SUPLIMENT DERMATOLOGIE

Infecţiile cutanate bacteriene și ale ţesuturilor moi

 Cutaneous bacterial infections and soft-tissue infections

Vasilica Ungureanu

First published: 07 octombrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Bacterial skin and soft tissue infections are disorders commonly encountered and dealt with in family doctor's practice. Typically, some bacteria, such as Staphylococcus, Corynebacterium spp., Acinetobacter, are living on normal skin and do not cause any damage. However, some bacteria invade the affected skin and even normal skin, causing infections. The most common etiologic agents of SSTIs are species of Gram-positive bacteria (Staphylococcus spp. and Streptococcus spp.). Gram-negative bacteria (e.g., Haemophilus influenzae, Pasteurella multocida, Vibrio spp., Mycobacterium spp., Pseudomonas spp.), anaerobic germs (eg. Clostridium spp.) are uncommon. Risk factors for the development of SSTIs include, on one hand, various injuries/damage to the epidermis, and on the other hand, poor personal hygiene, co-morbidities, agglomeration and close contact with a person with such an infection. Skin infections most commonly encountered are impetigo, folliculitis, furuncle, erysipelas and cellulitis. A severe form of infection of the soft tissue with a high percentage of mortality is necrotizing fasciitis. Impetigo is caused by Streptococcus or Staphylococcus, the characteristic lesions being the thin-walled blisters that break, leaving yellow scabs, honey-colored, on the face and extremities. Folliculitis, an inflammation of the hair follicles, which can be superficial or deep, is commonly caused by Staphylococcus. If follicle infection is deeper and involves more follicles, it causes boil. Cellulitis is an infection of the dermis and subcutaneous tissue, with poorly defined edges, and erysipelas is a superficial form of cellulitis, with clearly defined edges, almost exclusively caused by Streptococcus. SSTIs diagnosis is performed mainly on the basis of the clinical characteristics, and the treatment is usually empiric. Laboratory tests are useful, in particular, in the case of severe forms. Minor bacterial skin infections may be solved without treatment. In severe bacterial infection the antibiotics are recommended, initialy empirical - first are selected the antibiotics that are active in gram-positive microorganisms and, after isolation and identification of the etiologic agent, antibiotic therapy will be adjusted according to the results of antibiotic susceptibility testing. Incision and drainage are often sufficient for the management of skin and soft tissue infections, like abscesses or boils.

Keywords
skin infections, impetigo, folliculitis, boils, erysipelas, cellulitis, Streptococcus, Staphylococcus

Rezumat

Infecțiile cutanate bacteriene și ale țesuturilor moi (ICTM) sunt afecțiuni frecvent întâlnite și tratate în cabinetul medicului de familie. În mod obișnuit, unele bacterii, precum Staphylococcus, Corynebacterium spp., Acinetobacter, trăiesc pe pielea normală și nu cauzează nici un prejudiciu. Însă unele bacterii invadează pielea lezată și chiar pielea normală, cauzând infecții. Cei mai frecvenți agenți etiologici ai ICTM sunt specii ale bacteriilor Gram-pozitive (Staphylococcus spp. și Streptococcus spp.). Bacteriile Gram-negative (ex.: Haemophilus influenzae, Pasteurella multocida, Vibrio spp., Mycobacterium spp., Pseudomonas spp. etc.), germenii anaerobi (ex.: Clostridium spp.) sunt mai puțin frecvente. Factorii de risc pentru dezvoltarea ICTM includ, pe de o parte, diverse leziuni/ afecțiuni ale epidermului, iar pe de altă parte, igiena personală precară, aglomerarea, comorbidități și contactul strâns cu o persoană care prezintă o astfel de infecție. Infecțiile cutanate cele mai frecvente sunt impetigo, foliculita, furunculul, erizipelul și celulita. O formă severă de infecție a țesuturilor moi, cu un procent mare de mortalitate, este fasceita necrozantă. Impetigo este cauzat de Streptococcus sau Staphylococcus, leziunile caracteristice fiind pustule cu pereții subțiri, care se rup, lăsând cruste galbene, de culoarea mierii, la nivelul feței și extremităților. Foliculita, o inflamație a foliculilor de păr, care poate fi superficială sau profundă, este cauzată în mod obișnuit de Staphylococcus. Dacă infecția foliculului este mai adâncă și implică mai mulți foliculi, determină furunculul. Celulita este o infecție a dermului și țesutului subcutanat, cu margini slab delimitate, iar erizipelul este o formă superficială de celulită, cu margini bine delimitate, cauzată aproape exclusiv de Streptococcus. Diagnosticul ICTM se realizează, în principal, pe baza caracterelor clinice, iar tratamentul este, de obicei, empiric. Testele de laborator sunt utile, în special în cazul formelor severe. Infecțiile cutanate bacteriene minore se pot rezolva fără tratament. În infecțiile bacteriene severe se recomandă antibioterapia, inițial empirică - se selectează, în principal, antibioticele care sunt active pe microorganismele gram-pozitive, iar după izolarea și identificarea agentului etiologic, antibioterapia va fi adaptată rezultatelor testării susceptibilității la antibiotice. Incizia și drenajul sunt adesea suficiente pentru gestionarea unor infecții ale pielii și ale țesuturilor moi, cum ar fi furunculele sau abcesele.

Introducere

Infecțiile cutanate bacteriene și ale țesuturilor moi sunt o problemă frecvent întâlnită în practica clinică, în SUA fiind evidențiate anual aproximativ 14,2 milioane de vizite la medicul de familie(1,2). Staphylococcus aureus și Streptococcus pyogenes (streptococii b-hemolitici de grup A) sunt cel mai frecvent întâlniți agenți etiologici ai ICTM. Infecțiile cutanate bacteriene cuprind o gamă largă - de la infecțiile superficiale ale epidermei la fasceita necrozantă - care poate pune viața în pericol. Infecțiile bacteriene minore se pot rezolva fără tratament, însă în infecțiile bacteriene persistente și grave se recomandă antibioterapia, care se poate realiza fie printr-un tratament local, fie printr-un tratament general. Intervenția chirurgicală poate rezolva, fără antibioterapie, unele infecții mai puțin severe (furuncule, abcese ușoare) sau poate fi salvatoare, alături de antibioterapie, în foarte multe cazuri severe de infecții (ex.: fasceita necrozantă).

Cauzele ICTM

Unele bacterii trăiesc pe pielea normală și nu cauzează nici un prejudiciu, cum ar fi unele specii de Staphylococcus, Corynebacterium spp., Brevibacterium spp. și Acinetobacter.

Însă unele bacterii invadează pielea lezată de la nivelul eczemelor/dermatitei sau al rănilor și chiar pielea normală, cauzând infecții. Bacteriile, asemănător virusurilor, pot determina uneori erupții (exanteme).

Cele mai multe infecții cutanate bacteriene sunt cauzate de:

  • Bacterii gram-pozitive: Staphylococcus aureus, streptococii b-hemolitici, Streptococcus viridans și Enterococcus faecalis.
  • Bacterii gram-negative - mai puțin frecvente în etiologia acestor infecții (de obicei, la pacienții cu diabet sau boli imunosupresoare): Haemophilus influenzae, Pasteurella multocida, Capnocytophaga spp., Vibrio spp., Mycobacterium spp., Pseudomonas spp., Aeromonas spp., Proteus spp., precum și germeni anaerobi, precum Clostridium spp. și alții(3,4).

Deoarece Staphylococcus aureus și specii ale genului Streptococcus reprezintă cauzele cel mai frecvent identificate ale infecțiilor cutanate bacteriene, aceste microorganisme vor fi prezentate mai detaliat.

Staphylococcus aureus

Cele mai multe cazuri de infecții cutanate stafilococice sunt cauzate de Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA), aproximativ trei sferturi din tulpinile izolate, la care se adaugă, mai rar, infecții determinate de Staphylococcus aureus meticilino-sensibil (MSSA)(5,6,7). MRSA prezintă rezistență la meticilină și alte antibiotice beta-lactamice, dar astfel de bacterii prezintă tot mai frecvent fenomenul de multirezistență, de obicei la multe din antibioticele utilizate în mod tradițional împotriva S. aureus. Acest fenomen este întâlnit atât în cazul infecțiilor comunitare (CA-MRSA), cât și al celor dobândite în spital, numite și infecții asociate îngrijirii medicale (nozocomiale, HA-MRSA). Cei mai mulți dintre oameni și, în special, cadrele medicale care sunt colonizate cu MRSA, nu dezvoltă infecții și, de multe ori, elimină spontan, fără tratament, microorganismul. Când colonizarea este prezentă pentru mai mult de trei luni, aceasta devine mult mai dificil de eliminat. Există totuși un risc de producere a infecției după colonizare în 30-60% din cazuri, favorizată de existența unor comorbidități, a imunodeficienței și/sau a unor leziuni cutanate.

Staphylococcus aureus secretă mai multe toxine, care variază în funcție de tulpină. Astfel, este descrisă o tulpină de MRSA, mai frecvent implicată în etiologia infecțiilor cutanate, care elaborează o toxină - o citotoxină: Panton-Valentine Leucocidina (PVL)(8). Această citotoxină provoacă distrugerea leucocitelor și necroză tisulară prin inducerea producției de factori chemotactici (interleukina-8 și leucotrienă B4)(9,10). Staphylococcus aureus secretă și enterotoxine, care sunt superantigene. Acestea ocolesc căile obișnuite ale sistemului imunitar și activează nespecific celulele T, rezultând într-o eliberare masivă de citokine. Un studiu a arătat că aproape jumătate din tulpinile de Staphylococcus aureus izolate produc enterotoxine(11).

Streptococii

Streptococcus pyogenes (streptococii b-hemolitici de grup A) este specia de streptococi cel mai frecvent întâlnită în etiologia ICTM.

S-au izolat și streptococi b-hemolitici non-grup A (ex.: streptococi de grup B, C și G) din cazuri de celulită, în special la pacienții cu insuficiență venoasă(12). Streptococcus pyogenes prezintă o multitudine de factori de virulență, care joacă un rol important în patogenia acestor infecții(13). Proteina M, principalul factor de virulență, cu acțiune antifagocitară, inhibă activarea căii alternative a complementului, permițând streptococilor să evite fagocitoza și să distrugă leucocitele polimorfonucleare. Exotoxinele streptococice piogene (ex.: SpeA, SpeB și SpeC) acționează ca superantigene, ce se leagă la moleculele complexului major de histocompatibilitate clasa a II-a și la receptorii celulelor T. Această legare promovează activarea celulelor T, care, la rândul lor, secretă citokine, ce pot determina hipotensiune arterială și insuficiență multiorganică, asociate sindromului de șoc toxic streptococic(14). Alți factori care au rol în patogenia bolii streptococice includ structuri de suprafață, cum ar fi capsula de acid hialuronic și proteinele de legare a fibronectinei (care intervin în aderență, colonizare și invazia în diferite condiții de mediu), iar enzimele - hialuronidaza, streptokinaza și 4 tipuri distincte de dezoxiribonuclează - contribuie la difuzarea microorganismelor în țesuturi(13).

Factorii de risc ai ICTM

Factorii de risc pentru dezvoltarea ICTM includ, pe de o parte, o leziune a epidermului, iar pe de altă parte, igiena personală precară, aglomerarea, comorbidități și contactul strâns cu o persoană care prezintă o astfel de infecție(3,14). Principalii factori de risc ai ICTM sunt:

1. Leziuni ale epidermului, care permit pătrunderea bacteriilor în țesuturile profunde: ulcerații, traumatisme, boli vasculare periferice sau afecțiuni cutanate preexistente.

2. Afecțiuni ale pielii, care pot predispune la ICTM, incluzând: eczemele, psoriazisul (care provoacă fisuri mici pe piele) și infecții fungice superficiale (care pot determina modificări la nivelul pielii afectate, care favorizează suprainfectarea cu bacterii).

3. Staza venoasă și limfedemul pot predispune pacienții la infecții cutanate. Pacienții cu limfedem prezintă o deficiență a mecanismelor de filtrare a bacteriilor la nivelul țesutului cutanat și, prin urmare, un număr mai mare de bacterii pot pătrunde și afecta țesutul cutanat(15).

4. Proceduri chirurgicale, cum ar fi venectomia pentru bypass coronarian, mastectomia cu îndepărtarea ganglionilor limfatici(16,17).

5. Factori de risc specifici - vor fi prezentați la diferitele forme clinice ale ICTM.

Diagnosticul ICTM

Se realizează pe baza:

  • Caracterelor clinice - în principal (vor fi prezentate mai jos).
  • Testelor de laborator, care sunt utile, în special, în formele severe și vor cuprinde:
  • Analiza generală a sângelui - va evidenția leucocitoză cu neutrofilie. 
  • Proteina C reactivă (CRP): crescută >50 mg/L, în in­fec­țiile bacteriene grave.
  • Procalcitonina - un marker important pentru septicemia generalizată.
  • Serologie: determinarea răspunsului imun, realizată după aproximativ 10-14 zile de la debutul infecției, față de un anumit microorganism implicat în infecție.
  • Metode moderne (PCR și ELISA) pentru detectarea ADN-ului/antigenelor specifice microorganismelor ce cauzează infecția.
  • Hemocultura - dacă pacientul prezintă febră mare >38oC.
  • Recoltarea secreției purulente de la locul infecției pen­tru obținerea culturii, în vederea izolării și iden­ti­ficării agentului etiologic, precum și testarea sus­ceptibilității la antibiotice(4).

Tratamentul ICTM - principii generale:

  • Antibioterapia

Infecțiile cutanate bacteriene minore se pot rezolva fără tratament. În infecțiile bacteriene persistente și grave se recomandă antibioterapia, care poate fi realizată fie printr-un tratament local (creme, geluri, soluții), fie printr-un tra­tament general - sub formă de comprimate/capsule și in­jecții intramusculare sau intravenoase. În cazurile grave se recomandă începerea imediată a unei antibioterapii empirice; sunt alese antibioticele care sunt active pe microorganismele gram-pozitive (streptococi și stafilococi), cum ar fi penicilinele penicilinază-rezistente, cefalosporinele, macrolidele sau fluorochinolonele. Antibioticele trebuie să fie recomandate cu multă precauție; acestea nu ar trebui să fie prescrise în cazurile în care sunt puțin probabil să fie benefice, de exemplu: trimethoprim/sulfamethoxazole și tetraciclinele, deși sunt active împotriva CA-MRSA, acestea nu sunt eficiente pentru streptococi și nu sunt recomandate în cazul monoterapiei celulitei sau se știe că, în cazul în care infecția este de origine virală, antibioterapia nu este recomandată, nefiind eficientă.

După izolarea și identificarea agentului etiologic, antibioterapia va fi adaptată conform rezultatelor testării susceptibilității la antibiotice.

  • Intervenția chirurgicală

Incizia și drenajul sunt adesea suficiente pentru gestionarea unor infecții cutanate și ale țesuturilor moi, cum ar fi furuncule sau abcese; mai multe studii au demonstrat că antibioterapia, adăugată la incizia și drenajul abceselor necomplicate, nu îmbunătățește rezultatele(18,19). Totuși, antibioticele, alături de intervenția chirurgicală, sunt justificate la pacienții cu un răspuns inflamator sistemic care afectează întregul organism - ex.: temperatura >38°C sau <36°C, tahipnee (frecvența respiratorie >24 respirații/minut), tahicardie (frecvența cardiacă >90 bătăi/min.) și leucocitoză (>12.000 celule/µl) sau leucopenie (<4.000 celule/µl)(4).

  • Măsuri adjuvante

Sunt recomandate: administrarea de agenți antiinflamatori nesteroidieni sau corticosteroizi (pot reduce durata simptomelor din infecțiile cutanate și a țesuturilor moi), imobilizare, altitudine (menținerea în poziție ridicată a membrelor afectate) și compresie(4,20,21).

În cazul celulitei însă, corticosteroizii și antibioticele topice nu vor reduce timpul de recuperare. Antibioticele topice nu numai că sunt ineficiente în tratarea celulitei, dar pot fi dăunătoare, fiind asociate cu un risc crescut de infecție la nivelul tractului respirator superior, modificări ale microbiotei pielii și colonizarea cu bacterii rezistente la medicamente(22). O excepție este impetigo, în care antibioticele topice sunt preferate agenților sistemici.

  • În cazul ICTM cauzate de MRSA, terapia cu antibio­tice supresive sau profilaxia cu doze mici de penicilină ori cefalexin nu poate fi benefică, acest tratament nefiind recomandat.

Formele clinice ale ICTM

Cele mai frecvente infecții cutanate și ale țesuturilor moi sunt: impetigo, foliculita, furunculoza, hidrosadenita, erizipelul, celulita, fasceita necrozantă.

1. Impetigo

Impetigo este o infecție acută bacteriană, localizată la nivelul pielii, cel mai frecvent observată la copii de vârstă preșcolară, mai ales în țările în curs de dezvoltare. Este răspândit în întreaga lume, mai frecvent în regiunile tropicale(14) și în timpul verii - în emisfera nordică(23). Răspândirea infecției se realizează prin transmiterea bacteriei de la persoană la persoană, precum și prin intermediul îmbrăcămintei, prosoapelor, echipamentelor de gimnastică etc. Infecția clinică devine evidentă după aproximativ 10 zile de la colonizarea pielii cu bacteria implicată(3). Impetigo este mai frecvent la copii (în special băieți), dar poate afecta și adulții cu imunitatea scăzută. Deși cei mai mulți copii au o stare generală bună, impetigo se poate asocia cu limfadenopatie, febră ușoară și o stare generală modificată.
 

image001
Figura 1. Impetigo la nivelul feței

Prezentarea clinică și cauze

Există două forme de impetigo: bulos și non-bulos.

  • Impetigo non-bulos este forma cea mai comună și este cauzată de Streptococcus pyogenes sau de asociația S. pyogenes cu Staphylococcus aureus. Leziunile caracteristice ale impetigo sunt pustule cu pereții subțiri, care se rup, lăsând cruste galbene, de culoarea mierii, la nivelul feței și extremităților. Limfadenopatia este o caracteristică comună(3). Impetigo streptococic este de obicei cauzat de tulpini de Streptococcus pyogenes diferite de cele care cauzează angina(14). Cu toate acestea, tulpinile cu tropism cutanat pot coloniza în cele din urmă și cavitatea nazo-faringiană, ceea ce poate duce și la infecții ale tractului respirator superior(3).
  • Impetigo bulos este întotdeauna cauzat de Staphylococcus aureus. Această prezentare clinică este adesea localizată la nivelul trunchiului, iar bulele tind să fie mai mari și mai puțin predispuse la ruptură(3).

Factorii care predispun la impetigo: eczema, scabia, varicela, dermatita, traumatisme cutanate (înțepătura de insecte, abraziuni, arsuri termice, o plagă chirurgicală)(24).

Complicațiile impetigo pot fi:

  • Infecția țesuturilor moi. Bacteriile care cauzează impetigo pot deveni foarte virulente, ducând la celulită și limfangită, dar și la bacteriemie, care ar putea conduce la osteomielită, artrită septică sau pneumonie.
  • Sindromul pielii opărite stafilococice. La sugarii cu vârsta sub 6 ani sau adulții cu insuficiență renală, impetigo bulos, cauzat de anumite serotipuri stafilococice, poate duce la sindromul generalizat stafilococic al pielii opărite. Crustele superficiale, urmate de o ușoară denudare cutanată la nivelul feței, al zonelor de flexiune, ca și în alte localizări, se datorează epidermolizinei circulante. Această complicație nu lasă cicatrice.
  • Sindromul șocului toxic este rareori precedat de impetigo. Acesta se însoțește de febră, zone difuze eritematoase, urmate de rash cutanat descuamativ, hipotensiune arterială și insuficiență multiorganică.
  • Glomerulonefrita post-streptococică. O infecție cauzată de streptococul de grup A poate duce la glomerulonefrita acută post-streptococică, după 3-6 săptămâni de la infecția cutanată. Această afecțiune este asociată cu creșterea anticorpilor anti-dezoxiribonuclează B (anti-DNază B) și anti-streptolizină O (ASLO).

Diagnosticul impetigo

Impetigo este de obicei diagnosticat pe baza caracteristicilor clinice, dar poate fi confirmat prin recoltarea secrețiilor purulente de la nivelul leziunilor, care vor fi studiate prin microscopie optică (coci gram-pozitivi în grămezi sau în lanțuri), prin cultură cu izolarea și identificarea agentului patogen etiologic și testarea sensibilității la antibiotice.

Hemoleucograma, care poate evidenția leucocitoză cu neutrofilie, este utilă numai în cazurile de impetigo generalizat.

Tratamentul impetigo

  • Curățirea leziunii și îndepărtarea ușoară a crustelor.
  • Aplicare locală a unui antiseptic (iod povidone, cremă de peroxid de hidrogen, clorhexidină și altele) sau unguent cu antibiotic (acid fusidic, mupirocin sau baneocin) și acoperirea zonelor afectate.
  • Dacă impetigo este extins, se recomandă antibiotice pe cale orală, conform sensibilității testate.

Prevenirea recurenței

  • Tratarea corectă a leziunilor sau zonelor care sunt colonizate (ex.: unguent cu antibiotic intranazal - zona cel mai frecvent colonizată cu Staphylococcus aureus).
  • Spălare cu săpun antibacterian zilnic.
  • Identificarea și tratarea sursei de reinfecție (o altă persoană infectată sau purtătoare).

Prevenirea infectării altei persoane

  • Evitarea contactului cu alte persoane.
  • Izolarea copiilor până la uscarea crustelor.
  • Folosirea separată a prosoapelor și a altor obiecte.
  • Schimbarea și spălarea hainelor și a lenjeriei zilnic.

2. Foliculita bacteriană

Foliculita este o inflamație a foliculilor de păr, ca urmare a unei infecții, iritații chimice sau leziuni fizice. Foliculita bacteriană este cea mai comună formă de foliculită. Poate afecta toate grupele de vârstă și este răspândită în întreaga lume.

Cauzele cele mai frecvente ale foliculitei includ: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas spp. și Proteus spp. Infecția se produce, în mod tipic, în urma unor leziuni la nivelul foliculilor.

Factori de risc ai foliculitei bacteriene:

  • Bărbierire frecventă, epilare cu ceară sau alte forme de depilare/epilare.
  • Frecare prin îmbrăcăminte strâmtă.
  • Dermatită atopică.
  • Acnee sau alte leziuni la nivelul foliculilor piloși.
  • Utilizarea de corticosteroizi topici.
  • Utilizarea pe termen lung a antibioticelor.
  • Comorbidități: anemie, obezitate, diabet, HIV/SIDA, hepatită, cancer și alte boli cronice.
  • Baie în cadă sau piscină - curățate inadecvată.
image002
Figura 2. Foliculită la nivelul membrului inferior
 

Prezentarea clinică a foliculitei depinde de severitatea ei, variind de la inflamații superficiale ale unui folicul de păr individual la o infecție mai profundă a foliculului și la grupuri de abcese fuzionate, găsite mai adânc în țesuturile subcutanate (furuncule)(25). Aceasta poate apărea pe orice zonă a corpului, dar este cel mai frecvent diagnosticată pe scalp, zona bărbii, axilă, fese și extremități.

Foliculita stafilococică superficială se prezintă ca una sau mai multe pustule în jurul foliculului de păr, care se pot asocia cu prurit sau ușoare dureri. Foliculita superficială se vindecă fără cicatrice.

Furunculul este o leziune solitară, care apare la nivelul foliculilor de păr și care, de multe ori, se extinde cu abcedare adâncă în derm. Apariția simultană a unui număr de furuncule sau apariția secvențială persistentă de furuncule pe o perioadă de câteva săptămâni sau luni este menționată ca furunculoză.

Foliculita este, în general, diagnosticată clinic. Semnele și simptomele diferitelor tipuri de foliculită includ: prurit, papule și pustule foliculare. Semnele sistemice, cum ar fi febră, stare generală alterată, sunt mai puțin frecvente și pot fi un indiciu al bacteriemiei(25).

Complicații ale foliculitei

  • Celulită
  • Limfangită
  • Bacteriemie care ar putea cauza osteomielită, artrită septică sau pneumonie(26).

Tratamentul foliculitei depinde de severitatea acesteia și constă în:

  • Aplicarea de comprese calde pentru a calma pruritul și durerea.
  • Analgezice și antiinflamatoare pentru calmarea durerii.
  • Curățare cu antiseptice (de exemplu, peroxid de hidrogen, clorhexidină, triclosan, baie zilnică cu săpun antiseptic sau antibacterian).
  • Aplicarea de unguent antiseptic sau antibiotic intranazal pentru eliminarea colonizării bacteriene.
  • Incizia şi drenajul leziunilor fluctuante și al abceselor.
  • Antibiotice topice, cum ar fi eritromicina, clindamicina, mupirocina și acidul fusidic. Pentru a reduce rezistența bacteriană, acestea ar trebui să fie aplicate pentru o perioadă care să nu depășească mai mult de o săptămână.
  • Antibiotice pe cale orală sau intravenoasă - pentru infecțiile mai extinse sau severe.

3. Hidrosadenita supurativă

Este cauzată de o obstrucție a canalelor de drenaj ale glandelor apocrine sudoripare de la nivelul axilelor și organelor genitale, având ca rezultat dilatarea nodulară a acestor glande. Secrețiile cumulate sunt adesea infectate cu bacterii gram-pozitive și gram-negative (ex.: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Bacteroides spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp.)(27).

Factorii de risc pentru dezvoltarea hidrosadenitei supurative includ factorii hormonali și obezitatea. 

Pentru un număr semnificativ de pacienți, această infecție reprezintă o problemă cronică și dificil de tratat, care necesită de obicei multiple drenaje chirurgicale. Accesele repetate de infecție pot provoca cicatrice și formarea de fistule în zona afectată, ceea ce complică managementul pe termen lung al bolii(28).

4. Erizipelul

Erizipelul este o formă superficială de celulită acută necomplicată, nesupurativă.

Cauzele erizipelului

Spre deosebire de celulită, aproape toate cazurile de erizipel sunt cauzate de streptococii b-hemolitici de grup A (Streptococcus pyogenes).

Staphylococcus aureus, inclusiv tulpinile rezistente la meticilină (MRSA), Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Yersinia enterocolitica, Haemophilus influenzae au fost mai rar evidențiați ca agenți etiologici ai erizipelului(29).

Erizipelul bulos poate fi cauzat de coinfecția Streptococcus pyogenes și Staphylococcus aureus (inclusiv MRSA).

Factorii de risc ai erizipelului

  • Episoade anterioare de erizipel.
  • Infecție orofaringiană recentă.
  • Leziuni ale pielii prin înțepături de insecte, eczemă, psoriasis.
  • Infecție cu dermatofiți (localizată între degetele de la picioare sau la nivelul unghiilor de la picioare).
  • Staza venoasă cronică și ulcere ale picioarelor.
  • Sistemul imun depresat prin diferite boli (diabet, alcoolism, obezitate, HIV etc.) sau tratamente imunosupresoare.

Prezentarea clinică

Această infecție se caracterizează printr-un debut acut, cu eritem cutanat, asociat cu febră, frisoane și limfangită. Leziunea clasică este bine demarcată, eritematoasă, fermă și edemațiată, cu denivelări asemănătoare coajei de portocală. Acest aspect caracteristic se datorează infecției localizate la nivelul dermului şi hipodermului. Sunt prezente durerea și căldura crescută a pielii afectate. Erizipelul se dezvoltă cel mai adesea la nivelul membrelor inferioare, contrar tendințelor din trecut, când implicarea facială era cea mai comună prezentare(30,31), cu o distribuție caracteristică „în fluture” pe obraji și peste piramida nazală.
 

image003
Figura 3. Erizipel „în fluture” la nivelul feței

Complicațiile erizipelului sunt rare, dar pot fi:

  • Abcesul
  • Gangrena
  • Tromboflebita
  • Edemul cronic al picioarelor
  • Infecții la distanță de locul erizipelului: endocardita infecțioasă, artrita septică, tendinita, glomerulonefrita post-streptococică, sindromul de șoc toxic streptococic (foarte rar).

Diagnosticul erizipelului

Se realizează pe baza:

  • Caracteristicilor clinice prezentate mai sus.
  • Testelor de laborator care pot evidenția:
    • Izolarea și identificarea agentului patogen prin hemocultură, dar și prin cultura eventualelor secreții de la nivelul leziunii cutanate și/sau cultura exsudatului nazo-faringian.
    •  Leucocitoză cu neutrofilie.
    •  Proteina C reactivă crescută.

Tratamentul erizipelului cuprinde:

  • Tratamentul adjuvant 
    • Comprese reci și analgezice pentru a calma disconfortul local.
    • Ridicarea membrului infectat pentru  reducerea edemului local.
    • Ciorapi cu compresiune.
    • Îngrijirea plăgilor cu pansamente saline, schimbate frecvent.
  • Antibioterapia - durata tratamentului, de obicei, este de 10-14 zile, cu:
    • Penicilină, antibioticul de elecție, cu administrare orală sau intravenoasă, sau
    • Macrolide (eritromicină, roxitromicină sau pristinamicină) - la pacienții cu alergie la penicilină.
    • În cazul erizipelului cauzat de MRSA, se recomandă antibioterapia, conform rezultatelor antibiogramei.

Tratamentul corect al erizipelului va determina dispariția semnelor de boală generală în decurs de 1-2 zile, în timp ce modificările cutanate pot dura câteva săptămâni. Nu lasă nici o cicatrice.

Pe termen lung, trebuie luat în considerare un tratament preventiv cu penicilină pentru prevenirea atacurilor recurente ale erizipelului (din cauza persistenței factorilor de risc și a afectării drenajului limfatic).

5. Celulita

Celulita este o infecție răspândită la nivelul dermului și al țesuturilor subcutanate, cu marginile slab delimitate.

Cauzele celulitei

Cele mai comune bacterii care cauzează celulita sunt: Streptococcus pyogenes (2/3 din cazuri) și Staphylococcus aureus (1/3 din cazuri). Speciile stafilococice și streptococice sunt cel mai frecvent izolate(3,32), ca și în celulita recurentă(15,33).

Cauze rare ale celulitei includ:

  • Pseudomonas aeruginosa, de obicei în cazul unei răni prin înțepare - la picior sau mână.
  • Haemophilus influenzae, mai frecvent la copii - celulita facială.
  • Germeni anaerobi, Streptococcus viridans, prin mușcătura umană.
  • Pasteurella multocida, din cauza mușcăturii de pisică sau câine.
  • Vibrio vulnificus, din cauza expunerii la apă sărată (ex.: leziuni de coral).
  • Aeromonas hydrophila, prin expunerea la apă dulce sau sărată (ex.: în urma mușcăturii de lipitoare).
  • Erysipelothrix, în măcelării.

Factorii de risc:

  • Celulită în antecedente.
  • Fisuri la degetele picioarelor sau călcâie.
  • Boală varicoasă, eczemele gravitaționale, ulcerații la nivelul picioarelor.
  • O rănire curentă sau anterioară (ex.: traumatisme, răni chirurgicale, radioterapie).
  • Limfedemul a fost identificat ca un factor de risc major pentru celulita recurentă(15,34,35). Această afecțiune este remarcată, de obicei, după proceduri chirurgicale care afectează drenajul limfatic local.
  • Imunodeficiență, ex.: infecția cu virusul imu­no­deficienței umane (HIV), medicație imunosupresivă.
  • Comorbidități (boli cronice - renale, hepatice, diabet, cancer, obezitate etc.), ca și alcoolismul, fumatul, sar­cina etc.

Prezentarea clinică

Celulita poate afecta orice zonă a organismului, dar cel mai adesea se observă la nivelul membrelor. Este, de obicei, unilaterală.
 

image004
Figura 4. Celulită la nivelul membrului inferior

Primul semn al bolii este starea generală alterată, cu febră, frisoane și tremurături. Acest lucru se datorează bacteriemiei. Simptomele sistemice sunt urmate în curând de eritem, edem, căldură și sensibilitate a zonei afectate. Celulita poate fi asociată cu limfangită și limfadenită, cu formarea de abcese, mai ales în cazul în care Staphylococcus aureus este implicat ca agent cauzal. Spre deosebire de erizipel, zona implicată este slab demarcată(36). Într-un studiu realizat la veteranii din SUA, fumatul, obezitatea, lipsa de adăpost, staza venoasă - netratate - au fost asociate cu un risc crescut de a dezvolta infecții recurente(34).

Complicații ale celulitei

  • Fasceita necrozantă
  • Gangrena gazoasă
  • Septicemie
  • Infecții ale altor organe, ex.: pneumonie, osteomielită, meningită
  • Endocardita infecțioasă.

Diagnosticul celulitei

Diagnosticul de celulită se bazează în principal pe caracteristicile clinice.

Investigațiile de laborator pot evidenția:

  • Leucocitoză, valori crescute ale proteinei C reactive.
  • Izolarea agentului patogen din hemocultură și din puroiul din pustule, cruste sau răni.
  • Imagistica poate ajuta în diagnosticul complicațiilor (radiografie în caz de insuficiență cardiacă sau pneumonie, ecografie Doppler pentru a căuta cheaguri de sânge în tromboza venoasă profundă, RMN în cazul fasceitei necrozante).

Tratamentul celulitei

Izolarea și studierea agentului etiologic privind patternul de rezistență sunt esențiale în selectarea antibioterapiei adecvate. Managementul celulitei devine mai complicat din cauza procentului crescut al tulpinilor de Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA) și Streptococcus pyogenes rezistente la macrolide (ex.: eritromicina).

  • În cazurile mai ușoare, fără semne de boală sistemică sau complicații ale celulitei, tratamentul poate fi realizat cu antibiotice orale, la domiciliu, pentru cel puțin 5-10 zile. În unele cazuri, antibioticele trebuie continuate până când sunt eliminate toate semnele de infecție (roșeață, durere și edeme), uneori timp de mai multe luni. Tratamentul ar trebui, de asemenea, să includă: un analgezic pentru a reduce durerea, hidratare adecvată, precum și managementul afecțiunilor coexistente ale pielii.
  • În cazurile grave se recomandă începerea imediată a antibioterapiei, iar după izolarea și identificarea agentului etiologic, antibioterapia va fi adaptată conform rezultatelor testării susceptibilității la antibiotice. Antibioterapia empirică poate include:

 

  • Betalactaminele (penicilina G sau flucloxacilină) – cel mai des utilizate. 
  • Amoxicilina cu acid clavulanic, asigură o acoperire cu spectru larg, în cazul în care sunt suspectate bacterii neobișnuite.
  • Cefalosporinele (ceftriaxon, cefotaxim sau cefazolina).
  • meticilino-rezistent.Staphylococcus aureus Clindamicina, sulfametoxazol/trimetoprim, doxici­cli­na și vancomicina sunt utilizate la pacienții cu aler­gie la penicilină sau cefalosporine, sau în cazul în care se suspectează o infecție cu
  • Alte antibiotice cu spectru larg: linezolid, ceftarolin sau daptomicină.

Când semnele și simptomele bolii s-au redus (regresia fenomenelor cutanate, scăderea febrei și a proteinei C reactive), se poate realiza trecerea la administrarea pe cale orală a antibioterapiei.
Pentru un management cât mai eficient al celulitei este nevoie de colaborarea mai multor specialități (medic de familie, dermatolog, infecționist, microbiolog, chirurg etc.), în funcție de evoluția/complicațiile ce pot apărea(4,36).

Prevenirea celulitei recidivante se poate realiza prin:

  • Evitarea traumelor, utilizarea îmbrăcămintei cu mâneci și a pantalonilor lungi în activitățile cu risc crescut (ex.: grădinăritul).
  • Menținerea pielii curate și bine hidratate și a unghiilor bine îngrijite.
  • Evitarea recoltării probelor de sânge de la nivelul membrului afectat.
  • Tratamentul precoce al infecțiilor fungice de la nivelul mâinilor și picioarelor.
  • Menținerea în poziție ridicată a membrelor edemațiate în timpul perioadelor de repaus pentru a ajuta circulația limfatică. Cei cu limfedem cronic pot beneficia de articole de îmbrăcăminte de compresiune.
  • La pacienții cu două sau mai multe episoade de celulită se poate administra un tratament cronic supresiv cu antibiotice, cu doze mici de penicilină V sau eritromicină, timp de unu până la doi ani.

6. Fasceita necrozantă

Fasceita necrozantă (FN) este o infecție foarte severă a țesuturilor moi și a fasciilor musculare; este o afecţiune gravă, asociată adesea cu septicemie şi insuficienţă organică. FN reprezintă o urgență medicală care dacă nu este tratată prompt şi eficient poate duce la deces sau invaliditate, rata de mortalitate pentru fasceita necrozantă fiind de aproximativ 20%, în ciuda măsurilor de management.

Cauzele FN:

  • Cel mai frecvent, FN are o etiologie polimicrobiană (specii microbiene mixte - aerobe și anaerobe, ex.: Staphylococcus aureus, Haemophilus, Vibrio spp., Escherichia coli, Bacteroides fragillis);
  • FN poate fi cauzată și de un singur agent patogen (ex.: Streptococcus pyogenes, numit și „bacteria mâncătoare de carne”, sau Staphylococcus aureus, inclusiv tulpinile rezistente la meticilină - MRSA).
  • Alte microorganisme: Clostridium spp.- cauzează gangrena gazoasă; Vibrio spp.- specii asociate cu expunerea la apa de mare, pot provoca infecții foarte severe, mai ales la pacienții cu boală hepatică cronică sau diabet(3,35); Aeromonas hydrophila și infecții fungice (candidoză şi zygomycetes) etc.
image005
Figura 5. Fasceită necrozantă la nivelul piciorului


Factorii de risc pentru infecțiile necrozante includ:

  • Varicela.
  • Injectarea intravenoasă de droguri.
  • Leziuni penetrante, arsuri.
  • Nașterea.
  • Intervenții chirurgicale recente(38,39).
  • Locurile cel mai frecvent afectate sunt extremitățile(38).
  • Extremele de vârstă și consumul de droguri intravenoase prevestesc un prognostic mai sever(33).
  • Comorbidități (boli cronice, diabet, cancer, obezitate etc.)(40).

În general, mecanismul prin care bacteriile cauzează FN este asemănător celui din infecţiile invazive bacteriene. Majoritatea bacteriilor produc toxine care inhibă răspunsul imun, lezează ţesuturile, produc hipoxie tisulară şi dizolvarea, în special, a ţesutului conjunctiv. În infecţiile polimicrobiene, toxinele produse de diferitele specii bacteriene pot acţiona diferit, ducând în final la distrugerea ţesuturilor afectate (ex.: toxina E. coli determină hipoxie celulară, în timp ce alte specii bacteriene pot produce toxine care lizează ţesuturile afectate). Infecția începe la nivelul fasciilor superficiale. Enzimele și proteinele eliberate de microorganismele responsabile provoacă necroza straturilor fasciale. Răspândirea pe orizontală a infecției nu poate fi evidențiată clinic la suprafața pielii și, prin urmare, diagnosticul ar putea fi întârziat. Infecția se extinde apoi pe verticală - în sus, în piele și în jos, în structuri mai profunde. Tromboza obturează arterele şi venele care conduc la ischemia și necroza țesuturilor.

Prezentarea clinică

Infecțiile necrozante evoluează, în mod normal, mai rapid (în 24-48 de ore) decât procesele celulitice superficiale și au consecințe mai devastatoare, și anume: distrugerea țesutului adipos, a fasciilor și a mușchilor subiacenți.

Semnele și simptomele inițiale sunt edemul difuz al zonei afectate fără granițe bine delimitate și dureri disproporționate în raport cu constatările fizice, urmate de pustule și vezicule - ca urmare a ischemiei tisulare cauzate de vasele de sânge trombozate. Pielea devine violacee sau echimotică, cu apariția gangrenei, dacă este lăsată netratată(3,41).

Necroza și ischemia blochează pătrunderea antibioticelor în zona afectată(42). De aceea, FN ar trebui să fie suspectată la pacientul cu stare toxică, pacient care nu răspunde la antibiotice și prezintă necroza pielii(3). În 4-5 zile, starea pacientului se agravează, cu scăderea tensiunii arteriale, alterarea stării de conștiență, cu evoluție spre șoc toxic.

De asemenea, pot apărea abcese metastatice în ficat, plămân, splină, creier, pericard și, rar, în piele.

Diagnosticul FN

  • Anamneza și examenul clinic cât mai detaliate sunt foarte importante pentru diagnosticul FN, cu o atenție deosebită în cadrul examinării pacienților imunocompromiși. Infecțiile cauzate de Clostridium și streptococi, ca urmare a plăgilor traumatice sau chirurgicale, se manifestă, de obicei, rapid în comparație cu FN datorată altor microorganisme.
  • „Testul cu degetul” este patognomic pentru fasceita necrozantă: se face o incizie verticală de 2 cm în pielea afectată și arătătorul este împins în țesut. Testul este pozitiv dacă degetul trece prin țesutul subcutanat fără rezistență și/sau fluidul care se scurge și este de culoarea unei spălături de vase emană un miros fetid(42,43).
  • Investigațiile de laborator pot evidenția leucocitoză; urea, proteina C reactivă (CRP) și creatin-kinaza (CK) - crescute.
  • Hemocultura, biopsia tisulară profundă și colorația gram ajută la izolarea și identificarea patogenului/patogenilor, precum și la testarea sensibilității la antibiotice (TSA) - pentru realizarea unei antibioterapii țintite și eficiente. Hemoculturile sunt, de obicei, negative pentru Clostridium spp.(44).
  • Cultura fungică trebuie efectuată la pacienții imunocompromiși și cu traume.

Tratamentul FN

Odată ce diagnosticul de FN este confirmat, tratamentul trebuie inițiat fără întârziere:

  • Internarea pacientului, cel mai adesea într-o unitate de terapie intensivă.
  • Agentul cauzal/agenții cauzali trebuie să fie identificat(ți), cu efectuarea antibioterapiei pe cale intravenoasă, în doze mari. Alegerea inițială a antibioticelor include penicilină, clindamicină, metronidazol, cefalosporine, carbapeneme, vancomicină și linezolid. După izolarea agentului cauzal și efectuarea TSA, se va administra o antibioterapie țintită, conform rezultatelor. Streptococii rămân sensibili la penicilină și antibioticele b-lactamice, iar vancomicina și clindamicina pot fi utilizate la pacienții cu alergie la b-lactamine.
  • Îndepărtarea urgentă a ţesuturilor necrozate (debridare) de către chirurg este de importanță vitală(45,46). Fără debridare, mortalitatea se apropie de 100%. Astfel, fasceita necrozantă trebuie să fie considerată o urgență chirurgicală.
  • Suplimentar, poate fi nevoie de oxigen, fluide și medicamente pentru a crește tensiunea arterială.
  • Tratamentul cu oxigen hiperbaric și imunoglobulină administrată intravenos poate fi, de asemenea, luat în considerare.

Dacă diagnosticul și tratamentul sunt prompte, majoritatea pacienților vor supraviețui, cu cicatrice minime.

Dacă există o pierdere semnificativă de țesut, va fi necesară grefa de piele, iar la unii pacienți este necesară chiar amputarea membrului afectat pentru a preveni moartea.

Până la 25% dintre pacienți mor din cauza unor complicații, cum ar fi septicemia și insuficiența multiorganică.

Concluzii

  • Infecțiile cutanate sunt frecvent tratate în cabinetul medicului de familie și rareori pun în pericol viața, iar infecțiile cutanate necrozante și ale țesuturilor moi, care pot fi letale, sunt mult mai rare.
  • Pentru infecțiile bacteriene minore și majoritatea abceselor cutanate, nu sunt recomandate antibiotice. Analgezicele și agenții antiinflamatori au un rol important pentru buna îngrijire a pacientului.
  • Infecțiile necrozante (ex.Ș FN - sugerată de durerea foarte mare, disproporționată în raport cu constatările fizice, și de evoluția clinică foarte rapidă atunci când nu este tratată) constituie urgențe medicale, fiind tratate agresiv, chirurgical și cu antibiotice cu spectru larg, și monitorizate în unitățile de terapie intensivă.
  • Pentru diagnosticul de laborator al infecțiilor cutanate, măsurarea numărului de leucocite nu reprezintă un test important, decât în formele severe; de asemenea, hemocultura este recomandată numai în cazurile grave, însoțite de febră >38oC (ex.: șoc septic, infecții necrozante, celulita feței, infecțiile care complică limfedemul etc.).
  • Clindamicina este o alegere excelentă pentru tratamentul infecțiilor cutanate, deoarece acoperă atât streptococii, cât și marea majoritate a stafilococilor, inclusiv tulpinile comunitare de Staphylococcus aureus meticilino-rezistente (CA-MRSA).
  • Recomandările curente pentru tratamentul celulitei sugerează antibiotice eficiente împotriva streptococilor și a tulpinilor de Staphylococcus aureus meticilino-sensibil (ex.: cefalexină la doze maxime). Măsurile adjuvante recomandate sunt agenții antiinflamatori nesteroidieni, imobilizare, altitudine și compresie.
  • Cu toate că trimethoprim/sulfamethoxazole și tetraciclinele sunt active împotriva CA-MRSA, acestea nu sunt eficace pentru streptococi și nu sunt recomandate în cazul monoterapiei celulitei.
  • Deși cele mai multe din aceste infecții pot fi controlate în ambulator, medicul de familie trebuie să urmărească cu atenție semnele şi simptomele pacientului, deoarece acestea pot evolua rapid spre o infecție mai gravă, care necesită o diagnosticare rapidă și un tratament de urgență, cu internare în spital.

Bibliografie

1. McCaig LF, McDonald LC, Mandal S, Jernigan DB. Staphylococcus aureus– associated skin and soft tissue infections in ambulatory care. Emerg Infect Dis 2006; 12:1715–23. 2. 
2. Hersh AL, Chambers HF, Maselli JH, Gonzales R. National trends in ambulatory visits and antibiotic prescribing for skin and soft-tissue infections. Arch Intern Med 2008; 168:1585–91.
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1373–406. [published errata appear in Clin Infect Dis 2005;41:1830 and 2006;42:1219].
4. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014; 59:e10-e52. Abstract
5. Skiest DJ, Brown K, Cooper TW, et al. Prospective comparison of methicillin- susceptible and methicillin-resistant community-associated Staphylococcus aureus infections in hospitalized patients. J Infect 2007; 54:427–34. 
6. Popovich KJ, Weinstein RA, Hota B. Are community-associated methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) strains replacing traditional nosocomial MRSA strains? Clin Infect Dis 2008; 46:787–94. 
7. Moran GJ, Krishnadasan A, Gorwitz RJ, et al; EMERGEncy ID Net Study Group. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections among patients in the emergency department. N Engl J Med 2006; 355:666–74.
8. Naimi TS, LeDell KH, Como-Sabetti K, et al. Comparison of community and health care-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. JAMA 2003; 290:2976–84.
9. Genestier AL, Michallet MC, Prévost G, et al. Staphylococcus aureus Panton-Valentine leukocidin directly targets mitochondria and induces Bax- independent apoptosis of human neutrophils. J Clin Invest 2005; 115: 3117–27. 
10. König B, Prévost G, Piémont Y, König W. Effects of Staphylococcus aureus leukocidins on inflammatory mediator release from human granulocytes. J Infect Dis 1995; 171:607–13.
11. Naidu S, Rao PN, Rajyalakshmi K, Naidu AS. Incidence of enterotoxin producing Staphylococcus aureus among pyogenic skin infections. J Hyg Epidemiol Microbiol Immunol 1989; 33:277–82.
12. Baddour LM, Bisno AL. Non-group A beta-hemolytic streptococcal cellulitis. Association with venous and lymphatic compromise. Am J Med 1985; 79: 155– 159. 
13. Bisno AL, Brito MO, Collins CM. Molecular basis of group A streptococcal virulence. Lancet Infect Dis 2003; 3:191–200.
14. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334:240–5.
15. Woo PC, Lum PN, Wong SS, et al. Cellulitis complicating lymphoedema. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:294–7.
16. Baddour LM, Bisno AL. Recurrent cellulitis after saphenous venectomy for coronary bypass surgery. Ann Intern Med 1982; 97:493–6. 
17. McNamara DR, Tleyjeh IM, Berbari EF, et al. A predictive model of recurrent lower extremity cellulitis in a population-based cohort. Arch Intern Med 2007; 167:709–15.
18. Schmitz GR, Bruner D, Pitotti R, et al. Randomized controlled trial of trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated skin abscesses in patients at risk for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Ann Emerg Med. 2010; 56:283-287. Abstract
19. Llera JL, Levy RC. Treatment of cutaneous abscess: a double-blind clinical study. Ann Emerg Med. 1985 14:15-19.Abstract
20. Bergkvist PI, Sjobeck K. Antibiotic and prednisolone therapy of erysipelas: a randomized, double blind, placebo-controlled study. Scand J Infect Dis. 1997; 29:377-382. Abstract
21. Dall L, Peterson S, Simmons T, Dall A. Rapid resolution of cellulitis in patients managed with combination antibiotic and anti-inflammatory therapy. Cutis. 2005; 75:177-180. Abstract
22. Lapolla WJ, Levender MM, Davis SA, et al. Topical antibiotic trends from 1993 to 2007: use of topical antibiotics for non-evidence-based indications. Dermatol Surg. 2011; 37:1427-1433. Abstract
23. Ferrieri P, Dajani AS, Wannamaker LW, Chapman SS. Natural history of impetigo. I. Site sequence of acquisition and familial patterns of spread of cutaneous streptococci. J Clin Invest 1972; 51:2851–62.
24. Koning S, van der Sande R, Verhagen AP, van Suijlekom-Smit LW, Morris AD, Butler CC, Berger M, van der Wouden JC. Interventions for impetigo. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18; 1:CD003261. doi: 10.1002/14651858.CD003261.pub3. Review. PubMed PMID: 22258953
25. Luelmo-Aguilar J, Santandreu MS. Folliculitis: recognition and management. Am J Clin Dermatol 2004; 5:301–10.
26. Durdu M, Ilkit M. First step in the differential diagnosis of folliculitis: cytology. Crit Rev Microbiol. 2013 Feb; 39(1):9-25.doi: 10.3109/1040841X.2012.682051. Epub 2012 May 29. Review. PubMed PMID: 22639852.
27. Jemec GB, Faber M, Gutschick E, Wendelboe P. Microbiology of hidradenitis suppurativa. Dermatology 1996; 193:203–6. 
28. Wiseman M. Hidradenitis suppurativa: a review Dermatol Ther 2004; 17:50–4.
29. Morris AD. Cellulitis and erysipelas. BMJ Clinical Evidence. 2008; 2008:1708.
30. Chartier C, Grosshans E. Erysipelas: an update. Int J Dermatol 1996; 35: 779–81. 
31. Bonnetblanc JM, Bedane C. Erysipelas: recognition and management. Am J Clin Dermatol 2003; 4:157–163.
32. Sigurdsson AF, Gudmundsson S. The etiology of bacterial cellulitis as determined by fine-needle aspiration. Scand J Infect Dis 1989; 21:537–42.
33. Baddour LM. Recent considerations in recurrent cellulitis. Curr Infect Dis Rep 2001; 3:461–5.
34. Lewis SD, Peter GS, Gomez-Marin O, Bisno AL. Risk factors for recurrent lower extremity cellulitis in a US Veterans Medical Center population. Am J Med Sci 2006; 332:304– 307. 
35. Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau JC, et al. Risk factor for erysipelas of the leg (cellulitis): case-control study. BMJ 1999; 318:1591–4.
36. Lazzarini L, Conti E, Tositti G, De Lalla F. Erysipelas and cellulitis: clinical and microbiological spectrum in an Italian tertiary care hospital. J Infect 2005; 51: 383–9. 
37. Phoenix G, Das S, Joshi M. Diagnosis and management of cellulitis. BMJ. 2012 Aug 7; 345: e4955. doi: 10.1136/bmj.e4955. Review. PubMed PMID: 22872711.
38. Arnold M, Woo ML, French GL. Vibrio vulnificus septicaemia presenting as spontaneous necrotising cellulitis in a woman with hepatic cirrhosis. Scand J Infect Dis 1989; 21:727–31. 
39. Singh G, Sinha SK, Adhikary S, et al. Necrotising infections of soft tissues—a clinical profile. Eur J Surg 2002; 168:366–71. 
40. Cheng N-C, Tai H-C, Chang S-C, Chang C-H, Lai H-S. Necrotizing fasciitis in patients with diabetes mellitus: clinical characteristics and risk factors for mortality. BMC Infectious Diseases. 2015; 15:417. doi:10.1186/s12879-015-1144-0. PubMed
41. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg 2002; 68:109–116.
42. Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, et al. Necrotizing fasciitis caused by community-associated, methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles. N Engl J Med 2005; 352:1445–53.
43. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44:705–10. 
44. Wong CH, Wang YS. The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis 2005; 18:101–6.
45. Machado NO. Necrotizing fasciitis: The importance of early diagnosis, prompt surgical debridement and adjuvant therapy. North Am J Med Sci 2011; 3: 107-118.
46. Misiakos EP, Bagias G, Patapis P, Sotiropoulos D, Kanavidis P, Machairas A. Current Concepts in the Management of Necrotizing Fasciitis. Frontiers in Surgery. 2014; 1:36. doi:10.3389/fsurg.2014.00036. PubMed