Promovarea alimentaţiei naturale în asistenţa medicală primară

Alimentaţia naturală reprezintă forma ideală de nutriţie a nou-născutului şi sugarului sănătos, laptele de mamă fiind alimentul cu compoziţia perfect adaptată nevoilor nutritive şi capacităţii digestive a organismului sugarului.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recomandă alăptarea exclusivă până la vârsta de 6 luni şi continuarea alăptării, pe lângă o alimentație complementară până la 2 ani sau peste^(2,4).

Este important de precizat că doar un procent redus de mămici nu pot alăpta, majoritatea (aproximativ 97-98%) pot să alăpteze, indiferent de vârstă, numărul de sarcini sau dimensiunea sânilor. Fiecare mamă sănătoasă are oportunitatea de a-i oferi copilului ei o alimentație complexă şi personalizată, cu o compoziţie adaptată nevoilor acestuia. Lăuza trebuie să fie informată şi consiliată corect, să fie sprijinită de familie, de personalul medical şi comunitate.

Alimentația naturală exclusivă reprezintă alimentația exclusivă cu lapte matern (inclusiv laptele de mamă muls) fără substituenți de lapte matern, fără alte lichide (ceai sau apă) sau alimente solide^(1-3).

În 1990, la întâlnirea comună OMS/UNICEF cu tema „Alăptarea în 1990: o iniţiativă globală”, organizată în Italia, la Spedale degli Innocenti, a fost adoptată „Declaraţia Innocenti pentru protecţia, promovarea şi sprijinul alăptării”. La Adunarea Generală a OMS din 1991, această declaraţie a fost considerată baza politicii internaţionale de sănătate.

Echipa medicului de familie are un rol-cheie în promovarea şi susţinerea alăptării în cadrul consultaţiilor prenatale, precum şi pe parcursul supravegherii active a copilului. Părinţii au oportunitatea de a primi informaţii corecte, bazate pe dovezi ştiinţifice, legate de alimentaţia naturală, având posibilitatea să cunoască avantajele și dezavantajele alaptării atât pentru copil, cât şi pentru mamă şi familie. Beneficiile laptelui matern pentru copil, mamă, familie şi societate sunt indiscutabile.

Laptele de mamă este alimentul ideal pentru nou-născut şi sugar, având o compoziţie perfect adaptată nevoilor nutritive ale copilului aflat într-un proces accelerat de creştere şi dezvoltare.

Nici un alt lapte nu poate imita complexitatea şi avantajele incontestabile ale laptelui de mamă. Componentele sale bioactive facilitează adaptarea la viaţa extrauterină şi asigură creşterea şi dezvoltarea psihomotorie şi afectivă corespunzătoare. Laptele matern asigură toate nevoile nutriţionale ale copilului până la 6 luni și rămâne sursa nutritivă principală până la vârsta de 1 an.

Calitaţile laptelui matern sunt net superioare oricărei alternative:

• Este ușor de digerat, are un raport optim benefic pentru copil de proteine - lipide - glucide - microelemente - substanţe imunomodulatoare. Laptele de mamă are valoarea energetică ideală pentru copil, de 67 kcal/100 ml.
• Este un aliment viu - compoziţia laptelui de mamă se schimbă, se modifică pe parcursul aceleiași mese, aceleiași zile, în funcție de anotimp, de vârstă, de starea de boală sau de sănătatea mamei, ceea ce reprezintă conceptul de biodisponibilitate și adaptabilitate.
• Laptele de mamă are componente antiinfecţioase şi antiinflamatorii, favorizează dominanţa bifidobacteriilor în flora intestinală, iar prin conţinutul de imunoglobuline, de prebiotice și probiotice stimulează dezvoltarea imunității locale și scade incidenţa infecţiilor digestive, respiratorii și alergice. Laptele de mamă nu este alergizant și nu produce intoleranțe, având un rol protectiv pentru copil.
• Laptele de mamă este produs instant, nu necesită pregătire prealabilă, are temperatura optimă, este proaspăt și disponibil 24 de ore din 24 și 7 zile din 7, gratuit, ideal „transportabil”, ideal „depozitabil”.

a) Avantajele alimentației naturale^(2,4,5)

 Pentru copil:

• oferă condiții optime pentru dezvoltarea și maturarea sistemului imunitar;
• scade incidenţa infecţiilor gastrointestinale, respiratorii superioare şi otice;
• scade incidenţa sindromului de moarte subită a sugarului;
• reduce riscul apariţiei alergiilor, bolilor cronice - diabet zaharat, hipercolesterolemie, obezitate, cancere, tulburări vizuale, neurologice, boala Crohn;
• stimulează dezvoltarea cognitivă, emoțională și intelectuală a copilului;
• previne malnutriția;
• oferă sentimente de siguranță pentru sugar și un mijloc de liniștire;
• este ușor de digerat și utilizat eficient de către organismul copilului.

 Pentru mamă:

• favorizează involuţia uterină rapidă după naştere şi previne hemoragiile în post-partum;
• întârzie reapariţia menstruaţiei;
• reduce riscul de anemie şi necesarul de fier pentru mamă;
• accelerează pierderea în greutate;
• protejează împotriva cancerului de sân şi ovar;
• oferă protecţie împotriva osteoporozei post-menopauză;
• scade riscul de diabet zaharat de tip 2 şi scade necesarul de insulină la mamele diabetice;
• scade riscul de apariție a depresiei post-partum și a psihozelor;
• alăptarea este mai comodă şi mai puţin obositoare.

 Pentru familie:

• raport cost/eficienţă net favorabil pentru familie; dispar costurile legate de trecerea la alimentația artificială;
• asigură legătura afectivă între mamă şi copil, cu implicaţii în dezvoltarea neuropsihică ulterioară a copilului.

 Pentru societate:

• scad costurile sociale ale alimentaţiei artificiale - costuri legate de procesul de fabricaţie, transport, depozitare deşeuri rezultate, soluții pentru dezinfecţie recipiente, care ajung ulterior în mediul înconjurător şi nu sunt tocmai prietenoase cu mediul ambient;
• scad costurile legate de îngrijirea medicală în caz de îmbolnăviri mai dese la copilul alimentat artificial.

b) Contraindicațiile alimentației naturale sunt rare. Acestea pot fi temporare sau definitive, din partea mamei sau a nou-născutului^(2,4,5).

 Contraindicații temporare:

• infecții puerperale, mastite acute severe;
• tratamentul medicamentos administrat mamei, care poate fi nociv pentru sugar: se evaluează riscurile în raport cu beneficiile (se recomandă ca medicul să aleagă cu prudenţă medicamentele necesare pentru tratarea mamelor care alăptează, indicând mai ales medicamentele cu profil limitat de reacţii adverse). Majoritatea medicamentelor sunt transferate în laptele de mamă, dar de cele mai multe ori în cantităţi subclinice, fiind sigure pentru alăptare. În situaţiile în care mama care alăptează necesită un anumit tratament, se recomandă să îşi administreze medicaţia prescrisă imediat după o alăptare sau cu puţin timp înaintea unei perioade mai îndelungate de somn a copilului. Acest mod de administrare a medicației permite metabolizarea unei cantităţi mai mari de medicament, scăderea concentraţiei serice a acestuia şi limitează cantitatea de drog care trece în laptele matern;
• post-anestezie: se va evita alăptarea între 2 și 6 ore după administrarea anestezicului; durata depinde de tipul anestezicului utilizat.

Contraindicația temporară este adaptată fiecărui caz în parte și se recomandă reluarea alăptării cât mai repede posibil după rezolvarea problemei. Pe perioada cât nu alăptează, mama va fi consiliată să se mulgă la 3 ore interval, pentru a menține astfel secreția lactată.

 Contraindicații definitive:

Din partea mamei:

• chimioterapie;
• consum de droguri recreaţionale de uz intravenos;
• utilizarea de izotopi radioactivi la mamă în scop terapeutic (temporar);
• ingestia de alcool în cantitate mai mare de 0,5 g/kgc/zi;
• infecţie cu HIV;
• infecţie TBC activă;
• infecţie cu virus herpes simplex cu leziuni active la nivelul sânului;
• infecţia cu virus hepatitic B cu viremie prezentă;
• anemii grave, cardiopatii decompensate, nefropatii severe, psihopatii puerperale;
• plastiile mamare cu autotransplant de mamelon.

Din partea nou-născutului:

• galactozemie;
• deficitul congenital de lactază;
• boala urinelor cu miros de sirop de arţar;
• fenilcetonurie.

Monitorizare^(2,4,5):

a) Monitorizarea alimentaţiei naturale^(2,4,5)

Alăptarea eficientă asigură un aport nutritiv optim pentru o creştere şi dezvoltare corespunzătoare a sugarului.

Pentru a evalua eficienţa suptului şi alăptării se recomandă utilizarea scorului LATCH (tabelul 1) şi a formularului pentru observarea alimentaţiei naturale B-R-E-A-S-T-Feeding Observation Form (tabelul 2). Mama va fi consiliată şi educată pentru a dobândi abilitaţi de alăptare şi îngrijire a copilului. Deprinderea rapidă a abilităţilor de alăptare reprezintă premisa continuării cu succes a alăptării şi contribuie la creşterea duratei alăptării.

Alăptarea eficientă asigură menţinerea secreţiei lactate şi nutriţia adecvată a copilului, de aceea sunt necesare instruirea mamelor privind tehnica alăptării şi cunoaşterea semnelor unei alăptări eficiente, precum şi depistarea precoce a problemelor legate de alăptare şi rezolvarea lor.

 Semnele unei alăptări eficiente

Semne majore:

• mama este capabilă să așeze copilul la sân, astfel încât atașarea la sân să fie corectă;
• copilul suge și înghite într-un ritm regulat și susținut (10 până la 20 de cicluri de supt în cursul unui alăptat);
• după supt, copilul este mulțumit;
• curba de creștere a copilului este corespunzătoare vârstei;
• comunicarea afectivă mamă - copil este eficientă.

Semne minore:

• pot fi observate semnele funcționării reflexului de ejecție;
• eliminările de urină și fecale sunt corespunzătoare vârstei;
• copilul este dornic să mănânce;
• satisfacție evidentă a mamei care alăptează.

 Semnele unei alăptări ineficiente

• incapacitatea copilului de a se atașa corect la sân;
• nu se observă semne ale reflexului de ejecţie a laptelui;
• apar semnele unei alimentații insuficiente a copilului;
• lipsa suptului susţinut la sân;
• golirea insuficientă a fiecărui sân la fiecare masă;
• persistența ragadelor și după prima săptămână de la naștere;
• copilul plânge repede după alăptare și poate fi liniștit prin alte metode;
• copilul plânge la sân și refuză sânul.

b) Monitorizarea stării de bine a copilului alimentat la sân:

• atinge greutatea de la naştere la maximum două săptămâni;
• creşte 115-220 g/săptămână până la 3 luni;
• prezintă până la 5-8 scaune/zi, cu aspect galben auriu, semiconsistente, fiind adesea eliminate în timpul sau imediat după alăptare;
• prezintă 6-10 micţiuni/ zi.

Ritmul de creştere în greutate al copiilor alimentaţi la sân diferă de al celor alimentaţi cu formule: copii alimentaţi la sân cresc mai rapid în primele 2-3 luni, apoi ritmul de creştere încetineşte.

Pentru evaluarea creşterii în greutate a copilului alăptat se folosesc curbele ponderale specifice copiilor alimentaţi la sân.

Promovarea alimentaţiei naturale
în medicina de familie

Soluțiile pentru promovarea și susținerea alimentației naturale se regăsesc şi în strategia Ministerului Sănătății privind promovarea alimentaţiei naturale.

Punctele-cheie ale strategiei naţionale de promovare a alăptării sunt:

1. Dezvoltarea unui cadru legislativ şi administrativ favorabil promovării alăptării.

2. Promovarea şi susţinerea alăptării în maternităţi şi spitale de pediatrie.

3. Protecţia, promovarea şi menţinerea alăptării la nivelul medicinei primare.

4. Instruirea tuturor categoriilor de personal implicate în îngrijirea femeii gravide şi a copilului mic, referitor la problemele legate de promovarea şi menţinerea alăptării.

5. Mobilizarea comunităţii pentru promovarea şi susţinerea alăptării.

6. Interdicţia de a se da nou-născuţilor alte alimente sau alte lichide decât laptele matern, cu excepţia celor indicate medical.

7. Practicarea sistemului rooming-in, permiţând mamei şi nou-născutului să rămână împreună 24 de ore pe zi.

8. Încurajarea alăptării la cerere a sugarului.

9. Restricţionarea utilizării de biberoane, suzete sau tetine la nou-născuţii alimentaţi la sân.

10. Încurajarea constituirii de grupuri de susţinere a alimentaţiei la sân şi îndrumarea mamelor spre acestea după externarea din maternitate.

Alimentația naturală exclusivă reprezintă gold-standardul de alimentație a copilului în primele 6 luni de viață.

Promovarea şi încurajarea alimentaţiei naturale la nivelul asistenţei medicale primare presupun instruirea periodică a personalului medical şi însuşirea competenţelor necesare pentru consilierea gravidei şi lăuzei, monitorizarea alimentaţiei naturale, precum şi depistarea problemelor legate de alăptare şi tratamentul acestora. Prin susţinerea alimentaţiei naturale, echipa medicului de familie asigură primii paşi în educaţia pentru o viaţă sănătoasă, pentru dezvoltarea armonioasă a copilului, a viitorului adult.