SUPLIMENT PEDIATRIE

Bolile copilăriei, prevenibile prin vaccinare, și importanţa imunizării

 Childhood diseases, vaccine-preventable, and the importance of immunization

Vasilica Ungureanu

First published: 08 decembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Childhood diseases, vaccine-preventable, are infectious diseases, in front of which children, especially infants and young children, are vulnerable, because the immune system is developing during this period, and many of them have not yet the right age for vaccination. The most important childhood diseases, vaccine-preventable, are: hepatitis B, tetanus, diphtheria, whooping cough, polio, measles, rubella, mumps, varicella, invasive infections caused by Haemophilus influenzae type b and pneumococcal invasive infections. These diseases, though preventable by vaccination, continue to be a major problem in public health worldwide. In this article there are reviewed these diseases, with implications on children's health, highlighting their negative effects, but also the importance of supervision and prevention. There are underlined the benefits of immunization of the population, especially children, and the fact that obtaining optimal vaccine coverage in the targeted population is urgently needed to break the cycle of transmission and for the eradication of these diseases. There are also mentioned the post-vaccination adverse effects that are mild and transient in most cases, while serious side effects are very rare and no more severe than the disease; more expensive being the treatment of the disease and their complications, than the prevention through vaccination.

Keywords
childhood diseases, preventable diseases through vaccination, immunization, optimal vaccine coverage, adverse post-vaccination effects

Rezumat

Bolile copilăriei, prevenibile prin vaccinare, sunt boli infecțioase față de care copiii, în special nou-născuții și copiii mici, sunt vulnerabili, din cauza faptului că sistemul imunitar este în formare în această perioadă, iar mulți dintre aceștia încă nu au vârsta pentru vaccinare. Cele mai importante boli ale copilăriei, prevenibile prin vaccinare, sunt: hepatita B, tetanosul, difteria, tusea convulsivă, poliomielita, rujeola, rubeola, oreionul, varicela, infecțiile invazive cauzate de Haemophilus influenzae tip b și infecțiile pneumococice invazive. Bolile, deși prevenibile prin vaccinare, continuă să reprezinte o importantă problemă de sănătate publică pe plan mondial. Sunt trecute în revistă aceste boli, cu implicațiile lor asupra sănătății copiilor, fiind evidențiate efectele negative ale acestora, dar și importanța supravegherii și prevenirii lor. Sunt subliniate avantajele imunizării populației, în special a copiilor, precum și faptul că obținerea unei acoperiri vaccinale optime în rândul populației țintite este imperios necesară pentru întreruperea ciclului de transmitere și eliminarea acestor boli. De asemenea, sunt amintite efectele adverse post-vaccinale, care sunt moderate și tranzitorii în majoritatea cazurilor, iar reacțiile adverse grave sunt foarte rare și nu mai severe decât boala; mult mai scump fiind tratamentul bolii și al complicațiilor acestora decât prevenirea prin vaccinare.

Introducere

În secolul al XIX-lea și începutul secolului XX, o serie de boli infecto-contagioase, precum tusea convulsivă, rujeola, rubeola sau oreionul, omorau anual, numai în SUA, sute de mii de oameni, în primul rând copii.

Se știe că vaccinarea/imunizarea este metoda cea mai importantă și eficientă pentru prevenirea/protecția față de anumite boli infecțioase atât la copii, cât și la adulți. În plus, prin această metodă se reduce și transmiterea bolilor respective la alte persoane, determinând scăderea frecvenței epidemiilor.

De asemenea, imunizarea costă mult mai puțin decât tratamentul bolii față de care s-a administrat vaccinul, iar reacțiile adverse post-vaccinale, chiar cele mai grave, sunt foarte rare în comparație cu evoluția și complicațiile bolii respective.

Majoritatea vaccinurilor administrate în copilărie determină protecție la 85-95% din copiii vaccinați, știindu-se că nici un vaccin nu este eficient 100%, iar sistemul imun al unor organisme nu răspunde (nu dezvoltă imunitate) la vaccinul administrat. Însă, dacă aceste persoane sunt expuse la boală, se pot infecta, dar boala este mai ușoară și cu un prognostic mult mai bun.

Astăzi, deși în țările dezvoltate a fost introdusă pe scară largă vaccinarea, bolile prevenibile prin vaccinare (BPV) reprezintă o amenințare permanentă pentru sănătate atât în Europa, cât și pe întreg globul. Emergența și re-emergența unor boli infecțioase, precum rujeola, rubeola și tusea convulsivă - boli cu contagiozitate foarte mare, demonstrează faptul că riscurile sunt reale și creșterea acoperirii vaccinale în rândul populației țintite este imperios necesară.

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) recomandă o acoperire vaccinală de peste 95%, nivel considerat singurul care poate garanta eliminarea unor boli precum rujeola și rubeola şi prevenirea reapariției unor boli deja înlăturate. Într-o comunitate cu acoperire vaccinală optimă, toți copiii sub 1 an care încă nu intră în programul de imunizare sunt protejați prin așa-numitul efect de protecție de grup. 

Foarte important de menționat este faptul că, în situațiile în care acoperirea vaccinală este sub valoarea recomandată de OMS sau vaccinarea este oprită, cazurile de boli infecțioase se pot înmulți, prin creșterea numărului de persoane neprotejate, putând apărea epidemiile, cu un impact devastator asupra sănătății publice, prin complicațiile produse de aceste boli, care pot fi invalidante sau chiar fatale, în principal pentru cei mici. 

Pentru un control cât mai bun al bolilor infecto-contagioase s-a adoptat un Plan European de Acțiune pentru Vaccinare 2015-2020, având ca obiective:

  • menţinerea statutului de regiune liberă de poliomielită;
  • eliminarea rujeolei şi rubeolei; 
  • controlul infecţiei cu virusul hepatitei B;
  • atingerea nivelului optim de acoperire vaccinală la toate nivelurile administrative, în întreaga regiune;
  • luarea deciziilor bazate pe dovezi, în privinţa introducerii de vaccinuri noi;
  • obţinerea sustenabilităţii financiare a programelor naţionale de imunizare.

Bolile copilăriei și imunizarea

Pentru o mai bună conștientizare atât în rândul personalului medical, cât și al populației, în principal al părinților, în această lucrare vor fi reamintite cele mai importante boli ale copilăriei, prevenibile prin vaccinare, fiind subliniate efectele negative ale acestora asupra sănătății publice și importanța prevenirii lor. Astfel, programul național de imunizare cuprinde vaccinuri ce se administrează pentru prevenirea unor boli infecțioase cu impact deosebit în perioada copilăriei: hepatita B, tetanosul, difteria, tusea convulsivă, poliomielita, rujeola, rubeola, oreionul, varicela, infecțiile cu Haemophilus influenzae tip b, infecțiile pneumococice.

Se știe că, prin programele naționale de imunizare, cele mai multe vaccinuri sunt administrate până la vârsta de 2 ani, avantajele vaccinării fiind următoarele:

i. Protejează copilul împotriva bolii respective, prevenind dezvoltarea complicațiilor severe și decesul.

ii. Evită costurile tratamentului și absențele de la școală, precum și absențele de la serviciu ale unuia dintre părinți pentru îngrijirea copilului bolnav.

iii. Evită transmiterea bolii de la copilul infectat, care deseori nu prezintă o simptomatologie specifică, la alte persoane, riscul fiind cu atât mai mare, cu cât persoana respectivă nu știe că a fost infectată.

În același timp, efectele adverse ale vaccinării sunt de obicei moderate și pot fi:

i. Locale, la nivelul injectării (roșeaţă, tumefacție, durere), tranzitorii, dispărând în câteva zile.

ii. Generale (febră cu sau fără convulsii, modificarea stării generale), de asemenea tranzitorii.

iii. În mod normal, reacțiile adverse grave post-vaccinale sunt foarte rare, nu sunt mai severe decât boala și apar, de obicei, la copiii cu un sistem imunitar afectat, care nu au fost diagnosticați la momentul vaccinării. Efectele secundare grave vor fi amintite acolo unde este cazul.

1. Hepatita B

Hepatita B este o boală infecțioasă severă a ficatului, cauzată de virusul hepatitic B.

Această boală poate fi acută și se poate prezenta sub o formă subclinică sau clinică medie (fără simptome sau cu o simptomatologie ușoară) sau o formă clinică severă care necesită spitalizare. În acest stadiu de hepatită acută, unele organisme pot lupta și elimina infecția, însă la alte persoane infecția se cronicizează, putând cauza serioase probleme de sănătate, până la cancer hepatic.

De obicei, copiii mici nu prezintă simptome, dar aproximativ 7 din 10 copii mai mari și adulți pot prezenta: pierderea apetitului, febră, astenie, dureri musculare și articulare, grețuri, vărsături, diaree, urină închisă la culoare, pielea și sclerele galbene. Aceste simptome apar după aproximativ 3-4 luni de la expunerea la virusul hepatitic B. Chiar dacă boala nu prezintă simptome, virusul determină leziuni hepatice care pot duce la cancer hepatic. Peste 800.000 de oameni mor anual din cauza complicațiilor hepatitei B.

Virusul hepatitic B se transmite prin sânge sau alte fluide ale corpului, prin contact sexual sau injectare de droguri cu ace neprotejate, dar poate trăi 7 zile fără o gazdă (pe diverse obiecte). Este foarte periculos pentru nou-născuții ale căror mame au hepatita B. Aproximativ 9 din 10 nou-născuți care contractează virusul de la mamă devin infectați cronic. De aceea este foarte importantă vaccinarea nou-născutului înainte de a părăsi maternitatea. În mod obișnuit, vaccinarea împotriva hepatitei B se face la următoarele vârste: în primele 24 de ore de la naștere, la 1-2 luni și la 6 luni.

Dacă mama are hepatită B, se recomandă administrarea în primele 24 de ore de la naștere, împreună cu vaccinul hepatitic B, a imunoglobulinei specifice hepatitei B, care ajută organismul nou-născutului să lupte împotriva virusului cât mai repede de la naștere.

Vaccinul este foarte eficient în prevenirea hepatitei B, dar, ca orice medicament, poate prezenta și efecte adverse, însă acestea nu sunt mai severe decât boala însăși (cel mai frecvent, roșeață și ușoară durere la locul injectării sau o ușoară creștere a temperaturii corpului).

2. Difteria

Este o boală infecţioasă gravă, prevenibilă prin vaccinare, cu potenţial letal la persoanele susceptibile. Este determinată de toxina elaborată de tulpinile aparţinând genului Corynebacterium (C. diphtheriae, C. ulcerans).

Cei mai mulți dintre noi cunosc difteria numai din cărți, fiind diagnosticată cu mult timp în urmă, azi fiind tot mai rar întâlnită datorită administrării vaccinului difteric.

Difteria reprezintă în continuare o amenințare pentru sănătatea publică, putând deveni o boală reemergentă, ca urmare a:

  • unei slabe acoperiri vaccinale și în scădere la copii;
  • neadministrării la adulţi a dozelor rapel, conform recomandărilor;
  • înregistrării de cazuri de difterie în diferite părți ale globului.

Astfel, sunt înregistrate cazuri de difterie atât în SUA, cât și în Europa; de evidențiat o epidemie masivă de difterie între anii 1990 și începutul anilor 2000 în țările fostei URSS (150.000 de bolnavi şi >5.000 de decese), iar în 2000-2011 au fost confirmate clinic și microbiologic peste 900 de cazuri în Letonia. În ultimii ani au fost semnalate infecţii cu simptomele clasice ale difteriei respiratorii cauzate de C. ulcerans, chiar și cazuri fatale, în Franţa, Germania, Italia, Olanda, Suedia şi Marea Britanie. În 2014 sunt descrise două cazuri de difterie cutanată, în Austria şi Norvegia, la persoane care se întorseseră recent din ţări africane, iar în 2015 - în Spania este diagnosticat primul caz de difterie, după 28 de ani, la un copil de 6 ani, nevaccinat prin refuzul părinților, soldat cu deces. De asemenea, difteria este endemică în Asia, Africa şi America de Sud. În România nu s-au mai înregistrat cazuri de difterie din anul 1990 (în 1989 s-au înregistrat ultimele cinci cazuri).

Cea mai bună cale pentru protecția copiilor este vaccinarea antidifterică. Se recomandă administrarea a 5 doze de vaccin diftero-tetano-pertussis acelular (DTaP) la următoarele vârste: 2, 4, 6, 15-18 luni și un rapel la 4-6 ani (conform recomandărilor organizațiilor internaționale: OMS = Organizația Mondială a Sănătății, CDC = Centre for Disease Control and Prevention, ECDC = European Centre for Disease Prevention and Control). În România, din aprilie 2015, programul de imunizare prevede administrarea a 4 doze de vaccin DTaP: la 2, 4, 11 luni și la 6 ani. Acest vaccin este foarte eficient atât în prevenirea difteriei, cât și a tusei convulsive și a tetanosului. De menționat că vaccinarea cu trivaccinul DTaP nu oferă o protecție pe viață față de difterie, tetanos și pertussis. Pentru a menține protecția împotriva acestor boli este nevoie de rapel, care - pentru copii - se administrează la 14 ani cu DTaP; adulții au nevoie de un rapel cu bivaccin Td (pentru tetanos și difterie) la fiecare 10 ani. De asemenea, adulții ar trebui să primească un rapel cu trivaccin DTaP o singură dată, în locul unui rapel cu Td (și pentru protecția față de tusea convulsivă).

Majoritatea copiilor nu prezintă reacții adverse, iar atunci când se produc sunt de intensitate medie; ex.: roșeață, durere la locul injectării, febră moderată sau vărsături. Mult mai rar pot apărea crize convulsive febrile.

Însă mult mai gravă poate fi boala (acoperirea gâtului cu secreții și false membrane, care pot bloca căile respiratorii, astfel încât pacientul nu poate respira; toxina difterică poate afecta inima, cauzând un ritm cardiac anormal şi chiar insuficiență cardiacă; de asemenea, toxina poate afecta nervii, determinând paralizii; aproximativ 1 din 10 persoane care fac difterie decedează, iar în rândul copiilor cu vârsta mai mică de 5 ani decesul survine la mai mult de 1 din 5 copii).

3. Tusea convulsivă

Tusea convulsivă (pertussis) este o boală înalt contagioasă, cauzată de Bordetella pertussis, caracterizată de tuse prelungită - săptămâni şi luni. Este o boală a tuturor vârstelor, cu morbiditate şi mortalitate crescute la copiii mai mici de 6 luni. Este cunoscută pentru tusea incontrolabilă, violentă, care de multe ori îngreunează respirația. Simptomatologia este diferită în funcţie de vârstă, dificil de diagnosticat: la copiii foarte mici, această boală poate provoca apnee, amenințătoare de viață; la adulţi şi adolescenţi, simptomatologia este nespecifică, de severitate medie, de cele mai multe ori fiind nediagnosticați și, astfel, devenind principala sursă de infectare a copiilor mici.

În ţările cu acoperire vaccinală mare la copii, s-a observat o reemergență a acestei boli, distribuţia cazurilor mutându-se către adolescenţi şi adulţi, cu evidențierea formelor de boală foarte severe la copiii mici - care nu au încă o protecție vaccinală (mamele ar trebui să fie vaccinate în timpul sarcinii pentru a transfera o anumită protecție copiilor înainte de naștere, sau se mai recomandă așa-zisa „strategie cocoon” - vaccinarea tuturor adolescenților și adulților care vin în contact direct cu nou-născutul). Pe de altă parte, imunitatea indusă atât prin vaccinare, cât şi prin boală este de scurtă durată (între 5 şi 12 ani - după datele OMS). Astfel, tusea convulsivă continuă să reprezinte o importantă problemă de sănătate pe întreg globul.

Incidenţa bolii este necunoscută şi/sau subestimată (subraportată). Diagnosticul, în cele mai multe cazuri, este numai clinic, fără confirmare cu laboratorul; nu există o standardizare și armonizare a metodelor de laborator, iar sistemele de supraveghere sunt limitate - o supraveghere pasivă.

Complicaţiile (respiratorii, neurologice, nutriționale) au o incidenţă înaltă, ca şi mortalitatea la copiii <6 luni. Cele mai multe decese sunt înregistrate la copiii <3 luni. 95% din cazurile de pertussis au fost evidențiate în ţările în curs de dezvoltare. În SUA au fost semnalate din anul 2010 între 10.000 şi 50.000 de cazuri de tuse convulsivă anual.

Cea mai bună protecție față de tusea convulsivă este dată de vaccinul DTaP. Dozele și reacțiile adverse ale acestui trivaccin au fost enumerate la capitolul ce se referă la difterie.

Introducerea vaccinării a redus considerabil incidenţa bolii. Schemele de vaccinare antipertussis în România, de-a lungul timpului, au fost:

  • din 1960 - DTwP (2, 4, 6 luni; 12 luni și 34-35 luni) (wP - vaccin pertussis celular);
  • din 2008 - DTaP (2, 4, 6 luni; 12 luni și  4-6 ani) (aP - vaccin pertussis acelular);
  • din aprilie 2015 (2, 4, 11 luni - vaccin hexavalent (DTPa-VPI-Hib-HepB)*; 6 ani - vaccin tetravalent (DTPa-VPI) (VPI - vaccin polio inactivat; Hib - vaccin Haemophilus influenzae tip b; HepB - vaccin hepatitic tip B).

Tusea convulsivă rămâne totuşi o problemă de sănătate publică în majoritatea ţărilor în curs de dezvoltare, în special pentru copii. Incidenţa tusei convulsive variază în funcţie de acoperirea vaccinală: i) în regiunile cu acoperire vaccinală joasă, copiii sunt victimele şi sursa pentru transmiterea patogenului; ii) în regiunile cu acoperire vaccinală înaltă, adolescenții și adulţii sunt principalul rezervor.

4. Tetanosul

Tetanosul este o boală infecţioasă acută, foarte severă, comună omului şi animalelor, determinată de exotoxina (tetanospasmina) bacilului tetanic (Clostridium taetani, bacil Gram-pozitiv, anaerob) şi manifestată clinic prin contractură tonică generalizată şi dureroasă a muşchilor striaţi, contracturi spastice supraadăugate, paroxistice. Spasmele musculare pot fie destul de puternice pentru a rupe coloana vertebrală sau alte oase ale unui copil. Este o boală cu evoluţie severă şi letalitate crescută (30-60%). Anual, la nivel mondial, se înregistrează peste un milion de decese, cele mai multe fiind în rândul nou-născuților și copiilor mici.

Sursa de infecție este reprezentată de animale (bovine, cai etc.) și om, care elimină bacilul prin materiile fecale, sau solul - bogat în spori, mai ales în mediul rural, unde pot rezista ani de zile. Transmiterea se realizează prin contact direct al unei soluţii de continuitate (produse prin diverse traumatisme, plăgi chirurgicale, plagă uterină, ombilicală, plăgi datorate unor mușcături, înțepături, sau poartă de intrare necunoscută) cu solul sau cu obiecte contaminate cu materii fecale.

Tetanosul are o rată de mortalitate foarte crescută, astfel că pacienții trebuie diagnosticați și monitorizați cu atenție. Singura metodă de tratament este administrarea de antitoxină tetanică, alături de medicația paliativă și asigurarea unui mediu prielnic pentru perioada de convalescență.

În România, rata de incidență a tetanosului este în scădere; în anul 2015, rata incidenței anuale pentru tetanos s-a situat sub valoarea medie de 0,04 la 100.000 de persoane, înregistrată în ultimii 10 ani.

Ca urmare a introducerii imunizării antitetanos, evoluţia acestei boli este sporadică, cazurile apărând mai frecvent în mediul rural. Cea mai bună protecție față de tetanos este dată de vaccinul DTaP (vezi mai sus).

5. Poliomielita

Poliomielita este o boală infecțioasă mutilantă și potențial mortală, cauzată de poliovirus, din familia Picornaviridae. Virusul se răspândește de la persoană la persoană, de obicei pe cale fecal-orală sau oral-orală, și poate invada sistemul nervos central, provocând paralizii pentru toată viața. Majoritatea persoanelor care sunt infectate cu virusul polio nu au nici un simptom. Aproximativ 24 de persoane din 100 prezintă simptome asemănătoare gripei, care durează de obicei 2 până la 5 zile. Mai rar, infecția cu virusul polio poate fi foarte gravă. Aproximativ 1 din 100 de persoane va prezenta slăbiciune sau paralizie în brațe și/sau picioare. Această paralizie sau slăbiciune musculară se poate instala pentru toată viață. În jur de 2 până la 5 copii din 100 cu paralizie infantilă mor, principala cauză fiind afectarea de către virus a mușchilor respiratori.

Organizația Mondială a Sănătății a declarat în 2002 că regiunea europeană, ce cuprinde 53 de țări, este „liberă de poliomielită”.

Deși poliomielita a fost eliminată în SUA și Europa, totuși vaccinarea a fost păstrată în programele naționale de imunizare, întrucât această boală reprezintă încă o amenințare în alte părți ale globului (Asia, Africa).

La 5 mai 2014, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a declarat poliomielita o urgență de sănătate publică de interes internațional, din cauza circulației sporite și a răspândirii pe plan mondial a virusului poliomielitic sălbatic. Astfel, în momentul actual se depun eforturi concertate pentru a eradica poliomielita, prin imunizarea fiecărui copil, până ce va fi oprită complet transmiterea virusului și lumea va deveni „liberă de polio”.

În septembrie 2015, au fost semnalate două cazuri de poliomielită în Ucraina, într-o regiune de la frontiera cu România, într-un spaţiu aflat în conflict militar și pe fondul lipsei asistenţei medicale, inclusiv a vaccinării.

Calea cea mai bună pentru prevenirea poliomielitei este vaccinarea cu vaccin polio inactivat (VPI). Înaintea introducerii vaccinării, în anii 1950, în SUA, poliomielita a cauzat panică, fiind înregistrate peste 20.000 de cazuri de paralizii anual. După 1955 (introducerea vaccinării) până în 1960, numărul cazurilor a scăzut la aproximativ 3.000, iar până în 1979 a ajuns la aproximativ 10 cazuri. Poliomielita a fost eradicată în SUA în urmă cu peste 30 de ani.

Schema de imunizare în România (din aprilie 2015) prevede vaccinarea antipolio cu VPI la 2, 4, 11 luni și la 6 ani. Efectele adverse sunt de obicei moderate, cel mai frecvent fiind prezente roșeață și durere la locul injectării. Un efect advers grav este poliomielita paralitică asociată cu vaccinul (PPAV), dar această reacție adversă este rară și ca urmare a administrării vaccinului polio oral (VPO) cu virus viu. De aceea s-a trecut la administrarea VPI, care nu conține virus viu, astfel nu poate cauza PPAV. Mecanismul PPAV se crede că este o mutație - o reversie a virusului din VPO la o formă neurotropică = virusuri reversibile. Reversia se pare că apare la aproape toate persoanele vaccinate cu VPO, dar rareori are ca rezultat paralizia. Paralizia apărută este identică cu cea cauzată de virusul sălbatic și poate fi permanentă.

6. Rujeola

Rujeola este o boală respiratorie severă, cauzată de virusul rujeolei, din familia Paramixoviridae, un virus cu o înaltă contagiozitate. O persoană neimunizată poate contracta boala chiar și atunci când intră într-o cameră unde cu până la două ore înainte a fost o altă persoană cu rujeolă.

Boala se manifestă prin febră, simptome respiratorii (tuse, rinoree, conjunctivită), erupție cutanată, care începe la nivelul capului și se răspândește apoi pe tot corpul. Rash-ul rujeolos este maculopapular şi durează 8-10 zile. Rujeola este foarte periculoasă pentru nou-născuți și copiii mici, în aceste situații putând duce la complicații deosebit de severe (pneumonie, leziuni ale sistemului nervos central) sau poate fi chiar mortală. O complicație foarte gravă a rujeolei este panencefalita sclerozantă subacută (la aproximativ 1 copil din 1.000).

Înainte de introducerea vaccinării, în SUA, aproape toți copiii contractau rujeola; aproximativ 48.000 erau internați în spital, 7.000 făceau convulsii și în jur de 1.000 de copii prezentau leziuni permanente la nivelul sistemului nervos central.

Rujeola rămâne încă una din importantele cauze de mortalitate în copilărie, cu aproximativ 450 de decese pe zi la nivel mondial.

După ultimele date raportate de ECDC, privind amenințarea reprezentată de bolile transmisibile, în săptămâna 25 octombrie - 1 septembrie 2016, rujeola este încă endemică în unele țări din UE, ca urmare a faptului că acoperirea vaccinală rămâne sub nivelul necesar pentru a întrerupe ciclul de transmitere. Eliminarea rujeolei necesită o vaccinare continuă, cu o rată de peste 95%, o supraveghere susținută și măsuri de control eficiente în focar. În 2014, 16 țări ale UE/AEE au obținut peste 95% acoperire vaccinală împotriva rujeolei pentru prima doză și 6 țări pentru a doua doză, iar 14 țări din UE au avut rate de acoperire mai mici de 95% pentru prima doză și 20 de țări pentru a doua doză. De la începutul lunii septembrie 2016, au fost detectate focare de rujeolă în Danemarca, România și Marea Britanie. În afară de UE, au mai fost detectate focare în Australia, Belarus și Japonia.

În România, în anul 2013 s-au raportat 1.159 de cazuri confirmate de rujeolă, cu o incidenţă naţională de 5,4 la 100.000 de locuitori și un deces. Cei mai afectaţi au fost copiii cu vârsta sub 1 an. În luna septembrie 2016, Ministerul Sănătății a declarat epidemie de rujeolă în România, cu aproape 700 de cazuri în 23 de județe și 3 decese, toate acestea ca urmare a scăderii ratei de vaccinare.

Prevenirea rujeolei se poate realiza prin administrarea vaccinului rujeolă, oreion, rubeolă (ROR), la următoarele vârste: la 12 luni și la 5 ani. Vaccinul ROR a fost inclus în toate programele de imunizare din Europa, în cadrul eforturilor depuse pentru eliminarea rujeolei/rubeolei.

Efectele adverse ale vaccinului ROR sunt rare și moderate: febră ușoară și erupție cutanată discretă. Reacții adverse mai grave sunt foarte rare: febra mare poate provoca convulsii (la 1 din 3.000 de copii vaccinați), dureri temporare și rigiditate în articulații (mai ales la adolescenți și adulți). Cercetători din SUA și alte țări nu au găsit nici o legătură între vaccinul ROR și autism.

7. Rubeola

Este o boală infecțioasă, cauzată de un virus din familia Togavirus. De obicei, este o boală ușoară, cel mai frecvent cu evoluție subclinică. Cauzează febră sub 38oC, erupție maculopapulară discretă și de scurtă durată, limfadenopatii (în regiunea occipitală, laterocervicală şi submaxilară - constituie un semn constant al bolii); pot apărea și alte simptome asemănătoare cu cele ale răcelii sau dureri articulare. În cazul în care o femeie gravidă contractează virusul rubeolei în primele 3 luni de sarcină, în 80-85% din cazuri, copilul se va naște cu afecțiuni foarte grave, așa-numitul „sindrom rubeolic congenital” (SRC), care se poate manifesta cu leziuni ale inimii și sistemului nervos central (surzenie, orbire, tulburări mintale). De asemenea, se pot produce destul de frecvent avorturi spontane. În 1964-1965, înainte de introducerea vaccinării, în Statele Unite ale Americii a fost înregistrată o epidemie majoră de rubeolă, fiind infectați 12,5 milioane de oameni, care au dus la aproximativ 20.000 de cazuri de SRC. În perioada noiembrie 2013 - octombrie 2014, OMS a raportat în regiunea europeană 6.911 cazuri de rubeolă, din care peste 90% s-au înregistrat în Polonia.

În România, incidența rubeolei este în scădere, probabil ca urmare a epidemiei din 2011-2012. În  prima parte a anului 2015 s-au înregistrat și cazuri de rubeolă congenitală, incidența cazurilor probabile de SRC fiind de 2,79 la 100.000 de nou-născuți vii.

Principalul motiv pentru imunizarea împotriva rubeolei este riscul crescut de malformații congenitale asociate infecției cu rubeolă în timpul sarcinii. Toate statele membre ale UE recomandă vaccinarea împotriva rubeolei cu cel puțin două doze de vaccin pentru băieți și fete. Vaccinul se administrează în aceleași intervale ca vaccinul rujeolic, ca parte a vaccinului ROR. Începând din iunie 2015 nu au fost detectate focare noi în UE.

8. Oreionul

Este o boală infecto-contagioasă cauzată de virusul urlian, din familia Paramyxoviridae. Boala apare frecvent în a doua copilărie, în adolescență și la adulții tineri și determină o inflamare a glandelor salivare (în special a glandei parotide), precum și a pancreasului și sistemului nervos central. Transmiterea virusului se face pe cale aeriană. Complicațiile oreionului pot fi severe: meningită (aproximativ 1 copil din 10), encefalită sau surditate (aproximativ 1 la 20.000), orhită la adolescenți, care se poate solda cu sterilitate sau deces (aproximativ 1 din 10.000).

În România s-a observat scăderea incidenței oreionului după introducerea vaccinării. Cazurile înregistrate în ultimii ani s-au datorat nevaccinării sau unei vaccinări incomplete. Deși nu s-a înregistrat nici un deces, totuși, sub 20% din cazuri au suferit complicații (pneumonie, orhită, meningoencefalită).

Prevenirea se poate realiza prin vaccinare cu vaccinul ROR.

Apariția recidivelor la adolescenții vaccinați cu una sau mai multe doze de vaccin ar explica scăderea imunităţii la această vârstă, ceea ce impune revizuirea schemei de vaccinare, cu administrarea de rapeluri la adolescenți și tineri.

9. Varicela

Virusul varicelo-zosterian, membru al familiei Herpesviridae, este agentul etiologic a două boli exantematoase: varicela - în cadrul infecției primare, și herpes zoster - în cazul reactivării infecției. Varicela este o boală foarte contagioasă, caracterizată de o erupție (vezicule, pustule) care apare în valuri succesive, cu răspândire pe tot corpul. Erupția este însoțită de prurit, febră și somnolență.

De obicei este o boală ușoară, dar poate cauza complicații severe, precum suprainfecții ale pustulelor (ex.: suprainfectarea cu Streptococcus pyogenes poate evolua spre complicații foarte grave - fasceita necrozantă, osteonecroză sau septicemie) și encefalita. Aproximativ 4 din 100 de copii cu vârsta mai mică de 1 an, care contractează varicela, mor. În cazul în care o femeie gravidă contractează varicela în jurul perioadei de naștere, va naște un copil infectat, iar 1 din 3 va muri dacă nu este tratat rapid. Înainte de introducerea vaccinării, aproape fiecare copil a făcut varicelă în SUA (aproximativ 4 milioane anual). Aproximativ 10.600 dintre aceste persoane au fost spitalizate și 100 până la 150 au murit anual. Varicela poate fi o boală foarte severă, în special pentru nou-născuți, adulți și persoane cu sistemul imunitar depresat.

Cel mai bun mod de a proteja împotriva varicelei este vaccinarea antivaricelă, care se efectuează la vârstele: 12-15 luni și 5-6 ani. Ca orice medicament, și acest vaccin poate avea efecte adverse, dar acestea sunt rare și de gravitate medie: durere la nivelul injectării, febră și erupții cutanate ușoare, durere temporară, rigiditate la nivelul articulațiilor. În România, vaccinul varicelei este recomandat, dar nu este inclus în programul național de imunizare.

10. Infecția invazivă, determinată de Haemophilus influenzae

Infecțiile grave cauzate de Haemophilus influenzae tip b (Hib) (meningita, pneumonia şi bacteriemia) sunt înregistrate într-un număr impresionant (milioane de cazuri) în întreaga lume, cu mii de decese anual în rândul copiilor sub 5 ani, în special la cei cu vârsta între 4 şi 18 luni. Dintre supravieţuitorii acestui grup de vârstă - 15% până la 35% rămân cu sechele pentru toată viaţa (retard mintal, surditate etc.).

În ţările UE/AEE, cazurile de boală invazivă determinată de Haemophilus influenzae sunt rare. Rata totală de raportare a cazurilor confirmate a fost de 0,49 la 100.000 de locuitori, cu o uşoară tendinţă ascendentă faţă de 2008-2011. Cele mai ridicate rate s-au înregistrat în Suedia (2,26), Norvegia (1,56), Finlanda (1,50), Danemarca (1,17) şi Marea Britanie (1,16). Cei mai afectaţi au fost copiii sub un an şi adulţii de peste 65 de ani. În România, cazurile de infecții determinate de Hib sunt subdiagnosticate și, evident, subraportate. Această situație este cauzată de faptul că nu există o standardizare a metodelor de laborator, iar sistemul de supraveghere este limitat.

Înainte de introducerea vaccinării, peste 20.000 de copii erau infectați anual. Dintre acești copii, 1 din 5 a prezentat complicații grave, precum: leziuni ale sistemului nervos central sau surditate. Chiar și cu tratament, 1 din 20 de copii cu meningită cauzată de Hib moare.

Pentru reducerea morbidității cauzate de Hib, toate ţările UE au inclus în schemele de imunizare vaccinul Hib, ceea ce a condus la o reducere progresivă a acestor infecţii invazive. Însă în momentul actual apare o nouă problemă: creşterea ratei infecțiilor severe cauzate de alte serotipuri ale acestui agent patogen, precum și de tulpini de H. influenzae necapsulate (netipabile). În acest context, supravegherea atentă a acestor infecții invazive este foarte importantă pentru prevenirea complicațiilor care pot surveni la copilul mic.

Efectele secundare ale vaccinării sunt foarte rare, iar atunci când apar, sunt reacții la nivelul locului de injectare: eritem și durere ușoară.

11. Boala pneumococică invazivă (BPI)

Streptococcus pneumoniae este agentul patogen întâlnit cel mai frecvent în etiologia infecţiilor respiratorii bacteriene, el cauzând boli ce pot varia de la otită medie acută, sinuzită, pneumonie până la infecţii invazive severe, din ce în ce mai frecvente și cu implicații serioase în sănătatea publică (pneumonia cu bacteriemie, bacteriemia fără un focar cunoscut al infecției, meningita, endocardita, artrita, peritonita). Din rapoartele ECDC - morbiditatea și mortalitatea prin infecții pneumococice sunt foarte mari, cu aproximativ 3 milioane de decese/an.

Boala pneumococică invazivă este întâlnită în special la grupele de vârstă cu risc crescut (copiii sub 2 ani și persoanele peste 65 de ani), la pacienţii cu boli cronice (pulmonare, cardiace, renale, hepatice), imunodepresie etc.

La nivel mondial, aproximativ 1,6 milioane de oameni mor anual prin această patologie, inclusiv un milion de copii sub 5 ani. 27 de ţări din UE au raportat, în 2012, 20.785 de cazuri confirmate de boală invazivă penumococică, cu o rată globală a cazurilor confirmate de 4,28 la 100.000 de locuitori. Ţările nordice au prezentat rate mai mari: Danemarca (15,81), Suedia (14,63), Finlanda (13,92) şi Norvegia (12,56). La polul opus s-au situat România (0,39), Grecia (0,39), Bulgaria (0,26), Lituania (0,23) şi Luxemburg (0,19), în mare parte această rată scăzută a cazurilor de infecții pneumococice invazive datorându-se unei slabe supravegheri.

Pentru prevenirea acestor boli deosebit de grave sunt disponibile mai multe vaccinuri:

n Vaccin pneumococic polizaharidic cu 23 de serotipuri (VPP23), din cele peste 90 de serotipuri circulante. Acest vaccin este utilizabil la adulţi şi copiii >2 ani; induce un răspuns imun umoral redus, cu protecţie limitată şi de scurtă durată (aproximativ 5 ani), în special la grupele de vârstă cu risc crescut; este neimunogen la copiii <2 ani.

n Vaccinul pneumococic conjugat cu 13 serotipuri pneumococice (VPC13) - stimulează producerea de Ac opsonizanţi în titruri mai înalte şi mai persistente decât VPP, fiind mai eficient atât în prevenirea colonizării, cât și a bolii pneumococice invazive. Vaccinarea sugarilor a condus la reducerea portajului nazo-faringian şi a transmiterii bacteriene, cu scăderea morbidităţii şi mortalităţii prin această patologie. În majoritatea ţărilor europene, PCV13 şi PPV23 sunt incluse în programele naţionale de imunizare. În România nu există un program național de supraveghere a BPI, iar vaccinul pneumococic a fost introdus în planul național de imunizare, dar, din păcate, nu s-a aplicat în practică, ca urmare a lipsei fondurilor pentru achiziție.

Efectele adverse ale vaccinării antipneumococice sunt foarte rare, iar atunci când sunt semnalate, sunt următoarele: agitație, somnolență, scăderea apetitului, febră, precum și disconfort, eritem și tumefiere la locul injectării.

Concluzii

  • Majoritatea bolilor infecto-contagioase ale copilăriei, deși prevenibile prin vaccinare, continuă să reprezinte o importantă problemă de sănătate publică pe plan mondial.
  • Supravegherea atentă a acestora și luarea măsurilor corecte de combatere și prevenire (acoperire vaccinală optimă) sunt de importanță vitală.
  • O activitate de supraveghere de calitate înaltă este esențială:
    • ca sistem de avertizare pentru identificarea timpurie a urgențelor în sănătatea publică;
    • pentru stabilirea cauzelor şi condiţiilor care determină boala infecţioasă;
    • pentru elaborarea planurilor de măsuri adecvate situaţiei - combatere şi profilaxie;
    • pentru a ghida programele de imunizare și a monitoriza progresul în aceste programe.
  • O acoperire vaccinală susţinută va scădea incidenţa bolilor prevenibile prin vaccinare. Astfel:

 Conform ECDC - vaccinarea este una dintre cele mai mari realizări medicale ale secolului 20, fiind una dintre cele mai eficiente intervenții disponibile pentru apărarea sănătății, salvând în fiecare an milioane de oameni față de boli invalidante și deces.

 Conform datelor OMS, vaccinarea previne anual un procent estimat > 2,5 milioane de decese.

 Vaccinarea are implicații mult mai largi decât aceea de a preveni bolile infecțioase; este mult mai ieftin să prevenim o boală decât să o tratăm (un studiu în 11 ţări europene vestice a raportat un cost al tratamentului rujeolei de 209-480 euro pe caz, în timp ce costul controlului şi vaccinării împotriva rujeolei a fost de 0,17-0,97 euro pe persoană - Carabin 2003).

  • Efectele adverse ale vaccinării sunt de obicei moderate și tranzitorii. Mult mai rar sunt înregistrate reacții adverse grave post-vaccinale și, de obicei, nu sunt mai severe decât boala, apărând la copii cu un sistem imunitar afectat, care nu au fost diagnosticați la momentul vaccinării.
  • Prin eforturi concertate, de supraveghere și vaccinare, unele boli pot fi eliminate sau eradicate. Astfel:
    • Variola, care ucidea anual 5 milioane de oameni în întreaga lume, a fost eradicată în 1978.
    • OMS a declarat Regiunea Europeană OMS liberă de poliomielită în 2002 (fără transmitere endemică de polio). Lupta globală împotriva poliomielitei a salvat 5 milioane de oameni de la paralizie (OMS, 2005).
    • Continentele americane au fost declarate libere de rujeolă în 2002 - la numai 12 ani după o epidemie mare de rujeolă în 1990, cu mai mult de 250.000 de cazuri şi peste 10.000 de decese.
    • În Regiunea Europeană OMS, ţinta de eliminare a rujeolei şi rubeolei până în 2020 a fost agreată de toate statele membre.
  • Un aspect îngrijorător - scăderea ratei de vaccinare în multe zone ale lumii.

România este evidențiată ca fiind țara europeană cu rata de vaccinare cea mai mică. Conform datelor Centrului Național de Supravegherea şi Controlul Bolilor Transmisibile (CNSCBT) din 2015, rata medie de acoperire vaccinală pentru vaccinul DTP3 (3 doze de vaccin împotriva difteriei, tetanosului şi pertusis) este de 89,1% la vârsta de 18 luni, pentru vaccinul contra rubeolei, rujeolei şi oreionului este de 85,8% (doza I) și 67% (doza a II-a), iar pentru hepatita B este de 91,3%. Cauzele acestei rate scăzute a vaccinării sunt neprezentarea pentru vaccinare, contraindicațiile medicale și disfuncționalitățile în furnizarea vaccinului, în creștere marcantă.

  • În momentul actual este foarte clar faptul că, fără o activitate susținută de supraveghere și o acoperire vaccinală optimă, bolile infecto-contagioase ale copilăriei pot avea repercusiuni foarte grave asupra sănătății publice din întreaga lume, atât prin boala însăși, cât și prin complicațiile care pot cauza dizabilități pentru întreaga viață sau deces.

Bibliografie

1. Aliberti S., M. Mantero, M. Mirsaeidi, and F. Blasi. The role of vaccination in preventing pneumococcal disease in adults. Clin Microbiol Infect. 2014 May; 20(0 5): 52–58. doi:10.1111/1469-0691.12518.
2. Blasi F. et al. Understanding the burden of pneumococcal disease in adults Clin. Microbiol. Infect. 2012. 18(Suppl 5): 7-14.
3. Bricaire, F. 1996. Diphterie: apropos d’une epidemie. Presse Med. 25:327– 329.
4. Carabin H, Edmunds WJ, Gyldmark M, Beutels P, Lévy-Bruhl D, Salo H, Griffiths UK. The cost of measles in industrialised countries.Vaccine. 2003 Oct 1; 21(27-30):4167-77.
5. CDC - http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html
6. CDC - http://www.immunize.org/vis/
7. Centers for Disease Control and Prevention. 1995. Diphtheria epidemic: new independent states of the former Soviet Union, 1990–1994. Morbid. Mortal. Weekly Rep. 44:177–181.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended immunization schedules for persons aged 0 through 18 years - United States, 2009. CDC Recommended Vaccine Schedule. 2008 Dec. 57(51;52).
9. CDC - Hepatitis B and the Vaccine (Shot) to Prevent It. Febr. 2014.
10. CNSCBT - Raport pentru anul 2013 - Analiza evolutiei bolilor transmisibile aflate in supraveghere, http://www.cnscbt.ro/index.php/rapoarte-anuale/159-raport-boli-transmisibile-romania-2013/file.
11. CNSCBT - Analiza evoluţiei rubeolei în România, 2014, http://www.cnscbt.ro/index.php/analiza-datesupraveghere/rubeola/172-analiza-rubeola-2014/file.
12. CNSCBT - Analiza infecţiei urliene în România, februarie – decembrie 2014, http://www.cnscbt.ro/index.php/ analiza-date-supraveghere/infectia-urliana-1/187-analiza-infectiei-urliene-2014/file.
13. CNSCBT- Analiza evoluţiei bolilor transmisibile aflate în supraveghere. Raport pentru anul 2015.
14. ECDC- Surveillance of invasive bacterial diseases in Europe. Invasive pneumococcal disease, invasive Haemophilus influenzae disease and invasive meningococcal disease. 2012.
15. ECDC - Annual epidemiological report Vaccine-preventable diseases – invasive bacterial diseases 2014, http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/AER-VPD-IBD-2014.pdf.
16. ECDC – Surveillance Report - Measles and rubella monitoring, January 2015. http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Measles-rubella-monitoring-first-quarter-2015.pdf 
17. ECDC. A case of diphtheria in Spain. 15 june 2015.
18. ECDC- Technical Report.  Rapid literature review on motivating hesitant population groups in Europe to vaccinate. Oct. 2015.
19. ECDC- Communicable disease threats report. Week 39, 25 September - 1 October 2016.
20. Guiso N. How to fight pertussis? Ther.Adv.Vaccines. 2013; 2:59-66.
21. Heymann D. Global polio eradication initiative. Bull. World Health Organ. 2006; 84 (8): 595.
22. Kouwabunpat D, Hoffman J, Adler R. Varicella complicated by group A streptococcal sepsis and osteonecrosis. Pediatrics. 1999 Oct. 104(4 Pt 1):967-9. [Medline]. 
23. Miller Elizabeth, Paddy Farrington, Brent Taylor. MMR vaccination and autism. Vol. 354, No.9182, p.950, sept. 1999. 
24. O’Brien K, Wolson LJ, Watt JP, Henkle E, Deloria-Knoll M, McCall N, et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet. 2009; 374:893-902.
25. Ordóñez J E and JJ Orozco. Cost-effectiveness analysis of pneumococcal conjugate vaccine 13-valent in older adults in Colombia. BMC Infect Dis. 2014; 14: 172.
26. Papania MJ, Wallace GS, Rota PA, et al. Elimination of Endemic Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome From the Western Hemisphere: The US Experience. JAMA Pediatr. 2013 Dec 5.[Medline]
27. Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol. 2009 Mar; 9(3):213-20. doi: 10.1038/nri2494.
28. Progress toward interruption of wild poliovirus transmission - worldwide, 2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 May 14. 59(18):545-50. [Medline].
29. Regional Committee for Europe 64th session, Copenhagen, Denmark, 15–18 September 2014, European Vaccine Action Plan 2015–2020.  
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/257575/ 64wd15e_EVAP_Rev1_140459.pdf?ua=1 
30. Urwin G, Krohn JA, Deaver Robinson K, et al. Invasive disease due to Haemophilus influenzae serotype f: Clinical and epidemiologic characteristics in the H. influenzae serotype b vaccine era. Clin Infect Dis 1996; 22:1069–76.
31. Welte T., A Torres, D Nathwani. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe. Thorax 2012; 67:71-79 doi:10.1136/thx.2009.129502.
32. WHO Pertussis. www.who.int/immunization/topics/pertussis/en/
33. WHO. Wkly Epidemiol R.ecords. WHO Position Paper on Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines. 2006, 81, 445–452.
34. WHO.Wkly Epidemiol Records. Pertussis vaccines: WHO Position paper. 2010; 85:385-400.
35. World Health Organization. Global measles and rubella strategic plan, 2012–2020. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012. http://www.who.int/immunization/documents/control/ ISBN_978_92_4_150339_6/en/
36. World Health Organization. Framework for verifying elimination of measles and rubella. Wkly Epidemiol Rec 2013; 88:89–99.
37. WHO-recommended surveillance standard of pertussis-April 2013.
38. WHO EpiData, No. 10/2014, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/266485/20141216-EpiData-up-to-Oct-2014-final.pdf?ua=1.
39. WHO - http://www.euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/vaccines-and-immunization/ europeanimmunization-week/european-immunization-week-2015.
40. Zepp, F., Heininger, U., Mertsola, J. et al, Rationale for pertussis booster vaccination throughout life in Europe. Lancet Infect Dis. 2011; 11:557–570.
41. Zhou F, Harpaz R, Jumaan AO, et al. Impact of varicella vaccination on health care utilization. JAMA. 2005 Aug 17. 294(7):797-802.