gastroenteritei acute la copiii spitalizați, mai ales la cei mai mici de 3 ani. Alți viruși care pot determina gastroenterite de spital sunt noro- și adenovirusurile (aceștia din urmă pot fi întâlniți în special la pacienții imunocompromiși).
  • Clostridium difficile este cea mai importantă cauză bacteriană a gastroenteritei nosocomiale la adult. Diagnosticul este suspectat la un pacient cu diaree și terapie recentă cu antibiotice (în special cefalosporine și clindamicină).
  • În cadrul studiului realizat la nivel european de ECDC s-au izolat agenți microbieni patogeni în 45,9% din cazurile de IN, dintre care cel mai frecvent izolați au fost: Escherichia coli (15,9%), Staphylococcus aureus (12,3%), Enterococcus spp. (9,6%), Pseudomonas aeruginosa (8,9%), Klebsiella spp. (8,7%), stafilococi coagulazo-negativi (7,5%), Candida spp. (6,1%), Clostridium difficile (5,4%), Enterobacter spp. (4,2%), Proteus spp. (3,8%) și Acinetobacter spp. (3,6%).
  • În România, în cadrul aceluiași studiu european, microorganismele cel mai frecvent izolate din IN au fost: Staphylococcus aureus (18,9%) (91% din tulpinile de S. aureus izolate au fost meticilino-rezistente), Klebsiella spp. (~13,5%), Acinetobacter spp. (~12%), Pseudomonas aeruginosa (8,1%) şi Escherichia coli (6,8%).

Rezervoarele de transmitere a IN

Agenții infecțioși care cauzează IN pot proveni din surse diferite:

  • Sursele endogene sunt reprezentate de situsurile organismului uman, normal colonizate de microorganisme. Ex.: nazofaringele, tractul gastrointestinal, tractul genito-urinar. Bacteriile prezente în aceste situsuri pot provoca infecții prin transmiterea lor către alte situsuri ale aceluiași organism. De exemplu, bacteriile gram-negative de la nivelul tractului digestiv pot cauza frecvent infecții ale plăgilor chirurgicale de la nivelul abdomenului sau infecții urinare la pacienții sondați.
  • Sursele exogene includ alți pacienți infectați, vizitatorii, personalul medical. Bacteriile se transmit de la o altă persoană/ alt pacient la alți pacienți în mai multe moduri:
  • Prin contact direct între pacienți (mâini murdare, picături de salivă, secreții nazale și/sau faringiene, sau alte lichide biologice).
  • Prin personalul medical, care poate fi purtător temporar sau permanent al unor microorganisme patogene.
  • Prin obiecte sau substanțe recent contaminate (material medical, îmbrăcăminte etc.) de către alte surse umane (prin mâinile contaminate ale pacienților, personalului medical sau vizitatorilor).
  • Prin contactul cu microorganisme care supraviețuiesc în mediul spitalicesc: bacterii precum Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium pot supraviețui în apă, în mediile umede, în lenjerie și chiar în produsele dezinfectante sau în cele care, în mod normal, trebuie să fie sterile, ca și în alimente; în particulele de praf, ca și în picăturile Flugge, emise prin tuse sau strănut, bacteriile pot supraviețui în aer timp de mai multe ore, putând fi inhalate de pacienți.

Probabilitatea ca un microorganism să cauzeze infecții nosocomiale depinde, pe de o parte, de caracteristicile acestuia (virulența crescută a microorganismului, rezistența la antibiotice și mărimea inoculului microbian) și, pe de altă parte, de statusul imun compromis al pacientului, perioada de spitalizare, durata prelungită a antibioterapiei.

Formele clinice ale infecțiilor nosocomiale

Infecțiile nosocomiale prezintă o importanță deosebită în domeniul medical. Ele pot fi localizate sau sistemice, putând implica orice sistem/organ al corpului, în special ca urmare a utilizării unor dispozitive/ proceduri medicale pentru diagnostic sau tratament.

Astfel, cele mai frecvente tipuri de IN sunt:

  • Infecții ale plăgilor chirurgicale.
  • Infecțiile urinare.
  • Infecții ale tractului respirator inferior (în principal pneumonia).
  • Infecții ale fluxului sanguin (bacteriemia, ce poate duce la septicemie).

În unitățile de terapie intensivă pentru nou-născuți, infecțiile nosocomiale reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate.

Semnele și simptomele IN

Semnele și simptomele caracteristice unei infecții sunt: febră, tahicardie, tahipnee, rash cutanat, stare generală alterată.

De cele mai multe ori, pe lângă aceste semne și simptome caracteristice, sursa IN poate fi sugerată de variatele proceduri/ dispozitive medicale utilizate. De ex.:

  • Intubația traheală poate fi asociată cu o traheită, sinuzită și/ sau pneumonie.
  • Un cateter intravascular poate fi sursa unei flebite, bacteriemii sau septicemii.
  • Cateterul Foley, pentru cateterizarea vezicii urinare, poate fi asociat cu o infecție a tractului urinar.

În infecțiile tractului urinar, pacientul se poate prezenta cu sau fără febră, disurie, polakiurie. Pacienții cu cistită pot acuza tensiune suprapubiană, în timp ce pacienții cu pielonefrită pot prezenta sensibilitate costovertebrală. La inspecția macroscopică se poate observa urina cu aspect tulbure și urât mirositoare. La nou-născut, semnele infecției urinare pot fi subclinice și nespecifice; febra poate fi prezentă sau nu; pot prezenta apnee, bradicardie, letargie, stare de nervozitate și intoleranță la alimentație. Urocultura este pozitivă, cu cel puțin 105 unități formatoare de colonii/ml. Germenii cel mai des izolați sunt Proteus, Pseudominas și E. coli.

Pneumonia nosocomială apare, în principal, la pacienții cu ventilație artificială din serviciile de terapie intensivă. Ei prezintă febră (> 380 C), leucopenie (< 4.000/mm3) sau leucocitoză (≥ 12.000/mm3), spută purulentă, tuse, dispnee sau tahipnee, iar la auscultație se pot evidenția sunete diminuate ale respirației, raluri crepitante, ronflante, wheezing. Mortalitatea cauzată de pneumoniile nosocomiale poate ajunge până la 50%. Germenii cel mai frecvent izolați sunt: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia, Xanthomonas spp., Flavobacterium spp., Légionnella spp., iar dintre virusuri, virusul sincițial respirator și adenovirusurile sunt mai frecvent detectate. Antibioterapia utilizată în pneumonie trebuie să fie cât mai scurtă posibil, pentru a diminua apariția tulpinilor bacteriene rezistente.

Infecțiile plăgilor chirurgicale se produc în aproximativ 30 de zile de la intervenția chirurgicală, sau chiar la 1 an – în cazul în care a fost introdus un implant. Semnele unei infecții la nivelul plăgii chirurgicale pot fi: secreție purulentă la nivelul inciziei, simptomele clinice ale infecției (durere, roșeață, edem etc.), prezența unui abces, celulită, izolarea unui agent patogen prin cultura prelevatelor purulente de la acest nivel, precum și diagnosticul clinic al infecției de către chirurg.

Bacteriemiile/ septicemiile sunt infecții generalizate grave din cauza diseminării în sânge a germenilor patogeni, plecând de la un focar primitiv, cel mai adesea de la un cateter intravascular. Pot cauza o rată crescută a mortalității (peste 50% în cazul anumitor microorganisme, înzestrate cu o multitudine de factori de virulență și multirezistență la agenții antimicrobieni). Infecția se poate dezvolta la punctul de inserție cutanat al unui dispozitiv intravascular sau pe traiectul subcutanat al unui cateter. Germenii cel mai frecvent izolați sunt stafilococii coagulazo-negativi, S. aureus, enterococii. Pacientul prezintă febră (> 380C), frisoane sau hipotensiune. Cel puțin o hemocultură este pozitivă.

Alte infecții nosocomiale. Pe lângă cele mai frecvente 4 tipuri de IN, mai există numeroase alte localizări, precum:

  • Infecții ale pielii și țesuturilor moi: plăgile deschise (ulcere, escare) care favorizează colonizarea bacteriană, putând duce la infecții generalizate.
  • Gastroenterita cu rotavirus este IN cel mai frecvent întâlnită la copilul sub 3 ani, iar în țările dezvoltate Clostridium difficile este cauza principală a gastroenteritei nosocomiale la adult.
  • Sinuzita și alte infecții din sfera ORL.
  • Endometrite și alte infecții ale aparatului genital etc.

Diagnosticul de laborator

Investigațiile de laborator vor fi efectuate în urma unui examen fizic detaliat.

Interpretarea rezultatelor de laborator trebuie realizată cu multă atenție, mai ales în cazul culturilor bacteriene, când trebuie să se facă diferențierea între o colonizare simplă bacteriană și o cultură bacteriană patogenă. Pentru aceasta trebuie luate în considerare mai multe aspecte: 

  • Prezentarea clinică a pacientului.
  • Modul de recoltare a specimenelor clinice (în recipiente sterile și în condiții de asepsie, pentru a preveni contaminarea prelevatului, pe de o parte, și infectarea personalului sau a mediului înconjurător, pe de altă parte; de asemenea, recoltarea trebuie făcută, pe cât posibil, înaintea instituirii antibioterapiei).
  • Coroborarea datelor de laborator cu alte examene clinice și paraclinice. Ex.:
  • Semnificația unei culturi bacteriene obținută dintr‑un aspirat traheal poate fi susținută de semnele clinice și aspectul radiografiei pulmonare.
  • Microorganismele care în mod normal nu sunt patogene – stafilococii coagulazo-negativi de pe piele, streptococii viridans, specii ale genurilor Micrococcus, Corynebacterium, Bacillus – nu ar trebui să fie ușor catalogate ca „microorganisme contaminante“, mai ales în cazul în care au fost izolate din fluide normal sterile ale organismului uman (sânge, lichid cefalorahidian, lichid articular etc.) și de la pacienții cu risc crescut pentru infecții severe.
  • Fungii izolați din hemocultură niciodată nu trebuie să fie considerați „contaminanți“.

Diagnosticul infecțiilor fluxului sanguin (bacteriemia, septicemia)

Cea mai simplă metodă pentru a stabili cateterul ca sursă a bacteriemiei este metoda timpului diferențial de pozitivare a hemoculturii. Astfel, cateterul este confirmat a fi sursă a bacteriemiei dacă hemocultura din cateter s-a pozitivat mai devreme decât hemocultura din sângele periferic cu cel puțin două ore – în condițiile în care ambele hemoculturi au fost realizate în același timp.

În cazul izolării prin hemocultură a unor germeni care fac parte din flora normală a tegumentului (ex.: stafilococi coagulazo-negativi, Micrococcus spp., Bacillus spp., Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes), confirmarea/ infirmarea IN trebuie realizată prin recoltarea a două probe separate de sânge în decurs de 48 de ore; dacă cele două hemoculturi sunt pozitive pentru același germene, atunci se confirmă prezența IN. Mai multe hemoculturi realizate în 24 de ore, precum și volumul adecvat al probelor de sânge pot crește randamentul în cazurile bacteriemiilor intermitente sau cu inocul scăzut.

Studiile imagistice, cum ar fi ecocardiografia, trebuie avute în vedere în cazul în care tromboza sau vegetațiile sunt un motiv de îngrijorare, sau în cazurile în care bacteriemia sau fungemia sunt prelungite sau persistente, în ciuda terapiei antimicrobiene sau antifungice.

La pacienții imunocompromiși pot fi cerute, ocazional, investigații microbiologice speciale, precum culturi pentru nocardia, mycobacterii atipice, cytomegalovirus.

Diagnosticul pneumoniei

  • Reactanții de fază acută (numărul leucocitelor din sângele periferic, viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C-reactivă) pot fi crescuți, dar nu pot face diferențierea de certitudine între pneumonia bacteriană și cea virală.
  • Reducerea saturației oxigenului și agravarea statusului hemodinamic sunt indicii cu privire la prezența pneumoniei.
  • Radiografia poate aduce date importante pentru diagnosticul pneumoniei, dar uneori este dificil de făcut diferențierea între un infiltrat pulmonar și atelectazie.
  • Frotiul colorat gram și cultura din spută sunt foarte utile, dar este foarte importantă procedura de recoltare a prelevatelor de spută, care pot fi contaminate de microorganismele din salivă și tractul respirator superior. Un prelevat acceptabil trebuie să prezinte pe un câmp microscopic, cu mărirea de 100x, sub 10 celule epiteliale și peste 25 de neutrofile, iar în cultură trebuie să fie prezent un microorganism predominant. Lavajul bronhoalveolar și toracocenteza sunt alte două metode prin care se pot obține prelevate pentru examenul microbiologic.
  • Este foarte importantă diferențierea între colonizarea traheobronșică, pe de o parte, și traheobronșita și pneumonia de ventilație, pe de altă parte, în scopul utilizării corecte a antibioterapiei.
  • De asemenea, au importanță în diagnosticul pneumoniei: hemoculturile pozitive care nu sunt corelate cu altă sursă de infecție, culturi pozitive din lichidul pleural sau din puroiul extras din abcese pleurale sau pulmonare.  
  • La ora actuală sunt disponibile și teste rapide de diagnostic. Ex.:
  • detectarea anticorpilor anti-Legionella prin testul imunofluorescenței directe;
  • PCR pentru detectarea ADN-ului specific pentru Bordetella pertussis, Legionella, Streptococcus pneumoniae etc.
  • PCR și teste de imunofluorescență pentru detectarea antigenului sau anticorpilor antivirus gripal sau a virusului sincițial respirator etc.

Diagnosticul infecțiilor tractului urinar

Analiza urinei și urocultura, alături de aspectele clinice, sunt esențiale în diferențierea bacteriuriei asimptomatice, a cistitei și pielonefritei.

Prezența piuriei, a bacteriilor, a nitriților și a esterazei leucocitare susține diagnosticul de infecție a tractului urinar.

Infecția tractului urinar este diagnosticată prin urocultură, atunci când se evidențiază creșterea unui singur microorganism, într-o concentrație de ≥105 unități formatoare de colonii/ml. Interpretarea uroculturii trebuie făcută cu precauție, pentru a nu se ajunge la supradiagnosticare și implicit la terapii neadecvate. Pentru aceasta vor fi luați în considerare următorii factori:

  • numărul coloniilor și speciile izolate
  • metoda de recoltare a prelevatelor clinice
  • timpul de la recoltare la prelucrare în laborator
  • sexul pacientului
  • utilizarea anterioară a antibioticelor.

Diagnosticul altor infecții nosocomiale

Culturi ale prelevatelor de la nivelul plăgii chirurgicale (puroi) sunt foarte utile pentru stabilirea unei antibioterapii corespunzătoare, specifice și țintite.

Detecția antigenului rotavirus în materialele fecale confirmă gastroenterita cauzată de rotavirus.

Pentru detectarea Clostridium difficile se pot utiliza teste de diagnostic, precum coprocultura, teste imunoenzimatice pentru detectarea toxinei și reacții PCR.

Pentru diagnosticarea infecțiilor nosocomiale cu situs necunoscut pot fi utilizate tehnici de imagistică, precum ultrasonografie, tomografie computerizată, rezonanță magnetică.

Tratamentul infecțiilor nosocomiale

Tratamentul IN va fi stabilit în funcție de etiologia infecției și susceptibilitatea germenilor patogeni la agenții antimicrobieni. Din cauza creșterii rezistenței antimicrobiene se recomandă utilizarea judicioasă a antibioticelor (doza corespunzătoare și durata optimă a antibioterapiei), conform rezultatelor testelor de susceptibilitate și răspunsului clinic. În plus, se va administra și tratamentul simptomatic al complicațiilor, precum șocul septic, hipoventilația etc.

Studiul european realizat de ECDC a estimat faptul că mai mult de 400.000 din pacienții internați în spitalele europene (33%) primeau cel puțin un agent antimicrobian într-o zi. Dintre aceștia, 70,9% au primit numai un agent antimicrobian, 23,4% au primit doi agenți antimicrobieni și 5,7% au primit trei sau mai mulți agenți antimicrobieni. Din toate cazurile de administrare a antibioticelor, 16,3% au fost pentru profilaxie în intervențiile chirurgicale.

În România, prevalenţa utilizării agenţilor antimicrobieni, evidențiată în cadrul studiului european, a fost de aproape 50% (una din cele mai mari din Europa), motivul administrării fiind documentat în fişă în doar 49,5% din cazuri. România (93,4%) şi Grecia sunt singurele ţări în care peste 90% din agenții antimicrobieni au fost administrați parenteral.

La nivel european, în perioada mai 2011 – noiembrie 2012, s-a realizat testarea susceptibilității la antibiotice la 85% din agenții microbieni izolați. Rezultatele au evidențiat următoarele aspecte: 41,2% din tulpinile de S. aureus au fost rezistente la meticilină, 10,2% din speciile de Enterococcus izolate au fost rezistente la vancomicină, iar dintre speciile familiei Enterobacteriaceae studiate, 33,4% au fost rezistente la cefalosporinele de generația a 3-a, iar 7,6% au fost rezistente la carbapeneme.

Tratamentul infecțiilor fluxului sanguin

Dată fiind gravitatea acestor infecții, până la obținerea rezultatelor de laborator trebuie inițiată o terapie empirică cu antibiotice cu acoperire față de germenii gram-pozitivi și gram-negativi, apoi tratamentul va fi adaptat în funcție de patternul de susceptibilitate al agentului patogen izolat. În unele cazuri, cu suspiciunea unei etiologii fungice, se poate adăuga și terapie antifungică (ex.: fluconazol, caspofungin, voriconazole, amphotericin B), iar când se suspectează o infecție virală diseminată, se recomandă terapie antivirală (ex.: ganciclovir, acyclovir).

Durata terapiei depinde de mai mulți factori, precum agentul etiologic izolat, starea pacientului, prezența complicațiilor (endocardită, septicemie).

Tratamentul pneumoniei

Antibioterapia inițială empirică ar trebui să acopere o gamă cât mai largă de agenți patogeni, luându-se în considerare riscul existenței germenilor cu rezistență multiplă, și apoi trebuie adaptată în funcție de rezultatele testărilor de laborator ale prelevatelor clinice (spută, lavaj bronșic) și de starea pacienților (spitalizări frecvente, pacienți cu imunodepresie sau boli pulmonare cronice). 

Tratamentul infecțiilor tractului urinar

Cateterele ar trebui să fie eliminate, dacă este posibil, pentru a evita persistența și recurența infecției. În unele cazuri, scoaterea cateterului poate duce la rezoluția spontană a bacteriuriei sau a cistitei asimptomatice.

Terapia empirică trebuie avută în vedere pentru a evita complicațiile majore, cum sunt pielonefrita, leziunile renale, septicemia. Durata terapiei este controversată, cei mai mulți specialiști recomandă un tratament de cel puțin 10-14 zile pentru copii.

Tratamentul infecției plăgilor chirurgicale și al ulcerelor de decubit

Infecțiile plăgilor chirurgicale trebuie tratate atât prin antibioterapie, cât și chirurgical. Infecțiile severe (ex. fasceita necrozantă cauzată de streptococul beta-hemolitic de grup A) necesită, pe lângă antibioterapie administrată pe cale intravenoasă, o intervenție chirurgicală agresivă.

Tratamentul altor infecții nosocomiale

Gastroenterita cauzată de rotavirus este o boală autolimitantă, care are nevoie doar de o îngrijire de susținere, concentrată pe prevenirea deshidratării.

Nu se recomandă tratamentul purtătorilor asimptomatici de Clostridium difficile. Pacienții cu forme severe de diaree pot fi tratați cu metronidazol, iar vancomicina administrată oral este tratamentul de elecție în cazul eșecului cu metronidazol. Durata tratamentului este, de obicei, de 10 zile, îmbunătățirea simptomatologiei observându-se după două zile de tratament.

Pacienții cu infecții nosocomiale severe și complicații ale acestora vor fi tratați și supravegheați în secțiile de terapie intensivă.

Prevenirea infecțiilor nosocomiale

Activitatea de prevenire a infecțiilor nosocomiale trebuie să includă întreg personalul și serviciile implicate în îngrijirea sănătății. Fiecare dintre aceștia trebuie să contribuie la reducerea riscului de infecție al pacienților, dar și al personalului medical. Programele de luptă contra IN trebuie să cuprindă atât activitățile de supraveghere și prevenire, cât și de formare a personalului. Toate aceste activități trebuie să fie susținute la nivel național și regional.

Au fost elaborate o serie de ghiduri privind măsurile de îngrijire/izolare a tuturor pacienților și de prevenire a transmisiei agenților infecțioși în oricare dintre serviciile de îngrijire medicală.

Pentru diminuarea apariției IN trebuie respectate câteva reguli simple, de exemplu:

  • Instruirea personalului medical și un comportament mai bun al acestuia (mai ales al medicilor, care trebuie să fie un exemplu pentru toți ceilați), dar și al pacienților.
  • Spații și condiții corespunzătoare pentru o bună igienă a personalului și pacienților (săli de baie, dușuri, spălarea frecventă a mâinilor, dezinfecția cu soluții antiseptice și pe bază de apă și alcool pentru diminuarea riscului de transmitere a IN prin intermediul mâinilor).
  • Condiții de izolare a pacienților (pentru cei cu risc crescut la infecții – vârstnicii, prematurii și copiii foarte mici, imunosupresații etc.; pentru cei bolnavi sau susceptibili de o boală infecțioasă; pentru cei suspectați a fi purtători ai unor bacterii multirezistente la antibiotice; pentru pacienții cu tuberculoză etc.).
  • Utilizarea judicioasă a antibioticelor și supravegherea continuă a rezistenței la antibiotice a agenților patogeni.
  • Limitarea sau chiar renunțarea la manevrele și tratamentele care pot favoriza apariția IN. Ex.: sondajul urinar, utilizarea antibioticelor cu spectru larg și pe perioade lungi etc.
  • Supravegherea serviciilor tehnice (spălătorie, bucătărie, ventilație, diverse conducte).
  • Constituirea unui comitet pentru combaterea și prevenirea IN, cu un rol central în cooperarea multidisciplinară (administrație, medic, epidemiolog, microbiolog, farmacist, asistenți și personal de îngrijire) și în schimbul de informații.
  • Instituirea unui program de supraveghere epidemiologică, cu declarare regulată a IN.

În România, foarte multe din aceste măsuri de prevenire a IN sunt deficitare sau lipsesc cu desăvârșire: condițiile de izolare a pacienților, calitatea dezinfectanților, existența în fiecare spital a unui colectiv de control și prevenire a IN, precum și a unui laborator pentru diagnosticul acestor infecții etc.

În concluzie, pentru combaterea și prevenirea infecțiilor intraspitalicești în România, a căror prevalență reală nu este cunoscută, trebuie implementat un program de supraveghere a IN și de formare a personalului medical. Acest program trebuie să beneficieze de contribuția întregului personal și a serviciilor implicate în îngrijirea sănătății, dar și de susținerea efectivă la nivel național. Supravegherea continuă, alături de programele de prevenire și combatere ale infecțiilor nosocomiale nu numai că vor determina scăderea acestora, dar, de asemenea, va contribui la o mai bună prioritizare a resurselor și eforturilor pentru îmbunătățirea asistenței medicale. 

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Aiken AM, Mturi N, Njuguna P, Mohammed S, Berkley JA, Mwangi I, et al. Risk and causes of paediatric hospital-acquired bacteraemia in Kilifi District Hospital, Kenya: a prospective cohort study. Lancet. 2011 Dec 10. 378(9808):2021-7. 
  2. Apisarnthanarak A, Holzmann-Pazgal G, Hamvas A, Olsen MA, Fraser VJ. Ventilator-associated pneumonia in extremely preterm neonates in a neonatal intensive care unit: characteristics, risk factors, and outcomes. Pediatrics. 2003 Dec. 112(6 Pt 1):1283-9. 
  3. Barclay L. Healthcare-acquired infections fall in critically ill kids. Medscape Medical News. September 8, 2014.
  4. CDC. Hospital Infections Program, National Center for Infectious Diseases, Public Health Focus: surveillance, prevention, and control of nosocomial infections. MMWR. October 1992. 41(42):783-787.
  5. CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011. Centers for Disease Control and Prevention. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf. Accessed: January 31 2013.
  6. CDC. National and State Healthcare-associated Infections Progress Report. Mar 2014. Available at http://www.cdc.gov/hai/progress-report/
  7. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. JAMA. 2003 Nov 19. 290(19):2588-98. 
  8. Coella R et al. The cost of infection in surgical patients: a case study. J Hosp Infect, 1993, 25:239-250.
  9. Craven DE, Chroneou A, Zias N, Hjalmarson KI. Ventilator-associated tracheobronchitis: the impact of targeted antibiotic therapy on patient outcomes. Chest. 2009 Feb. 135(2):521-8. 
  10. ECDC Surveillance report. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European hospitals 2011–2012, 2 July 2013.
  11. ECDC Surveillance report. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European long-tern care facilities. April-May 2013.
  12. Edwards JR, Peterson KD, Andrus ML, Dudeck MA, Pollock DA, Horan TC. National Healthcare Safety Network (NHSN) Report, data summary for 2006 through 2007, issued November 2008. Am J Infect Control, 2008 Nov. 36(9):609-26. 
  13. Elward AM, Warren DK, Fraser VJ. Ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit patients: risk factors and outcomes. Pediatrics. 2002 May. 109(5):758-64. 
  14. Emmerson AM et al. The second national prevalence survey of infection in hospitals - overview of the results. J Hosp Infect, 1996, 32:175–190. 
  15. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales. Mai–Juin 1996. Comité technique national des infections nosocomiales. Bulletin Èpidémiologique Hebdomadaire, 1997, No 36. 
  16. Erb S.*, A.F. Widmer. The CDC definition of nosocomial infections revised: a prospective study with 1694 patients, April 01, 2012.
  17. Fayon MJ, Tucci M, Lacroix J, et al. Nosocomial pneumonia and tracheitis in a pediatric intensive care unit: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jan. 155(1):162-9. 
  18. Garner JS et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control, 1988, 16:128-140.
  19. Gastmeier P et al. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect, 1998, 38:37-49. 
  20. Gastmeier P, Geffers C, Brandt C, Zuschneid I, Sohr D, Schwab F. Effectiveness of a nationwide nosocomial infection surveillance system for reducing nosocomial infections. J Hosp Infect. 2006 Sep. 64(1):16-22. 
  21. Gikas A et al. Repeated multi-centre prevalence surveys of hospital-acquired infection in Greek hospitals. J Hosp Infect, 1999, 41:11–18. 
  22. Grohskopf LA, Sinkowitz-Cochran RL, Garrett DO, et al. A national point-prevalence survey of pediatric intensive care unit-acquired infections in the United States. J Pediatr. 2002 Apr. 140(4):432-8. 
  23. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15. 171(4):388-416. 
  24. Haas JP, Menz J, Dusza S, Montecalvo MA. Implementation and impact of ultraviolet environmental disinfection in an acute care setting. Am J Infect Control, 2014 Jun. 42(6):586-90. 
  25. Hand L. Catheter disinfection caps cut infection rates. Medscape Medical News. Jan 4, 2013. Available athttp://www.medscape.com/viewarticle/777186. Accessed: Jan 16, 2013.
  26. Horan TC et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definition of surgical wound infections. Am J Infect Control, 1992, 13:606–608.
  27. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control, 2008 Jun. 36(5):309-32. 
  28. Hughes JM. Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project): results and implications for the future. Chemotherapy. 1988. 34(6):553-61. 
  29. INSP-CNSCBT - Metodologia de supraveghere a infecțiilor nosocomiale în sistem santinelă și  a rezistenței  microbiene. 2015. 
  30. Jarvis WR1, Edwards JR, Culver DH, Hughes JM, Horan T, Emori TG, Banerjee S, Tolson J, Henderson T, Gaynes RP, et al. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med. 1991 Sep 16;91(3B):185S-191S.
  31. Kim JM et al. Multicentre surveillance study for nosocomial infections in major hospitals in Korea. Am J Infect Control, 2000, 28:454-458.
  32. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, et al. Estimating healthcare-associated infections in US hospitals, 2002. Public Health Rep. Mar 2007. 122(2):160-6.
  33. Lessa FC, Mu Y, Ray SM, Dumyati G, Bulens S, Gorwitz RJ, et al. Impact of USA300 Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus on Clinical Outcomes of Patients With Pneumonia or Central Line-Associated Bloodstream Infections. Clin Infect Dis. 2012 May 21. 
  34. Loftus RW, Brindeiro BS, Kispert DP, et al. Reduction in intraoperative bacterial contamination of peripheral intravenous tubing through the use of a passive catheter care system. Anesth Analg. 2012 Dec. 115(6):1315-23. 
  35. Magill SS, Edwards JR, Bamberg W, et al. Multistate point-prevalence survey of health care-associated infections. N Engl J Med. 2014 Mar 27. 370(13):1198-208.
  36. Mahieu LM, De Muynck AO, Ieven MM, De Dooy JJ, Goossens HJ, Van Reempts PJ. Risk factors for central vascular catheter-associated bloodstream infections among patients in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect. 2001 Jun. 48(2):108-16. 
  37. Mayon-White R et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect, 1988, 11 (suppl A):43–48. 
  38. Maziade PJ, Andriessen JA, Pereira P, et al. Impact of adding prophylactic probiotics to a bundle of standard preventative measures for Clostridium difficile infections: enhanced and sustained decrease in the incidence and severity of infection at a community hospital. Curr Med Res Opin. 2013 Oct. 29(10):1341-7.
  39. McGeer A et al. Definitions of infection for surveillance in long-term care facilities. Am J Infect Control, 1991, 19:1-7.
  40. Moulin F, Quintart A, Sauvestre C, Mensah K, Bergeret M, Raymond J. Nosocomial urinary tract infections: retrospective study in a pediatric hospital. Arch Pediatr. 1998. 5 Suppl 3:274S-278S. 
  41. Nierengarten M. Ultraviolet Disinfection Cuts Hospital-Acquired Infections. Medscape Medical News. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/825949. Accessed: June 9, 2014.
  42. Newman CD. Catheter-related bloodstream infections in the pediatric intensive care unit. Semin Pediatr Infect Dis. 2006 Jan. 17(1):20-4. 
  43. Orrett FA, Brooks PJ, Richardson EG. Nosocomial infections in a rural regional hospital in a developing country: infection rates by site, service, cost, and infection control practices. Infect Control Hosp Epidemiol, 1998, 19:136-140.
  44. Passaretti CL, Otter JA, Reich NG, Myers J, Shepard J, Ross T, et al. An evaluation of environmental decontamination with hydrogen peroxide vapor for reducing the risk of patient acquisition of multidrug-resistant organisms. Clin Infect Dis. 2013 Jan. 56(1):27-35. 
  45. Patrick S, Kawai A, Kleinman K, et al. Health care-associated infections among critically ill children in the US, 2007–2012. Pediatrics. 2014 Sep 8. [Epub ahead of print].
  46. Piper HG, Wales PW. Prevention of catheter-related blood stream infections in children with intestinal failure. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Jan. 29(1):1-6. 
  47. Pittet D et al. Prevalence and risk factors for nosocomial infections in four university hospitals in Switzerland. Infect Control Hosp Epidemiol, 1999, 20:37-42.
  48. Pullen LC. H2O2 Vapor Technology Improves Hospital Infection Control. Available athttp://www.medscape.com/viewarticle/777738. Accessed: March 13, 2013.
  49. Raymond J, Aujard Y, European Study Group. Nosocomial Infections in Pediatric Patients: A European, Multicenter Prospective Study. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000, 21:260–263.
  50. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in pediatric intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics. 1999 Apr. 103(4):e39. 
  51. Rosenthal VD, Maki DG, Mehta A, Alvarez-Moreno C, Leblebicioglu H, Higuera F. International Nosocomial Infection Control Consortium report, data summary for 2002-2007, issued January 2008. Am J Infect Control, 2008 Nov. 36(9):627-37. 
  52. Saiman L, Ludington E, Pfaller M, et al. Risk factors for candidemia in Neonatal Intensive Care Unit patients. The National Epidemiology of Mycosis Survey study group. Pediatr Infect Dis J. 2000 Apr. 19(4):319-24. 
  53. Sanders J, Pithie A, Ganly P, et al. A prospective double-blind randomized trial comparing intraluminal ethanol with heparinized saline for the prevention of catheter-associated bloodstream infection in immunosuppressed haematology patients. J Antimicrob Chemother. 2008 Oct. 62(4):809-15. 
  54. Scheel O, Stormark M. National prevalence survey in hospital infections in Norway. J Hosp Infect, 1999, 41:331-335.
  55. Scott RD. The direct medical costs of healthcare-associated infections in US hospitals and the benefits of prevention, 2008. CDC. Available at http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/Scott_CostPaper.pdf. Accessed: 7/1/2009.
  56. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. CDC. Available at http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/guidelines/Isolation2007.pdf. Accessed: 7/9/2009.
  57. Sohn AH, Garrett DO, Sinkowitz-Cochran RL, Grohskopf LA, Levine GL, Stover BH. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey. J Pediatr. 2001 Dec. 139(6):821-7. 
  58. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care--associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26. 53:1-36. 
  59. Tikhomirov E. WHO programme for the control of hospital infections. Chemioterapia. June 1987. 6(3):148-51.
  60. Timsit JF, Bouadma L, Ruckly S, Schwebel C, Garrouste-Orgeas M, Bronchard R, et al. Dressing disruption is a major risk factor for catheter-related infections*. Crit Care Med. 2012 Jun. 40(6):1707-1714. 
  61. Valinteliene R, Jurkuvenas V, Jepsen OB. Prevalence of hospital-acquired infection in a Lithuanian hospital. J Hosp Infect, 1996, 34:321-329.
  62. Vasque J, Rossello J, Arribas JL. Prevalence of nosocomial infections in Spain: EPINE study 1990–1997. EPINE Working Group. J Hosp Infect, 1999, 43 Suppl:S105–S111.
  63. Vital signs: central line-associated blood stream infections - United States, 2001, 2008, and 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Mar 4. 60(8):243-8. 
  64. Wakefield DS et al. Cost of nosocomial infection: relative contributions of laboratory, antibiotic, and per diem cost in serious Staphylococcus aureus infections. Amer J Infect Control, 1988, 16:185-192.
  65. Wenzel P, Edmond MB. The impact of hospital-acquired bloodstream infections. Emerg Infect Dis 2001;7. Accessed June 30, 2003. URL: http://www.cdc.gov.
  66. WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12 - Prevention of hospital-acquired infections A practical guide - 2nd edition.
  67. Wong ES, Hooton TM. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections. CDC. Available at http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.html. Accessed: 7/7/2009.
  68. Wright MO, Tropp J, Schora DM, Dillon-Grant M, Peterson K, Boehm S, et al. Continuous passive disinfection of catheter hubs prevents contamination and bloodstream infection. Am J Infect Control, 2013 Jan. 41(1):33-8.