MEDICINA DE FAMILIE

Măsurarea indicelui gleznă-braţ la pacienţii cu boală arterială periferică

 The measurement of the ankle-brachial index in patients with peripheral artery disease

Mihai Ionac

First published: 08 decembrie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

The prevalence of peripheral artery disease is age-dependent, the most affected being the elderly patients with multiple cardiovascular risk factors. The association between peripheral artery disease and cardiovascular mortality increases the result of atherosclerosis, a systemic pathological process. Ankle-brachial index (ABI) is a simple method of evaluating patients with peripheral arterial disease (PAD) and for cardiovascular prognosis in the general population. ABI is an effective tool for clinical practice. Predictive value of the ankle-brachial index in cardiovascular morbidity and mortality is the same as the Framingham risk factors, an abnormal ABI is associated with a 2-fold relative increase of all-cause mortality and cardiac mortality in both sexes.

Keywords
ankle-brachial index, peripheral arterial disease

Rezumat

Prevalenţa bolii arteriale periferice este dependentă de vârstă, cei mai afectaţi fiind pacienţii vârstnici, cu multipli factori de risc cardiovascular. Asocierea dintre boala arterială periferică şi creşterea mortalităţii cardiovasculare este rezultatul aterosclerozei, proces patologic sistemic. Indicele gleznă-braț (IGB) este o metodă simplă de evaluare a pacienţilor cu boală arterială periferică (BAP), precum și pentru evaluarea prognosticului cardiovascular la populația generală. IGB este un instrument eficient pentru practica clinică. Valoarea predictivă a indicelui gleznă-braţ pentru mortalitatea şi morbiditatea cardiovasculară este aceeaşi cu cea a factorilor de risc Framingham, un indice gleznă-braț anormal fiind asociat cu creşterea de două ori a mortalităţii de orice cauză şi a mortalităţii cardiace, la ambele sexe.

Introducere

Medicii de familie au un rol-cheie în diagnosticul şi tratamentul pacienţilor cu boală arterială periferică. Așa cum recomandă ghidurile internaționale, diagnosticarea bolii arteriale periferice în asistenţa primară se realizează prin măsurarea indicelui gleznă-braţ (IGB). Numeroase studii au demonstrat că boala arterială periferică (BAP) este un predictor semnificativ al viitoarelor evenimente cardiovasculare (CV), ca infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Studiile epidemiologice au estimat că prevalenţa BAP în populaţia generală este de până la 10% și este de două ori mai mare la persoanele cu vârsta de peste 70 de ani. Mai mult decât atât, pentru fiecare pacient cu BAP simptomatică, există aproximativ trei până la patru subiecți cu BAP asimptomatică(1). Determinarea indicelui gleznă-braţ (IGB) este un test non-invaziv, nedureros, uşor de efectuat şi la îndemâna practicianului; fiind un indicator de severitate a claudicației, IGB este util în diagnosticul BAP, mai ales pentru screeningul pacienţilor cu factori de risc cardiovascular. Indicele gleznă-braţ poate fi determinat atât la pacientul din ambulatoriu, cât şi la cel spitalizat, de către medici cu specialităţi variate: medic de familie, internist, cardiolog, chirurg vascular. Indicele gleznă-braţ ar trebui să fie măsurat în asistența medicală primară ca o metodă de diagnosticare și monitorizare a BAP. Combinarea rezultatelor screeningului IGB cu scorul de risc Framingham modifică predicţia riscului cardiovascular pe 10 ani(2). O metaanaliză a demonstrat că includerea IGB în calculul riscului Framingham a dus la reclasificarea categoriei de risc la aproximativ 19% dintre bărbați și la 36% dintre femei(2). Mai exact, 7% dintre femeile cu risc scăzut și 10% dintre femeile cu risc intermediar clasificate după scorul de risc Framingham au fost reclasificate în categoria de risc ridicat când a fost luat în considerare şi un IGB de 0,9 sau mai mic(3).

Una dintre problemele majore ale aterotrombozei este identificarea pacienților cu risc. Aterotromboza este în cea mai mare parte o afecţiune silenţioasă și, de multe ori, primul semn al bolii este apariția unui eveniment major amenințător de viață, ca infarctul miocardic sau accidentul vascular cerebral. Pacienții la risc sunt identificaţi, de obicei, prin prezența unor factori de risc, ca hipertensiunea arterială, diabetul, obezitatea, fumatul, dislipidemia sau antecedente de boli vasculare. Recent, a fost propusă ca element în diagnosticarea aterotrombozei proteina C reactivă(4). Grosimea intimă medie a carotidei a fost, de asemenea, sugerată ca un marker de risc, studiile aratând o bună corelație cu prezenţa aterotrombozei(5). Cu toate acestea, măsurarea acestui parametru este complexă și necesită un echipament costisitor. În schimb, măsurarea indicelui gleznă-braț (IGB) este un test simplu și ieftin, iar studiile au indicat că IGB poate identifica cu succes pacienții asimptomatici cu BAP(6). Introdus la sfârşitul anilor 1960, măsurarea indicelui gleznă-braţ (IGB) este un test simplu de efectuat pentru a diagnostica BAP.

Definiția indicelui gleznă-braţ (IGB)

Indicele gleznă-braţ (IGB) este un test de screening non-invaziv care compară tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei cu cea mai mare valoare a tensiunii arteriale sistolice brahiale.

Utilitatea determinării IGB

Indicele gleznă-braţ este o determinare utilă nu doar pentru o primă evaluare a circulaţiei la nivelul membrelor inferioare, dar şi pentru urmărirea evoluţiei pacientului în timp. IGB este un instrument de screening şi de diagnostic sensibil și cost-eficient pentru BAP, care poate fi efectuat cu uşurinţă în asistenţa primară, având un impact semnificativ asupra planurilor de tratament al pacientului.

În plus faţă de valoarea în diagnosticul BAP, IGB poate fi utilizat pentru a evalua ateroscleroza generalizată. Studiile au arătat că un IGB scăzut (≤0,90) are o specificitate de 98% pentru diagnosticul BAP și o specificitate de 92% pentru predicția bolii coronariene şi a accidentului vascular cerebral. La persoanele în vârstă, un IGB de 0,90 sau mai mic indică ateroscleroza subclinică şi este un predictor puternic al mortalității totale şi morbidității cardiovasculare şi al decesului la pacienţii cu antecedente clinice de boli cardiovasculare(7).

Determinarea IGB

Examenul clinic trebuie să preceadă orice investigaţie şi presupune palparea pulsului periferic, dinspre distal spre proximal, la nivelul arterelor pedioase, tibiale posterioare, poplitee şi femurale. Cu excepţia cazurilor în care pacienţii au edeme periferice sau artera tibială posterioară sau artera pedioasă sunt absente congenital, pulsul nepalpabil la arterele membrelor inferioare atenţionează asupra bolii arteriale periferice, simptomatice sau asimptomatice. 

Determinarea IGB este indicată pentru evaluarea durerii la nivelul membrelor inferioare, în cazul ischemiei membrelor inferioare, ca metodă de screening pentru ateroscleroză şi la pacienţii cu factori de risc, precum: vârsta peste 45 ani, fumători, diabet zaharat, supraponderalitate sau obezitate (indice de masă corporală 25 sau mai mare), hipertensiune arterială, hipercolesterolemie.

S-a propus şi determinarea IGB după efort, după măsurarea iniţială a acestuia în repaus. Determinarea după efort este utilă mai ales la pacienţii la care afectările arteriale periferice sunt uşoare, cu reducerea diametrului vasului sub 50% în zona afectată(8). Utilitatea determinării IGB după efort este pusă sub semnul întrebării la pacienţii vârstnici, cu comorbidităţi cardiace, respiratorii, osteoarticulare sau la cei cu afectare arterială periferică asimetrică: membrul inferior afectat mai sever, fiind simptomatic, împiedică efortul şi demascarea afectării arteriale a celuilalt membru inferior. De asemenea, pacienţii cu stenoză aortoiliacă pot avea o circulaţie colaterală bine reprezentată la nivelul membrelor inferioare, mascând leziunea şi lăsând IGB nemodificat.

După stabilirea diagnosticului de BAP, efectuarea IGB este recomandată pentru evaluarea eficienţei tratamentului şi pentru aprecierea evoluţiei bolnavului.

Timpul de măsurare a IGB în cabinetul medicului de familie este în medie de 5 minute, dar poate fi necesar un timp suplimentar pentru pregătirea pacientului. Prin practicare frecventă, se ajunge ca măsurarea IGB să poată fi efectuată într-un timp tot mai scurt.

Echipament necesar

Echipamentul necesar determinării IGB constă într-un tensiometru şi un aparat Doppler continuu portabil, cu semnal sonor. Manşetele trebuie să fie adecvate pentru măsurarea tensiunii arteriale sistolice la brahială şi gleznă. Echipamentul este accesibil ca preţ şi poate intra în dotarea cabinetelor medicale ale medicilor de familie.

Pregătirea pacientului şi a mediului

Măsurarea IGB poate fi influențată de poziția corpului și poziția genunchiului. În ceea ce privește măsurarea tensiunii arteriale la nivelul brațului, nu există diferențe în clino- sau ortostatism atâta timp cât membrul superior este la același nivel cu inima. În schimb, la poziția în picioare sau șezând, glezna este în poziție inferioară comparativ cu inima, iar valoarea IGB este mai mare, în medie cu 0,35 unități, decât în poziția culcat pe spate. De aceea, pentru măsurarea precisă, este recomandat ca pacientul să fie aşezat în decubit dorsal.

Pacientul va fi întrebat dacă a consumat recent cafea sau alcool, dacă a fumat, dacă prezintă durere la nivelul membrelor, dacă a efectuat recent activităţi fizice grele. Când este posibil, se va recomanda pacientului să evite efortul cu o oră înainte de măsurare.

Măsurarea IGB va fi efectuată într-un mediu liniștit, cald, pentru a preveni vasconstricţia arterelor (21-23°C). Pacientul trebuie să fie relaxat, aşezat confortabil în decubit dorsal şi i se va explica în ce constă manevra. Se va asigura accesul la locurile pentru impulsurile Doppler și se va îndepărta îmbrăcămintea strânsă pentru a permite plasarea manșetelor.

Unii autori recomandă ca pacientul să fie în repaus timp de cel puțin 10 minute înainte de test, pentru a permite normalizarea presiunilor.

Metoda de determinare a IGB

Determinarea IGB este simplă, nedureroasă, o manevră uşor acceptată de pacient, fiind percepută de acesta ca o metodă similară cu determinarea tensiunii arteriale. Durata investigaţiei este scurtă, de până la 5 minute, şi poate fi repetată oricând.

Se determină tensiunea arterială (TA) sistolică la ambele braţe, cu aparatul Doppler, notând primul semnal sonor la nivelul arterei brahiale. Pentru calculul IGB se ia în considerare cea mai mare valoare tensională dintre cele două braţe. Apoi se determină valoarea tensională sistolică ca primul semnal Doppler sonor la arterele tibială posterioară şi pedioasă, la ambele membre inferioare.

IGB se calculează pentru fiecare membru inferior, ca raport al TA la membrul inferior/TA braţ, luându-se în considerare cea mai mare dintre valorile TA ale tibialei posterioare şi, respectiv, popliteei.

Interpretarea valorilor IGB

IGB normal variază între 0,9 şi 1,3.

O valoare peste 1,4 este sugestivă pentru artere incompresibile, secundar calcificărilor mediei pereţilor arteriali, întâlnită frecvent la diabetici, pacienţi cu insuficienţă renală sau vârstnici.

O valoare a IGB sub 0,9 presupune existenţa bolii arteriale periferice.

Mai mult decât atât, valoarea IGB cuantifică gradul afectării arteriale:

  • 0,80-0,90: afectare uşoară.
  • 0,50-0,80: afectare moderată.
  • sub 0,5: afectare severă.


Figura 1
Tabelul 1
IGB și monitorizarea pacienților cu BAP

IGB ca marker al progresiei BAP. Istoria naturală a BAP include o scădere a IGB în timp. La o serie de pacienți, IGB a scăzut cu o medie de 0,06 după 4,6 ani(10).

IGB și monitorizarea pacienţilor după revascularizare. După angioplastie, o creștere a IGB de 0,1-0,15 în membrul revascularizat este predictibilă pentru absenţa stenozelor reziduale. IGB poate continua să se îmbunătățească timp de câteva săptămâni sau luni de la revascularizare, comparativ cu valorile măsurate în perioada postoperatorie imediată(9).

Concluzie

IGB este un instrument eficient pentru practica clinică, simplu, ieftin și rapid de măsurare a prezenței probabile a aterotrombozei periferice, atât la pacienții cu antecedente de boli vasculare, cât mai ales la pacienții cu risc. IGB trebuie folosit pentru estimări mai precise ale riscului evenimentelor cardiovasculare majore viitoare și riscului de deces, dar și pentru a orienta deciziile privind prevenţia și tratamentul pacienţilor. IGB scăzut se corelează cu o creștere de aproximativ două ori a riscului de evenimente cardiovasculare viitoare fatale şi non-fatale.

Valorile IGB <0,9 sunt considerate ca un prag patologic pentru definirea BAP și a riscului ridicat de boli cardiovasculare. La pacienții diabetici, IGB poate fi utilizat datorită simplității sale, dar valorile obținute trebuie interpretate cu precauție, în funcție de situația clinică.

Bibliografie

1. Bozkurt et al. Peripheral artery disease assessed by ankle-brachial index in patients with established cardiovascular disease or at least one risk factor for atherothrombosis - CAREFUL Study: A national, multi-center, cross-sectional observational study, BMC Cardiovascular Disorders 2011, 11:4. 
2. Fowkes F.G. et al. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis, JAMA. 2008; 300(2):197-208. 
3. Lamina C. et al. Association of ankle-brachial index and plaques in the carotid and femoral arteries with cardiovascular events and total mortality in a population-based study with 13 years of follow-up, Eur Heart J. 2006; 27(21):2580-2587. 
4. Ridker PM et al. Comparison of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events, N Engl J Med 2002; 347:1557–1565. 
5. Allan PL, et al. Relationship between Carotid Intima-Media Thickness and Symptomatic and Asymptomatic Peripheral Arterial Disease, Stroke 1997; 28:348–353. 
6. Hirsch AT, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care, JAMA 2001; 286:1317–1324. 
7. Kuller LH, et al. Subclinical disease as an independent risk factor for cardiovascular disease, Circulation 1995, 92:720-726.
8. Mo Al-Qaisi, et al. Ankle brachial pressure index (ABPI): An update for practitioners,
Vasc Health Risk Manag, 2009; 5: 833-841. 
9. Norgen L, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II), Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 (suppl 1): S1-S75. 
10. Aboyans et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association, Circulation. 2012; 126. 

Articole din ediţiile anterioare

MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 5 / 2016

Programul de exerciţii vasculare - componentă esenţială în tratamentul pacienţilor cu BAP

Mihai Ionac

Boala arterială periferică (BAP) este o manifestare a aterosclerozei sistemice și este definită prin stenoză progresivă sau ocluzie a arterelor mem...

07 octombrie 2016
SUPLIMENT DIABET | Ediţia 3 / 2017

Problematica bolii arteriale periferice la pacientul diabetic în cabinetul medicului de familie

Anca Bălan

Boala arterială periferică (BAP) a membrelor pelviene este consecința aterosclerozei localizate sub bifurcația aortei abdominale. În stadiile timpu...

19 mai 2017