MEDICINĂ DE FAMILIE

Cine se teme de febra cea rea?

 Who is afraid of the bad fever?

Aurel Condrea

First published: 20 aprilie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.116.2.2017.609

Abstract

Fever is the most common reason for a child under 5 years to be taken to the doctor. It is important for family physicians to have a guideline designed to assist them in the initial assessment and immediate treatment of young children with fever presenting to primary care. After correct temperature measurement, the family doctor should assess children with feverish illness to identify the risk of serious disease. Using the traffic light system they should be recognised as being at high risk, intermediate risk or low risk of serious diseases. The management of children with fever should be directed by the level of risk. As anti-pyretic medication the use of paracetamol or ibuprofen should be considered only in children with fever who appear distressed. Advise parents to encourage their child to drink more fluids and to seek further advice if they detect warning signs.

Keywords
fever, child under 5 years, management

Rezumat

Febra este cel mai frecvent motiv pentru care copilul sub 5 ani este dus la medic. Este important ca medicii de familie să aibă un ghid conceput pentru a ajuta în evaluarea inițială și în tratamentul imediat al copiilor mici cu febră care se prezintă în asistența medicală primară. După măsurarea corectă a temperaturii, medicul de familie ar trebui să evalueze copiii cu boală febrilă pentru a identifica riscul unei boli grave. Utilizând metoda semaforului, aceștia ar trebui să fie încadrați ca fiind expuși unui risc înalt, intermediar sau scăzut de boli grave. Managementul febrei la copil ar trebui dirijat în funcție de nivelul de risc. Ca medicație antitermică se va lua în considerare utilizarea de paracetamol sau ibuprofen doar la copiii cu febră și disconfort. Se va recomanda părinților să încurajeze copilul să bea mai multe lichide și să solicite consiliere în cazul în care detectează semne de alarmă.

Febra la copilul sub 5 ani este motivul cel mai frecvent pentru prezentarea la medic (20-40% din consulaţii pe an) şi al doilea motiv pentru internarea în spital(1).

Identificarea cauzei febrei reprezintă uneori o provocare pentru medicul de familie.

Febra la copil indică, de obicei, o infecţie, iar cazurile grave de boală febrilă sunt relativ rare. Cu toate acestea, febra la copilul sub 5 ani rămâne un motiv de îngrijorare pentru părinţi şi medici. Pentru părinți, principala sursă de informare pare să fie reprezentată de site-urile dedicate sănătății copilului. Pentru medici, teama indusă de febră este o realitate, aşa cum o demonstrează şi studiul unor autori italieni(1) (tabelul 1).

Teama indusă medicilor de febra la copil (Bettinelli et al.(1))
Teama indusă medicilor de febra la copil (Bettinelli et al.(1))

Se impune, deci, existenţa unui ghid elaborat cu profesionalism care să orienteze medicul de familie atunci când se află în faţa unui copil cu febră și care să includă materiale scrise pentru părinţi.

Măsurarea temperaturii. Tipuri de termometre

Temperatura ar trebui măsurată în acelaşi loc şi cu acelaşi tip de termometru în diverse servicii! Febra percepută de părinte este considerată validă şi trebuie luată în serios de personalul medical!

Pentru copiii cu vârste între 4 săptămâni și 5 ani avem la îndemână următoarele posibilități de măsurare:

  • termometrul electronic pentru axilă;
  • termometrul chimic pentru axilă;
  • termometrul timpanic cu infraroşu.

Temperatura axilară indică valori mai mici decât cele măsurate în alte locuri.

Termometrul va fi plasat deasupra arterei axilare, inclusiv la nou-născut!

Pentru temperatura timpanică se va avea în vedere îndreptarea conductului auditiv extern prin tracţiunea pavilionului auricular, iar instrumentul va fi direcţionat către timpan.

Temperatura rectală este folosită ca standard. Dacă există dubii, după măsurarea axilară la nou-născut se va măsura şi temperatura rectală(2).

Nivelul temperaturii, debutul rapid al acesteia, răspunsul la antipiretice ori prezența convulsiilor febrile nu reprezintă indicatori ai unor boli grave(2).

Este de reținut faptul că, de obicei, erupţia dentară nu determină febră peste 38,5⁰C. Să nu uităm, de asemenea, că infecţiile bacteriene severe la copiii sub 3 luni se pot manifesta cu hipotermie sau instabilitate termică(2).

Evaluare clinică

La copilul febril este foarte importantă excluderea rapidă a bolilor grave. Ghidul NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) recomandă, în acest scop, modelul semaforului(3) (tabelul 2).

Modelul semaforului pentru evaluarea riscului de boli grave la copil (NICE)
Modelul semaforului pentru evaluarea riscului de boli grave la copil (NICE)

Vom măsura de rutină şi vom consemna în fișa copilului:

  • temperatura;
  • frecvenţa cardiacă - copiii cu tahicardie (sub 12 luni >160 b/min., 12-24 luni >150 b/min., 2-5 ani >140 bătăi/minut) sunt cel puţin în grupa de risc mediu pentru boli grave(4);
  • frecvenţa respiratorie;
  • timpul de reumplere capilară.

Modelul semaforului poate fi util și în cazul consultului telefonic. Atunci când se identifică cel puţin un semn „roşu”, dar fără o stare ameninţătoare de viaţă, se recomandă prezentarea la medic în următoarele două ore(3)!

Ce ar trebui să facă medicul de familie în prezența oricăruia dintre semnele „galbene”(3)?

  • asigură îngrijiri la domiciliu;
  • oferă părinților informaţii verbale şi/sau scrise;
  • prezintă simptomele de alarmă;
  • informează despre modul de accesare a serviciilor de asistenţă medicală;
  • programează controalele ulterioare - când şi unde?
  • oferă lista cu furnizorii ce pot fi apelați în afara orelor de program pentru evaluare suplimentară;
  • în caz de diagnostic incert, trimite la medicul pediatru/infecționist pentru evaluare.

În tabelul 3 sunt menţionate câteva dintre bolile grave care se asociază cu febră și al căror diagnostic poate fi sugerat de un examen clinic atent(2,3).

Boli grave asociate cu febră (The Royal Children’s Hospital Melbourne, NICE)
Boli grave asociate cu febră (The Royal Children’s Hospital Melbourne, NICE)

Management

Orice copil cu vârsta sub 3 luni care are febră va fi trimis la spital pentru investigații și tratament adecvat(2). Pentru copiii mai mari, indiferent de mărimea febrei, se recomandă efectuarea unui examen clinic atent care să ajute medicul de familie să identifice simptomele și semnele unor boli specifice asociate cu febră. În funcție de aceste date se stabilește conduita ulterioară(3):

  • copiii ale căror simptome sugerează o boală ce pune în pericol imediat viața trebuie să fie trimiși cât mai repede pentru asistență medicală de urgență;
  • copiii cu risc înalt, dar care nu sunt considerați a avea o boală amenințătoare de viață trebuie să fie evaluați de urgență de către un medic de familie sau pediatru (în următoarele două ore);
  • copiii încadrați la risc intermediar trebuie să fie văzuți de către un medic, urgența acestei evaluări urmând să fie stabilită de raționamentul clinic al medicului care primește apelul;
  • copiii cu risc scăzut pot fi îngrijiți la domiciliu, având grijă să se ofere sfaturi adecvate pentru părinți, inclusiv consiliere cu privire la momentul când să solicite îngrijiri suplimentare din partea serviciilor de asistență medicală.

Ghidul The Royal Children’s Hospital Melbourne propune un algoritm de management al febrei la copilul de peste 3 luni(2) (tabelul 4).

Algoritm de management al febrei la copilul de peste trei luni (The Royal Children’s Hospital Melbou
Algoritm de management al febrei la copilul de peste trei luni (The Royal Children’s Hospital Melbou

Antipiretice

Este cunoscut faptul că antipireticele nu previn instalarea convulsiilor febrile. Ca urmare, acestea nu vor fi utilizate specific pentru acest scop! Ghidul NICE face următoarele recomandări pentru utilizarea antipireticelor(3):

  • folosiţi paracetamol sau ibuprofen;
  • continuaţi doar atâta timp cât copilul pare suferind;
  • înlocuiţi cu alt medicament dacă suferinţa copilului nu este atenuată;
  • nu administraţi simultan ambele medicamente;
  • alternați cele două medicamente dacă suferinţa per­sistă ori dacă aceasta reapare înainte de următoarea administrare.

Informaţii pentru părinţi

Părinții copiilor cu vârste sub 5 ani ar trebui să primească de la medicul lor de familie câteva informații scrise legate de febră și de modul în care pot să abordeze această problemă. Un fluturaș adresat acestora ar putea să cuprindă următoarele(3):

  • febra este definită ca o creștere a temperaturii corpului peste 38°C;
  • este, de obicei, semnul unei infecţii în organismul copilului;
  • infecţia este cel mai des virală şi mai rar bacteriană;
  • infecţiile virale sunt de departe cele mai frecvente şi nu necesită antibiotic!
  • febra înaltă nu înseamnă neapărat o boală gravă;
  • în infecţii, febra nu dăunează, ci ajută sistemul imunitar să lupte cu infecţia;
  • febra va scădea odată cu vindecarea infecţiei;
  • scăderea febrei are doar avantajul asigurării confortului copilului dumneavoastră;
  • tratamentul include repausul la pat, administrarea de lichide (apă, suc de fructe) şi paracetamol/ibuprofen atunci când copilul dumneavoastră se simte rău;
  • nu există dovezi care să ateste că febra ar afecta creierul sau alte organe;
  • supravegheaţi copilul pentru a surprinde semnele de agravare a bolii;
  • dacă aveţi un copil sub 3 luni cu temperatură de peste 38°C, mergeţi urgent cu el la medic!
  • semnele de alarmă pentru copilul de peste 3 luni, care impun urgent consultul la medic, sunt: iritabilitatea, letargia, starea de rău (disconfortul evident), febra care nu scade sub tratament sau persistă mai mult de o zi (copiii sub 24 de luni), ori mai mult de 3 zile (copiii între 2 şi 5 ani).

Bibliografie

1. Bettinelli et al., Italian Journal of Pediatrics 2013, 39:51.
2. The Royal Children's Hospital Melbourne http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Febrile_Child/.
3. NICE Fever in under 5s: assessment and initial management. Clinical guideline [CG160] May 2013 https://www.nice.org.uk/guidance/cg160. 
4. Advanced Paediatric Life Support (APLS) http://www.alsg.org/uk/APLS .

Articole din ediţiile anterioare

PERSPECTIVĂ MANAGERIALĂ | Ediţia 1 / 2017

Managementul unui cabinet medical

Marius  Mărginean

Managementul reprezintă o activitate orientată spre acțiune și rezultate. Este un proces în care trebuie coordonate o serie de resurse pentru a se ...

22 martie 2017
PERSPECTIVĂ MANAGERIALĂ | Ediţia 123 (3) / 2018

Resursele umane şi competenţele

Marius  Mărginean

Una dintre cele mai importante valori ale unui cabinet me­di­cal este resursa umană. De aceea, cabinetele medicale, mai mici sau mai mari, trebuie ...

26 mai 2018
SUPLIMENT GASTROENTEROLOGIE | Ediţia 5 / 2017

Dispensarizarea pacienţilor cu hepatită cronică virală C pre- şi post-tratament cu antivirale cu acţiune directă

Hepatita cronică virală C este o problemă mondială de sănătate. Incidenţa, prevalenţa şi mortalitatea ridicată cauzată de di­ver­sele stadii de evo...

25 octombrie 2017
SUPLIMENT PSIHIATRIE | Ediţia 6 / 2017

Depresia cu risc suicidar

Prof. dr. Doina Cozman, Camelia-Lucia Bakri

Din cauza creșterii ratei de suicid prin depresie, această tulburare psihică a devenit una din cele mai studiate condiții psihiatrice.

24 noiembrie 2017