SUPLIMENT DERMATOLOGIE

Principalele patologii cutanate ale vârstnicului

 Main skin diseases of the elderly

Cristina Lisievici, Mihai Lupu, Alexandra Victoria Ion, Vlad Mihai Voiculescu, Călin Giurcăneanu

First published: 26 martie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.128.1.2018.1533

Abstract

Due to the increasing life expectancy, the geriatric der­ma­tology has become more important and more common in the daily medical practice. A correct diagnosis and a proper management can reduce the morbidity and improve the quality of life. With age, the structure and functions of the skin are continuously changing. The factors which promote the aging of the skin are divided into two categories: in­trin­sical and extrinsical factors. The intrinsical factors are re­presented by the physiological processes of the aging of the skin, which are genetically determined, like wrinkles and loss of elasticity. Sun exposure, smoking, stress and other environmental factors are parts of the extrinsical group. The pathology of the elderly can be divided into four large groups: inflammatory dermatoses, skin infections, vascular pathologies and neoplasms. The main inflammatory der­ma­toses, which are most likely to be found in the elderly, are: asteatotic eczema, contact dermatitis, nummular ec­zema and drug eruptions. The skin infections which are most commonly found in older patients have various etiologies, for example bacterian (Staphylococcus aureus) fungal (Trichophyton rubrum, Candida albicans etc.) or viral (herpes zoster). These infections need a specific treatment, always taking into consideration the other comorbidities of the patients and the eventual drug interactions. With age, the density of the blood vessels  and the cutaneous blood flow are decreasing. Due to the loss of elasticity and the impairment of the immune response, the aged skin is more susceptible to different agressions and has a delayed response to them. As a result, the most common vascular pathologies of the elderly are: senile purpura, stasis dermatitis, ulcers, bedsores and chronic venous insuf­ficiency. Of high importance are also the neoplasms of the elderly. The benign neoplasms are: solar lentigos, actinic keratoses (these two types of lesions suggest an increased sun exposure throughout the entire life and indicate a high risk of developing a malignant neoplasm), seborrheic keratoses, angiomas and fibroepithelial polyps. The most common malignant tumors found at older ages are: basal cell carcinoma, scuamous cell carcinoma and melanoma, all of them being related to increased sun exposure. In conclusion, the spectrum of pathologies of the elderly is very broad, and their treatment requires an important amount of attention, because the patients usualy associate multiple comorbidities and present a high risk of complications.

Keywords
elderly, sun exposure, benign tumors, malignant tumors, chronic venous insufficiency, ec­zema

Rezumat

Ca urmare a creşterii speranţei de viaţă, patologia der­ma­to­logică geriatrică a căpătat o importanţă deosebită, fiind din ce în ce mai des întâlnită în practica medicală curentă. Un diagnostic corect şi un management corespunzător pot reduce morbiditatea şi pot influenţa pozitiv calitatea vieţii. Structura şi funcţiile pielii sunt supuse schimbărilor odată cu avansarea în vârstă. Factorii ce contribuie la îmbătrânirea pie­lii pot fi clasificaţi în intrinseci şi extrinseci. Factorii intrinseci sunt reprezentaţi de procesele fiziologice de îmbătrânire a pie­lii, determinate genetic, care nu pot fi influenţate, expresia acestora fiind apariţia de riduri şi scăderea laxităţii pielii, în timp ce factorii extrinseci cuprind expunerea solară, fumatul, stresul şi diverşi factori de mediu. Patologia vârstnicului poate fi împărţită în patru mari categorii: dermatoze inflamatorii, infecţii cutanate, patologii vasculare şi tumori. Astfel, prin­ci­pa­lele dermatoze inflamatorii ale acestui grup de vârstă sunt: eczema asteatotică, dermatita de contact, eczema numulară şi erupţiile postmedicamentoase. Un alt grup de patologii des întâlnite în rândul vârstnicilor sunt infecţiile cutanate, care pot avea etiologii bacteriene (Staphylococcus aureus, streptococi beta-hemolitici de grup A), fungice (Trichophyton rubrum, Candida albicans etc.) sau virale (herpes zoster), necesitând un tratament ţintit, având mereu în vedere celelalte comorbidităţi şi posibilele interacţiuni medicamentoase. Odată cu avansarea în vârstă apar şi modificări la nivelul vascularizaţiei, precum diminuarea densităţii vaselor şi scăderea fluxului sangvin cu­ta­nat. Ca urmare a creşterii rigidităţii pielii, a scăderii elasticităţii, cât şi a afectării răspunsului imun, pielea vârstnicilor este mai susceptibilă agresiunilor şi răspunde cu întârziere şi dificultate la acestea. Astfel, la vârstnici apar următoarele patologii vas­cu­lare: purpura senilă, dermatita de stază şi ulceraţiile, ul­ce­rul de presiune şi insuficienţa venoasă cronică. O im­por­tan­ţă deosebită trebuie acordată tumorilor vârstnicului, care pot fi benigne sau maligne. Cele benigne sunt: lentigourile so­la­re, keratozele actinice (prezenţa acestor două tipuri de le­ziuni sugerează o expunere solară crescută de-a lungul vieţii şi indică un risc crescut de neoplazii induse de fotoexpunere), ke­ra­tozele seboreice, angioamele şi polipii fibroepiteliali. Tu­mo­rile maligne întâlnite frecvent în rândul persoanelor în vâr­stă sunt carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular şi melanomul, fiind în strânsă legătură cu nivelul de expunere la radiaţiile solare de-a lungul vieţii. În concluzie, patologia vârstnicului este foarte vastă, iar tratamentul necesită în general o atenţie deosebită, deoarece afecţiunile survin pe un teren tarat, fiind asociate cu multiple comorbidităţi şi având un potenţial crescut de a se complica.

Principalele patologii cutanate cu care medicii dermatologi şi geriatri se confruntă sunt: dermatozele inflamatorii, infecţiile cutanate, patologiile vasculare şi tumorile. Tratarea lor necesită, în general, o atenţie deosebită, deoarece survin pe un teren tarat, fiind asociate cu multiple alte comorbidităţi şi au un potenţial crescut de a se complica.

Fiziologia şi fiziopatologia pielii

Structura şi funcţiile pielii sunt supuse schimbărilor odată cu avansarea în vârstă. Factorii ce contribuie la îmbătrânirea pielii pot fi clasificaţi în intrinseci şi extrinseci. Factorii intrinseci sunt reprezentaţi de procesele fiziologice de îmbătrânire a pielii, determinate genetic şi care nu pot fi influenţate, expresia acestora fiind apariţia de riduri şi o scădere a laxităţii pielii. Factorii extrinseci cuprind: expunerea solară, fumatul, stresul şi diverşi factori de mediu. Odată cu avansarea în vârstă, turn overul epidermal scade, întârziind reepitelizarea leziunilor. Astfel se acumulează corneocite vechi, ce imprimă un aspect gri-albicios şi o textură rugoasă pielii. Biosinteza stratului lipidic de la nivelul stratului cornos este alterată, astfel că pierderile de ceramide, trigliceride şi acizi graşi pot conduce la o pierdere transepidermală a apei şi la alterarea permeabilităţii barierei epiteliale(1).

În plus, scăderea formării de filagrină din epiderm reduce funcţia emolientă a stratului cornos şi scopul acestuia de a menţine pielea hidratată. Astfel, uscăciunea pielii, numită xeroză, devine o problemă comună în rândul vârstnicilor. În situaţia în care funcţia de barieră a pielii este afectată, va creşte susceptibilitatea acesteia la substanţele iritante de contact şi la alergeni, ceea ce poate induce prurit. Cu trecerea timpului, epidermul se subţiază, joncţiunea dermo-epidermică se aplatizează, ceea ce va duce la o probabilitate mai mare de leziuni, ca urmare a fricţiunii şi a traumatismelor. În plus, din cauza scăderii conţinutului de fibre de elastină din derm şi din vase, pielea devine vulnerabilă la cele mai mici traumatisme şi astfel apare purpura senilă.

Fibrele de colagen şi elastină din derm se răresc, capătă un aranjament neregulat, iar terminaţiile nervoase, microcirculaţia şi glandele sudoripare scad progresiv ca număr, crescând riscul de a dezvolta ulcere de presiune, leziuni termice şi crescând semnificativ timpul de vindecare a eventualelor leziuni cutanate. De asemenea, răspunsul inflamator este afectat, în mod special imunitatea mediată celular, ceea ce va conduce la o susceptibilitate crescută la infecţii. Nu în ultimul rând, glandele sudoripare ecrine îşi diminuează secreţia(2).
 

Tabelul 1. Diagnosticul diferenţial al dermatitei de contact
Tabelul 1. Diagnosticul diferenţial al dermatitei de contact

Patologie

I. Dermatozele inflamatorii

Pruritul (senzaţia de mâncărime) este un simptom frecvent în rândul persoanelor de vârsta a treia, afectând aproximativ jumătate din adulţii de peste 60 de ani, de obicei fără să fie însoţit de leziuni cutanate. Acesta poate fi încadrat ca manifestare a unor patologii (insuficienţă renală cronică, insuficienţă hepatică, anemie, disfuncţii tiroidiene, diabet zaharat, alergii medicamentoase sau neoplasme). Pentru pacienţii fără erupţii cutanate, tratamentul este simptomatic, de exemplu emoliente, antihistaminice, combinate cu tratamentul patologiilor de fond. Pentru cei care prezintă leziuni la nivelul pielii, tratamentul este identic, dar se pot adăuga şi corticosteroizi topici sau sistemici(3,4).

Dermatita este o cauză frecventă a pruritului, indiferent de vârstă. La bătrâni, principala cauză a pruritului este xeroza, urmată de dermatita seboreică, dermatita de stază şi dermatita de contact.

Eczema asteatotică apare cel mai frecvent pe parcursul iernii, la umiditate şi temperaturi scăzute, şi afectează pielea vârstnicului, de obicei sub forma unor plăci scuamoase, cu fisuri, pruriginoase, localizate pe extermităţi, îndeosebi pe picioare. Principalul tratament constă atât în hidratarea pielii, prin utilizarea frecventă de creme emoliente, în special după baie, cât şi în utilizarea de corticosteroizi topici (de exemplu, triamcinolon sau fluocinolon, de două ori pe zi).

Dermatita seboreică este un tip frecvent de eczemă, caracterizat de plăci roşii, scuamoase, la nivelul scalpului, feţei şi toracelui anterior. Prevalenţa şi severitatea sunt mai mari în rândul pacienţilor neurologici (boala Parkinson). Tratamentul include şampoane ce conţin sulfat de seleniu, zinc pirithionă sau ketoconazol şi un corticosteroid topic slab(3,4).

Dermatita de contact este definită ca o inflamaţie a pielii, rezultând într-o constelaţie de manifestări clinice, din cauza interacţiunii directe dintre piele şi substanţele chimice.

Fiziopatologic, este împărţită în dermatită alergică şi dermatită iritativă, cea din urmă predominând, în 80% din cazuri. O mare parte din alergeni pot fi iritanţi şi viceversa. Principala diferenţă este tipul de răspuns, în cazul dermatitei alergice fiind mediat imun, necesită sensibilizare şi survine pe un teren genetic predispus, iar cea de contact poate apărea de la primul contact, indiferent de predispoziţie.

Principalii agenţi incriminaţi în cazul dermatitei alergice sunt medicamentele topice, parfumurile şi nichelul, în timp ce săpunurile, detergenţii şi substanţele de curăţare sunt mai frecvent asociate cu reacţiile iritative.

Clinic, sunt greu de diferenţiat, ambele pot produce dermatite acute, subacute şi cronice. Dermatita acută este caracterizată de papule eritematoase cu vezicule şi exsudat. Dermatita subacută prezintă eritem, descuamare şi exsudat seros. Odată cu evoluţia acesteia înspre dermatită cronică, se pot asocia hiperkeratoză, lichenificare şi fisurare. Reacţiile iritative sunt mai frecvent asociate cu senzaţii de arsuri şi înţepături, în timp ce elementul caracteristic reacţiilor alergice este pruritul(5,6).

Diagnosticul se efectuează pe baza istoricului şi a distribuţiei; dermatita cauzată de nichel se prezintă, clasic, ca o placă bine delimitată, localizată pe zonele de sub ceas, curea sau fermoar. Principala metodă de diagnostic este testarea patch.

Prima linie de tratament constă în identificarea şi evitarea agentului declanşator. Uneori este necesară evitarea alergenilor mai mult de 3 luni pentru a se observa îmbunătăţiri evidente, fapt datorat funcţiilor alterate ale pielii. În plus, se pot asocia terapii topice emoliente, corticosteroizi topici şi imunomodulatori locali (inhibitori de calcineurină, pimecrolimus, tacrolimus). De asemenea, pot fi utilizate pansamente umede ocluzive, iar în cazurile care nu răspund la tratamente pot fi introduse fototerapia, glucocorticozii orali şi imunosupresoarele orale (azatioprina, ciclosporina, micofenolat mofetil). 

Eczema numulară

Clinic, eczema numulară este reprezentată de plăci rotund-ovalare, ce pot exsuda şi forma cruste, pot prezenta scuame, iar în unele cazuri se pot infecta. Localizările cele mai frecvente sunt gambele şi antebraţele. Pentru stabilirea diagnosticului se poate efectua un test cu hidroxid de potasiu pentru a o diferenţia de tinea corporis. De obicei, se asociază cu xeroza cutanată, umiditate scăzută şi stres emoţional. Tratamentul include corticosteroizi topici, inhibitori de calcineurină şi emoliente. Eczema numulară răspunde destul de greu la tratament şi are o evoluţie cronică, fiind greu de controlat, inclusiv cu corticosteroizi topici potenţi(5).

Erupţii post-medicamentoase

O consecinţă a polimedicaţiei în rândul vârstnicilor este un risc crescut de reacţii adverse cutanate. Acestea pot lua aproape orice formă de manifestare dermatologică, din punct de vedere morfologic, cele mai frecvente fiind exantemele şi reacţiile urticariene. Exantemul post-medicamentos este descris ca o erupţie eritematoasă maculopapuloasă, frecvent însoţită de prurit, apărând de obicei în prima săptămână după iniţierea tratamentului. Deşi nu este o regulă, acesta se remite în aproximativ două săptămâni după excluderea medicamentului din schema terapeutică. Reacţiile urticariene sunt reprezentate, tipic, de placarde eritemato-edematoase, pruriginoase, ce se remit rapid după stoparea medicamentului suspectat. Pentru stabilirea agentului incriminat trebuie efectuată o anamneză riguroasă a istoricului medicamentos, incluzând şi medicamentele naturiste(6,7).

II. Infecţii cutanate

Infecţiile bacteriene ale pielii vârstnicilor se pot prezenta într-un mod atipic. Cele mai frecvente pentru această categorie de vârstă sunt celulita şi ulcerele infectate.

Celulita este o infecţie bacteriană a dermului profund şi a ţesutului subcutanat, cel mai frecvent cauzată de Staphylococcus aureus sau de streptococi beta-hemolitici de grup A, reprezentată de o placă (sau un placard) eritemato-edematoasă, slab delimitată, uneori asociată cu vezicule, eroziuni, hemoragii, abcese, necroze şi limfangită. Afectează de obicei gambele, iar principalele diagnostice diferenţiale sunt: tromboza venoasă profundă, dermatita de contact, dermatita de stază.

Pentru stabilirea agentului etiologic se efectuează examene bacteriologice din plagă, urmate de o eventuală antibiogramă, în funcţie de care se va decide schema terapeutică(6).

Infecţii fungice

1. Tinea pedis

Agenţii etiologici cei mai frecvenţi sunt Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes şi Epidermophyton floccosum, iar tratamentul constă în agenţi antifungici topici cu imidazoli (clotrimazol) şi alilamine (terbinafină), două aplicaţii pe zi, cel puţin două-patru săptămâni. Agenţii keratolitici pot fi adăugaţi tratamentului pentru a îndepărta eventualele hiperkeratoze asociate. Onicomicozele asociate necesită tratament, de asemenea, deoarece pot reprezenta o sursă de reinfecţie. Evoluţia este cronică în general şi se exacerbează la temperaturi crescute. Deoarece poate reprezenta o poartă de intrare pentru celulită sau limfangită, măsurile de preveţie sunt foarte importante, de exemplu utilizarea numai a prosoapelor personale, utilizarea de pudre antifungice (pudre ce conţin miconazol) şi spălarea picioarelor cu săpunuri ce conţin peroxid de benzoil. Aplicarea intermitentă a antifungicelor o dată sau de două ori pe săptămână poate fi utilă.

2. Onicomicoza

Agentul etiologic principal (90% dintre cazuri) este reprezentat de dermatofiţi (Tinea unguium), iar prevalenţa acestuia creşte cu vârsta. Cele mai utilizate tratamente antifungice sunt terbinafina şi itraconazolul. Pentru a preveni reapariţia, tratamentul topic cu agenţi antifungici poate fi indicat. Pacienţii ar trebui sfătuiţi să arunce încălţămintea veche, să îşi menţină picioarele curate şi uscate, să nu utilizeze decât propriile instrumente pentru manichiură şi pedichură (figura 1).
 

Figura 1. Onicomicoză haluce. Se remarcă afectarea dinspre distal spre proximal a unghiei
Figura 1. Onicomicoză haluce. Se remarcă afectarea dinspre distal spre proximal a unghiei

3. Candidoza cutanată

Zonele de elecţie sunt reprezentate de pliurile ce creează un microclimat umed (intertrigo, cheilita angulară, candidoza genitală, candidoza orală, balanita, vulvita etc.). Agentul patogen cel mai frecvent incriminat este Candida albicans. Factorii predispozanţi sunt diabetul, obezitatea, administrarea de corticosteroizi topici sau sistemici, antibioterapia cu spectru larg, imunosupresoarele şi terenul tarat. Clinic, este descrisă ca o placă eritematoasă, bine delimitată, cu eroziuni pe suprafaţă şi cu pustule satelite în periferie. Tratamentul topic antifungic (nistatin, azoli, imidazoli) este eficient în general în rândul pacienţilor imunocompetenţi, iar în cazurile refractare este indicată utilizarea antifungicelor orale (itraconazol, fluconazol, ketoconazol). Zona afectată trebuie menţinută uscată şi protejată de maceraţie. Spălarea cu benzoil peroxid sau utilizarea de pudră cu miconazol poate fi utilă(6) (figura 2).
 

Figura 2. Intertrigo candidozic  submamar
Figura 2. Intertrigo candidozic submamar

Infecţii virale

Herpesul zoster este reprezentat de o erupţie cutanată cauzată de virusul varicelo-zosterian şi apare mai frecvent la persoanele vârstnice. După infecţia iniţială, virusul rămâne dormant pentru o perioadă îndelungată la nivelul ganglionului rădăcinii senzitive a nervului zonelor afectate. Principalul factor care poate reactiva virusul este scăderea imunităţii mediate celular (figura 3).
 

Figura 3. Herpes zoster în teritoriul nervului S2 stâng
Figura 3. Herpes zoster în teritoriul nervului S2 stâng

Prodromal, pacientul acuză durere ce poate fi confundată cu alte patologii, precum migrene, infarct miocardic acut, abdomen acut, în funcţie de dermatoamele implicate. Buchete de vezicule se vor dezvolta ulterior pe o bază eritemato-edematoasă, unilateral, localizată la nivelul dermatomului afectat (cel mai frecvent, toracic şi trigeminal).

Terapia antivirală ar trebui instituită în primele 72 de ore de la erupţia veziculelor în rândul pacienţilor imunocompromişi sau la cei cu dureri severe. Nevralgia postherpetică poate persista săptămâni sau chiar ani după rezoluţia leziunilor şi este o problemă des întâlnită la vârstnici, de aceea se pot indica analgezice topice, anestezice topice sau orale, antidepresive triciclice sau gabapentin(6).

III. Patologii vasculare

Odată cu avansarea în vârstă apar şi modificări la nivelul vascularizaţiei, precum: diminuarea densităţii vaselor şi scăderea fluxului sangvin cutanat. Scăderea permeabilităţii celulelor endoteliale şi a capacitaţii de adeziune leucocitară compromite reacţiile sistemului imunitar. Ca urmare a creşterii rigidităţii pielii, a scăderii elasticităţii şi afectării răspunsului imun, pielea vârstnicilor este mai susceptibilă agresiunilor şi răspunde cu întârziere şi dificultate la acestea.

Purpura senilă

Reprezintă o patologie benignă, des întâlnită în rândul persoanelor în vârstă, caracterizată prin extravazarea sângelui în derm. Se manifestă prin plăci purpurice, echimotice, situate pe braţe, antebraţe, mâini şi picioare. Acestea apar consecutiv unor traume minore şi de obicei afectează persoanele care au ca medicaţie de fond aspirină sau anticoagulante. Tratamentul nu este necesar, iar sângele extravazat se reabsoarbe în mod natural de-a lungul timpului.

Dermatita de stază şi ulceraţiile

Dermatita de stază este o consecinţă a insuficienţei venoase şi a hipertensiunii venoase cauzate de incompetenţa valvulară. Deoarece vârstnicii asociază frecvent patologii precum arterioscleroză şi diabet, ei prezintă un risc crescut de a dezvolta patologii vasculare.

Factorii predispozanţi sunt: ereditatea, ortostatismul prelungit, obezitatea, tromboza venoasă profundă.

Cunoscută şi sub denumirea de eczemă gravitaţională, afectează aproximativ 7% din adulţi. Primele simptome sunt senzaţia de greutate în picioare, însoţite de edeme, ce îngreunează ortostatismul şi se agravează pe parcursul zilei. Ulterior apare dermatita, manifestată prin plăci roşii, scuamoase, edematoase, pe picioare, glezne, gambe, tibie, toate ca rezultat al insuficienţei venoase cronice sau al hipertensiunii venoase. Cu timpul apar ulceraţii secundare şi celulită, urmate de o hiperpigmentare postinflamatorie. În stadiile cronice pot asocia lichenificări şi lipodermatoscleroză. Ulcerele venoase sunt în mod tipic superficiale, neregulate şi se localizează deasupra maleolei mediale.

Tratamentul include debridare, compresie venoasă şi menţinerea membrului ridicat. Uneori poate fi necesară utilizarea grefelor de piele. Ca terapie adjuvantă se pot administra aspirină şi pentoxifilină, care ameliorează fluxul sangvin periferic, permiţând ulcerelor să se vindece mai rapid.

Alte cauze de ulcer ce trebuie luate în considerare ca di­ag­nostice diferenţiale sunt neuropatii, traume, neoplazii, infecţii, paniculite, pioderma gangrenosum.

Varicozităţile sunt frecvent asociate insuficienţei venoase, fiind descrise ca vase tortuoase, localizate pe gambe, coapse şi fosa poplitee. Scleroterapia şi tratamentul cu laser pot îmbunătăţi aspectul estetic al segmentului afectat.

Lipodermatoscleroza este o sechelă a insuficienţei venoase cronice, reprezentată de o fibroză subcutanată cu plăci ferme, indurate, localizate pe membrele inferioare. Tratamentul este cel al insuficienţei venoase cronice(6,7,8).

Ulcerul de presiune

Ulcerele de presiune, cunoscute ca ulcere de decubit sau escare, sunt extrem de comune ca patologie geriatrică. Zonele de elecţie sunt proeminenţele osoase, în mod particular în extremitatea inferioară a corpului. Presiunea îndelungată asupra ţesuturilor conduce la ischemie şi distrucţie tisulară. De subliniat este faptul că afectarea tisulară începe din profunzime, de la nivelul interfeţei muşchi-os, astfel că un ulcer de dimensiuni relativ mici în aparenţă poate fi mult mai profund după debridare.

Managementul ulcerelor de presiune presupune tratarea condiţiilor medicale asociate, scăderea presiunii sau a fricţiunii (tehnici de mobilizare/poziţionare) şi tratamentul ulcerului (debridare, pansamente, controlul infecţiei bacteriene)(6).

IV. Neoplasmele

1. Benigne: lentigouri solare, keratoze actinice, keratoze seboreice, angioame, polipi fibroepiteliali

2. Maligne: carcinom bazocelular, carcinom scuamocelular, melanom malign.

Tumori benigne

Lentigourile sunt descrise ca macule pigmentate (cafenii, maronii sau brune) plane sau uşor ieşite în relief, cu margini clar delimitate de pielea înconjurătoare.

Cel mai frecvent se întâlnesc în zonele fotoexpuse: faţă, cap, braţe şi mâini, în rândul persoanelor cu un fototip cutanat deschis (Fitzpatrick I, II, III). Prezenţa lor sugerează o expunere solară crescută de-a lungul vieţii şi pot indica un risc crescut de neoplazii induse de fotoexpunere.

Lentigourile atipice trebuie examinate de către medicii dermatologi pentru a elimina suspiciunea de lentigo malign.

Tratamentul nu este necesar, cu excepţia situaţiilor în care motivele sunt de ordin estetic(9).

Keratoza actinică este o afecţiune precanceroasă care apare pe pielea fotoexpusă (faţă, scalp, braţe, mâini), sub forma unor papule sau plăci de culoare roz sau brun-roşiatică, frecvent la persoanele cu ten deschis. Ca simptome, rar poate provoca disconfort şi prurit.

Principalul risc este reprezentat de posibilitatea evoluţiei spre carcinom cu celule scuamoase, fiind un precursor al acestuia.

Tratamentul keratozei actinice

Potenţialul malign este foarte scăzut, dar netratate, aproximativ 5-20% dintre leziuni evoluează spre carcinom scuamocelular invaziv, în 10-25 de ani. Prin urmare, sunt necesare evaluarea leziunii de către un medic dermatolog şi stabilirea unui plan de tratament pentru a preveni progresia. Printre opţiunile terapeutice disponibile se numără:

 crioterapia cu azot lichid

 excizia chirurgicală

 creme, geluri (5-FU, imiquimod sau diclofenac).

Desigur, evitarea expunerii solare şi utilizarea de creme fotoprotectoare diminuează şansele de apariţie a dermatoheliozei, a lentigourilor solare şi a keratozei actinice.

Keratozele seboreice sunt probabil cele mai frecvente proliferări benigne întâlnite pe pielea adulţilor. În mod obişnuit, sunt plăci maronii, hiperkeratozice, cu aspect grăsos şi par lipite de piele (figura 4).  Ca localizare, pot fi întâlnite oriunde, cu excepţia palmelor şi a plantelor, având tendinţa de a se concentra pe trunchi. Cauza exactă nu este cunoscută, dar o predispoziţie genetică poate fi luată în discuţie. Nu necesită tratament decât în cazurile în care sunt pruriginoase ori se inflamează.
 

Figura 4. Keratoze seboreice multiple
Figura 4. Keratoze seboreice multiple

Angioamele sunt proliferări vasculare benigne ce apar în mod frecvent în rândul adulţilor ca nişte macule sau papule roşii la nivelul trunchiului şi al extremităţilor, în zonele proximale. La fel ca în cazul keratozelor seboreice, nu necesită tratament, decât dacă devin simptomatice (prurit, iritaţii, inflamaţii). O metodă eficientă de tratament este terapia cu laser.

Polipii fibroepiteliali, cunoscuţi şi sub alte denumiri, precum acrocordon, fibrom moale sau papilom, sunt tumori benigne, de culoarea pielii sau roz-maronii, de mici dimensiuni (de mărimea unui bob de orez), localizate frecvent în pliuri, la nivelul gâtului, axilar sau inghinal, dar se pot întâlni şi la nivelul feţei, în special pe pleoape. De obicei sunt asimptomatici şi nu prezintă risc de malignizare.

Suprafaţa poate fi netedă sau uşor neregulată. Fiind formaţiuni proeminente, pediculate, acestea pot fi uşor iritate sau traumatizate prin: ras, fricţiune cu haine şi bijuterii (figura 5).
 

Figura 5. Papiloame situate în zona gâtului
Figura 5. Papiloame situate în zona gâtului

Etiologia lor este incomplet cunoscută, dar unele studii au dovedit prezenţa virusului HPV 6 şi 11 la nivelul leziunilor, acestea fiind tulpini cu risc scăzut.

Deoarece sunt formaţiuni benigne, tratamentul nu este necesar decât dacă sunt frecvent traumatizate sau din motive estetice. În cazul în care se doreşte îndepărtarea, se recomandă un consult dermatologic, în urma căruia se poate lua o decizie terapeutică. Principalele opţiuni de tratament sunt cauterizarea, crioterapia şi excizia(10,11).

Tumori maligne

Carcinomul bazocelular este cea mai frecventă tumoră malignă în rândul vârstnicilor.

Principalii factori de risc sunt expunerea frecventă la soare de-a lungul vieţii şi expunerile scurte, dar intense. De aceea, zonele de elecţie sunt cele fotoexpuse, dar nu este o regulă.

De obicei, carcinomul bazocelular apare în rândul vârstnicilor cu un fototip cutanat deschis şi se prezintă ca o papulă/placă eritematoasă, perlată, cu margini uşor proeminente şi cu telangiectazii, localizată pe faţă, gât sau spate. Poate asocia necroză, ulceraţii şi cruste, iar uneori poate avea multiple localizări.

Deşi este o tumoră malignă, rareori metastazează, principalul risc fiind invazia locală. Zona perioculară, cea retroauriculară şi zona centrală a feţei sunt localizări cu risc înalt de invazie şi distrucţie musculară şi osoasă (figura 6).
 

Figura 6. Epitelom bazocelular extins, neglijat
Figura 6. Epitelom bazocelular extins, neglijat

Persoanele care au avut un carcinom bazocelular prezintă un risc crescut de recurenţă, fie cu aceeaşi localizare, fie cu una diferită. De aceea, cei afectaţi trebuie să meargă regulat la control la medicul dermatolog pentru a examina atât locul fostei leziuni, cât şi întreaga suprafaţă a corpului, pentru a detecta din timp noi leziuni.

Principalul tratament este excizia chirurgicală, dar pentru leziunile mici se poate opta pentru 5-fluorouracil topic, imiquimod, terapie fotodinamică, terapie cu laser sau crioterapie.

Carcinomul scuamocelular se prezintă ca o placă roşiatică, scuamoasă, cu ulceraţii, ieşită în relief, cu o depresiunie centrală. Poate prezenta cruste sau poate sângera. Principala cauză este reprezentată de expunerea crescută la ultraviolete de-a lungul vieţii.

Zonele de elecţie sunt mucoasele şi zonele fotoexpuse: buza inferioară, urechile, faţa, scalpul, gâtul, mâinile, picioarele. Frecvent sunt asociate semne ale expunerii solare: riduri, lentigouri solare, efelide, pierderea elasticităţii, teleangiectazii.

Carcinomul scuamocelular poate apărea pe arsuri, cicatrice, ulcere, plăgi cu evoluţie îndelungată, zone expuse razelor X sau zone expuse diverselor substanţe chimice, precum arsenic (figura 7).
 

Figura 7. Epiteliom spinocelular apărut pe o cicatrice
Figura 7. Epiteliom spinocelular apărut pe o cicatrice

Infecţiile cronice şi inflamaţiile cutanate pot creşte riscul de a dezvolta acest tip de cancer. De asemenea, există anumite patologii precanceroase, la nivelul cărora se poate dezvolta carcinomul scuamocelular: keratoza actinică, cheilita actinică, leukoplazia, boala Bowen.

Ocazional, poate apărea spontan pe zone indemne.

Persoanele care au avut un cancer scuamocelular în trecut au un risc crescut de a dezvolta un altul, de obicei în aceeaşi zonă, fiind o patologie ce necesită o urmărire dermatologică regulată.

În situaţiile în care este depistat în stadii incipiente şi îndepărtat corespunzător, nu pune în pericol viaţa pacientului, fiind aproape întotdeauna vindecabil. Totuşi, netratat, poate invada ţesuturile subiacente, iar într-un procent mic există posibilitatea de a metastaza. Astfel, orice leziune nou apărută, persistentă, trebuie evaluată de către un medic dermatolog.

Ca tratament, excizia chirurgicală este de elecţie, dar pentru leziunile de dimensiuni mici se pot lua în considerare şi 5-fluorouracil topic, imiquimod, terapia fotodinamică, terapia cu laser sau crioterapia.

Melanomul de tip lentigo malign

Acest tip de melanom este întâlnit în rândul persoanelor de peste 65 de ani, cu fototip cutanat deschis, cu un istoric semnificativ de expunere solară (dermatohelioză), localizat pe zonele fotoexpuse (pe faţă şi antebraţe). Precursorul acestuia este lentigoul malign, care este de fapt melanom malign in situ, fiind o proliferare intraepidermală neoplazică, având aspectul de maculă (pată). Evoluţia este lentă, de-a lungul mai multor ani, uneori chiar şi 20.

Clinic, lentigoul malign se prezintă ca o maculă, plată, de dimensiuni variabile, în general bine definit, în unele zone putând prezenta margini slab delimitate sau chiar neregulate (aspect geografic) (figura 8).
 

Figura 8. Lentigo malign în evoluţie de peste 30 de ani la momentul examinării
Figura 8. Lentigo malign în evoluţie de peste 30 de ani la momentul examinării

În stadii avansate pot apărea pigmentări variate: nuanţe de maroniu şi negru sau se poate observa o reţea negricioasă, neregulată, pe un fond maroniu. Nu prezintă nuanţe de roşu sau albastru.
 

Tabelul 2. Factorii de risc ai melanomului malign
Tabelul 2. Factorii de risc ai melanomului malign

Schimbările clinice care pot indica tranziţia sunt apariţia nuanţelor de roşu, alb şi albastru, dar şi a papulelor plăcilor şi a nodulilor. Există şi variante de melanom de tip lentigo malign fără pigment.

Ca metode de tratament, în stadiile incipiente se poate utiliza imiquimod, iar în celelalte cazuri este indicată excizia chirurgicală (tehnica Mohs) sau excizie largă, cu margini >1 mm, iar în cazul în care grosimea depăşeşte 1 mm se efectuează tehnica ganglionului santinelă.
 

Tabelul 3. ABCDE-ul dermatologic
Tabelul 3. ABCDE-ul dermatologic

După excizie, necesită evaluare dermatologică periodică. Prognosticul este similar cu cel al celorlalte tipuri de melanom, dacă se ia în considerare profunzimea(12)

* Imagini clinice oferite prin amabilitatea Centrului Medical Panduri, str. Clucerului nr. 55, sect. 1, Bucureşti

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Chung JH, Hanft VN et al. Aging and photoaging. J Am Acad Dermatol. 2003; Oct; 49(4):690-7.
  2. Khavkin J, Ellis DA. Aging Skin: Histology, Physiology, and Pathology. Facial Plast Surg Clin N Am. 2011; 229–234.
  3. Norman RA. Xerosis and pruritus in elderly patients, part 1. Ostomy Wound Manage. 2006; Feb; 52(2):12-14.
  4. Rabe JH, Mamelak AJ. Photoaging: Mechanisms and repair. J Am Acad Dermatol. 2006; Jul; 55:1-19.
  5. Soter NA. Nummular eczematous dermatitis. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K (Eds.) Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. McGraw-Hill, New York. 1999; pp. 1194-1196.
  6. Blume-Peytavi U, Kottner J, Sterry W, Hodin MW, Griffiths TW, Watson REB, Hay RJ, Griffiths CEM. Age-Associated Skin Conditions and Diseases: Current Perspectives and Future Options. The Gerontologist. 2016; Volume 56, Issue Suppl 2, pages S230–S242.
  7. Wey SJ, Chen DY. Common cutaneous disorders in the elderly. Journal of Clinical Gerontology & Geriatrics.2010; 36-41.
  8. Wolff K, Johnsson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. Sixth Edition. McGraw Hill Professional. 2009; pp. 20-53.
  9. Castanet J, Ortonne JP. Pigmentary changes in aged and photoaged skin. Arch Dermatol.; 133(10):1296-9.
  10. Wolff K, Johnsson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Edition. McGraw Hill Professional. 2009; pp. 178-232.
  11. Farage MA, Miller KW, Berardesca E, Maibach HI. Clinical implications of aging skin. Am J Clin Dermatol. 2009; 10, pp. 73-86.
  12. Wolff K, Johnsson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology, Sixth Edition. McGraw Hill Professional. 2009; pp. 274-300.

Articole din ediţiile anterioare

SUPLIMENT - DIABET | Ediţia 123 (3) / 2018

Particularităţi ale tratamentului diabetului zaharat de tip 2 la vârstnic

Tamara Movileanu

Vârstnicul cu diabet necesită o abordare specială, prin pris­ma evaluării multidimensionale (medicale, psihologice, func­ţio­nale şi sociale) şi a ...

26 mai 2018
SUPLIMENT NEFROLOGIE | Ediţia 125 (5) / 2018

Profilaxia disfuncţiei renale acute la vârstnici

Daniela Rădulescu, Corina Burcea, Ileana Peride, Andrei Niculae, Ionel Alexandru Checheriţă

Injuria renală acută (IRA) prezintă o incidenţă în creştere la vârstnici din cauza modificărilor structurale şi funcţionale se­ni­le şi a numărului...

20 octombrie 2018
SUPLIMENT NEFROLOGIE | Ediţia 125 (5) / 2018

Abordarea pacientului vârstnic cu boală cronică de rinichi şi polimedicaţie prin prisma medicului de familie

Liliana-Ana Tuţă, Laura Condur, Alina Mihaela Stăniguţ, Camelia Pană

O particularitate esenţială a activităţii cotidiene în medicina de familie este sinteza de diagnostic şi tratament. Pentru pa­cien­ţii cu multiple ...

20 octombrie 2018
SINTEZE CLINICE | Ediţia 6 126 / 2018

Hipertensiunea arterială la vârstnic

Rodica Tănăsescu

Pacienţii vârstnici au numeroase particularităţi legate de pato­logia cardiovasculară. Majoritatea covârşitoare a aces­tora au un profil de risc în...

26 noiembrie 2018