PERSPECTIVĂ MANAGERIALĂ

Acreditarea cabinetelor de medicina familiei în Europa

 GP practice accreditation in Europe

Marius  Mărginean

First published: 26 martie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.121.1.2018.1523

Abstract

The accreditation of the family medicine practices has reached on the public agenda in Romania as well. For now, the law has been postponed and will be implemented begining with the next year. Until then, we should inform ourselves and see what the implications would be for improving the quality of primary care. This article reviews the most important experiences in Europe regarding the external evaluation of medical practices.

Keywords
accreditation, family medicine, quality improvement

Rezumat

Acreditarea cabinetelor de medicina familiei a ajuns pe agenda publică şi în România. Deocamdată, legea a fost prorogată, urmând a fi pusă în aplicare începând de anul viitor. Până atunci, ar trebui să ne informăm şi să vedem care ar fi implicaţiile pentru îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor. Articolul de faţă trece în revistă cele mai importante experienţe din Europa în ceea ce priveşte evaluarea externă a cabinetelor medicale. 

Calitatea serviciilor de sănătate este un concept destul de dificil de definit. Există multe definiţii, fiecare punând accent pe diferite elemente care par a influenţa calitatea. Putem defini calitatea ca fiind gradul în care serviciile de sănătate pentru indivizi şi populaţie măresc probabilitatea obţinerii unor rezultate de sănătate dorite şi în concordanţă cu cunoştinţele medicale curente. Această definiţie, folosită iniţial de Lohr(1) (1990), leagă procesele de rezultatele aşteptate, atât la nivel individual, cât şi la nivel de populaţie, sugerând necesitatea descoperirii diferenţelor între practicile actuale şi cele dorite.

Desigur, o societate normală, matură, îşi doreşte să beneficieze de îngrijiri medicale de calitate. Dar calea către atingerea calităţii nu este chiar atât de uşoară şi depinde de multe aspecte.

Am definit într-un articol anterior(2) care sunt cele mai importante noţiuni legate de calitate: creşterea, asigurarea şi managementul calităţii. Spuneam că organizaţiile profesionale, în special, trebuie să dezvolte programe de îmbunătăţirea calităţii. Statul, desigur, este cel care trebuie să asigure condiţiile necesare unei îmbunătăţiri permanente a calităţii serviciilor, prin diverse mecanisme de dezvoltare şi reglementare. Nu în ultimul rând, fiecare furnizor trebuie să facă managementul calităţii la nivelul organizaţiei sau al locului unde îşi desfăşoară activitatea.

În România, strategia prin care statul a încercat să influenţeze creşterea calităţii îngrijirilor de sănătate nu a fost definită în mod clar. Desigur, se presupune că toate eforturile făcute de Ministerul Sănătăţii au ca obiectiv general îmbunătăţirea serviciilor oferite de toţi furnizorii de servicii medicale. Realităţile, rapoartele internaţionale şi statisticile par să spună altceva.

Una dintre intervenţiile propuse de statul român în domeniul calităţii este acreditarea. De curând s-a încheiat primul ciclu de acreditare a tuturor spitalelor din România. Aşteptăm cu interes evaluarea rezultatelor acestui proces. În continuare, s-a decis acreditarea tuturor unităţilor medicale din afara spitalului, adică a aproape 50.000.

Aşa cum spuneam, acreditarea este un instrument de asigurare a calităţii, prin care clienţii pot fi asiguraţi că unităţile medicale acreditate respectă standardele impuse sau acceptate la nivelul societăţii. Prin standard impus putem înţelege reglementările din legislaţia ţării care obligă unităţile medicale să se conformeze în diverse aspecte. În România avem o mulţime de legi şi reglementări care trebuie respectate de unităţile medicale, multe dintre ele având prevăzute organe de control şi pedepse în caz de nerespectare a lor. Acreditarea trebuie să verifice din nou respectarea acelor reglementări? În principiu da, deoarece este absurd să acreditezi o unitate medicală care încalcă o lege! De ce totuşi există unităţi medicale care încalcă legislaţia ţării?

În afară de reglementările în vigoare, ce mai verifică un proces de acreditare? Verifică dacă unitatea medicală respectă recomandările de bună practică medicală recunoscute de comunitatea medicală şi de pacienţii din ţara respectivă. Dacă acestea există! Dar, dacă ele nu există, cum procedăm?

Evaluarea externă

Evaluarea externă a fost utilizată în ultimele decenii pentru evaluarea calităţii serviciilor oferite de spitale. În 2000, s-a derulat un proiect european, ExPeRT(3) (External Peer Review Techniques), care a trecut în revistă modele utilizate în Europa pentru evaluarea calităţii. Proiectul a demonstrat că există patru mari modele de la care au plecat toate proiectele naţionale:

  • Alinierea la standardele ISO
  • Modelul de excelenţă
  • Vizitarea cabinetelor (visitatie) şi peer-review
  • Acreditarea.

Alinierea la standardele ISO, dezvoltate de International Organization for Standardization, este o metodă utilizată în numeroase ţări. Standardele sunt internaţionale, dezvoltate de echipe de experţi. Evaluarea se face de către auditori independenţi. Dar standardele ISO 9000 sunt mai mult orientate către procedurile administrative, mai puţin către performanţa spitalelor şi cu atât mai puţin a unităţilor medicale din ambulatoriu. Au fost totuşi dezvoltate standarde pentru acreditarea laboratoarelor.

Modelul de excelenţă se sprijină pe criteriile dezvoltate de Malcolm Baldrige, care în Europa au constituit bazele European Foundation for Quality Management (EFQM). Este un model sprijinit pe autoevaluare, pe baza căruia au fost dezvoltate programe de acreditare la nivelul multor spitale din Europa. Modelul EFQM a fost dezvoltat cu timpul şi promovat intens, inclusiv de Consiliul Europei.

Metodele bazate pe peer-review, pe vizite reciproce între profesioniştii din acelaşi domeniu sau specialitate, au tradiţii îndelungate în unele ţări. Au avut succes şi în proiectele de creştere a calităţii din asistenţa medicală primară din Olanda (visitatie), ţările nordice şi Marea Britanie. Activităţile peer-review sunt de obicei iniţiate şi suportate de organizaţiile profesionale ca mijloc de autoreglementare, uneori în legătură cu procesul de dezvoltare profesională continuă.

Programele de acreditare sunt, de obicei, programe independente, voluntare, bazate pe evaluări multidisciplinare ale unităţilor ce oferă servicii medicale. Standardele de evaluare au fost create special pentru unităţile medicale. Măsurătorile se bazează pe autoevaluare, evaluare externă efectuată de echipe multidisciplinare de profesionişti instruiţi şi, uneori, pe benchmarking, astfel încât unităţile medicale se pot compara unele cu altele. Procesul de măsurare include testarea sistemelor interne, a proceselor clinice, a rezultatelor şi a performanţei organizaţionale. Rezultatele spitalelor acreditate sunt, în general, publicate pe site-urile organismelor de acreditare.

Literatura de specialitate ne arată că, în funcţie de scopul dorit, acreditarea are două modele distincte: acreditarea ca metodă de dezvoltare a serviciilor medicale şi acreditarea efectuată în scop de reglementare. Fiecare model are caracteristici destul de clare.

Un studiu publicat în 2013 prezintă activitatea a 44 de organisme de acreditare din 38 de ţări(4). În ţările în care acreditarea a fost introdusă ca instrument de reglementare, ea este, de obicei, reglementată prin lege. Această abordare, de sus în jos, poate include şi elemente ale acreditării tradiţionale, precum autoevaluare şi peer-review, dar modelul favorizează mai degrabă controlul static decât dezvoltarea dinamică. În alte ţări, cele două modele ‒ de dezvoltare şi de reglementare ‒ se combină, existând o oarecare tendinţă de creare a unor agenţii naţionale care să includă caracteristici ale ambelor abordări.

Acreditarea cabinetelor în Europa

Articolul de faţă nu-şi propune o analiză critică a acreditării ca metodă de asigurare a calităţii, ci vom trece în revistă experienţele legate de acreditarea cabinetelor de medicina familiei în alte ţări din Europa.

Aşa cum ştim, la sfârşitul anului trecut, în spaţiul public au avut loc discuţii privind acreditarea unităţilor de medicina familiei. Din acest motiv am încercat să găsesc materiale privind situaţia în alte ţări, în special în Europa.

Din păcate, literatura de specialitate nu este foarte generoasă cu detalii despre acest domeniu. Deşi acreditarea spitalelor este o metodă destul de răspândită, dovezile care să susţină valoarea acreditării ca metodă importantă de creştere a calităţii sunt foarte puţine. Studiile privind acreditarea în medicina familiei sunt aproape inexistente. Din acest motiv, Danemarca a demarat un trial în 2016(5) prin care urmăreşte demonstrarea eficacităţii acreditării obligatorii în medicina familiei.

La nivelul asistenţei medicale primare, acreditarea este utilizată, în diverse variante, în nouă ţări din Europa şi, de asemenea, în Australia şi Noua Zeelandă.
 

Tabelul 1. Tipurile de acreditare în funcţie de scop
Tabelul 1. Tipurile de acreditare în funcţie de scop

În articolul publicat în British Journal of General Practice, în mai 2012, din cele nouă ţări listate, doar în două ţări acreditarea cabinetelor de medicina familiei era obligatorie – Turcia şi România. Aşa cum ştim, la acea oră în România era vorba de evaluarea efectuată de CNAS şi, aparent şi în Turcia, de o evaluare anuală efectuată de Ministerul Sănătăţii. Celelalte şapte ţări prezentate, în care acreditarea era voluntară, sunt: Cehia, Estonia, Germania, Olanda, Polonia, Portugalia şi Marea Britanie(6).

Situaţia în prezent este altfel, şi vom încerca să trecem în revistă diferitele experienţe naţionale legate de acreditare.

  • Belgia

Belgia a experimentat acreditarea cabinetelor în urmă cu peste 10 ani. Conform unui raport publicat în 2008, au fost cheltuite 73 de milioane de euro pentru acreditarea cabinetelor de medicina familiei, dar procedura nu a demonstrat niciun efect privind creşterea calităţii serviciilor(7).

  • Cehia

În Republica Cehă, acreditarea cabinetelor de medicina familiei nu este obligatorie. Există o formă de acreditare voluntară, coordonată de organizaţia profesională şi de universitate, o schemă care foloseşte 120 de indicatori, ciclul de acreditare fiind de 3 ani(6). Preocupările în acest domeniu au început în urmă cu nouă ani, dar nu par a conduce către un sistem de acreditare obligatorie a cabinetelor de medicina familiei. Există însă o formă de acreditare a cabinetelor care organizează activităţi de educaţie (studenţi, rezidenţi), acreditare orientată mai mult pe partea administrativă.

  • Danemarca

Danemarca este o ţară cu o puternică reglementare a tuturor activităţilor publice. Danish College of General Practice a dezvoltat diverse programe de creşterea calităţii – dezvoltare de ghiduri de bună practică, cercurile calităţii şi de Audit Project Odense.

În 2014, statul a decis acreditarea tuturor unităţilor medicale din afara spitalului. Programul danez pentru creşterea calităţii în sănătate (DHQP) s-a bazat pe principiile generale ale acreditării. Acreditarea spitalelor este obligatorie de mai mulţi ani în sistemul de asistenţă medicală secundară din Danemarca şi s-a decis ca în 2016 să se demareze o acreditare obligatorie a cabinetelor din asistenţa medicală primară. Prin urmare, acreditarea a fost adaptată pentru medicina familiei, fiind bazată pe 16 standarde cu indicatori asociaţi în următoarele domenii: 1. calitatea şi siguranţa pacienţilor; 2. managementul pacienţilor; 3. continuitatea îngrijirilor; 4. managementul şi organizarea cabinetului(8). Primele cabinete au fost acreditate în ianuarie 2016 şi până la începutul anului 2017 au fost acreditate circa 2.000 din cele 3.600 de cabinete.

Între timp, deoarece metodologia a fost considerată destul de greoaie, asociaţia medicilor de familie a demarat o serie de negocieri cu autorităţile de sănătate, astfel încât după 10 luni a reuşit să oprească procesul de acreditare. A fost semnată o înţelegere prin care medicii de familie se angajează să demareze un vast program de creştere a calităţii serviciilor oferite. Programul se bazează pe un model de genul clusterelor de medicină primară, destinate a acorda o atenţie sporită îngrijirii ambulatorii a pacienţilor cu boli cronice (BPOC, astm, diabet zaharat, afecţiuni lombare, neoplasm). De asemenea, acest proiect urmăreşte sporirea atenţiei pentru monitorizarea la domiciliu a pacienţilor cu afecţiuni mai grave şi o mai bună urmărire a pacienţilor externaţi. Acordul se va desfăşura între 1 ianuarie 2018 şi 31 decembrie 2020(9). Programul este coordonat şi monitorizat de organizaţia profesională, cu sprijinul statului danez, astfel încât în al treilea an finanţarea medicilor de familie va creşte cu 85 de milioane de euro.

  • Estonia

În Estonia, preocupările legate de acreditare aparţin Societăţii Estoniene de Medicina Familiei şi au demarat în urmă cu aproape 10 ani (2008). La început, acreditarea a avut un caracter voluntar. În paralel însă, Casa de Asigurări efectua o evaluare a cabinetelor de medicina familiei. Din 2016, Casa de Asigurări a fost delegată de Societatea Estoniană de Medicina Familiei să efectueze acreditarea, care a devenit astfel obligatorie. Acreditarea cabinetelor se face anual (este vorba de circa 300 de cabinete). Aproximativ 75% din cabinete au fost acreditate fără probleme, iar dintre acestea, circa 10% au fost premiate pentru bună practică şi promovate public. În prezent, societatea de medicina familiei face eforturi pentru a creşte calitatea cabinetelor cu un nivel de calitate mai scăzut. Costurile acreditării sunt acoperite de Societatea Estoniană de Medicina Familiei.

Estonia este, de altfel, una dintre cele mai active ţări în ceea ce priveşte modernizarea medicinei de familie(10). În ultimul deceniu a reuşit să facă trecerea de la practicile solitare la grupuri de practică; din 2006, în Estonia a fost introdusă şi plata per performanţă, ceea ce a dus la o creştere importantă a rezultatelor obţinute de asistenţa medicală primară, ca parte a Strategiei naţionale pentru bolile cronice.

  • Franţa

În Franţa nu există un program obligatoriu de acreditare a cabinetelor de medicina familiei. Acreditarea este obligatorie doar pentru spitale.

Pentru creşterea calităţii există un program voluntar (ROSP – Rémunération sur objectifs de santé publique). Medicii care participă la acest program şi ating ţintele specificate sunt bonificaţi suplimentar. HAS (Haute Autorité de Santé) a iniţiat, de asemenea, programe în care au fost dezvoltate ghiduri de bună practică pentru domeniile mai importante de activitate ale medicilor de familie. A fost iniţiat un program important legat de stimularea înfiinţării de grupuri de practică, mai ales în zonele rurale.

  • Germania

Germania nu are activ un sistem obligatoriu de acreditare la nivel naţional. În vederea creşterii calităţii, în 2003 a intrat în vigoare o lege conform căreia cabinetele de medicina familiei trebuie să adopte un sistem de managementul calităţii, la alegere din cele 6-7 existente pe piaţă (ISO, EFQM, EPA etc.).

Sistemul EPA este cel mai apreciat de medicii de familie, deoarece este dezvoltat şi adaptat specificului cabinetelor de medicina familiei. Dezvoltat de EQuiP (European Association for Quality in Family Medicine), este utilizat în mai multe ţări din Europa. A fost tradus, adaptat şi derulat în România în 2007 de Centrul Naţional de Studii pentru Medicina Familiei(11). În Germania, EPA este operat de Institutul AQUA din Gottingen, care a adaptat sistemul şi pentru alte cabinete din ambulatoriu.

Acreditarea este completată de un program de pregătire pentru medici. Deşi legea este operantă în Germania, totuşi nimeni nu solicită şi nu condiţionează contractarea de existenţa unei acreditări. Pentru evaluarea satisfacţiei pacienţilor, este utilizat chestionarul EUROPEP.

  • Marea Britanie

Marea Britanie are o lungă tradiţie în derularea de proiecte de creşterea calităţii iniţiate atât de organizaţiile profesionale, cât şi de National Health System (NHS).

În 2004 a fost demarat programul cu QOF (Quality Outcomes Framework), pe bază de voluntariat, în care medicii erau stimulaţi să îndeplinească o serie de indicatori de calitate pentru care erau bonificaţi(12).

În Anglia, circa 95% din medici lucrează în grupuri de practică, în centre medicale cu doi sau mai mulţi medici de familie.

Din 2014 s-a decis ca, pentru prima dată în istoria medicinei de familie din Anglia, să se procedeze la inspecţia tuturor celor 7.356 de cabinete medicale de către CQC (Care Quality Commission). Primul ciclu din programul de „Regulatory inspections” a fost gratuit, costurile fiind suportate de NHS (estimate la circa 60 de milioane de lire). Cabinetele au fost inspectate şi evaluate, fiecare primind o etichetă de calitate. Toate cabinetele sunt listate public pe site-ul CQC (vizibile online pentru toţi cetăţenii – Map of service ratings across England). Costurile de acreditare la al doilea ciclu de inspecţii vor fi suportate de cabinetele medicale.

În urma primei inspecţii, 4% au primit calificativul „foarte bine”, 86% - „bine”, 8% - „necesită îmbunătăţiri”, iar 2% - „inadecvat”. 82% din cabinetele care au „necesitat îmbunătăţiri” sau erau „inadecvate” după prima inspecţie au reuşit să-şi îmbunătăţească rezultatele până la repetarea controlului(13).

  • Scoţia

Scoţia are reglementări diferite în domeniul medical. Şi acolo a fost utilizat sistemul QOF, dar a fost redus la minimum până s-a renunţat complet la acest sistem de plată. În prezent există o altă abordare legată de creşterea calităţii, sub forma de GP Clusters (clustere de sănătate). În Scoţia nu a fost făcută o inspecţie a cabinetelor ca în Anglia.

Clusterele de medicina familiei sunt grupuri care cuprind între cinci şi opt cabinete de medicina familiei cu o localizare apropiată. Scopul grupurilor este de a încuraja medicii de familie să participe la îmbunătăţirea calităţii împreună cu colegii lor şi să contribuie la supravegherea şi dezvoltarea sistemului lor local de sănătate, cu accent pe îngrijirea pacienţilor cu boli cronice(14).

  • Olanda

Olanda are una dintre cel mai bine organizate societăţi profesionale de medicina familiei, cu tradiţie în domeniul programelor de îmbunătăţire a calităţii. Acreditarea cabinetelor în Olanda este o activitate voluntară, iniţiată de organizaţia medicilor de familie (NHG) şi efectuată de o organizaţie independentă - Netherlands Institute for Accreditation in Healthcare (NPA).

În timp ce acreditarea poate servi mai multor scopuri, programul olandez pune accent pe îmbunătăţirea performanţei profesionale şi organizarea cabinetelor(15). Studiile efectuate cu privire la programul de acreditare olandez au arătat că medicii de familie erau dispuşi să-şi evalueze practica pentru a îmbunătăţi calitatea îngrijirilor oferite. Mai mult, programul de acreditare este folosit ca bază a procesului de pregătire a medicilor în ceea ce priveşte managementul cabinetelor şi deprinderea noţiunilor legate de îmbunătăţirea calităţii îngrijirii în medicina familiei.

NPA a luat naştere în urmă cu peste 10 ani, prin eforturile NHG şi ale Universităţii Radbound din Nijmegen, care au dezvoltat un sistem de măsurare a calităţii în asistenţa medicală primară. A rezultat sistemul de acreditare olandez pentru medicina familiei, fiind realizate inclusiv standardele de calitate, indicatorii pentru o bună practică legată de bolile cronice şi chestionare de evaluare a satisfacţiei pacienţilor. În 2015, standardele de calitate au fost actualizate în funcţie de modificările din sistemul de sănătate olandez, fiind mai orientate spre cerinţele şi nevoile pacienţilor.

Netherlands Institute for Accreditation in Healthcare (NPA) este o organizaţie non-profit care are ca scop asigurarea şi îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale primare şi creşterea transparenţei. Deşi nu este obligatorie, peste 70% din cabinetele din Olanda participă la acest sistem de acreditare. Sunt efectuate circa 1.800 de auditări de cabinete anual. NPA este acreditat, la rândul său, de către Consiliul de acreditare din Olanda.

Standardele de calitate sunt elaborate de un consiliu independent de experţi, alcătuit din medici de familie, pacienţi şi asigurători de sănătate şi de Inspectoratul de Sănătate din Olanda, în calitate de observatori. De asemenea, Consiliul de administraţie monitorizează calitatea procedurii de certificare şi efectuează analize periodice.

Acreditarea se bazează pe o autoevaluare iniţială, urmată de vizita unui evaluator la cabinet. La finalul vizitei, are loc prezentarea rezultatelor în faţa întregii echipe medicale. Ciclul de acreditare este de 3 ani, preţul fiind de circa 2.000 de euro pentru un cabinet cu 2.000 de pacienţi. Aproximativ 70% din cabinetele din Olanda sunt acreditate prin acest sistem. Acreditarea este utilizată şi în procesul de recertificare a medicilor, la fiecare 5 ani. Dacă medicul nu are cabinet acreditat, el va fi vizitat de o echipă înainte de recertificare (cost: 300-400 de euro). La recertificare se mai utilizează şi un interviu, în care 30 de pacienţi sunt chestionaţi în legătură cu medicul lor de familie.

În afară de programele clasice de creştere a calităţii, există un contract special între asigurător şi cooperativele de medici de familie (90-100 de medici de familie) care negociază contracte pentru managementul bolilor cronice. Cooperativa încheie un contract colectiv, iar medicii membri ai cooperativei sunt plătiţi de cooperativă. Informaţiile referitoare la managementul cazurilor sunt centralizate de cooperative, iar către casele de asigurări se transmit doar rapoarte anonimizate.

  • Polonia

Polonia are un sistem voluntar de acreditare a cabinetelor, efectuat de Center for Quality Monitoring in Health System. Există un număr mic de cabinete acreditate, doar în scopuri comerciale.

  • Portugalia

Portugalia pare să aibă cel mai activ organism de acreditare a calităţii din Europa, care acreditează orice iniţiativă în domeniul medical, inclusiv site-urile web cu temă medicală. The Andalusian Agency for Healthcare Quality este un organism acreditat de ISQua.

Strategia naţională pentru calitatea în sănătate, lansată în 2015, îşi propune obiective ambiţioase de creştere a calităţii şi siguranţei pacienţilor. Strategia include acreditarea tuturor instituţiilor medicale şi continuarea investiţiilor în creşterea calităţii organizaţiilor medicale la toate nivelurile. Există, de asemenea, un Plan naţional pentru siguranţa pacientului 2015-2020, care are ca scop sprijinirea managerilor şi clinicienilor în aplicarea metodelor pentru îmbunătăţirea managementului riscurilor asociate furnizării asistenţei medicale. Planul se bazează pe o viziune completă asupra sistemului de îngrijiri medicale şi necesită un angajament serios la toate nivelurile.

În ceea ce priveşte calitatea îngrijirii primare pentru bolile cronice, Portugalia este una dintre ţările cu cea mai scăzută rată standardizată a internărilor evitabile pentru astm bronşic, BPOC şi insuficienţă cardiacă congestivă, ceea ce sugerează că managementul acestor boli cronice este gestionat eficient la nivelul asistenţei medicale primare şi că îngrijirile oferite la acest nivel sunt de bună calitate. În ceea ce priveşte hipertensiunea şi diabetul, deşi cifrele sunt de asemenea bune şi sub cele din Franţa şi Letonia, acestea sunt mai mari decât în Marea Britanie şi Spania, sugerând că există loc de mai bine.

  • Spania

În Spania, medicii de familie sunt în cea mai mare parte salariaţi (practic, instituţiile medicale sunt de stat), astfel încât acreditarea tuturor instituţiilor medicale este o decizie a guvernului. Oricum, există o lungă tradiţie de acreditare, inclusiv ISO.

Catalonia are o experienţă aparte. Pornind de la modelele EFQM (European Foundation for Quality Management), Joint Commision şi ale Institutului Catalan de Sănătate, s-au dezvoltat peste 600 de standarde medicale. Astfel a luat naştere Agencia de Qualitat i Avaluació Sanitaries de Catalunya (AQuAS), care colectează şi analizează date din întregul sistem medical, au ajutorul unui soft PADRIS.

Acreditare versus creşterea continuă a calităţii

Asigurarea calităţii prin acreditare este o decizie suficient de bună pentru asistenţa medicală primară din România?

Prin natura sa, asigurarea calităţii presupune că, dacă neconformităţile grave sunt depistate şi eliminate, ceea ce rămâne este, oarecum, de bună calitate. Această filozofie acceptă calitatea ca fiind ceva „suficient de bun“, mai degrabă decât „cel mai bun posibil“. De asemenea, acreditarea este judecată şi adesea percepută ca fiind punitivă, provocând teamă, resentimente şi negări din partea practicienilor.

Îmbunătăţirea Continuă a Calităţii (ÎCC) este un alt mod de asigurare a calităţii, care are loc lent în sistemul de sănătate. Cunoscută şi sub numele de managementul calităţii totale (TQM), s-a dezvoltat şi a fost utilizată pe scară largă în industrie cu un mare succes, combinând o metodologie ştiinţifică şi o filozofie de management pentru îmbunătăţirea continuă a proceselor. Se bazează pe cunoaşterea faptului că informaţiile statistice pot fi obţinute din procesele de fabricaţie, prin urmare pot fi folosite metode statistice pentru a analiza aceste date şi procese, pentru ca în final să fie limitate variaţiile necorespunzătoare(16).

A doua componentă a ÎCC este ciclul calităţii sau „planificaţi, faceţi, studiaţi, acţionaţi” (PDSA), ciclu descris iniţial de Shewhart, „părintele” controlului calităţii prin statistică (figura 1). Cu acest ciclu, procesele pot fi revizuite şi îmbunătăţite în mod continuu pe baza datelor obţinute chiar din cursul procesului.
 

Figura 1. Ciclul PDSA
Figura 1. Ciclul PDSA

Deci, cele două principii fundamentale ale ÎCC sunt eliminarea variaţiilor necorespunzătoare şi îmbunătăţirea continuă printr-un efort constant de reducere a erorilor, evitarea repetării activităţilor inutile şi a proceselor ineficiente. ÎCC poate fi folosită şi în auditul clinic.

Avantajul cel mai mare este că ÎCC analizează procesele, nu oamenii. Cu toate acestea, pentru ca Îmbunătăţirea Continuă a Calităţii să aibă succes în medicină, personalul medical care tinde să se gândească la oameni, nu la procese, va trebui să-şi modifice modul de gândire, să abordeze serviciile de îngrijire ca pe un număr aproape infinit de procese interconectate şi să înveţe că aceste procese pot fi analizate, gestionate şi îmbunătăţite utilizând teoria şi instrumentele ÎCC.

ÎCC diferă de asigurarea calităţii deoarece se bazează mai degrabă pe fapte, date şi specificaţii, decât pe standarde. Este o modalitate de management bazat pe fapte, oferind medicilor date fără a-i învinui că au greşit în vreun fel. Acest lucru stimulează curiozitatea şi învăţarea, procesul fiind mai degrabă educativ decât punitiv.
 

Figura 2. Distribuţia rezultatelor unei evaluări externe a cabinetelor
Figura 2. Distribuţia rezultatelor unei evaluări externe a cabinetelor

Dacă ne uităm la figura 2, vedem că, în urma măsurării unor indicatori, majoritatea medicilor vor avea rezultatele grupate în jurul mediei. În dreapta graficului avem o coadă statistică unde calitatea este maximă. Nu acest lucru îl căutăm, dar pe acest segment am putea să-l premiem. Ceea ce căutăm este, de fapt, „coada statistică” din stânga, unde calitatea este foarte mică şi în mod obligatoriu trebuie să facem ceva pentru ca lucrurile să se schimbe în bine. Dar mai există o problemă: în plaja largă, centrală, unde calitatea este considerată bună, putem avea două cabinete, A şi B, aflate la extreme. Nu putem afirma că ambele cabinete au aceleaşi rezultate în ceea ce priveşte calitatea. Prin mecanisme de îmbunătăţire a calităţii ar trebui ca rezultatele cabinetului A să se apropie cât mai mult de cele ale cabinetului B. De fapt, toate cabinetele dintre A şi B trebuie să ajungă la nivelul lui B. Aceasta este marea diferenţă între acreditare, al cărei rezultat este egal şi pentru A, şi pentru B (desigur, pot exista eventuale „trepte”) şi îmbunătăţirea continuă a calităţii, unde se acţionează progresiv pe toate problemele la toate cabinetele. Pe scurt, este diferenţa dintre „suficient de bun“ şi „cât mai bun posibil“ (tabelul 2). ÎCC consideră că cea mai eficientă modalitate de a îmbunătăţi calitatea constă în prevenirea devierii de la calitate, înainte ca ea să se producă, prin abordarea ca procese, mai degrabă decât prin simpla evaluare la final. Evaluarea la sfârşit este similară cu inspecţia finală a produselor executate pe o linie de asamblare.
 

Tabelul 2.Comparaţie între programele de asigurarea calităţii şi cele de îmbunătăţire continuă a calităţii(16)
Tabelul 2.Comparaţie între programele de asigurarea calităţii şi cele de îmbunătăţire continuă a calităţii(16)

Nu greşim dacă spunem că, în mod intuitiv, clinicienii folosesc ciclul de management al calităţii PDSA în practica clinică într-un mod informal: observă, adună date, fac deducţii, testează ipoteze pentru a orienta procesul de vindecare şi apoi folosesc experienţa acumulată pentru a îmbunătăţi următoarea interacţiune. În consecinţă, această formă de ÎCC este mai acceptată de profesioniştii din sănătate.

Indiferent dacă utilizăm acreditarea sau ÎCC, înainte de a demara procesul, trebuie să ne punem trei întrebări:

1. Ce încercăm să obţinem?

2. Cum putem şti dacă o schimbare este o îm­­bu­­nă­­tă­ţire?

3. Ce schimbări pot fi făcute pentru ca rezultatul să fie o îmbunătăţire?

Concluzii

Acreditarea cabinetelor de medicina familiei este mai mult o modalitate de asigurare a calităţii, decât de creştere continuă a calităţii. Trecând în revistă ex­pe­rien­ţele europene, se poate observa că acreditarea, în general, este utilizată în ţări cu un sistem de sănătate aşezat, care a parcurs mai multe etape de creştere a calităţii, în care există o cultură a calităţii şi siguranţei pacientului.

În România, într-un sistem de sănătate în care poziţia centrală a asistenţei medicale primare nu este pe deplin acceptată de politicieni şi, poate, nici suficient de asumată de medicii de familie, în care pacienţii încă nu-şi găsesc drumul cu uşurinţă în sistem, poate ar fi mai bine ca înaintea acreditării să începem cu un program de îmbunătăţire a calităţii, cu o puternică susţinere din partea statului. Este nevoie să dezvoltăm o cultură a calităţii şi siguranţei pacientului, să definim standardele de bună practică medicală, aliniate la posibilităţile financiare ale momentului, dar şi la preferinţele şi valorile pacienţilor. Evident, dezvoltarea unor standarde moderne nu înseamnă în mod automat aplicarea lor în practică. Este nevoie de introducerea şi ajustarea lor, de educarea tuturor furnizorilor, de stabilirea unor parcursuri medicale, de stabilirea unor reguli pentru managementul integrat al pacienţilor cu boli cronice. În majoritatea ţărilor unde acum se face acreditarea cabinetelor de medicina familiei, aceşti paşi au fost făcuţi de mulţi ani.

Factorii de decizie politică trebuie însă să înţeleagă că nu există suficiente dovezi care să demonstreze eficacitatea evaluării externe a cabinetelor medicale şi este nevoie de studii suplimentare care să dovedească rezultatele pentru pacienţi. Până la urmă, statul este cel care face alegerea în mod justificat, pe baza unei analize de nevoi şi în totală transparenţă. 

Deşi abordarea calităţii nu s-a făcut până în acest moment în cel mai fericit mod, cu toţii ar trebui să pornim discuţiile pentru a găsi cele mai bune soluţii pentru a creşte calitatea serviciilor oferite de cabinetele de medicina familiei.

Aşa cum am prezentat într-un articol recent(16), procesul de acreditare are potenţialul de a influenţa calitatea prin trei mecanisme: coerenţa, noi achiziţii şi acţiuni colective de îmbunătăţire a calităţii. Factorii contextuali interni şi externi, inclusiv caracteristicile individuale, influenţează experienţa unei organizaţii de acreditare. Până la urmă, chiar şi intenţiile bune trebuie atent pregătite pentru o implementare cu succes!  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Legido-Quigley H. Assuring the quality of health care in the European Union: a case for action. World Health Organization. 2008;13.
  2. Mărginean M. Asigurarea calităţii în asistenţa medicală primară. Medic.ro. 2017;118:39-46.
  3. Heaton C. External peer review in Europe: an overview from the ExPeRT Project. International Journal for Quality in Health Care. 2000;12.3:177-182.
  4. Shaw CD, Braithwaite J., Moldovan M. et al. Profiling health-care accreditation organizations: an international survey. International journal for quality in health care. 2013;25(3):222-231.
  5. Andersen MK, Andersen, Pedersen MK, Siersma LB et al. Accreditation in general practice in Denmark: study protocol for a cluster-randomized controlled trial. Trials. 2017;18.1:69.
  6. Lester HE, Eriksson T, Dijkstra R et al. Practice accreditation: the European perspective. Br J Gen Pract. 2012;62(598):e390-e392.
  7. voor de Gezondheidszorg FK. Promotion de la qualité de la médecine générale en Belgique: status quo ou quo vadis? Le Centre fédéral d’expertise des soins de sante  2008. Accesat în 15.02.2018 la https://kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/d20081027319.pdf\
  8. Akkrediteringsstandarder for almen praksis. IKAS. Accesat la data de 15.02.2018 https://www.ikas.dk/deltagere-i-ddkm/almen-praksis/standardsaet/ 
  9. Ny overenskomst for de praktiserende lager styrker det nare sundhedsvasen. PLO 2017. Accesat în 15.02.2018 la https://www.laeger.dk/nyhed/ny-overenskomst-for-de-praktiserende-laeger-styrker-det-naere-sundhedsvaesen
  10. De Maeseneer J. Strengthening the model of primary health care in Estonia. WHO. 2016.
  11. Mărginean M. Evaluarea calităţii în medicina familiei. Instrumentul EPA. Medic.ro. 2012;87:34-40.
  12. Roland M, Guthrie B. Quality and Outcomes Framework: what have we learnt? BMJ. 2016;354:i4060.
  13. Care Quality Commission. The state of care in general practice 2014 to 2017. Findings from CQC’s programme of comprehensive inspections of GP practices. 2017.
  14. Adkins G, Bennison J, Bowie P et al. Improving Together: A National Framework for Quality and GP Clusters in Scotland 2017.
  15. Nouwens E, van Lieshout J, Wensing M. Determinants of Impact of a Practice Accreditation Program in Primary Care: A Qualitative Study. BMC Family Practice. 2014;16:78. 
  16. Goldstone J. The role of quality assurance versus continuous quality improvement. Journal of vascular surgery.1998;28.2:378-380.
  17. Flodgren G, Gonçalves-Bradley DC, Pomey MP. External inspection of compliance with standards for improved healthcare outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.:CD008992. DOI:10.1002/14651858.CD008992.pub3.
  18. Desveaux L, Mitchell JI, Shaw J, Ivers NM. Understanding the impact of accreditation on quality in healthcare: A grounded theory approach. International Journal for Quality in Health Care. 2017;29:941-947.